Artrose (artrose) en rugpijn

Artrose (syn: degeneratieve gewrichtsaandoening, osteoartrose, hypertrofische artrose, osteoartritis) is nauw verwant aan nek- en rugpijn. Artrose is een chronische gewrichtsaandoening die wordt gekenmerkt door de vernietiging en het mogelijke verlies van gewrichtskraakbeen als gevolg van andere gewrichtsveranderingen, waaronder bothypertrofie (osteofytvorming). Symptomen zijn onder andere een geleidelijke ontwikkeling van pijn die toeneemt of wordt veroorzaakt door activiteit, stijfheid die binnen 30 minuten na aanvang van de activiteit afneemt, en in zeldzame gevallen gewrichtszwelling. De diagnose wordt bevestigd door middel van röntgenfoto's. De behandeling omvat fysieke maatregelen (waaronder revalidatie), medicatie en een operatie.

Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening. De symptomen openbaren zich in de vierde tot vijfde levensdecade en zijn vrijwel wereldwijd aanwezig rond de leeftijd van 180 jaar. Slechts de helft van de mensen met artrose vertoont symptomen van de ziekte. Tot de leeftijd van 40 jaar komt artrose bij mannen voor als gevolg van letsel. Vrouwen komen het meest voor tussen de 40 en 70 jaar, waarna de verhouding mannen en vrouwen gelijk wordt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathofysiologie van artrose

Normale gewrichten ondervinden weinig wrijving tijdens beweging en slijten niet door normaal gebruik, overbelasting of blessures. Hyalien kraakbeen bevat geen bloedvaten, zenuwen of lymfevaten. Het bestaat voor 95% uit water en extracellulaire matrix en slechts voor 5% uit chondrocyten. Chondrocyten hebben de langste celcyclus (vergelijkbaar met cellen van het centrale zenuwstelsel en spiercellen). De gezondheid en functie van kraakbeen zijn afhankelijk van wisselende druk en drukontlasting tijdens belasting en gebruik (druk perst water uit het kraakbeen in de gewrichtsholte en in de haarvaten en venulen, terwijl drukontlasting het kraakbeen in staat stelt zich te richten, water op te nemen en essentiële voedingsstoffen te absorberen).

Artrose begint met weefselschade als gevolg van mechanisch trauma (bijv. een meniscusscheur), lekkage van ontstekingsmediatoren vanuit de synoviale vloeistof naar het kraakbeen, of verstoring van de kraakbeenstofwisseling. Weefselschade stimuleert het chondrosteum tot herstel, wat de synthese van proteoglycanen en collageen verhoogt. De productie van enzymen die kraakbeenschade veroorzaken, zoals inflammatoire cytokinen, die normaal gesproken in kleine hoeveelheden aanwezig zijn, neemt echter ook toe. Ontstekingsmediatoren initiëren een ontstekingscyclus die chondrocyten en slijmvliescellen verder stimuleert, wat uiteindelijk leidt tot kraakbeenafbraak. Chondrocyten ondergaan apoptose. Naarmate kraakbeen wordt vernietigd, verhardt en verhardt het blootliggende bot.

Artrose tast alle weefsels van het gewricht aan. Het subchondrale bot wordt dichter, infarcten, osteoporotische afwijkingen en subchondrale cysten ontwikkelen zich. De neiging van bot om te regenereren veroorzaakt subchondrale sclerose en de ontwikkeling van osteofyten langs de gewrichtsrand. Het synovium raakt ontstoken, verdikt en produceert synoviaal vocht met een lagere viscositeit en een groter volume. Periarticulaire pezen en ligamenten raken gespannen en er ontstaan tendinitis en contracturen. Naarmate het gewricht hypomobiel wordt, verzwakken de omliggende spieren en vervullen ze een minder effectieve stabiliserende functie. De menisci scheuren en kunnen fragmenteren.

Artrose van de wervelkolom kan leiden tot een duidelijke verdikking en proliferatie van het ligamentum longitudinale posterior ter hoogte van de tussenwervelschijf, wat leidt tot compressie van het ventrale ruggenmerg; hypertrofie en hyperplasie van het ligamentum flavum veroorzaken vaak compressie van het ligamentum flavum. Daarentegen zijn de voorste en achterste spinale ganglia en de nervus spinalis communis relatief goed beschermd in het foramen intervertebrale, waar ze slechts 25% van de vrije en goed beschermde ruimte innemen.

Symptomen van artrose

Artrose begint geleidelijk in een of meer gewrichten. Pijn is een vroeg symptoom, soms omschreven als een diepe zeurende pijn. De pijn verergert meestal door lichaamsgewicht (rechtop) en neemt af in rust, maar wordt uiteindelijk constant. Stijfheid wordt gevoeld bij het ontwaken of na rust, maar houdt minder dan 30 minuten aan en neemt af bij beweging. Naarmate artrose vordert, wordt de gewrichtsbeweging beperkt en treden pijn en crepitaties of krakende geluiden in het gewricht op. Proliferatie van kraakbeen, bot, ligamenten, pezen, kapsel en synovium, gecombineerd met wisselende mate van gewrichtsvocht, leidt uiteindelijk tot de gewrichtsvergroting die kenmerkend is voor artrose. Uiteindelijk kan een flexiecontractuur ontstaan. In zeldzame gevallen kan acute, ernstige synovitis ontstaan.

