Alvleesklier transplantatie

Pancreastransplantatie is een vorm van pancreas-β-celvervanging die de normale bloedsuikerspiegel, oftewel normoglycemie, herstelt bij diabetespatiënten. Omdat ontvangers de noodzaak van insuline-injecties inruilen voor immunosuppressiva, wordt pancreastransplantatie voornamelijk uitgevoerd bij patiënten met diabetes type 1 met nierfalen en die daarom in aanmerking komen voor een niertransplantatie; ongeveer 90% van de pancreastransplantaties wordt samen met een niertransplantatie uitgevoerd. In veel centra zijn falen van de standaardbehandeling en een voorgeschiedenis van onverklaarde hypoglycemie ook criteria voor de keuze voor deze behandelingsoptie. Relatieve contra-indicaties zijn onder andere een leeftijd boven de 55 jaar, significante cardiovasculaire atherosclerotische aandoeningen, een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, een coronaire bypassoperatie, percutane coronaire interventies of een positieve stresstest; deze factoren verhogen het perioperatieve risico aanzienlijk.

Pancreastransplantatie omvat simultane pancreas-niertransplantatie (SPK), pancreas-na-niertransplantatie (PAK) en pancreas-alleen-transplantatie. De voordelen van SPK zijn onder andere de gelijktijdige blootstelling van beide organen aan immunosuppressiva, de mogelijke bescherming van de getransplanteerde nier tegen de nadelige effecten van hyperglykemie en de mogelijkheid om nierafstoting te monitoren; nieren zijn gevoeliger voor afstoting dan de pancreas, waarvan de afstoting moeilijk te monitoren is. Het voordeel van PAK is de mogelijkheid om HLA-matching en timing van niertransplantatie te optimaliseren bij gebruik van een levende donor. Pancreastransplantatie wordt voornamelijk toegepast bij patiënten zonder terminale nierinsufficiëntie, maar met ernstige complicaties van diabetes, waaronder een slechte bloedglucoseregulatie.

Donoren zijn recent overleden patiënten van 10 tot 55 jaar zonder voorgeschiedenis van glucose-intolerantie of alcoholmisbruik. Bij SPK worden de alvleesklier en nieren van dezelfde donor afgenomen en gelden dezelfde beperkingen voor orgaanverkrijging als bij nierdonatie. Een klein aantal (< 1%) segmentale transplantaties van levende donoren wordt uitgevoerd, maar de procedure brengt aanzienlijke risico's met zich mee voor de donor (bijvoorbeeld miltinfarct, abces, pancreatitis, pancreaslekkage en pseudocyste, secundaire diabetes), waardoor de wijdverbreide toepassing ervan wordt beperkt.

Momenteel bedraagt de algehele overlevingskans na twee jaar na transplantatie van een alvleesklier van een overledene 83%. De belangrijkste succesfactor is de optimale functionele staat van het getransplanteerde orgaan, en de secundaire criteria zijn de leeftijd van de donoren ouder dan 45-50 jaar en algemene hemodynamische instabiliteit. De bestaande ervaring met het transplanteren van een deel van de alvleesklier van een levende verwante donor is eveneens vrij optimistisch. De overlevingskans na één jaar na transplantatie is 68% en na tien jaar 38%.

De beste resultaten van pancreastransplantatie bij patiënten met diabetische nefropathie worden echter verkregen bij gelijktijdige nier- en pancreastransplantatie.

