Opioïden: verslaving, symptomen en behandeling

Het gebruik van opioïden voor medische doeleinden zonder toezicht van zorgverleners en elk gebruik voor niet-medische indicaties kan leiden tot ernstige gevolgen, zoals het ontwikkelen van afhankelijkheid. Dit wordt gekenmerkt door een extreem sterke drang om opioïden te blijven gebruiken, het ontwikkelen van tolerantie, waarbij een dosisverhoging nodig is om het initiële effect te bereiken, en fysieke afhankelijkheid, waarvan de ernst toeneemt met toenemende dosering en gebruiksduur.

De afhankelijkheid van opioïden neemt snel toe. Heroïne is de meest gebruikte stof, opiumgebruik is zeldzaam. De afhankelijkheid van voorgeschreven opioïde pijnstillers zoals morfine en oxycodon neemt toe, met een lichte toename van het aantal mensen dat deze middelen voor legitieme medische doeleinden gebruikt. Bovendien vinden veel mensen dat het gebruik van opioïden hen helpt om te gaan met wat zij als ondraaglijke stress ervaren.

Fysieke afhankelijkheid leidt onvermijdelijk tot voortgezet gebruik van dezelfde opioïde of een verwant middel om ontwenning te voorkomen. Ontwenning van het middel of toediening van een antagonist veroorzaakt de ontwikkeling van een kenmerkend ontwenningssyndroom.

Een therapeutische dosis die met regelmaat gedurende 2-3 dagen wordt ingenomen, kan leiden tot tolerantie en afhankelijkheid. Wanneer iemand stopt met het medicijn, kan hij of zij milde ontwenningsverschijnselen ervaren die nauwelijks merkbaar zijn of op griep lijken.

Patiënten met chronische pijn die langdurig gebruik vereisen, mogen niet als verslaafden worden beschouwd, hoewel ze wel problemen kunnen hebben met tolerantie en fysieke afhankelijkheid. Opioïden veroorzaken kruistolerantie, waardoor patiënten de ene drug door de andere kunnen vervangen. Mensen die tolerantie hebben ontwikkeld, hebben mogelijk weinig symptomen van drugsgebruik en kunnen normaal functioneren in het dagelijks leven, maar hebben een aanhoudend probleem om de drug te verkrijgen. Tolerantie voor de verschillende effecten van deze drugs ontwikkelt zich vaak ongelijkmatig. Heroïnegebruikers kunnen bijvoorbeeld zeer tolerant zijn voor de euforische en dodelijke effecten van heroïne, maar toch last hebben van puntige pupillen en constipatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van opioïdenverslaving

Acute intoxicatie (overdosis) wordt gekenmerkt door euforie, blozen, jeuk (vooral bij morfine), miosis, slaperigheid, verminderde frequentie en diepte van de ademhaling, hypotensie, bradycardie en een verlaagde lichaamstemperatuur.

Fysieke afhankelijkheid kan worden vermoed als de patiënt drie of meer keer per dag opioïden injecteert, verse injectieplekken heeft, ontwenningsverschijnselen en -verschijnselen vertoont, of morfineglucuronide in de urine heeft (heroïne wordt omgezet in morfine, geconjugeerd met glucuronide en uitgescheiden). Omdat heroïne vaak wordt geïnhaleerd, kan het neustussenschot geperforeerd raken.

Ontwenningsverschijnselen omvatten doorgaans symptomen en tekenen van hyperactiviteit van het centrale zenuwstelsel. De ernst van het syndroom neemt toe met een toenemende dosis opioïden en de duur van de afhankelijkheid. Ontwenningsverschijnselen beginnen 4 uur na inname en pieken na 72 uur bij heroïne. Angst die gepaard gaat met hunkering naar drugs wordt gevolgd door een verhoogde ademhalingsfrequentie in rust (> 16 ademhalingen per minuut), meestal met geeuwen, zweten, tranenvloed en loopneus. Andere symptomen zijn mydriasis, pilo-erectie (kippenvel), tremoren, spiertrekkingen, opvliegers, spierpijn en anorexia. Ontwenning bij patiënten die methadon gebruiken (dat een langere halfwaardetijd heeft) ontwikkelt zich langzamer en is minder ernstig dan heroïneontwenning, hoewel patiënten het mogelijk als ernstiger beschrijven.

Complicaties van heroïneverslaving

Complicaties van heroïneverslaving houden verband met onhygiënisch gebruik van de drug, de karakteristieke kenmerken van de drug, overdosering of gedrag tijdens een drugsintoxicatie. De belangrijkste complicaties hebben betrekking op de longen, het skelet en het zenuwstelsel; hepatitis en immunologische veranderingen zijn mogelijk.

