Symptomen van diffuus toxisch struma

De pathogenese van klinische symptomen van diffuus toxisch struma wordt veroorzaakt door de invloed van een teveel aan schildklierhormonen op verschillende organen en systemen in het lichaam. De complexiteit en veelheid aan factoren die betrokken zijn bij de ontwikkeling van schildklierpathologie bepalen ook de diversiteit aan klinische manifestaties van de ziekte.

Naast de hoofdsymptomen zoals struma, exoftalmie, tremor en tachycardie, ervaren patiënten enerzijds verhoogde nerveuze prikkelbaarheid, huilerigheid, onrustigheid, overmatig zweten, een hittegevoel, lichte temperatuurschommelingen, onstabiele ontlasting, zwelling van de bovenoogleden en toegenomen reflexen. Ze worden ruziezoekend, achterdochtig, overactief en lijden aan slaapstoornissen. Anderzijds worden adynamie en plotselinge aanvallen van spierzwakte vaak waargenomen.

De huid wordt elastisch, voelt warm aan, het haar is droog en broos. Er is een lichte trilling van de vingers van uitgestrekte handen, gesloten oogleden en soms het hele lichaam (het symptoom van de "telegraafpaal"). De tremor kan zo intens zijn dat het handschrift van de patiënt verandert, onregelmatig en onleesbaar wordt. Een belangrijk symptoom van de ziekte is de aanwezigheid van struma. Meestal is de schildklier zacht en diffuus en gelijkmatig vergroot. De grootte van het struma kan veranderen: het neemt toe bij angst, neemt geleidelijk af na aanvang van de behandeling en wordt soms dichter. Bij sommige patiënten wordt een blazend systolisch geruis gepalpeerd en gehoord boven de klier. Maar de grootte van het struma bepaalt niet de ernst van de ziekte. Ernstige thyreotoxicose kan zelfs bij een klein struma worden waargenomen.

Het is gebruikelijk om 5 graden van schildkliervergroting te onderscheiden:

1. de klier is met het oog niet zichtbaar, de landengte is voelbaar;
2. de zijlobben zijn gemakkelijk te voelen, de klier is zichtbaar bij het slikken;
3. bij onderzoek is een vergrote schildklier zichtbaar (“dikke nek”);
4. het struma is duidelijk zichtbaar, de configuratie van de nek is veranderd;
5. struma van enorme omvang.

Sinds 1962 wordt wereldwijd de door de WHO aanbevolen classificatie van strumagroottes gebruikt. Volgens de WHO-classificatie uit 1994 worden de volgende graden van schildkliervergroting onderscheiden:

• 0 graden - geen struma,
• 1 - het struma is voelbaar maar niet zichtbaar,
• 2 - het struma is voelbaar en zichtbaar, terwijl de nek zich in een normale positie bevindt.

Het meest voorkomende symptoom van diffuus toxisch struma is progressief gewichtsverlies met een behouden of zelfs toegenomen eetlust. Een verhoogde secretie van schildklierhormonen leidt tot een verhoogd energieverbruik in het lichaam, wat gewichtsverlies veroorzaakt. Bij afwezigheid van vetweefsel wordt de energievoorziening van het lichaam verzorgd door een verhoogde katabolisatie van exogene en endogene eiwitten. Diffuus toxisch struma (ziekte van Graves) gaat niet altijd gepaard met gewichtsverlies. Soms wordt een toename van het lichaamsgewicht opgemerkt, de zogenaamde "vette ziekte van Graves", die gepaard gaat met de specifieke pathogenese van de ziekte en de keuze van een behandelingsmethode vereist.

Jarenlang werd gedacht dat oogveranderingen bij patiënten met diffuus toxisch struma een van de symptomen van de ziekte waren en werden veroorzaakt door een teveel aan schildklierhormonen. Exophthalmus kan echter voorkomen bij zowel hyperthyreoïdie als hypothyreoïdie, bijde ziekte van Hashimoto, en kan in sommige gevallen voorafgaan aan de symptomen van schildklierpathologie of zich ontwikkelen tegen de achtergrond van euthyreoïdie.