De specifieke kenmerken van anesthesieondersteuning bij pancreastransplantatie zijn over het algemeen typerend voor deze categorie endocrinologische patiënten. Pancreastransplantatie is meestal geïndiceerd voor patiënten met diabetes mellitus met het ernstigste, snel progressieve beloop van de ziekte en complicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomische en fysiologische kenmerken van de pancreas en pathologische veranderingen bij onvoldoende functioneren

De ernstige toestand van patiënten met diabetes mellitus die geïndiceerd zijn voor een pancreastransplantatie, wordt veroorzaakt door acuut of chronisch insulinetekort. Acuut insulinetekort leidt tot snelle decompensatie van koolhydraatmetabolisme en andere metabole processen en gaat gepaard met een complex van diabetische symptomen in de vorm van hyperglykemie, glucosurie, polydipsie, gewichtsverlies in combinatie met hyperfagie en ketoacidose. Een voldoende lang diabetesbeloop leidt tot systemische vaatschade - diabetische microangiopathie. Specifieke schade aan de vaten van het netvlies - diabetische retinopathie - wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van microaneurysma's, bloedingen en proliferatie van endotheelcellen.

Diabetische nefropathie manifesteert zich door proteïnurie, hypertensie en de daaropvolgende ontwikkeling van chronisch nierfalen.

Diabetische neuropathie is een specifieke afwijking van het zenuwstelsel, die zich kan uiten in symmetrische, meervoudige beschadigingen van de perifere zenuwen, beschadigingen van één of meerdere zenuwbanen, de ontwikkeling van het diabetische voetsyndroom en de vorming van trofische ulcera op de scheenbenen en voeten.

Door een verminderde immuniteit hebben patiënten met diabetes mellitus vaak last van een groot aantal bijkomende aandoeningen: frequente acute luchtweginfecties, longontsteking, infectieziekten van de nieren en urinewegen. Er is een afname van de exocriene functie van de maag, darmen en alvleesklier, hypotensie en hypokinesie van de galblaas, en constipatie. Vaak is er een afname van de vruchtbaarheid bij jonge vrouwen en groeistoornissen bij kinderen.

[ 7 ], [ 8 ]

Preoperatieve voorbereiding en beoordeling van de toestand van de patiënt vóór de operatie

Preoperatief onderzoek omvat een grondig onderzoek van de organen en systemen die het meest vatbaar zijn voor diabetes. Het is belangrijk om tekenen van coronaire hartziekte, perifere neuropathie, de mate van nefropathie en retinopathie te identificeren. Gewrichtsstijfheid kan laryngoscopie en tracheale intubatie compliceren. De aanwezigheid van vagale neuropathie kan wijzen op een vertraging in de evacuatie van vast voedsel uit de maag.

Vóór de operatie ondergaan dergelijke patiënten biochemische tests, waaronder een glucosetolerantietest; bepaling van de C-peptidespiegel in urine en plasma; bepaling van de bloedglucose (glycemische controle-index gedurende de voorgaande maanden) en insuline-antistoffen tegen eilandjescellen. Om galstenen uit te sluiten, wordt een echo van de galblaas gemaakt.

Naast continue preoperatieve plasma glucosebewaking wordt doorgaans ook mechanische en antimicrobiële darmpreparatie toegepast.

Premedicatie

Het premedicatieregime verschilt niet van dat wat gebruikt wordt bij transplantatie van andere organen.

Basismethoden van anesthesie

Bij de keuze van een anesthesiemethode wordt de voorkeur gegeven aan OA in combinatie met verlengde EA. RAA biedt adequate postoperatieve analgesie, vroege activering van patiënten en een significant lager aantal postoperatieve complicaties. Inductie van anesthesie:

Midazolam IV 5-10 mg, enkele dosis

+

Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, enkele dosis of Thiopentalnatrium IV 3-5 mg/kg, enkele dosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, enkele dosis of Propofol IV 2 mg/kg, enkele dosis

+

Fentanyl intraveneus 3,5-4 mcg/kg, enkele dosis.

Spierontspanning:

Atracuriumbesilaat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), enkele dosis, of pipecuroniumbromide IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), enkele dosis, of cisatracuriumbesilaat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), enkele dosis. Onderhoud van anesthesie: (algemene gebalanceerde anesthesie op basis van isofluraan).