Aspiratiepneumonitis, longontsteking, longabces, septische longembolie en atelectase kunnen optreden. Longfibrose door talkgranulomatose kan ontstaan als opioïde analgetica in tabletvorm worden geïnjecteerd. Chronische heroïneverslaving leidt tot een verminderde vitale capaciteit en een lichte tot matige afname van de diffusiecapaciteit. Deze effecten verschillen van het longoedeem dat kan optreden bij heroïne-injecties. Veel patiënten die heroïne gebruiken, roken één of meer pakjes sigaretten per dag, waardoor ze bijzonder vatbaar zijn voor diverse longinfecties.

Virale hepatitis A, B en C kunnen voorkomen. De combinatie van virale hepatitis en vaak aanzienlijk alcoholgebruik kan een rol spelen bij de hoge incidentie van leverfunctiestoornissen.

De meest voorkomende musculoskeletale complicatie is osteomyelitis (met name van de lumbale wervelkolom), mogelijk als gevolg van hematogene verspreiding van organismen door onsteriele injecties. Infectieuze spondylitis en sacrolithiasis kunnen voorkomen. Bij myositis ossificans (injectie van een geneesmiddel in de vena cubitalis) raakt de brachialisspier beschadigd door onjuiste naaldmanipulatie, gevolgd door vervanging van de spierbanden door een verkalkte massa (extraossale metaplasie).

Hypergammaglobulinemie, zowel IgG als IgM, wordt waargenomen bij ongeveer 90% van de verslaafden. De redenen hiervoor zijn onduidelijk, maar weerspiegelen waarschijnlijk herhaalde antigene stimulatie door infecties en dagelijkse parenterale toediening van vreemde stoffen. Hypergammaglobulinemie wordt verminderd door onderhoudstherapie met methadon. Patiënten die heroïne en andere intraveneuze drugs gebruiken, lopen een extreem hoog risico op hiv-infectie en aids. In gemeenschappen waar naalden en spuiten worden gedeeld, is de verspreiding van aids alarmerend.

Neurologische aandoeningen bij patiënten die heroïne gebruiken, zijn meestal niet-infectieuze complicaties van coma en cerebrale anoxie. Toxische amblyopie (waarschijnlijk veroorzaakt door de vervanging van heroïne door kinine bij vervalsing), transversale myelitis, diverse mono- en polyneuropathieën, en het Julian-Barré-syndroom kunnen voorkomen. Cerebrale complicaties omvatten ook complicaties die secundair zijn aan bacteriële endocarditis (bacteriële meningitis, mycotisch aneurysma, hersenabces, subduraal en epiduraal abces), virale hepatitis of tetanus, en acute cerebrale falciparum malaria. Sommige neurologische complicaties kunnen gepaard gaan met allergische reacties op een mengsel van heroïne en vervalsingen.

Oppervlakkige huidabcessen, cellulitis, lymfangitis, lymfadenitis en flebitis kunnen optreden als gevolg van besmette naalden. Veel heroïnegebruikers beginnen met subcutane injecties en kunnen deze route hervatten wanneer ernstige littekens de aderen onbereikbaar maken. Wanneer verslaafden de wanhoop nabij zijn, kunnen er huidzweren ontstaan op ongebruikelijke locaties. Besmette naalden en drugs kunnen bacteriële endocarditis, hepatitis en hiv-infectie veroorzaken. Deze complicaties gaan gepaard met frequente injecties. Naarmate de sterkte van heroïne toeneemt, snuiven en roken steeds meer mensen heroïne, wat de problemen die gepaard gaan met microbiële besmetting kan verminderen.

Complicaties die verband houden met heroïnegebruik worden vaak overgedragen op de foetus door heroïnegebruikende moeders. Omdat heroïne en methadon gemakkelijk de placenta passeren, wordt de foetus snel fysiek afhankelijk. Moeders die besmet zijn met hiv of hepatitis B kunnen de infectie op de foetus overdragen. Zwangere vrouwen bij wie de diagnose vroeg wordt gesteld, moeten methadon-onderhoudstherapie krijgen aangeboden. Onthouding is ongetwijfeld beter voor de foetus, maar dergelijke moeders keren vaak terug naar heroïnegebruik en weigeren prenatale zorg. Late stopzetting van heroïne of methadon bij zwangere vrouwen kan vroeggeboorte veroorzaken, dus zwangere vrouwen in een laat stadium van de zwangerschap zijn beter gestabiliseerd met methadon dan dat ze het risico lopen op opioïdontwenning. Moeders die methadon-onderhoudstherapie volgen, kunnen hun baby borstvoeding geven zonder merkbare klinische problemen bij de baby, omdat de concentraties van het geneesmiddel in de melk minimaal zijn.

