Orthostatische (houdings) hypotensie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Orthostatische (houdings) hypotensie is een scherpe daling van de bloeddruk (gewoonlijk meer dan 20/10 mm Hg) wanneer de patiënt een verticale positie inneemt. Gedurende enkele seconden of langer kunnen flauwvallen, verlies van bewustzijn en verwarring, duizeligheid en visusstoornissen optreden. Bij sommige patiënten worden seriële syncopale aandoeningen onthuld. Lichaamsbeweging of overvloedig eten kan dergelijke omstandigheden veroorzaken. De meeste andere manifestaties houden verband met de onderliggende oorzaak. Orthostatische hypotensie is een manifestatie van abnormale regulering van de bloeddruk veroorzaakt door verschillende oorzaken, in plaats van een enkele ziekte.

Orthostatische hypotensie komt voor bij 20% van de ouderen. Vaker kan het aanwezig zijn bij mensen met bijkomende ziekten, voornamelijk hypertensie, en bij patiënten die lang een bedrust hebben gehad. Veel vallen treden op als gevolg van niet-herkende orthostatische hypotensie. Verschijnselen van hypotensie worden verergerd onmiddellijk na het eten en het stimuleren van de nervus vagus (bijvoorbeeld na het plassen, ontlasting).

Posturale orthostatische tachycardie syndroom (SPOT), of zogenaamde spontane posturale tachycardie of chronische of idiopathische orthostatische reactie is een syndroom gekenmerkt neiging om orthostatische reacties op jonge leeftijd. De incidentie gaat gepaard met het verschijnen van tachycardie en verschillende andere symptomen (zoals zwakte, duizeligheid, onvermogen om te oefenen, bewusteloosheid), terwijl BP met een zeer kleine hoeveelheid afneemt of niet verandert. De oorzaak van het syndroom is onbekend.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Oorzaken van orthostatische hypotensie

Mechanismen om homeostase te behouden, kunnen het herstel van de bloeddruk niet aan in het geval van een afferente, centrale of efferente verbindingsstoornis van autonome reflexen. Dit kan voorkomen bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, in het geval dat myocardiale contractiliteit of vasculaire weerstand wordt onderdrukt, met hypovolemie en dyshormonale aandoeningen.

De meest voorkomende oorzaak bij ouderen is een combinatie van een afname van de gevoeligheid van baroreceptoren en arteriële labiliteit. Verminderde gevoeligheid van baroreceptoren leidt tot een afname van de ernst van reacties vanuit het hart bij het nemen van een verticale positie. Paradoxaal genoeg kan arteriële hypertensie echter een van de oorzaken zijn van een afname van de gevoeligheid van baroreceptoren, waardoor de neiging tot orthostatische hypotensie toeneemt. Ook treedt hypotensie op na het eten. Het kan worden veroorzaakt door de synthese van grote hoeveelheden insuline met het gebruik van koolhydraatbevattende voedingsmiddelen, evenals door de uitstroom van bloed naar het maagdarmkanaal. Deze aandoening wordt verergerd door alcoholgebruik.

Oorzaken van orthostatische hypotensie 

Neurologisch (inclusief autonome stoornissen)
 

Centraal	Multifocale systemische atrofie (voorheen Shi-Dreger-syndroom). Ziekte van Parkinson. Slagen (verschillende)
Het ruggenmerg	Dorsale articulatie. Transverse myelitis. Tumoren
Perifeer	Amyloïdose. Diabetische, alcoholische of voedselneuropathie. Gezinsautomatische disfunctie (Riley-Dai-syndroom). Guillain-Barre-syndroom. Paraneoplastische syndromen. Ernstig autonoom falen (voorheen idiopathische orthostatische hypotensie genoemd). Chirurgische sympathectomie

Hart-

Gipovolemiya	Bijnierinsufficiëntie. Degidratatsiya. Bloedverlies
Overtreding van de vasomotorische toon	Langdurig overwerk. Gipokaliemiya
Cardiale outputstoornis	Aortastenose. Constrictieve pericarditis. Hartfalen. MI. Tachy- en bradyaritmieën
Anders	Hyperaldosteronisme *. Perifere veneuze insufficiëntie. Feohromocytoom *

Geneesmiddelen

Vazodilatatorы	Calciumantagonisten. Nitraten
Beïnvloeding van sympathische regulatie	A-Blockers (prazosin). Antihypertensiva (clonidine, methyldopa, reserpine, soms P-blokkers). Antipsychoticum (voornamelijk fenothiazines). Monoamine oxidase-remmers (iMAO). Tricyclische of tetracyclische antidepressiva
Anders	Alcohol. Barbituratı. Levodopa (bij patiënten met de ziekte van Parkinson is zeldzaam). Diuretica in de lus (bijv. Furosemide). Kinidine. Vincristine (vanwege neurotoxiciteit)

* Het kan arteriële hypotensie in een horizontale positie veroorzaken. Symptomen zijn meer uitgesproken aan het begin van de behandeling.