Isofluraan-inhalatie 0,6-2 MAC I (in minimale stroommodus)

+

Stikstofoxide met zuurstof door inademing (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanyl IV bolus 0,1-0,2 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of (TVA) Propofol IV 1,2-3 mg/kg/u, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/u, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of (algemene gecombineerde anesthesie op basis van verlengde epidurale blokkade) Lidocaïne 2% oplossing, epiduraal 2,5-4 mg/kg/u

+

I Bupivacaïne 0,5% oplossing, epiduraal 1-2 mg/kg/u Fentanyl IV bolus 0,1 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid Midazolam IV bolus 1 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid. Spierontspanning:

Atracuriumbesylaat IV 1-1,5 mg/kg/u of Pipecuroniumbromide IV 0,03-0,04 mg/kg/u of Cisatracuriumbesylaat IV 0,5-0,75 mg/kg/u.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvante therapie

Een van de belangrijkste voorwaarden voor het overleven van pancreas- en niertransplantaties is het handhaven van een hoge CVP van 15-20 mm Hg. Daarom is het belangrijk om de juiste infusietherapie toe te passen, waarbij de hoofdbestanddelen van de colloïdale component bestaan uit 25% albumine-oplossing, 10% HES-oplossing en dextran met een gemiddeld molecuulgewicht van 30.000-40.000, en kristalloïden (30 ml/kg) worden toegediend in de vorm van natriumchloride/calciumchloride/kaliumchloride en 5% glucose met insuline.

Albumine, 10-20% oplossing, intraveneus 1-2 ml/kg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of

Hydroxyethylzetmeel, 10% oplossing, intraveneus 1-2 ml/kg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of

Dextran, gemiddeld moleculair gewicht 30.000-40.000 IV 1-2 ml/kg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

Dextrose, 5% oplossing, intraveneus 30 ml/kg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of

Natriumchloride/calciumchloride/kaliumchloride intraveneus 30 ml/kg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

Insuline intraveneus 4-6 U, daarna wordt de dosis individueel gekozen.

Onmiddellijk vóór het verwijderen van de vaatklemmen worden 125 mg methylprednisolon en 100 mg furosemide toegediend:

Methylprednisolon IV 125 mg, enkele dosis

+

Furosemide intraveneus 100 mg, eenmalig.

Bij toediening van insuline in de preoperatieve periode dient hypoglykemie te worden vermeden. De optimale waarde wordt beschouwd als milde hyperglykemie, die indien nodig in de postoperatieve periode wordt gecorrigeerd.

Intraoperatieve monitoring van de plasmaglucosespiegel is zeer belangrijk. Bij het corrigeren van hyperglykemie tijdens de operatie wordt insuline toegediend als bolus en als infuus in een 5% glucoseoplossing.

Momenteel worden de meeste pancreastransplantaties uitgevoerd met behulp van blaasdrainagetechnologie, waarbij de pancreas extraperitoneaal wordt geplaatst.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoe werkt een alvleeskliertransplantatie?

De donor wordt behandeld met anticoagulantia en een koude conserveermiddeloplossing wordt via de coeliakieslagader ingespoten. De alvleesklier wordt ter plaatse gekoeld met ijskoude zoutoplossing en in één geheel verwijderd, samen met de lever (voor transplantatie bij andere ontvangers) en het tweede deel van de twaalfvingerige darm, met daarin de ampulla van Vater.

De donorpancreas wordt intraperitoneaal en lateraal in de onderbuik geplaatst. Bij SPK wordt de pancreas in het rechteronderkwadrant van de buik geplaatst en de nier in het linkeronderkwadrant. De oorspronkelijke pancreas blijft op zijn plaats. Er worden anastomosen gevormd tussen de donorarterie splenica of superior mesenterica en de ontvangende arteria iliaca en tussen de donorpoortader en de ontvangende vena iliaca. Op deze manier worden endocriene secreties systematisch in de bloedbaan afgegeven, wat leidt tot hyperinsulinemie; soms worden anastomosen gevormd tussen het veneuze systeem van de pancreas en de poortader, ook om de normale fysiologische omstandigheden te herstellen, hoewel deze procedure traumatischer is en de voordelen ervan niet helemaal duidelijk zijn. Het duodenum wordt gehecht aan de apex van de galblaas of aan het jejunum om exocriene secreties af te voeren.