De gewrichten die bij gegeneraliseerde artrose het vaakst worden aangetast, zijn de distale interfalangeale gewrichten, de proximale interfalangeale gewrichten (waar zich de lymfeklieren van Heberden en Bouchard ontwikkelen), het eerste carpometacarpale gewricht, de tussenwervelschijven en de jukbeengewrichten van de hals- en lendenwervels, het eerste metacarpofalangeale gewricht, de heup en de knie.

Artrose van de cervicale en lumbale wervelkolom kan leiden tot myelopathie of radiculopathie. De klinische symptomen van myelopathie zijn meestal mild. Radiculopathie kan klinisch evident zijn, maar komt zelden voor omdat de zenuwwortels en ganglia goed beschermd zijn. Insufficiëntie van de arteria vertebralis, een ruggenmerginfarct en compressie van de slokdarm door osteofyten kunnen voorkomen, maar komen zelden voor. Symptomen van artrose kunnen ook afkomstig zijn van het subchondrale bot, ligamentaire structuren, synovium, periarticulaire bursae, kapsels, spieren, pezen, tussenwervelschijven en het periost, aangezien deze allemaal nociceptoren hebben. Verhoogde veneuze druk onder het subchondrale bot in het beenmerg kan pijn veroorzaken (soms "botangina" genoemd).

Bij heupartrose neemt de bewegingsvrijheid geleidelijk af.

De pijn is voelbaar in de liesstreek, ter hoogte van de trochanter major en weerspiegelt zich in de knie. Wanneer het kraakbeen van het kniegewricht verloren gaat (mediaal kraakbeen gaat in 70% van de gevallen verloren), worden de banden zwak en verliest het gewricht zijn stabiliteit. Er ontstaat lokale pijn vanuit de banden en pezen.

Pijn bij palpatie en pijn bij passieve bewegingen zijn relatief late symptomen. Spierspasmen en contracturen houden de pijn in stand. Mechanische blokkade door de aanwezigheid van losse corpora in de gewrichtsholte of een abnormaal gelokaliseerde meniscus kan leiden tot blokkade (vergrendeling) van het gewricht of tot instabiliteit. Subluxaties en deformaties kunnen ook ontstaan.

Erosieve artrose van de hand kan synovitis en cystevorming veroorzaken.

Het treft voornamelijk de distale en proximale interfalangeale gewrichten. Het eerste carpopetacarpale gewricht is bij 20% van de gevallen van handartrose aangedaan, maar de metacarpofalangeale gewrichten en de pols blijven meestal gespaard.

Hoe wordt artrose geclassificeerd?

Artrose wordt geclassificeerd als primair (idiopathisch) of secundair, afhankelijk van de bekende oorzaken. Primaire artrose kan gelokaliseerd zijn in een specifiek gewricht (bijvoorbeeld chondromalacia patellae, een milde vorm van artrose die voorkomt bij jongvolwassenen). Als primaire artrose meerdere gewrichten aantast, wordt het geclassificeerd als primaire gegeneraliseerde artrose. Primaire artrose wordt meestal onderverdeeld op basis van de locatie van de laesie (bijvoorbeeld hand, voet, knie, heup). Secundaire artrose is het gevolg van aandoeningen die de micro-omgeving van het kraakbeen veranderen. Deze omvatten ernstig trauma, aangeboren kraakbeenafwijkingen, metabole defecten (bijvoorbeeld hemochromatose, de ziekte van Wilson), postinfectieuze artritis, endocrinopathieën, neuropathische veranderingen, ziekten die de normale structuur en functie van hyalien kraakbeen aantasten (bijvoorbeeld reumatoïde artritis, jicht, chondrocalcinose).

Diagnose van artrose

Artrose dient te worden vermoed bij patiënten met geleidelijk optredende symptomen en klachten, met name bij volwassenen. Bij verdenking op artrose dienen röntgenfoto's van de meest symptomatische gewrichten te worden gemaakt. Röntgenfoto's tonen doorgaans marginale osteofyten, vernauwing van de gewrichtsspleet, verhoogde subchondrale botdichtheid, subchondrale cysten, botremodellering en verhoogde gewrichtsvloeistof. Staande röntgenfoto's van de knie zijn het meest gevoelig voor vernauwing van de gewrichtsspleet.