[8], [9], [10], [11]

Pathofysiologie van orthostatische hypotensie

Normaal gesproken leidt zwaartekrachtstress als gevolg van snel stijgen tot de beweging van een bepaald volume bloed (0,5 tot 1 L) in de aderen van de onderste ledematen en romp. De daaropvolgende tijdelijke verlaging van de veneuze retentie vermindert de cardiale output en bijgevolg de bloeddruk. De eerste manifestaties kunnen tekenen zijn van verminderde bloedtoevoer naar de hersenen. Tegelijkertijd leidt niet altijd een verlaging van de bloeddruk tot hypoperfusie van de hersenen.

Baroreceptoren van de aorta- en halsslagader reageren op arteriële hypotensie door activering van vegetatieve reflexen gericht op herstel van de arteriële druk. Het sympathische zenuwstelsel verhoogt de hartslag en de contractiliteit van het myocard. Dan neemt de toon van de accumulatie aderen toe. Tegelijkertijd leidt de remming van parasympathische reacties tot een toename van de hartslag. Indien de patiënt staan voordoen activering van het renine-angiotensine-aldosteron systeem en de secretie van antidiuretisch hormoon (ADH), wat resulteert in een vertraging wordt natrium en water, waardoor het bloedvolume.

Diagnose van orthostatische hypotensie

Orthostatische hypotensie wordt gediagnosticeerd als er een afname is in de gemeten bloeddruk en het optreden van klinische tekenen van arteriële hypotensie bij het stijgen en het verdwijnen van deze symptomen bij het innemen van een horizontale positie. Redenen moeten worden geïdentificeerd.

Geschiedenis

Patiënt ondervraagd bekende precipiterende factoren te identificeren (bijvoorbeeld medicijnen, langdurige bedrust, vloeistofverlies) en symptomen van autonoom falen [zoals het veranderen aanzicht als mydriasis en aandoeningen van accommodatie, urine-incontinentie, misselijkheid, lage tolerantie warmte (overmatig zweten) impotentie]. Andere neurologische symptomen, aandoeningen van het cardiovasculaire systeem, stoornissen van mentale functies moeten ook worden opgemerkt.

Objectieve inspectie. Meting van bloeddruk en hartslag wordt uitgevoerd na 5 minuten na het nemen van de patiënt in een horizontale positie, evenals op de 1e en 3e minuut na het opstaan. Als de patiënt niet kan staan, wordt hij onderzocht in zittende positie. Arteriële hypotensie zonder compensatoire toename van de hartfrequentie (<10 per minuut) duidt op een schending van de reflexen, een uitgesproken toename (> 100 per minuut) - over hypovolemie of, als de symptomen zich ontwikkelen zonder hypotensie, SPOT. Andere bevindingen kunnen tekenen zijn van verminderde functies van het zenuwstelsel, waaronder parkinsonisme.

Aanvullende onderzoeksmethoden. Routineonderzoeken in dit geval omvatten ECG, bepaling van glucoseconcentratie en elektrolytsamenstelling van bloedplasma. Tegelijkertijd zijn deze en andere onderzoeken meestal weinig informatief in vergelijking met specifieke klinische symptomen.

Het is noodzakelijk om de toestand van het autonome zenuwstelsel te verduidelijken. Met zijn normale werking wordt tijdens de inspiratie een verhoging van de hartslag opgemerkt. Om de toestand te verduidelijken, wordt de hartactiviteit in de patiënt gevolgd tijdens langzame en diepe ademhaling (ongeveer 5 minuten - inhalatie, 7 seconden - uitademing) gedurende 1 minuut. Het grootste interval van RR tijdens uitademing is normaal gesproken 1,15 keer langer dan het minimale interval tijdens inspiratie. Het verkorten van het interval geeft een vegetatieve stoornis aan. Vergelijkbare verschillen in duur moeten aanwezig zijn bij het vergelijken van de rustperiode en de 10-15 seconden durende uitvoering van de Valsalva-studie. Patiënten met een abnormale interval RR of andere tekenen van autonome dysfunctie in de noodzaak van verder onderzoek uit te sluiten diabetes mellitus, de ziekte van Parkinson, eventueel multiple sclerose en ernstig falen van het autonome zenuwstelsel. Dit laatste kan een onderzoek vereisen naar de hoeveelheid noradrenaline of vasopressine in het bloedplasma bij patiënten in horizontale en verticale posities.