De immunosuppressieve therapieën variëren, maar omvatten doorgaans immunosuppressieve Ig, calcineurineremmers, purinesyntheseremmers en glucocorticoïden, waarvan de dosering geleidelijk wordt verlaagd tot de 12e maand. Ondanks adequate immunosuppressie ontwikkelt zich bij 60-80% van de patiënten afstoting, waarbij in eerste instantie het exocriene in plaats van het endocriene apparaat wordt aangetast. Vergeleken met een niertransplantatie heeft SPK een hoger risico op afstoting, en afstotingsgevallen ontwikkelen zich vaak later, recidiveren vaker en zijn resistent tegen glucocorticoïdtherapie. De symptomen en objectieve tekenen zijn niet specifiek.

Bij SPK en RAK gaat pancreasafstoting, gediagnosticeerd door een verhoogd serumcreatininegehalte, vrijwel altijd gepaard met nierafstoting. Na een pancreastransplantatie met alleen pancreas sluit een stabiele amylaseconcentratie in de urine bij patiënten met een normale urinestroom afstoting uit; een daling hiervan wijst op bepaalde vormen van transplantaatdisfunctie, maar is niet specifiek voor afstoting. Vroege diagnose is daarom moeilijk. De diagnose wordt gesteld op basis van echogeleide cystoscopische transduodenale biopsie. De behandeling bestaat uit antithymocytenglobuline.

Vroege complicaties treden op bij 10-15% van de patiënten en omvatten wondinfectie en -dehiscentie, significante hematurie, intra-abdominale urinelekkage, refluxpancreatitis, recidiverende urineweginfecties, dunnedarmobstructie, abces en grafttrombose. Late complicaties houden verband met urineverlies van pancreas-NaHCO3, wat resulteert in een verminderd circulerend bloedvolume en non-anion gap metabole acidose. Hyperinsulinemie lijkt geen nadelig effect te hebben op het glucose- en lipidenmetabolisme.

Wat is de prognose bij een alvleeskliertransplantatie?

Na één jaar overleeft 78% van de transplantaten en meer dan 90% van de patiënten. Het is niet bekend of patiënten die een procedure zoals een pancreastransplantatie ondergaan een betere overlevingskans hebben dan patiënten die geen transplantatie ondergaan; de belangrijkste voordelen van deze procedure zijn echter de eliminatie van de noodzaak voor insuline en de stabilisatie of verbetering van veel complicaties van diabetes (bijv. nefropathie, neuropathie). De transplantaatoverleving is 95% bij SPK, 74% bij CAC en 76% bij een transplantatie met alleen een pancreas; de overleving na CAC en een transplantatie met alleen een pancreas wordt als slechter beschouwd dan na SPK omdat betrouwbare markers voor afstoting ontbreken.

Correctie van aandoeningen en beoordeling van de toestand van de patiënt na een operatie

Intensieve zorg is zelden nodig in de postoperatieve periode, hoewel zorgvuldige monitoring van de plasmaglucose en het gebruik van insuline-infusen noodzakelijk zijn. Zodra orale voeding wordt hervat, is insulinetoediening niet meer nodig als de graftfunctie behouden blijft. Een belangrijk voordeel van de blaasdrainagetechniek is de mogelijkheid om de exocriene graftfunctie te monitoren, die verslechtert tijdens afstotingsepisodes. De pH van de urine kan dalen, wat wijst op een verminderde bicarbonaatsecretie in de pancreas, en de amylasewaarden in de urine kunnen dalen. De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn grafttrombose en intra-abdominale infectie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]