Baby's van moeders die verslaafd zijn aan opioïden, kunnen last krijgen van trillingen, luid huilen, schudden, toevallen (zelden) en tachypneu.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van opioïdeverslaving

Acuut gebruik. Overdosering wordt gewoonlijk behandeld met de opioïde-antagonist naloxon (0,4 tot 2 mg intraveneus) omdat dit middel geen ademhalingsdepressie veroorzaakt. Het maakt opioïd-geïnduceerde bewusteloosheid snel ongedaan. Omdat sommige patiënten geagiteerd en agressief worden na ontwaking uit een comateuze toestand, kan fysieke fixatie noodzakelijk zijn voordat antagonisten worden gebruikt. Alle patiënten met een overdosis dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen en gedurende ten minste 24 uur te worden geobserveerd, omdat naloxon een relatief korte werkingsduur heeft. Ademhalingsdepressie kan ook binnen enkele uren terugkeren, met name bij methadon, waarvoor herhaalde toediening van methadon in een geschikte dosis gedurende die periode vereist is. Ernstig longoedeem, dat kan leiden tot overlijden door hypoxie, wordt gewoonlijk niet behandeld met naloxon en de relatie ervan met overdosering is onduidelijk.

Chronisch gebruik. Klinische behandeling van heroïneverslaafden is extreem moeilijk. De aidsepidemie heeft de beweging voor schadebeperking aangewakkerd: de zoektocht naar geschikte manieren om de schade veroorzaakt door drugs te verminderen zonder drugsgebruik te stoppen. Zo kan het verstrekken van schone naalden en spuiten voor injecties de verspreiding van hiv verminderen. Ondanks dit bewijs voor schadebeperking, verstrekt de federale financiering in de Verenigde Staten geen naalden en spuiten aan intraveneuze drugsgebruikers. Andere schadebeperkingsstrategieën, zoals gemakkelijke toegang tot methadon- of buprenorfinesubstitutieprogramma's, alternatieve onderhoudsstrategieën en minder beperkingen op het voorschrijven van psychoactieve stoffen, komen in sommige Europese landen vaker voor dan in de Verenigde Staten, waar deze programma's worden gezien als een aanmoediging van drugsgebruik.

De arts moet volledig op de hoogte zijn van de federale, staats- en lokale wetgeving. De behandeling wordt bemoeilijkt door de noodzaak om rekening te houden met de maatschappelijke houding ten opzichte van de behandeling van verslaafde patiënten (inclusief de houding van wetshandhavers, andere artsen en zorgverleners). In de meeste gevallen dient de arts de patiënt door te verwijzen naar een gespecialiseerd behandelcentrum in plaats van te proberen de patiënt zelf te behandelen.

Om opioïde medicijnen legaal te kunnen gebruiken voor de behandeling van verslaving, moet een arts ervan overtuigd zijn dat er sprake is van fysieke afhankelijkheid van opioïden. Veel patiënten die hulp zoeken, gebruiken echter heroïne van lage kwaliteit, die mogelijk niet fysiek verslavend is. Afhankelijkheid van heroïne van lage kwaliteit (die kan voorkomen bij mensen die al lange tijd opioïde pijnstillers gebruiken) kan worden behandeld door de dosis langzaam af te bouwen, zwakke opioïden (zoals propoxyfeen) te vervangen of benzodiazepinen (die geen kruistolerantie met opioïden hebben) in afnemende doses te gebruiken.

Ontwenning is zelfbeperkend en, hoewel uiterst onaangenaam, niet levensbedreigend. Lichte metabole en fysieke ontwenningsverschijnselen kunnen tot 6 maanden aanhouden. Of een dergelijke langdurige ontwenning bijdraagt aan terugval is onduidelijk. Het zoeken naar drugs begint meestal met de eerste ontwenningsverschijnselen en ziekenhuispersoneel moet alert zijn op dit gedrag. Bezoek moet beperkt worden. Veel patiënten met ontwenningsverschijnselen hebben onderliggende medische problemen die gediagnosticeerd en behandeld moeten worden.

