Oorzaken van diffuus toxisch struma

Diffuse toxische struma (DTG) wordt momenteel beschouwd als een orgaanspecifieke auto-immuunziekte. Het erfelijke karakter ervan wordt bevestigd door het feit dat er familiaire gevallen van struma voorkomen, schildklierantistoffen worden aangetroffen in het bloed van familieleden van patiënten, een hoge frequentie van andere auto-immuunziekten bij familieleden ( diabetes mellitus type 1, de ziekte van Addison, pernicieuze anemie, myastenia gravis ) en de aanwezigheid van specifieke HLA-antigenen (HLA B8, DR3). De ontwikkeling van de ziekte wordt vaak veroorzaakt door emotionele stress.

De pathogenese van diffuse toxische struma (ziekte van Graves) wordt veroorzaakt door een erfelijke afwijking, kennelijk een tekort aan T-lymfocytensuppressoren, wat leidt tot mutatie van verboden klonen van T-lymfocytenhelpers. Immunocompetente T-lymfocyten, die reageren met schildklierautoantigenen, stimuleren de vorming van auto-antilichamen. De bijzonderheid van immuunprocessen bij diffuse toxische struma is dat auto-antilichamen een stimulerend effect hebben op cellen, wat leidt tot hyperfunctie en hypertrofie van de schildklier, terwijl auto-antilichamen bij andere auto-immuunziekten een blokkerende werking hebben of het antigeen binden.

Gesensibiliseerde B-lymfocyten vormen onder invloed van corresponderende antigenen specifieke immunoglobulinen die de schildklier stimuleren en de werking van TSH imiteren. Ze worden samengevat onder de algemene naam TSI. De veronderstelde reden voor de secretie van immunoglobulinen is een tekort of afname van de functionele activiteit van T-suppressoren. TSI is geen strikt specifiek teken van diffuse toxische struma. Deze antilichamen worden aangetroffen bij patiënten met subacute thyreoïditis, de ziekte van Hashimoto.

Naast TSI-antilichamen tegen de receptor van cytoplasmatische membranen van thyrocyten (mogelijk de TSH-receptor) worden antilichamen tegen andere schildklierantigenen (thyreoglobuline, de tweede colloïde component, microsomale fractie, nucleaire component) vaak gedetecteerd bij patiënten met diffuse toxische struma. Een hogere frequentie van detectie van antilichamen tegen de microsomale fractie wordt waargenomen bij patiënten die jodiumpreparaten kregen. Gezien het feit dat ze een schadelijk effect hebben op het folliculaire epitheel van de schildklier, is het mogelijk om de ontwikkeling van het Jod-Basedow-syndroom (op jodium gebaseerd) te verklaren bij langdurig gebruik van jodiumpreparaten bij patiënten met diffuse toxische struma of endemische struma. Schade aan het folliculaire epitheel leidt tot een massale instroom van schildklierhormonen in de bloedbaan en het klinische beeld van thyrotoxicose of de verergering ervan na eerdere remissie tegen de achtergrond van het gebruik van jodiumpreparaten. Jodium-Basedowisme verschilt in klinisch beeld niet van de echte ziekte van Basedow. Een kenmerkend kenmerk van hyperthyreoïdie als gevolg van jodiuminname is de afwezigheid of lage absorptie van jodiumisotopen door de schildklier.

Voorheen werd gedacht dat hyperthyreoïdie zich ontwikkelt met een verhoogde productie van schildklierstimulerend hormoon (TSH). Het bleek dat het TSH-niveau bij deze ziekte onveranderd blijft of vaker verlaagd wordt door onderdrukking van de hypofysefunctie door hoge concentraties schildklierhormonen. In zeldzame gevallen zijn er patiënten met TSH-producerend hypofyseadenoom, waarbij het TSH-gehalte in het plasma aanzienlijk verhoogd is, maar er geen reactie is van TSH op TRH. Bij sommige vormen van de ziekte wordt tegelijkertijd een verhoogd gehalte aan TSH en schildklierhormonen in het bloed gedetecteerd. Er wordt aangenomen dat thyrotrofen gedeeltelijk resistent zijn tegen schildklierhormonen, wat resulteert in de ontwikkeling van symptomen van thyrotoxicose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathologische anatomie

