Oorzaken van abnormale vaginale microflora

Ontstekingsziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen nemen de eerste plaats in (55-70%) in de structuur van gynaecologische morbiditeit. Een aanzienlijk deel hiervan zijn infecties van de vulva, vagina en baarmoederhals. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd ontwikkelt vaginitis zich als gevolg van een bacteriële infectie (40-50%), vulvovaginale candidiasis (20-25%) en trichomoniasis (10-15%).

Alle ontstekingsprocessen van de genitaliën worden onderverdeeld in niet-specifieke processen en processen die worden veroorzaakt door seksueel overdraagbare aandoeningen.

Vaginaal onderzoek speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek van ontstekingsziekten van de onderste geslachtsorganen. Algemene tekenen van het ontstekingsproces zijn de aanwezigheid van leukocyten (neutrofielen en eosinofielen), lymfoïde elementen en macrofagen.

Niet-specifieke vaginitis is een infectieuze en inflammatoire aandoening van de vagina die wordt veroorzaakt door opportunistische micro-organismen (E. coli, streptokokken, stafylokokken, enz.). Bij niet-specifieke vaginitis bevatten uitstrijkjes een groot aantal leukocyten (30-60 of meer in het gezichtsveld), ontbreken belangrijke cellen, maar zijn er wel vrij veel cellen van het afgeschilferde epitheel van de vagina aanwezig. In de regel worden meerdere soorten micro-organismen aangetroffen. Over het algemeen is het microscopisch beeld kenmerkend voor ontstekingsexsudaat.

Bacteriële vaginose is een niet-specifiek (vergelijkbaar met een ontstekingsreactie) proces waarbij geen ziekteverwekkers in vaginale afscheiding worden aangetroffen (het is goed voor 40-50% van alle infectieuze vaginitis). Momenteel wordt bacteriële vaginose beschouwd als een vaginale dysbacteriose, die gebaseerd is op een schending van de microbiocenose.

De meest informatieve laboratoriummethode voor de diagnose van bacteriële vaginose is de detectie van cluecellen (geëxfolieerde vaginale cellen bedekt met een groot aantal kleine gramnegatieve bacteriën) in Gram-gekleurde uitstrijkjes. Deze cellen worden bij 94,2% van de patiënten aangetroffen, terwijl ze bij gezonde vrouwen afwezig zijn. De meest objectieve methode voor het identificeren van cluecellen is het bestuderen van de cellulaire randen van het epitheel. Epitheelcellen met vage randen, die moeilijk te onderscheiden zijn door de hechting van bacteriën, worden beschouwd als cluecellen. Naast cluecellen wijst de aanwezigheid van kleine bacteriën in afwezigheid van lactobacillen bij microscopie met een zoutoplossing op bacteriële vaginose.

Het aantal verschillende facultatieve (Gardnerella vaginalis) en anaërobe (Bacteroides) bacteriën bij bacteriële vaginose is hoger dan bij gezonde vrouwen. Het totale aantal bacteriën in de vagina loopt zelfs op tot 10-11 ^per 1 ml. In tegenstelling tot patiënten met een normale microflora, overheersen bij patiënten met bacteriële vaginose anaërobe in plaats van facultatieve lactobacillen. Een afname van het aantal facultatieve lactobacillen leidt tot een afname van de melkzuurvorming en een stijging van de pH. Bij patiënten met bacteriële vaginose ligt de vaginale pH tussen 5 en 7,5.

Gardnerella vaginalis (aangetroffen bij 71-92% van de patiënten, vertegenwoordigt meer dan 5% van alle microfloravertegenwoordigers) en andere anaeroben dragen bij aan de intensivering van de afstotingsprocessen van epitheelcellen, vooral in alkalische milieus, wat leidt tot de vorming van pathognomonische aanwijzingcellen.

Door de toename van het aantal facultatieve anaeroben bij bacteriële vaginose neemt de productie van abnormale amines toe. Bij een stijging van de vaginale pH worden amines vluchtig, wat de typische "visachtige geur" van vaginale afscheiding veroorzaakt. Om dit te detecteren, wordt in het laboratorium een aminozuurtest uitgevoerd (een specifieke geur ontstaat wanneer een 10% kaliumhydroxide-oplossing wordt toegevoegd aan een druppel vaginale afscheiding).

Bij het kleuren van uitstrijkjes volgens Gram worden bij patiënten met bacteriële vaginose minder dan 5 lactobacillen en meer dan 5 gardnerella's of andere micro-organismen in het immersieveld aangetroffen. De aanwezigheid van een groot aantal leukocyten in vaginale uitstrijkjes wordt niet als kenmerkend voor bacteriële vaginose beschouwd.