Oftalmopathie is een auto-immuunziekte die wordt veroorzaakt door de vorming van specifieke immunoglobulinen die veranderingen veroorzaken in het retrobulbaire weefsel en de orbitale spieren. Oftalmopathie gaat vaak gepaard met auto-immuunziekten van de schildklier, namelijk diffuse toxische struma. De pathogenese van de ziekte is consistent geassocieerd met een overmaat aan schildklierhormonen, TSH, LATS, LATS-protectorhormonen, exoftalmische producerende hormonen, microsomale antilichamen en de aanwezigheid van exoftalmische producerende antilichamen. Blijkbaar is een genetisch defect in het immuunsysteem geassocieerd met de specificiteit van weefselschade. Het is vastgesteld dat de oppervlaktemembranen van sommige orbitale spieren receptoren bevatten die in staat zijn antigeen-antilichaamcomplexen te binden die voorkomen bij auto-immuunziekten van de schildklier.

De belangrijkste veranderingen treden op in de extraoculaire spieren en zijn afhankelijk van de duur van de ziekte. In de vroege stadia worden interstitieel oedeem en diffuse cellulaire infiltratie waargenomen, wat leidt tot degeneratie en desintegratie van spiervezels. De spieren zijn bleek, gezwollen en sterk in volume toegenomen. De volgende fase is de activering van endomysiale fibroblasten, die, door de productie van collageen en mucopolysacchariden, leiden tot proliferatie van bindweefsel en fibrose; spiervezels verliezen hun vermogen om te ontspannen, wat leidt tot beperkte mobiliteit. Het contractieproces is verstoord. Een toename van het spiervolume leidt tot een toename van de intraorbitale druk en de afvoer van vocht uit de interstitiële ruimten is verstoord. Er ontstaat veneuze stase, wat leidt tot oedeem van de oogleden en het orbitaweefsel. In de late stadia wordt vette degeneratie van de spieren waargenomen. AF Brovkina onderscheidt twee vormen van oftalmopathie: oedemateuze exoftalmie en endocriene myopathie. Buitenlandse onderzoekers spreken over de oedeem- en myopathische stadia van de oogziekte als stadia van één enkel proces met overwegend verstoringen in het retroorbitale weefsel of de orbitale spieren.

Patiënten hebben last van tranenvloed, fotofobie, een gevoel van druk, "zand" in de ogen en zwelling van de oogleden. Bij thyreotoxische exoftalmie is een belangrijk diagnostisch teken de afwezigheid van dubbelzien. Exoftalmie is meestal bilateraal, minder vaak unilateraal. De mate van exoftalmie kan worden bepaald met een exoftalmometer van Hertel. Bij diffuus toxisch struma neemt de uitpuiling van het oog soms aanzienlijk toe. Exoftalmie gaat gepaard met een toegenomen glans van de ogen en ontwikkelt zich geleidelijk, soms gedurende enkele dagen of uren. De ernst ervan komt meestal niet overeen met de ernst van thyreotoxicose.

Naast exophthalmus hebben patiënten ook andere oogklachten: wijd openstaande oogspleten (Delrymple-symptoom), zelden knipperen (Stellwag-symptoom), toegenomen glans van de ogen (Graefe-symptoom), achterblijven van het bovenste ooglid achter de iris bij het naar beneden kijken, waardoor een witte streep van de sclera verschijnt (Kocher-symptoom), zwakke convergentie (Moebius-symptoom). Soms treedt het Jellinek-symptoom op - verdonkering van de huid op de oogleden. Deze klachten, met name het uitpuilen van de oogbollen en wijd openstaande oogspleten, geven het gezicht een karakteristieke uitdrukking van angst. Bij het staren van de blik - de zogenaamde boze blik.

Bij matige en ernstige oogschade worden een afname van de gezichtsscherpte, dubbelzien als een constant symptoom en een injectie in de sclerale bloedvaten waargenomen. Lagophthalmos ontstaat - het onvermogen om de oogleden volledig te sluiten, ulceratie van het hoornvlies en de sclera met daaropvolgende secundaire infectie is mogelijk. De bovengenoemde oogklachten verergeren.

In de buitenlandse literatuur wordt de NOSPECS-classificatie gebruikt, die voor het eerst in 1969 door Werner werd voorgesteld:

• 0 - geen pathologische veranderingen in de ogen;
• I - samentrekking van het bovenste ooglid - "verbaasde blik", brede ooglidspleet en symptoom van Graefe;
• II - veranderingen in de zachte weefsels van de oogkas;
• III - uitpuilen van de oogbollen (de toename overschrijdt de norm met 3 mm of meer);
• IV - schade aan de oogkasspieren, beperking van de oogbeweging;
• V - veranderingen in het bindvlies;
• VI - schade aan de oogzenuw.