De test met een hellend oppervlak (hellende tafel) is minder variabel dan de bloeddrukmeting in de verticale en horizontale positie, en maakt het mogelijk om het effect op de veneuze terugkeer van contracties van de spieren van de benen uit te sluiten. De patiënt kan maximaal 30-45 minuten in verticale positie blijven, waarbij een bloeddrukmeting wordt uitgevoerd. De test kan worden uitgevoerd als er een vermoeden bestaat van een aandoening van autonome regulatie. Om de etiologie van geneesmiddelen uit te sluiten, moet de hoeveelheid of, in het algemeen, het gebruik van geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken, worden verminderd.

[12], [13], [14], [15], [16]

Profylaxe en behandeling van orthostatische hypotensie

Patiënten die gedwongen worden om te voldoen aan een langere bedrust, moeten dagelijks in bed gaan zitten en, indien mogelijk, fysieke oefeningen doen. Patiënten moeten langzaam opstaan, van zitten of op hun zij, de benodigde hoeveelheid vocht opnemen, beperken of zelfs stoppen met het gebruik van alcohol en waar mogelijk fysieke oefeningen doen. Regelmatige fysieke oefeningen met een gemiddelde intensiteit leiden tot een toename van de perifere vasculaire tonus en verminderen de afzetting van bloed. Oudere patiënten moeten langdurig staan vermijden. Slaap met een verhoogd hoofd kan de symptomen verminderen als gevolg van verhoogde natriumretentie en een daling van de nocturie.

Arteriële hypotensie na maaltijden kan vaak worden voorkomen door de totale inname van voedsel en de koolhydraatcomponent te verminderen, de inname van alcohol te minimaliseren en een sterke stijging na het eten te vermijden.

Een strakke hoge bandage van de benen met een elastisch verband kan de veneuze terugkeer, cardiale output en BP na het stijgen verhogen. In ernstige gevallen kan een opblaasbaar pak, vergelijkbaar met de anti-zwaartekrachtpakken van de piloten, worden gebruikt om de nodige compressie van de benen en de buik te creëren, vooral wanneer er een uitgesproken weerstand tegen behandeling is.

Een verhoging van het natriumgehalte, leidend tot een toename van het volume circulerend bloed, kan helpen de symptomen te verminderen. Bij afwezigheid van hartfalen en arteriële hypertensie kan het gehalte aan natriumionen worden verhoogd van 5 tot 10 g door eenvoudig het verbruik ervan met voedsel te verhogen (meer voedselverzadiging of natriumchloridetabletten in te nemen). Deze benoeming vergroot het risico op het ontwikkelen van hartfalen, vooral bij oudere patiënten en patiënten met een verminderde hartfunctie; het optreden van oedeem veroorzaakt door deze methode zonder de ontwikkeling van hartfalen wordt niet beschouwd als een contra-indicatie voor de voortzetting van de behandeling.

Fludrocortison, een mineralocorticoïde dat natriumretentie veroorzaakt, het gehalte in bloedplasma verhoogt en vaak het fenomeen van arteriële hypotensie vermindert, is alleen effectief in het geval van voldoende inname van natrium in het lichaam. De dosis van het geneesmiddel is 0,1 mg 's nachts, met een wekelijkse toename tot 1 mg of tot het optreden van perifeer oedeem. Dit medicijn kan ook het perifere vasoconstrictieve effect van sympathische stimulatie versterken. Er kan arteriële hypertensie zijn in de buikligging, hartfalen, hypokaliëmie. Het kan zijn dat u kalium moet gebruiken.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), bijvoorbeeld indomethacine 25-50 mg / dag, kunnen prostaglandine-geïnduceerde vasodilatatie remmen, waardoor de perifere vaatweerstand stijgt. Er dient aan te worden herinnerd dat NSAID's schade aan het maagdarmkanaal kunnen veroorzaken en vasopressorreacties kunnen veroorzaken (er zijn meldingen van de gelijkwaardigheid van het gebruik van indomethacine en sympathicomimetica).

Propranolol en andere b-adrenoblokkers kunnen de positieve effecten van natrium- en mineralocorticoïde-therapie versterken. Blokkade met propranolol 6-adrenoreceptoren leidt tot ongecontroleerde α-adrenerge vasoconstrictie, wat orthostatische vasodilatatie bij sommige patiënten voorkomt.