Bilaterale bungelende voet: oorzaken, symptomen, diagnose

In tegenstelling tot een unilaterale klapvoet, die een centrale of perifere oorzaak kan hebben, duidt een bilaterale klapvoet altijd op een laesie van de perifere zenuwen of spieren. De ziekte kan langzaam beginnen, waardoor de patiënt geleidelijk went aan de verandering in looppatroon, of acuut.

I. Chronisch:

1. Polyneuropathie.
2. Erfelijke motorische-sensorische polyneuropathie type I en II (ziekte van Charcot-Marie-Tooth).
3. Dystrofische myotonie (ziekte van Steinert-Batten).
4. Myopathie (scapuloperoneaal syndroom).
5. Ziekte van de motorneuronen.

II. Acuut:

1. Hernia van de mediale lumbale tussenwervelschijf.
2. Polyneuropathie.

I. Chronische bilaterale voetdrop

Polyneuropathie

Chronische ontwikkeling van een klapvoet wordt waargenomen bij polyneuropathie, met name van metabole oorsprong, waaronder diabetes mellitus, of toxische oorsprong, waaronder alcohol. Andere klinische (subklinische betrokkenheid van de handen; sensorische stoornissen) en EMG-symptomen van polyneuropathie worden ook waargenomen.

Erfelijke motorisch-sensorische neuropathie (ziekte van Charcot-Marie-Tooth) is een veelvoorkomende oorzaak van chronisch, langzaam progressief bilateraal klapvoetsyndroom. De klinische verschijnselen zijn vrij typerend en worden vaak aangevuld met een familieanamnese. Een EMG maakt het mogelijk om het type ervan te verduidelijken.

Dystrofische myotonie (ziekte van Steinert-Batten)

Een bijzonder langzame ontwikkeling van een dropvoet is kenmerkend voor een degeneratieve spierziekte die beschreven is door Kurshman en Steinert, en wordt dystrofische myotonie of de ziekte van Steinert-Batten genoemd. De naam impliceert de aanwezigheid van twee componenten – dystrofisch en myotoon – in het klinische beeld, wat zeer kenmerkend is. Het ongewone looppatroon van deze patiënten is opvallend. Ernstige parese en verlamming van de strekspieren van de voet vormen een bijzonder obstakel wanneer de patiënt probeert te draaien. Hij kan niet op de hiel draaien, zoals normaal is, omdat dit de voet moet optillen, wat voor deze patiënten onmogelijk is. In plaats daarvan draaien ze langzaam, met kleine stapjes, waarbij ze de knieën altijd overmatig optillen om de dropvoet te overwinnen.

Bij onderzoek valt een bijzondere habitus op: de karakteristieke houding en zwakke spieren van deze patiënten. Mannen zijn meestal kaal, vrouwen hebben zeer weinig haar. Het gezicht is mager en uitdrukkingsloos (facies myopathica - myopathisch gezicht), de mondhoeken staan soms ingevallen ("sad face"). Het netvlies is mogelijk niet toegankelijk voor onderzoek vanwege staar van de lens. Het dystrofische proces treft met name de volgende spieren: de sternomastoïde en brachioradialis spieren, extensoren en pronatoren van de voet. Dystrofie is echter wijdverspreid; bijna alle spieren van het gezicht, de romp en de ledematen zijn aangedaan. Reflexen zijn verminderd of afwezig. EMG toont een myopathisch patroon.

De myotone component is aanwezig bij patiënten die klagen over een onvermogen om snel te ontspannen na compressie. Het onderzoek toont een langzame ontspanning na een sterke compressie, wat tevens de meest geschikte test is voor deze patiënten. "Percussiemyotonie" kan ook worden beoordeeld door snel met een reflexhamer op de thenar of tongspatel te slaan. De reactie bestaat uit een langdurige contractie die na een periode van meer dan drie seconden verdwijnt. De myotone reactie is zeer gemakkelijk te herkennen met een EMG, wanneer het inbrengen of een beweging van de naald een stroom actiepotentialen veroorzaakt.

Myopathie

De scapuloperoneale vorm van myopathie, beschreven door SN Davidenkov, wordt onder andere gekenmerkt door een langzaam toenemende zwakte van de peroneale spieren, wat leidt tot het syndroom van chronisch progressieve bilaterale klapvoet.

Sommige vormen van amyotrofische laterale sclerose kunnen ook leiden tot een klapvoet.

II. Acute bilaterale voetdrop

Mediale lumbale hernia

Bij een bilaterale klapvoet moet de diagnostische beslissing snel en effectief zijn, aangezien onmiddellijk chirurgisch ingrijpen noodzakelijk kan zijn. Dit zijn de gevallen waarbij de oorzaak van de extensorverlamming een mediale (in tegenstelling tot een posterolaterale) lumbale hernia van de tussenwervelschijf is.

De patiënt kan klagen over pijn in de lumbale regio, uitstralend langs de flexorzijde van beide benen. Er wordt reflexspanning van de rompspieren waargenomen. Achillespeesreflexen zijn verminderd of afwezig, het teken van Lasegue is positief. Urineren is meestal geblokkeerd. Sensorische stoornissen (gevoelloosheid, verminderde pijn en tastgevoeligheid) verspreiden zich snel vanuit de voet naar beide benen. MRI moet onmiddellijk worden uitgevoerd, aangezien er in dit geval geen echt therapeutisch alternatief is voor een chirurgische behandeling en de enige vraag is hoe hoog de laesie is.

Polyneuropathie

In zeer zeldzame gevallen leidt polyneuropathie niet alleen tot een klapvoet, maar ook tot urinewegproblemen. Er is geen sprake van hevige pijn of spierspanning in de lumbale regio. Elektroneurografie helpt niet bij de diagnose in de eerste dagen van de ziekte. Bij twijfelgevallen moet er rekening mee worden gehouden dat een fout zeer ernstige gevolgen voor de patiënt kan hebben. Het is beter om myelografie uit te voeren bij een patiënt met polyneuropathie dan een acute hernia te missen. Als de druk op de staartvezels van het paard niet onmiddellijk wordt verlicht, zal uitstel van de operatie slechts gedeeltelijk of helemaal geen herstel tot gevolg hebben.