VG Baranov achtte het passend om drie graden van exophthalmus-ernst te onderscheiden:

• I - lichte exophthalmus - (15,9±0,2) mm, ooglidoedeem;
• II - matige exophthalmus - (17,9±0,2) mm, met aanzienlijke zwelling van de oogleden en uitgesproken symptomen van schade aan de oogspieren;
• III - uitgesproken exophthalmus - (22,8+1,1) mm, hoornvliesulceratie, diplopie, ernstige beperking van de oogbolmobiliteit.

Bij 3-4% van de patiënten ontwikkelt zich een specifieke laesie van de huid en het onderhuidse vetweefsel, pretibiaal myxoedeem genaamd, op het voorste oppervlak van het scheenbeen. Klinisch wordt pretibiaal myxoedeem gekenmerkt door een unilaterale of bilaterale, duidelijk gedefinieerde verdichting met een paars-blauwachtige kleur op de anteromediale oppervlakken van de scheenbenen. Oedeem treedt op als gevolg van een verstoring van het metabolisme van glucoproteïnen, waarvan de koolhydraatcomponenten zich bevinden in de oedeemsubstantie - mucine. Lange tijd werd gedacht dat de oorzaak van pretibiaal myxoedeem vasculaire sclerose en circulatiestilstand waren, wat leidde tot trofische stoornissen. Diëncefale hersenlaesies, hypersecretie van thyrotropine door de hypofysevoorkwab bij patiënten na verwijdering van de schildklier, veranderingen in de functie van de klier en de hypofyse tegen de achtergrond van verstoorde mechanismen van neurotrope regulatie werden beschouwd als etiologische factoren. Tot op heden is het meest waarschijnlijke mechanisme voor de ontwikkeling van pretibiaal myxoedeem auto-immuun. McKenzie vond LATS-factor in het bloed van de meeste patiënten met pretibiaal myxoedeem.

Bij mannen wordt soms verdikking van de vingerkootjes waargenomen (schildklieracropathie). Deze verdikking wordt veroorzaakt door zwelling van het dichte weefsel van de vingerkootjes en de vorming van periostaal botweefsel.

Cardiovasculaire aandoeningen zijn ook kenmerkend voor het klinische beeld van thyrotoxicose. "Patiënten met de ziekte van Graves lijden aan het hart en sterven aan het hart" (Moebius). Cardiovasculaire aandoeningen bij diffuse toxische struma worden enerzijds veroorzaakt door de pathologische gevoeligheid van het cardiovasculaire systeem voor catecholamines en anderzijds door het directe effect van overmatige thyroxine op de hartspier. De som van het effect van overmatige secretie van schildklierhormonen en het effect van verhoogde sympathische activiteit op het hart en de perifere bloedsomloop wordt opgemerkt. De resulterende hemodynamische stoornissen, de discrepantie tussen het niveau van zuurstofafgifte, -verbruik en -gebruik door de hartspier, leiden tot ernstige metabole dystrofische schade en de ontwikkeling van thyrotoxische cardiomyopathie, waarvan de klinische manifestaties ritmestoornissen ( tachycardie, extrasystole, atriumfibrilleren en -flutter) en hartfalen zijn. De processen die ten grondslag liggen aan thyrotoxische cardiomyopathie zijn reversibel. Een vrijwel constant symptoom van thyrotoxicose is tachycardie, waartegen aanvallen van atriumfibrilleren kunnen optreden. Tachycardie wordt gekenmerkt door het feit dat de tachycardie niet verandert wanneer de patiënt van houding verandert en niet verdwijnt tijdens de slaap. Een ander kenmerk is een zwakke reactie op behandeling met hartglycosiden. De pols kan 120-140 slagen per minuut bereiken, en bij beweging, fysieke inspanning en opwinding zelfs 160 of meer. Patiënten voelen een polsslag in hun nek, hoofd en buik.

Het hart is naar links vergroot en er is een systolisch geruis te horen. Een hoge polsdruk is kenmerkend vanwege een overmatige toename van de systolische en lage diastolische druk. Er zijn geen karakteristieke kenmerken te vinden op het elektrocardiogram. Hoge, puntige P- en T-golven worden vaak gevonden, atriumfibrilleren en extrasystole worden waargenomen. Soms zijn depressie van het ST-segment en een negatieve T-golf te zien op het elektrocardiogram. Veranderingen in het terminale deel van het ventriculaire complex kunnen worden waargenomen, zowel bij afwezigheid van angina pectoris als bij aanwezigheid van angina pectoris; deze zijn meestal reversibel. Naarmate compensatie voor thyrotoxicose wordt bereikt, worden positieve dynamieken van ECG-veranderingen waargenomen.

