Pancreas transplantatie

Pancreas-transplantatie is een vorm van vervanging van pancreatische p-cellen, die het mogelijk maakt om de normale bloedsuikerspiegel te herstellen - normoglycemie - bij diabetespatiënten. Sinds de verandering ontvangers moeten insuline-injecties op de noodzaak om immunosuppressieve ontvangen, wordt pancreas transplantatie uitgevoerd bij patiënten met voornamelijk de 1e type diabetes met nierfalen, en dat daarom, zijn kandidaten voor niertransplantatie; Ongeveer 90% van de pancreastransplantaties worden uitgevoerd samen met een niertransplantatie. In veel centra zijn de criteria voor het kiezen van deze behandelmethode ook het gebrek aan standaardbehandeling en gevallen van onverklaarde hypoglycemie. Relatieve contra-indicaties zijn: leeftijd van 55 jaar, ernstige cardiovasculaire atherosclerose, hartinfarct, bypass-operatie, transplantatie coronaire hartziekte, percutane coronaire interventie of een positieve stress test; deze factoren verhogen het peri-operatieve risico aanzienlijk.

Transplantatie van pancreatische omvat gelijktijdige transplantatie van pancreas en nier (SPK - gelijktijdige pancreas-nier), pancreas na transplantatie van nieren (Cancer - pancreas-na-nier), een pancreas- transplantatie. SPK voordelen gelijktijdige invloed van immunosuppressiva op beide lichamen direct de potentiaal getransplanteerde nier bescherming tegen de nadelige effecten van hyperglycemie afstoting en nieren regelen; Nieren zijn meer vatbaar voor afstoting dan de alvleesklier, waarvan de afstoting moeilijk te volgen is. Voordeel van CANCER is het vermogen om de selectie van HLA en de timing van niertransplantatie te optimaliseren bij gebruik van een levend donororgaan. Pancreastransplantatie wordt voornamelijk gebruikt voor patiënten die geen terminale fase van nierziekte hebben, maar die ernstige complicaties van diabetes hebben, waaronder onvoldoende controle van de bloedglucosespiegels.

Donoren zijn onlangs overleden patiënten, in de leeftijd 10-55 jaar, met een geschiedenis van glucose-intolerantie en maak geen misbruik van alcohol. SPK voor alvleesklier en nieren vanuit dezelfde donor beperkingen op het hek organen zijn dezelfde als in de nier doneren. Hield een kleine hoeveelheid (<1%) segmentale transplantaten van levende donoren, maar deze werkwijze draagt aanzienlijk risico voor de donor (bijvoorbeeld myocardiale milt abcessen, pancreatitis en pancreas sap lekken pseudocysten, secundaire diabetes), die het wijdverbreide gebruik beperkt.

Inmiddels is de totale twee jaars overleving van alvleesklier pancreatische transplantaties bereikt 83%. Het belangrijkste criterium voor succes is de optimale functionele toestand van de orgaantransplantatie, en secundaire criteria zijn de leeftijdscategorieën van donoren ouder dan 45-50 jaar en algemene hemodynamische instabiliteit. De ervaring van het transplanteren van een deel van de pancreas van een levende donor is ook behoorlijk optimistisch. De jaarlijkse overlevingskans van het transplantaat is 68%, het overlevingspercentage na 10 jaar is 38%.

De beste resultaten van pancreastransplantatie bij patiënten met diabetische nefropathie werden echter verkregen bij gelijktijdige transplantatie van de nier en de pancreas.