De criteria voor het diagnosticeren van bacteriële vaginose zijn als volgt.

• Positieve aminotest.
• pH van vaginale afscheiding >4,5.
• Belangrijke cellen in Gram-gekleurde uitstrijkjes.

Trichomoniasis is een specifieke ontstekingsziekte van de vrouwelijke geslachtsorganen (het is goed voor 15-20% van alle infectieuze vaginitis). De diagnostiek van trichomoniasis is gebaseerd op bacterioscopische detectie van vaginale trichomonaden na kleuring van uitstrijkjes met Gram, Romanovsky-Giemsa, methyleenblauw of in natuurlijke preparaten (trichomoniasis wordt gekenmerkt door een ovale of ronde vorm, de aanwezigheid van flagellen en schokkerige bewegingen). De constante morfologische kenmerken van vaginale trichomonaden in uitstrijkjes zijn een karakteristieke, intens gekleurde, excentrisch gelegen celkern en een delicaat cellulair cytoplasma. Opgemerkt moet worden dat microscopisch onderzoek trichomonaden niet altijd direct aantoont (de gevoeligheid van de methode is 40-80%). Daarom is het noodzakelijk om materiaal opnieuw te onderzoeken. Door het ontstekingsproces worden in uitstrijkjes epitheelcellen van verschillende groottes, cellen met een vergrote celkern, binucleaire celelementen en focale ophopingen van leukocyten in de vorm van een "kanonskogel" op het oppervlak van het plaveiselepitheel aangetroffen. De beste resultaten worden verkregen door een natief preparaat onder een microscoop met een donkerveldcondensor te bekijken, omdat dit individuele en zwak mobiele individuen in clusters van celelementen onthult dankzij de duidelijk zichtbare beweging van flagella. Bij het onderzoeken van natieve preparaten moet men rekening houden met de mogelijkheid om, met name in urine, geflagelleerde protozoa van de familie Bodonidae aan te tonen. In tegenstelling tot trichomonaden zijn ze kleiner van formaat en hebben ze slechts 2 flagella, wat hun snelle, progressieve beweging in een rechte lijn veroorzaakt. Bij het onderzoeken van gekleurde uitstrijkjes zijn fouten mogelijk, omdat epitheelcellen ten onrechte voor trichomonaden kunnen worden aangezien.

Bij vrouwen die trichomoniasis hebben gehad, dient gedurende ten minste twee menstruatiecycli een poliklinische observatie plaats te vinden, waarbij de urine en de vaginale afscheiding worden onderzocht.

Gonorroe. Bij onderzoek van vaginale uitstrijkjes wordt gonorroe gekenmerkt door de intracellulaire ligging van gonokokken (in leukocyten), hun boonvormige vorm en negatieve kleuring volgens Gram.

Genitale candidiasis wordt veroorzaakt door gistachtige schimmels van het geslacht Candida (20-25% van alle infectieuze vaginitis). Om candidiasis te diagnosticeren, wordt microscopisch onderzoek uitgevoerd van het materiaal dat uit de laesie is genomen (de sensitiviteit van de methode is 40-60%). Bij genitale candidiasis worden in de acute fase van de ziekte lactobacillen in onbeduidende hoeveelheden (gemiddeld 16,6% van de totale microflora) in de vaginale afscheiding aangetroffen of zijn ze helemaal afwezig. Bij 75% van de patiënten ligt de vaginale pH tussen 5 en 5,5, wat als zeer informatief wordt beschouwd voor de diagnose van candidiasis. De aanwezigheid van mycelium en sporen in natte uitstrijkjes die behandeld zijn met een 10% kaliumhydroxide-oplossing bevestigt de diagnose.

Resultaten van het onderzoek naar vaginale afscheiding bij verschillende ziekten

Onderzoeksresultaten	Bacteriële vaginose	Trichomonas	Candida
Verpleegkundige	>4,5	>4,5	4,0-4,5
Natte microscopie (afscheidingen uit de laterale wand van de vagina, verdund in 0,9% natriumchloride-oplossing)	Sleutelcellen	Beweeglijke geflagelleerde protozoa (gedetecteerd in 40-80% van de gevallen)	Pseudohyfen (gevonden in 40-60%)
Microscopie van een Gram-gekleurd uitstrijkje (afscheiding uit de laterale wand van de vagina)	Sleutelcellen		Sporen/pseudohyfen (gevonden in 40-60% van de gevallen)
Aminozuurtest	Positief	Meestal positief	Negatief

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]