Patiënten met diffuse toxische struma (ziekte van Graves) hebben vaak last van maag-darmklachten. Patiënten klagen over veranderingen in eetlust, darmklachten, buikpijnaanvallen en braken. Soms wordt spastische constipatie waargenomen. In ernstige gevallen van de ziekte is de lever aangetast. Een toename van de levergrootte, pijn in het rechter hypochondrium en soms geelzucht worden opgemerkt. Met adequate behandeling van thyreotoxicose is leverdisfunctie omkeerbaar. Bij diffuse toxische struma lijdt ook depancreasfunctie eronder. Patiënten hebben vaak verhoogde bloedglucosewaarden en een glucosetolerantietest is aangetast. Wanneer de symptomen van thyreotoxicose verdwijnen, normaliseren de koolhydraatmetabolisme -indicatoren zich.

Vrouwen ervaren menstruatieonregelmatigheden, waaronder amenorroe. Mannen met thyreotoxicose ervaren een verminderd libido en potentie, en somsgynaecomastie. Onder invloed van schildklierhormonen wordt cortisol snel afgebroken, wat resulteert in hypocorticisme dat zich ontwikkelt bij ernstige thyreotoxicose. Bij langdurige diffuse toxische struma treedt ook uitputting van de bijnierschors op, wat leidt tot relatieve bijnierinsufficiëntie.

Onderzoek naar het klinische beeld van thyrotoxicose laat zien dat patiënten niet altijd duidelijke tekenen van de ziekte vertonen. Vaak is er geen sprake van significante vergroting van de schildklier, constante tachycardie, karakteristieke gezichtsuitdrukkingen of oogklachten. Patiënten hebben last van periodiek optredende hartkloppingen , gepaard gaande met onaangename sensaties in de hartstreek en kortademigheid. Buiten de aanvallen om kan de hartslag binnen de normale grenzen liggen, is het ECG normaal en is de schildklierhormoonspiegel in het bloed onveranderd. Tijdens een aanval is het gehalte aan trijodothyronine en thyroxine in het bloed sterk verhoogd.

Trijodothyroninetoxicose, die optreedt tegen een achtergrond van normale thyroxinespiegels in het bloed, maar een verhoogde trijodothyroninespiegel, komt voor bij 5% van de gevallen van diffuse toxische struma en bij autonome adenomen zelfs bij 50%. Een van de redenen voor de verstoring van de thyroxine-trijodothyronineverhouding in de schildklier kan een jodiumtekort zijn, wat leidt tot compensatoire synthese van het meest actieve hormoon.

Een andere reden voor een geïsoleerde stijging van de T3-spiegel kan een versnelde perifere overgang van T4 _naar T3 zijn _. De symptomen van deze vorm van thyrotoxicose hebben geen bijzondere kenmerken.

In de literatuur worden patiënten beschreven bij wie het beloop van thyrotoxicose gecompliceerd werd door aanvallen van gedeeltelijke of volledige verlamming van de proximale skeletspieren in combinatie met vegetatieve stoornissen: zweten, dorst, tachycardie, verhoogde bloeddruk, verhoogde prikkelbaarheid. Soms werden milde manifestaties van periodieke verlamming in de vorm van voorbijgaande zwakte in de benen waargenomen.

