Paralytisch strabisme

Paralytisch scheelzien is een verlamming of parese van een of meerdere oogspieren, door verschillende oorzaken: trauma, infectie, gezwellen, enz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen van paralytisch scheelzien

Het wordt voornamelijk gekenmerkt door beperkte of geen mobiliteit van het schele oog in de richting van de verlamde spier. Kijken in deze richting veroorzaakt dubbelzien, of diplopie. Als bij gelijktijdig strabisme dubbelzien wordt geëlimineerd door functioneel scotoom, dan treedt bij paralytisch strabisme een ander aanpassingsmechanisme op: de patiënt draait zijn hoofd in de richting van de aangedane spier, wat compenseert voor de functionele insufficiëntie. Zo treedt het derde symptoom op dat kenmerkend is voor paralytisch strabisme - een gedwongen draaiing van het hoofd. Zo zal bij verlamming van de nervus abducens (disfunctie van de musculus rectus externus), bijvoorbeeld van het rechteroog, het hoofd naar rechts worden gedraaid. Een gedwongen draaiing van het hoofd en kanteling naar de rechter- of linkerschouder bij cyclotropie (verschuiving van het oog naar rechts of links ten opzichte van de verticale meridiaan) wordt torticollis genoemd. Oculaire torticollis moet worden onderscheiden van neurogene, orthopedische (torticollis) en labyrintische (bij otogene pathologie). Door de gedwongen rotatie van het hoofd kan het beeld van het te fixeren object passief worden overgebracht naar de centrale fovea van het netvlies, waardoor dubbelzien wordt geëlimineerd en binoculair zicht ontstaat, hoewel niet volledig perfect.

Als paralytisch scheelzien zich vroeg manifesteert en lang aanhoudt, kan het beeld in het scheelziende oog onderdrukt worden en kan de diplopie verdwijnen.

Een teken van paralytisch scheelzien is ook de ongelijkheid van de primaire scheelzienshoek (van het scheelziende oog) ten opzichte van de secundaire scheelzienshoek (van het gezonde oog). Als je de patiënt vraagt om met het scheelziende oog een punt te fixeren (bijvoorbeeld naar het midden van de oftalmoscoop te kijken), zal het gezonde oog aanzienlijk meer scheef gaan staan.

Diagnose van paralytisch scheelzien

Bij paralytisch scheelzien is het noodzakelijk om de aangetaste oogspieren te bepalen. Bij kleuters wordt dit beoordeeld aan de hand van de mate van oogmobiliteit in verschillende richtingen (definitie van het gezichtsveld). Op oudere leeftijd worden speciale methoden gebruikt: coördinatenmetrie en geïnduceerde diplopie.

Een vereenvoudigde methode om het gezichtsveld te bepalen is als volgt. De patiënt zit tegenover de arts op een afstand van 50-60 cm. De arts fixeert het hoofd van de patiënt met zijn linkerhand en vraagt hem om met elk oog (het tweede oog is hierbij bedekt) de beweging van een object (potlood, handoftalmoscoop, enz.) in 8 richtingen te volgen. Spierinsufficiëntie wordt beoordeeld aan de hand van een beperking van de oogmobiliteit in de ene of de andere richting. Hiervoor worden speciale tabellen gebruikt. Met behulp van deze methode kunnen alleen uitgesproken beperkingen van de oogmobiliteit worden vastgesteld.

Bij een zichtbare verticale afwijking van één oog kan een eenvoudige adductie-abductiemethode worden gebruikt om de paretische spier te identificeren. De patiënt wordt gevraagd naar een object te kijken, het object wordt naar rechts en links bewogen en er wordt gekeken of de verticale afwijking toeneemt of afneemt bij de uiterste blikafwijkingen. De aangedane spier wordt ook met deze methode bepaald met behulp van speciale tabellen.

Schaakcoördinatenmetrie is gebaseerd op de scheiding van de gezichtsvelden van het rechter- en linkeroog met behulp van rode en groene filters.

Voor de uitvoering van het onderzoek wordt een coördinatenmetrische set gebruikt, bestaande uit een rasterscherm, rode en groene zaklampen en rood-groene brillen. Het onderzoek vindt plaats in een halfdonkere kamer, waarvan een scherm aan een van de wanden is bevestigd, verdeeld in kleine vierkanten. De zijde van elk vierkant is gelijk aan drie hoekgraden. In het midden van het scherm zijn negen markeringen geplaatst in de vorm van een vierkant, waarvan de positie overeenkomt met de geïsoleerde fysiologische werking van de oogspieren.