Bijzonderheden van anesthetische ondersteuning voor pancreastransplantatie zijn in het algemeen kenmerkend voor deze categorie endocrinologische patiënten. Pancreas-transplantatie is meestal geïndiceerd voor diabetische patiënten met het meest ernstige, snel voortschrijdende verloop van de ziekte en complicaties.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anatomisch-fysiologische kenmerken van de pancreas en pathofysiologische veranderingen met onvoldoende functie

De ernstige toestand van patiënten met diabetes mellitus, die pancreastransplantatie vertoont, is te wijten aan acute of chronische insulinedeficiëntie. Acute insuline-deficiëntie veroorzaakt een snelle ontwikkeling van decompensatie koolhydraten en andere vormen van uitwisseling en gaat gepaard met een diabetische symptomen hyperglycemie, glycosurie, polydipsie, gewichtsverlies, samen met hyperfagie, ketoacidose. Voldoende langdurend diabetesverloop leidt tot systemische vasculaire schade - diabetische microangiopathie. Specifieke schade aan de retinale vaten - diabetische retinopathie wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van microaneurysma's, bloedingen en proliferatie van endotheelcellen.

Diabetische nefropathie manifesteert zich door proteïnurie, hypertensie met daaropvolgende ontwikkeling van chronisch nierfalen.

Diabetische neuropathie - een specifiek zenuwbeschadiging, die kan manifesteren in een symmetrische meerdere laesies van perifere zenuwen, het verlies van één of meer zenuwwortels, de ontwikkeling van diabetische voetsyndroom, de vorming van trofische zweren van benen en voeten.

Als gevolg van een afname van de immuniteit bij patiënten met diabetes, komen vaak een groot aantal bijkomende ziekten voor: frequente acute infecties van de luchtwegen, pneumonie, infectieziekten van de nieren en urinewegen. Er is een afname van de exocriene functie van de maag, darmen, pancreas, hypotensie en hypokinesie van de galblaas, constipatie. Vaak is er een daling van de vruchtbaarheid bij jonge vrouwen en een verminderde groei bij kinderen.

[7], [8]

Pre-operatieve voorbereiding en beoordeling van de toestand van de patiënt vóór de operatie

Pre-operatief onderzoek omvat een grondig onderzoek van de organen en systemen die het meest door diabetes worden getroffen. Het is belangrijk om de aanwezigheid van tekenen van IHD, perifere neuropathie, de mate van nefropathie en retinopathie te identificeren. De stijfheid van de gewrichten kan het moeilijk maken om laryngoscopie en intubatie van de luchtpijp uit te voeren. De aanwezigheid van vagale neuropathie kan duiden op een vertraging van de afvoer van vast voedsel uit de maag.

Vóór de operatie ondergaan dergelijke patiënten biochemische tests, waaronder een test op glucosetolerantie; bepaling van het C-peptideniveau in urine en plasma, bepaling van de bloedglucose (glycemische controle-index voor voorgaande maanden) en insuline-antilichamen tegen eilandjescellen. Om cholelithiasis uit te sluiten, wordt echografie van de galblaas uitgevoerd.

Naast de constante preoperatieve controle van het glucosegehalte in het plasma, wordt meestal een mechanisch en antimicrobieel preparaat voor de darm bereid.

Premedicatie

Het schema van premedicatie verschilt niet van dat bij de transplantatie van andere organen.

Basismethoden voor anesthesie

Bij het kiezen van de anesthesiemethode wordt de voorkeur gegeven aan OA, gecombineerd met langdurige EA. RAA biedt adequate postoperatieve analgesie, vroege activering van patiënten, significant minder postoperatieve complicaties. Inductie van anesthesie:

Midazolam IV 5-10 mg, eenmaal

+

Heckobarbital iv in 3-5 mg / kg, eenmaal of Thiopental natrium IV iv 3-5 mg / kg, eenmaal

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, eenmaal of Propofol iv bij 2 mg / kg, eenmaal

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, eenmaal.