Thyrotoxicose is niet ongewoon bij ouderen. Volgens Geffrys is de incidentie onder hen 2,3%. De ziekte ontwikkelt zich geleidelijk, tegen de achtergrond van somatische pathologie. Gewichtsverlies, verlies van eetlust en spierzwakte treden op de voorgrond. Patiënten zijn kalm in plaats van opgewonden. Een karakteristiek kenmerk van het klinische beeld is de snelle ontwikkeling van hartfalen, hartritmestoornissen in de vorm van atriumfibrilleren, ongevoelig voor conventionele therapeutische doses hartglycosiden. Bij thyrotoxisch atriumfibrilleren is het risico op embolie even hoog als bij reumatische mitralisklepstenose. Thyrotoxisch atriumfibrilleren ontwikkelt zich met subklinische hyperthyreoïdie. Latente vormen van ischemische of hypertensieve cardiopathie, vaak voorkomend bij hyperthyreoïdie, ontwikkelen zich bij ouderen tot openlijke vormen (hartfalen, atriumfibrilleren, angina pectoris ). Oudere patiënten met thyrotoxicose hebben zelden exoftalmie en hebben vaak geen struma. Soms is er sprake van een zogenaamde apathische vorm van thyrotoxicose. Klinische verschijnselen zijn onder meer apathie, depressie, aanzienlijk gewichtsverlies, hartfalen, atriumfibrilleren en proximale myopathie. Patiënten hebben een apathisch gezicht, een gerimpelde huid, blefaroptose en temporale spieratrofie, wat kan worden verklaard door een relatief tekort aan catecholamines of een verminderde respons daarop. De schildklierhormoonspiegel bij ouderen kan aan de bovengrens van normaal liggen of licht verhoogd zijn. Men vermoedt dat hyperthyreoïdie bij hen ontstaat door een verhoogde gevoeligheid van perifere weefsels voor de werking van hormonen. Een thyroliberinetest kan helpen bij de diagnose. Een normale respons op de toediening van TRH sluit de diagnose thyrotoxicose uit, met uitzondering van vormen die worden veroorzaakt door selectieve resistentie van de hypofyse tegen schildklierhormonen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ernst van thyrotoxicose

Afhankelijk van de ernst van thyrotoxicose worden milde, matige en ernstige vormen van de ziekte onderscheiden.

Bij milde gevallen bedraagt de pols niet meer dan 100 slagen per minuut, het gewichtsverlies 3 tot 5 kg, oogsymptomen zijn afwezig of lichtelijk uitgesproken en de absorptie van ¹³¹ I neemt toe na 24 uur.

De matige ernst wordt gekenmerkt door een verhoogde tachycardie tot 100-120 slagen/minuut, sterke tremor, gewichtsverlies tot 8-10 kg, verhoogde systolische en verlaagde diastolische druk en een verhoogde opname van isotopen door de schildklier vanaf de eerste uren.

De ernstige vorm (marantisch, visceropathisch) ontwikkelt zich met een relatief lange ziektegeschiedenis, zonder behandeling. Gewichtsverlies bereikt een niveau van cachexie, de polsslag overschrijdt de 120-140 slagen per minuut. De genoemde symptomen gaan gepaard met leverfunctiestoornissen en een verstoord cardiovasculair systeem. Atriumfibrilleren, myopathie en bijnierinsufficiëntie worden waargenomen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Thyrotoxische crisis

Een thyreotoxische crisis is de ernstigste, levensbedreigende complicatie van diffuus toxisch struma. Deze ontwikkelt zich wanneer alle symptomen van hyperthyreoïdie plotseling verergeren, vaak enkele uren na een niet-radicale operatie tegen de achtergrond van onvoldoende gecompenseerde thyreotoxicose. Stressvolle situaties, fysieke overbelasting, infecties, chirurgische ingrepen en tandextracties kunnen een rol spelen als provocerende factoren. In de pathogenese van een thyreotoxische crisis spelen de plotselinge afgifte van grote hoeveelheden schildklierhormonen in het bloed, verhoogde bijnierinsufficiëntie, activiteit van de hogere delen van het zenuwstelsel en het sympathisch-bijniersysteem de hoofdrol. Functionele en morfologische stoornissen in verschillende organen en weefsels die zich ontwikkelen tijdens een thyreotoxische crisis worden enerzijds veroorzaakt door een sterke stijging van de bloedspiegel van schildklierhormonen, overmatige productie van catecholamines of verhoogde gevoeligheid van perifere weefsels daarvoor, en anderzijds door een tekort aan bijnierschorshormonen. Bij verdere uitputting van hun reservecapaciteit kan de crisis fataal zijn. Patiënten worden onrustig, de bloeddruk stijgt aanzienlijk. Er ontwikkelt zich ernstige agitatie, tremor van de ledematen en ernstige spierzwakte. Gastro-intestinale klachten worden waargenomen: diarree, misselijkheid, braken, buikpijn, geelzucht. De nierfunctie is verminderd, de diurese neemt af tot anurie. Hartfalen kan optreden. Soms treedt acute leveratrofie op. Verdere agitatie maakt plaats voor een toestand van sufheid en bewustzijnsverlies, met een klinisch beeld van coma.

De prognose wordt bepaald door de tijdigheid van de diagnose en de behandeling.