Oorzaken van diffuse giftige struma

Momenteel wordt diffuse toxische struma (DTZ) beschouwd als een orgaanspecifieke auto-immuunziekte. De erfelijke karakter wordt bevestigd door het feit dat er familiale gevallen van struma, geïdentificeerd schildklier antilichamen in het bloed familieleden van patiënten is er een hoge incidentie van andere auto-immuunziekten onder familieleden (type I diabetes, de ziekte van Addison, pernicieuze anemie, myasthenia gravis) en de aanwezigheid van specifieke HLA-antigenen (HLA B8, DR3). De ontwikkeling van de ziekte veroorzaakt vaak emotionele stress.

De pathogenese van de ziekte van Graves (ziekte van Basedow) wordt veroorzaakt door een erfelijke afwijking blijkbaar deficiënte suppressor T-lymfocyten, wat leidt tot mutatie van verboden klonen van helper-T-lymfocyten. Immunocompetente T-lymfocyten, die reageren met autoantigenen van de schildklier, stimuleren de vorming van auto-antilichamen. Feature immunologische werkwijzen diffuse toxische krop in het feit dat auto-antilichamen hebben een stimulerend effect op de cellen, leidt tot een hyperfunctie en hypertrofie van de prostaat, terwijl in andere autoimmuunziekten hebben autoantilichamen blokkerende werking, of antigeen binden.

Gevoelig gemaakte B-lymfocyten onder de werking van de overeenkomstige antigenen vormen specifieke immunoglobulines, stimuleren de schildklier en bootsen het effect van TSH na. Ze zijn verenigd onder de algemene naam TSI. De verwachte oorzaak van uitscheiding van immunoglobulinen is een tekort of een vermindering van de functionele activiteit van T-suppressors. TSI's zijn geen strikt specifieke symptomen van diffuse toxische struma. Deze antilichamen werden gevonden bij patiënten met subacute thyreoïditis, Hashimoto's thyroïditis.

Naast TSI-receptor antilichamen tegen de cytoplasmatische membraan thyrocytes (eventueel TSH receptor) bij patiënten met diffuse toxische struma vaak detecteren antilichamen tegen andere antigenen, schildklier (thyroglobuline, colloïdaal tweede component, microsomale fracties, nucleaire component). Een hogere incidentie van antilichamen tegen de microsomale fractie wordt waargenomen bij patiënten die jodiumpreparaten ontvangen. Gezien het feit dat ze schadelijk voor het folliculaire epithelium van de schildklier, kan worden verklaard door de ontwikkeling van Jod-Basedow syndroom (yodbazedov) gebruik van jodium preparaten langdurige patiënten met diffuse toxische struma en endemische struma. Schade aan de folliculaire epitheel leidt tot de massale betreding van de bloedstroom van de schildklierhormonen en de identificatie van klinische hyperthyreoïdie of verergering van een eerdere remissie bij patiënten die jodium preparaten. Jodium-gebaseerd monodisme volgens het klinische beeld verschilt niet van de huidige ziekte van Graves. Een kenmerk van hyperthyroïdie veroorzaakt door de inname van jodium is de afwezigheid of lage absorptie van joodisotopen door de schildklier.

Eerder geloofde dat hyperthyreoïdie ontwikkelt met een toenemende productie van schildklier-stimulerend hormoon. Het bleek dat de TSH-spiegel bij deze ziekte niet is veranderd of vaker wordt verlaagd als gevolg van onderdrukking van de hypofyse door hoge concentraties schildklierhormonen. In zeldzame gevallen zijn er patiënten met een TTG-producerend adenoom van de hypofyse, terwijl het plasma-TSH-gehalte significant is verhoogd, er is geen TSH-reactie op TRH. In sommige vormen van de ziekte worden tegelijkertijd hoge niveaus van TSH en schildklierhormonen gevonden. Er wordt aangenomen dat er een gedeeltelijke resistentie van thyrotrofen is voor schildklierhormonen, waardoor de symptomen van thyreotoxicose ontstaan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Lijkschouwing