Ontspanning van de spieren:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), eenmaal of Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), eenmaal of Cisatracurium bezylate in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), eenmaal. Onderhoud van anesthesie: (algemene gebalanceerde anesthesie op basis van isofluraan)

Isofluraaninhalatie 0.6-2 MAK I (in de minimal-flow-modus)

+

Stikstofoxide met zuurstofinhalatie (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid of (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / uur, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Fentanyl 4-7 μg / kg / uur, de periodiciteit van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid of (algemene gecombineerde anesthesie op basis van een uitgebreid epiduraal blok) Lidocaïne 2% rr, epidurale 2,5-4 mg / kg / uur

+

Ik bupivacaïne 0,5% p-p, epiduraal 1-2 mg / kg / uur fentanyl / bolus van 0,1 mg, de toedieningsfrequentie bepaald door de klinische bruikbaarheid Midazolam / v bolus 1 mg, de toedieningsfrequentie bepaald door de klinische bruikbaarheid. Spierontspanning:

Besylate in het bereik van 1-1,5 mg / kg / uur of Pipecuroniumbromide bij 0,03-0,04 mg / kg / u of Cisattracuria besylate in 0,5-0,75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Hulptherapie

Een van de belangrijke voorwaarden voor overleving van pancreas- en niertransplantaties is het behoud van hoge CVP, gelijk aan 15-20 mm Hg. Art. Daarom belangrijk om correct infusietherapie, waarin de basiscomponenten deel uitmaken van colloïdale 25% albumine, 10% oplossing van HES en dextran met een gemiddeld molecuulgewicht van 30 000-40 000 en kristalloïden (30 ml / kg) voeren werd toegediend als natriumchloride / calciumchloride / kaliumchloride en 5% glucose met insuline:

Albumine, 10-20% r.p., in / in 1-2 ml / kg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid of

Hydroxyethyl zetmeel, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, de periodiciteit van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid of

Dextran, het gemiddelde molecuulgewicht van 30.000-40.000 intraveneus 1-2 ml / kg, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid of

Natriumchloride / calciumchloride / kaliumchloride in / in 30 ml / kg, de periodiciteit van toediening wordt klinisch bepaald

Insuline IV / 4-6 eenheden, daarna wordt de dosis afzonderlijk gekozen.

Onmiddellijk voor het verwijderen van vaatklemmen, wordt 125 mg methylprednisolon en 100 mg furosemide toegediend:

Methylprednisolon in / in 125 mg, eenmaal

+

Furosemide iv in 100 mg, eenmaal.

Met de introductie van insuline in de pre-operatieve periode, moet de ontwikkeling van hypoglycemie worden vermeden. Optimaal is het niveau van milde hyperglycemie, dat, indien nodig, wordt gecorrigeerd in de postoperatieve periode.

Het is erg belangrijk intraoperatieve monitoring van glucose in het plasma. Bij het corrigeren van hyperglycemie tijdens de operatie, wordt insuline toegediend als een bolus en als een infuus in een oplossing van 5% glucose.

Momenteel worden de meeste pancreastransplantaties uitgevoerd met behulp van de technologie van blaasdrainage, wat zorgt voor de extraperitoneale plaatsing.

[14], [15], [16], [17]

Hoe is de transplantatie van de alvleesklier?

De donor krijgt een anticoagulatie en een koude inmaakoplossing wordt ingebracht via de coeliakie. De pancreas wordt in situ gekoeld met ijskoude zoutoplossing, verwijderd in een blok met de lever (voor transplantatie naar verschillende ontvangers) en het tweede deel van de twaalfvingerige darm met de spenen van de tepel.

De pancreas van de donor bevindt zich intraperitoneaal en lateraal in de onderste buikholte. In het geval van SPK bevindt de pancreas zich in het rechter onderste kwadrant van de buikholte en bevindt de nier zich in het kwadrant linksonder. De eigen alvleesklier blijft op zijn plaats. Anastomosen worden gevormd tussen de donor-milt of superieure mesenteriale arterie en de abdominale ader van de ontvanger en tussen de donorportale ader en de ileumader van de ontvanger. Dus de endocriene secretie komt systematisch in de bloedbaan, leidend tot hyperinsulinemie; soms vormen ze een anastomose tussen het pancreatische 1C-veneuze systeem en de poortader, V bovendien om de normale fysiologische toestand te herstellen, hoewel deze procedure meer traumatisch is en de voordelen ervan niet volledig duidelijk zijn. De twaalfvingerige darm wordt gehecht aan het uiteinde van de galblaas of aan het jejunum om de exocriene uitscheiding te draineren.