Laboratoriumonderzoek is normaal bij artrose, maar kan nodig zijn om andere aandoeningen (bijv. reumatoïde artritis) uit te sluiten of om aandoeningen te diagnosticeren die secundaire artrose veroorzaken. Als er bij artrose sprake is van verhoogde synoviale vloeistof, kan onderzoek hiervan helpen bij het differentiëren tussen artrose en inflammatoire artritis; bij artrose is de synoviale vloeistof helder, viskeus en bevat deze niet meer dan 2000 leukocyten per 1 μl. Artrose die gewrichten op ongebruikelijke locaties aantast, zou een vermoeden van een secundaire aard moeten wekken; onderzoek in deze situatie zou gericht moeten zijn op het identificeren van de primaire aandoening (bijv. endocriene, metabole, neoplastische, biomechanische).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van artrose

Artrose ontwikkelt zich meestal periodiek, maar stopt of neemt af zonder duidelijke oorzaak. De doelen van de behandeling zijn pijnvermindering, behoud van de bewegingsvrijheid van de gewrichten en optimalisatie van de gewrichtsfunctie en algehele functie. De primaire behandeling van artrose omvat fysiotherapie (facilitatie), hulpmiddelen, krachttraining, flexibiliteit en uithoudingsvermogen; en aanpassing van dagelijkse activiteiten. Adjuvante behandeling van artrose omvat NSAID's (bijv. diclofenac, lornoxicam), tizanidine en een operatie.

Revalidatie van artrose dient te worden gestart voordat er tekenen van invaliditeit optreden. Oefeningen (diverse bewegingen, isometrisch, isotoon, isokinetisch, houdings- en krachtoefeningen) behouden de gezondheid van het kraakbeen en verhogen de weerstand van pezen en spieren tegen motorische belasting. Oefeningen kunnen soms de omgekeerde ontwikkeling van artrose in de heup en knie voorkomen of zelfs bevorderen. Rek- en strekoefeningen dienen dagelijks te worden gedaan. Immobilisatie gedurende een langere of kortere periode kan bijdragen aan contracturen en verergering van het klinische beloop. Enige rust (4-6 uur per dag) kan echter nuttig zijn om een balans tussen activiteit en rust te behouden.

Aanpassing van dagelijkse activiteiten kan nuttig zijn. Een patiënt met artrose van de lumbale wervelkolom, heup of knie moet bijvoorbeeld diepe, zachte stoelen en houdingen vermijden die gepaard gaan met een te hoge houding en moeite met staan. Regelmatig gebruik van een kniekussen bevordert het ontstaan van contracturen en moet worden vermeden. De patiënt moet met een rechte rug in de stoel zitten zonder te schuiven, op een hard bed slapen en hulpmiddelen gebruiken om de bestuurdersstoel comfortabel naar voren te kantelen, houdingsgymnastiek doen, comfortabele schoenen met goede voetondersteuning of sportschoenen dragen, en doorgaan met werken en bewegen.

Farmacotherapie is een aanvulling op het fysieke programma. Paracetamol in doses hoger dan 1 gram per dag kan pijn verlichten en veilig zijn. Een sterkere pijnstiller kan echter nodig zijn.

NSAID's kunnen worden overwogen als de patiënt refractaire pijn of tekenen van ontsteking (blozen, lokale hyperthermie) ervaart. NSAID's kunnen gelijktijdig met andere pijnstillers (bijv. tizanidine, tramadol, opioïden) worden gebruikt voor een betere pijn- en symptoombeheersing.

Spierverslappers (meestal in lage doses) zijn zelden effectief bij het verlichten van pijn in de spasmodische spieren die het artrotische gewricht ondersteunen. Bij ouderen kunnen ze echter meer bijwerkingen dan voordelen opleveren.

Orale corticosteroïden spelen geen rol. Intra-articulaire depotcorticosteroïden helpen echter wel om pijn te verminderen en de bewegingsuitslag van het gewricht te vergroten bij synoviale effusie of ontsteking. Deze geneesmiddelen mogen niet vaker dan vier keer per jaar in één aangetast gewricht worden gebruikt.

Synthetische hyaluronidase (een analoog van hyaluronzuur, een normaal bestanddeel van het gewricht) kan in het kniegewricht worden geïnjecteerd om pijn langdurig (meer dan een jaar) te verminderen. De behandeling van artrose bestaat uit een reeks van 3 tot 5 wekelijkse injecties.

Bij artrose van de wervelkolom, knie of het eerste carpometacarpale gewricht kunnen verschillende opties voor pijnverlichting en functieherstel worden gebruikt, maar het behoud van mobiliteit dient specifieke oefenprogramma's te omvatten. Bij erosieve artrose kunnen bewegingsbereikoefeningen in warm water worden uitgevoerd om contracturen te voorkomen. Andere opties voor pijnverlichting zijn acupunctuur, transcutane elektrische zenuwstimulatie en lokale capsaïcinetherapie. Laminectomie, osteotomie en totale gewrichtsvervanging dienen alleen te worden overwogen wanneer niet-chirurgische behandelingen falen.

Glucosaminesulfaat 1500 mg per dag vermindert waarschijnlijk pijn en gewrichtsslijtage, chondroïtinesulfaat 1200 mg per dag kan ook pijn verminderen. De effectiviteit ervan moet nog worden bewezen. Experimentele studies onderzoeken de mogelijkheid van chondrocytentransplantatie.