Diffuse toxische struma wordt geclassificeerd als primaire schildklierhyperplasie en hypertrofie. Het oppervlak van de klier is glad, op de snede is de substantie dicht, van een homogene structuur, grijsachtig roze van kleur, soms glinsterende of colloïdaal. Er kunnen kleinschalige witachtige insluitsels (lymfoïde infiltraten), haarden of tussenlagen van fibreus weefsel zijn. Histologisch onderscheiden we drie hoofdvarianten van diffuse giftige struma (de ziekte van Graves):

1. Hyperplastische veranderingen in combinatie met lymfoïde infiltratie;
2. zonder lymfatische infiltratie;
3. colloïde prolifererende struma met morfologische tekenen van het verhogen van de functie van schildklierepitheel.

De eerste optie is klassiek. Het wordt gekenmerkt door een verhoogde proliferatie van schildklierepitheel met de vorming van papillaire uitgroeisels in de follikel, waardoor ze een stellair uiterlijk krijgen. Het folliculaire epitheel is gewoonlijk laag, cilindrisch of kubisch. Lymfoïde infiltratie van het stroma wordt uitgedrukt in verschillende gradaties, is focaal. Met zijn zwakke expressie zijn de foci van lymfoïde cellen hoofdzakelijk onder de capsule gelokaliseerd. Er is een directe relatie tussen de mate van manifestatie van lymfoïde infiltratie en de titer van antithyroid-antilichamen, evenals de ernst van de oncocyten-celrespons. In dergelijke klieren wordt soms de ontwikkeling van focale auto-immune thyroiditis opgemerkt. In een aantal gevallen wordt de uitkomst van diffuse toxische struma (de ziekte van Graves) waargenomen bij auto-immune thyroiditis.

De tweede variant van de ziekte komt vooral voor bij jonge mensen. Hyperplasie van schildklierepitheel is bijzonder uitgesproken. Proliferatie van schildklierepitheel gaat gepaard met neoplasma van kleine follikels die zijn bekleed met cilindrisch en zelden kubisch epitheel. Het grootste deel van dergelijke follikels bevat kleine hoeveelheden vloeistof die intensief geresorbeerd zijn colloïd of is verstoken van het. De follikels bevinden zich dicht bij elkaar. Dit is het zogenaamde parenchymale type van de structuur van de klier.

Colloïde prolifererende struma wordt, in tegenstelling tot endemische colloïde struma, gekenmerkt door een verhoogde proliferatie van folliculair epitheel met de vorming van ofwel papillaatuitgroei of Sanderson-stootkussens. Het folliculaire epitheel is meestal kubisch, met morfologische tekenen van toename van de functionele activiteit. Het colloïde in de bulk van de follikels is vloeibaar, intensief geresorbeerd.

Op terugval diffuse toxische struma (ziekte van Graves), schildklier structuur herhaalt vaak de structuur van de eerste op afstand schildklierweefsel, maar het is vaak waargenomen subcapsulaire en interstitiële fibrose, neiging tot nodulatie.

In de afgelopen jaren is de incidentie van primaire schildklierkankers toegenomen op de achtergrond van diffuse toxische struma (de ziekte van Graves). Meestal zijn dit microrakies, meestal sterk gedifferentieerd: papillair, zoals Graham adenocarcinoom, folliculair of gemengd, waarvan de verwijdering in de regel leidt tot herstel. In deze gevallen hebben we geen terugval of een uitzaaiing waargenomen.

Bij mensen met diffuse toxische struma (ziekte van Graves), degenen die stierven aan hartfalen, matig verhoogd hart met atriale dilatatie en milde hypertrofie en dilatatie van beide ventrikels. In het myocard van de linker hartkamer worden foci van necrose en fibrose gevonden. Vaak is er een toename van de thymus, cervicale lymfeklieren en zelfs amandelen. De lever ontwikkelt vette degeneratie. In de botten, soms de verhoogde activiteit van osteoclasten met het fenomeen van botresorptie. Thyrotoxische myopathie wordt gekenmerkt door de atrofie van skeletspieren met vetinfiltratieverschijnselen.