Tijdens immunosuppressieve therapie variëren, maar omvatten typisch immunosuppressieve lg, calcineurineremmers, purine-remmers, glucocorticoïden, de dosering die geleidelijk wordt verminderd tot de 12e maand. Ondanks adequate immunosuppressie, ontwikkelt de afstoting zich bij 60-80% van de patiënten, aanvankelijk raakt het exocriene en niet het endocriene apparaat. In vergelijking met transplantatie hebben alleen nieren in SPK een hoger risico op afstoting en hebben gevallen van afstoting de neiging om later te ontwikkelen, vaker terug te komen en resistent te zijn tegen glucocorticoïdtherapie. Symptomen en objectieve symptomen zijn niet specifiek.

Met SPK en CAN wordt afstoting van de pancreas, gediagnosticeerd door het verhogen van het serumcreatininegehalte, vrijwel altijd vergezeld door nierafstoting. Na een pancrea-alleen transplantatie, een stabiele concentratie van amylase in de urine bij patiënten met een normale uitstroom van urine uitsluiting uitsluiting; de reductie suggereert enkele vormen van functiestoornissen, maar niet specifiek voor afstoting. Daarom is vroege diagnose moeilijk. De diagnose is gebaseerd op de gegevens van cystoscopische transduodenale biopsie uitgevoerd onder controle van echografie. Behandeling wordt uitgevoerd met antitimotsitarnym globuline.

Vroege complicaties zijn gemeld bij 10-15% van de patiënten en omvatten wondinfectie en divergentie naden significante hematurie, urine lekkage intra-abdominale, reflux pancreatitis, recidiverende urineweginfectie, obstructie van de dunne darm, abdominaal abces en graft trombose. Late complicaties gaan gepaard met urineverlies van alvleesklier NaHCO3, wat leidt tot een afname van het volume circulerend bloed en metabole acidose zonder een anionisch falen. Hyperinsulinemie heeft blijkbaar geen negatief effect op het metabolisme van glucose en lipiden.

Wat is de prognose van pancreastransplantatie?

Tegen het einde van jaar 1, 78% van de transplantaties en meer dan 90% van de patiënten overleeft. Het is niet bekend of het overlevingspercentage hoger is bij patiënten na een procedure zoals pancreastransplantatie in vergelijking met patiënten die geen transplantatie hebben ondergaan; maar de belangrijkste voordelen van deze procedure zijn de eliminatie van de behoefte aan insuline en de stabilisatie of verbetering van vele complicaties van diabetes (bijv. Nefropathie, neuropathie). Transplantaten overleven in 95% van de gevallen met SPK, in 74% - met RAK en in 76% - met transplantatie alleen pancreas; er wordt aangenomen dat overleven na KAN en transplantatie van alleen de pancreas slechter is dan na SPK, omdat er geen betrouwbare rejectiemarkers zijn.

Correctie van overtredingen en beoordeling van de toestand van de patiënt na de operatie

In de postoperatieve periode hebben patiënten zelden intensieve therapie nodig, hoewel zorgvuldige monitoring van plasmaglucose en het gebruik van insuline-infusies noodzakelijk zijn. Zodra het dieet door de mond wordt hervat, met de geconserveerde functie van het transplantaat, is toediening van insuline onnodig. Een groot voordeel van de techniek van blaasdrainage is het vermogen om de exocriene functie van het transplantaat te regelen, die verergert tijdens episodes van afstoting. De pH van de urine kan dalen, wat een afname van de uitscheiding van bicarbonaat uit de pancreas en een niveau van urine-amylase weerspiegelt. De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn transplantatie-trombose en intraperitoneale infectie.

[18], [19], [20]