Methadonsubstitutie is de voorkeursmethode voor opioïdontwenning bij ernstig afhankelijke patiënten vanwege de lange halfwaardetijd van methadon en minder uitgesproken sedatie en euforie. Methadon wordt oraal toegediend in minimale hoeveelheden (meestal 15-40 mg eenmaal daags), wat ernstige ontwenningsverschijnselen voorkomt, maar niet noodzakelijkerwijs alle. Hogere doses worden gegeven als er tekenen van ontwenning zijn. Doses van 25 mg of meer kunnen bewusteloosheid veroorzaken, tenzij de patiënt tolerantie heeft ontwikkeld. Zodra een geschikte dosis is vastgesteld, dient deze geleidelijk te worden verlaagd met maximaal 20% per dag. Patiënten raken doorgaans geïrriteerd en vragen om extra doses. Ontwenning van methadon is vergelijkbaar met die van heroïne, maar het begin is geleidelijker en vertraagd, 36-72 uur na stopzetting van het gebruik. Acute ontwenningsverschijnselen verdwijnen meestal binnen 10 dagen, maar patiënten melden vaak diepe spierpijn. Zwakte, slapeloosheid en gegeneraliseerde angst komen vaak gedurende enkele maanden voor. Ontwenning van methadon bij verslaafden die een onderhoudsbehandeling met methadon volgen, kan bijzonder moeilijk zijn, omdat de methadondosis kan oplopen tot 100 mg/dag. Over het algemeen dient de detoxificatie te beginnen met een verlaging van de dosis tot 60 mg eenmaal daags gedurende enkele weken, alvorens over te gaan tot volledige detoxificatie.

Het centraal adrenerge geneesmiddel clonidine kan vrijwel alle symptomen van opioïdontwenning ongedaan maken. Het vermindert waarschijnlijk de centrale adrenerge turnover secundair aan centrale receptorstimulatie (clonidine verlaagt de bloeddruk via een vergelijkbaar mechanisme). Clonidine kan echter hypotensie en slaperigheid veroorzaken, en het stoppen ervan kan leiden tot angst, slapeloosheid, prikkelbaarheid, tachycardie en hoofdpijn. Clonidine kan patiënten met heroïne- of methadonontwenning helpen voordat ze beginnen met orale naltrexonbehandeling. De gemengde opioïde agonist-antagonist buprenorfine kan ook succesvol worden gebruikt bij ontwenning.

Onderhoudsbehandeling voor opioïdenverslaving

Er is geen consensus over langdurige behandeling voor opioïdenverslaafde patiënten. In de Verenigde Staten volgen duizenden opioïdenverslaafde patiënten met methadononderhoudsprogramma's. Deze programma's zijn ontworpen om het probleemoplossend vermogen van de patiënten te controleren door hen grote doses orale methadon te geven, waardoor ze sociaal productief kunnen zijn. Methadon blokkeert de effecten van injecteerbare heroïne en verlicht de hunkering naar de drug. Voor veel patiënten werkt het programma. Het wijdverbreide gebruik van methadon heeft echter sociale en politieke onrust veroorzaakt en veel mensen trekken het nut van de behandeling in twijfel.

Buprenorfine, een agonist-antagonist, is beschikbaar voor onderhoudsbehandeling van opioïdafhankelijke patiënten en krijgt steeds meer de voorkeur boven methadon. Het blokkeert receptoren en ontmoedigt zo het illegale gebruik van heroïne of andere opioïde analgetica. Buprenorfine kan worden voorgeschreven door speciaal opgeleide artsen die door de federale overheid zijn gecertificeerd. De gebruikelijke dosering is 8 of 16 mg tabletten eenmaal daags. Voor veel opioïdverslaafden is deze optie te verkiezen boven een methadonprogramma, omdat het de noodzaak voor een methadononderhoudskliniek wegneemt.

Levomethadylacetaat (LAAM) is een langwerkende opioïde die nauw verwant is aan methadon. Bij sommige patiënten die LAAM gebruiken, zijn abnormale QT-intervallen vastgesteld. Daarom is het gebruik ervan niet goedgekeurd en kunnen patiënten die het gebruiken het beste overstappen op methadon als onderhoudstherapie. LAAM wordt driemaal per week toegediend, wat de kosten en de moeite van dagelijkse cliëntbezoeken of het thuis innemen van medicatie vermindert. Een dosis van 100 mg driemaal per week is vergelijkbaar met een methadondosis van 80 mg eenmaal daags.

Naltrexon, een oraal biologisch beschikbare opioïde-antagonist, blokkeert de effecten van heroïne. Het heeft zwakke agonistische eigenschappen en de meeste opioïde-afhankelijke patiënten gebruiken het niet vrijwillig. De gebruikelijke dosering is 50 mg eenmaal daags of 350 mg per week, verdeeld over 2 of 3 doses.

Het therapeutische communityconcept, ontwikkeld door Daytop Village en Phoenix House, omvat drugsvrije residentiële behandeling in gemeenschapscentra waar drugsgebruikers worden opgeleid en heroriënteerd, waardoor ze een nieuw leven kunnen opbouwen. Residentiële verblijven duren doorgaans 15 maanden. Deze gemeenschappen helpen, of transformeren, sommige patiënten zelfs. Het aanvankelijke uitvalpercentage is echter zeer hoog. Hoe goed deze gemeenschappen werken, hoeveel er geopend zouden moeten worden en hoeveel de gemeenschap ze zou moeten subsidiëren, blijft onduidelijk.