Diffuus toxisch struma wordt geclassificeerd als primaire schildklierhyperplasie en -hypertrofie. Het oppervlak van de klier is glad, de substantie is dicht, homogeen van structuur, grijsroze van kleur, soms glanzend of colloïdaal. Kleine puntige witachtige insluitsels (lymfoïde infiltraten), foci of lagen bindweefsel kunnen worden aangetroffen. Histologisch onderscheiden we drie hoofdvarianten van diffuus toxisch struma (ziekte van Graves):

1. hyperplastische veranderingen gecombineerd met lymfoïde infiltratie;
2. zonder lymfoïde infiltratie;
3. colloïdaal prolifererend struma met morfologische tekenen van verhoogde schildklier-epitheelfunctie.

De eerste variant is klassiek. Deze wordt gekenmerkt door een verhoogde proliferatie van het schildklierepitheel met de vorming van papillaire uitgroeisels in de follikel, waardoor deze een stervormig uiterlijk krijgen. Het folliculaire epitheel is meestal laag, cilindrisch of kubisch. Lymfoïde infiltratie van het stroma komt in verschillende mate tot uiting en is focaal. Wanneer het zwak tot uiting komt, bevinden de foci van lymfoïde cellen zich voornamelijk onder het kapsel. Er is een direct verband tussen de mate van manifestatie van lymfoïde infiltratie en de titer van antithyroidantistoffen, evenals de ernst van de oncocytair-cellulaire reactie. In dergelijke klieren wordt soms de ontwikkeling van focale auto-immuun thyreoïditis opgemerkt. In sommige gevallen wordt de uitkomst van diffuse toxische struma (ziekte van Graves) in auto-immuun thyreoïditis waargenomen.

De tweede variant van de ziekte komt vooral voor bij jonge mensen. Hyperplasie van het schildklierepitheel is bijzonder uitgesproken. Proliferatie van het schildklierepitheel gaat gepaard met de vorming van kleine follikels bekleed met cilindrisch en, minder vaak, kubisch epitheel. Het grootste deel van deze follikels bevat kleine hoeveelheden vloeistof, intensief geresorbeerd colloïdaal epitheel of is er juist helemaal niet van voorzien. De follikels liggen dicht bij elkaar. Dit is het zogenaamde parenchymateuze type klierstructuur.

Colloïd prolifererend struma wordt, in tegenstelling tot endemisch colloïd struma, gekenmerkt door een verhoogde proliferatie van folliculair epitheel met de vorming van talrijke papillaire uitgroeisels of Sanderson-pads. Folliculair epitheel is overwegend kubisch, met morfologische tekenen van verhoogde functionele activiteit. Het colloïd in het grootste deel van de follikels is vloeibaar en wordt intensief geresorbeerd.

Bij een recidief van diffuse toxische struma (ziekte van Graves) lijkt de structuur van de schildklier vaak op die van het schildklierweefsel dat voor het eerst werd verwijderd. Wel worden er vaak subcapsulaire en interstitiële fibrose en een neiging tot knobbelvorming waargenomen.

De laatste jaren is de incidentie van primaire schildklierkankers geassocieerd met diffuus toxisch struma (ziekte van Graves) toegenomen. Dit zijn meestal microkankers, overwegend sterk gedifferentieerd: papillair, zoals het adenocarcinoom van Graham, folliculair of gemengd, waarvan verwijdering meestal tot herstel leidt. We hebben in deze gevallen geen recidieven of uitzaaiingen waargenomen.

Bij personen met diffuus toxisch struma (ziekte van Graves) die aan hartfalen zijn overleden, is het hart matig vergroot met atriumdilatatie en milde hypertrofie en dilatatie van beide ventrikels. In de hartspier van de linker hartkamer worden haarden van necrose en fibrose aangetroffen. Vergroting van de thymus, cervicale lymfeklieren en zelfs amandelen wordt vaak opgemerkt. Vetdystrofie ontwikkelt zich in de lever. In de botten is er soms sprake van verhoogde osteoclastactiviteit met botresorptie. Thyrotoxische myopathie wordt gekenmerkt door atrofie van skeletspieren met vetinfiltratie.