De patiënt met de rood-groene bril zit op 1 meter afstand van het scherm. Om het rechteroog te onderzoeken, krijgt hij een rode zaklamp (rood glas voor het rechteroog). De onderzoeker houdt een groene zaklamp vast, de lichtbundel waarmee hij afwisselend op alle negen punten richt, en vraagt de patiënt om de groene lichtvlek te vergelijken met de lichtvlek van de rode zaklamp. Bij een poging om beide lichtvlekken op elkaar af te stemmen, maakt de patiënt meestal een foutje. De arts noteert de positie van de vaste groene en de uitgelijnde rode vlek op een diagram (een vel grafiekpapier), een verkleinde kopie van het scherm. Tijdens het onderzoek moet het hoofd van de patiënt stil zijn.

Op basis van de resultaten van een coördinatenmetrisch onderzoek van één oog is het niet mogelijk om de toestand van het oculomotorisch apparaat te beoordelen. Daarom is het noodzakelijk om de resultaten van de coördinatenmetrie van beide ogen te vergelijken.

Het gezichtsveld in het diagram dat op basis van de onderzoeksresultaten is opgesteld, wordt in de werkrichting van de verzwakte spier verkort, terwijl tegelijkertijd een compenserende vergroting van het gezichtsveld in het gezonde oog wordt waargenomen in de werkrichting van de synergist van de aangedane spier van het schele oog.

De Haab-Lancaster-methode voor het onderzoeken van het oculomotorisch apparaat onder omstandigheden van geïnduceerde diplopie is gebaseerd op het beoordelen van de ruimtelijke positie van beelden die behoren tot het fixerende en het afwijkende oog. Diplopie wordt geïnduceerd door een rood glas tegen het scheelziende oog te plaatsen, waardoor men tegelijkertijd kan bepalen welk van de dubbele beelden tot het rechteroog en welk tot het linkeroog behoort.

Het negenpuntenonderzoek is vergelijkbaar met dat in de coördinometrie, maar er is er maar één (niet twee). Het onderzoek wordt uitgevoerd in een halfdonkere kamer. Er bevindt zich een lichtbron op 1-2 meter afstand van de patiënt. Het hoofd van de patiënt moet stil zijn.

Net als bij coördinatiemeting wordt de afstand tussen de rode en witte beelden gemeten in negen posities van de blik. Bij de interpretatie van de resultaten is het noodzakelijk om de regel te hanteren dat de afstand tussen de dubbele beelden toeneemt wanneer er in de richting van de aangedane spier wordt gekeken. Als het gezichtsveld wordt gemeten in coördinatiemeting (het neemt af bij parese), dan is dat bij "geprovoceerde diplopie" de afstand tussen de dubbele beelden, die afneemt bij parese.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van paralytisch scheelzien

De behandeling van paralytisch scheelzien wordt voornamelijk uitgevoerd door een neuroloog en een kinderarts. Een oogarts stelt de diagnose, bepaalt de refractie, schrijft een bril voor bij ametropie en voert occlusie uit. Orthoptische oefeningen zijn nuttig bij milde parese. Een bril met prisma's wordt gebruikt om dubbelzien te elimineren. Medicamenteuze resorptie en stimulerende therapie worden voorgeschreven. Elektrische stimulatie van de aangedane spier en oefeningen gericht op het ontwikkelen van de oogmobiliteit worden uitgevoerd. Bij aanhoudende verlamming en parese is een chirurgische behandeling geïndiceerd. De operatie wordt niet eerder uitgevoerd dan 6-12 maanden na de actieve behandeling en in overleg met de neuroloog.

De belangrijkste behandeling voor paralytisch scheelzien is een chirurgische behandeling.

Plastische chirurgie is vaak geïndiceerd. Zo kunnen, bij verlamming van de nervus abducens en afwezigheid van uitwaartse oogbewegingen, vezels van de bovenste en onderste rechte oogspier (1/3-1/2 van de spierbreedte) aan de buitenste rechte oogspier worden gehecht.

Chirurgische benaderingen van de schuine buikspieren, met name de bovenste schuine buikspieren, zijn complexer vanwege de complexiteit van het anatomische verloop. Er zijn verschillende soorten ingrepen voorgesteld voor deze spieren, evenals voor de verticale rechte buikspieren (bovenste en onderste rechte buikspieren). Deze laatste kunnen ook worden teruggetrokken (verzwakt) of gereseceerd (versterkt).

Bij operaties aan de extraoculaire spieren is voorzichtigheid geboden, zonder de natuurlijke richting van het spiervlak te verstoren, vooral als dit klinisch niet verantwoord is. Speciale operaties die worden uitgevoerd bij complexe vormen van scheelzien kunnen niet alleen de kracht, maar ook de richting van de spierwerking veranderen. Daarom is een grondig diagnostisch onderzoek vereist voordat ze worden uitgevoerd.

Een van de methoden voor de behandeling van paralytisch scheelzien is prismatische correctie. Deze methode is het meest effectief bij de behandeling van recent ontwikkelde parese en verlamming van de oogspieren bij volwassenen, bijvoorbeeld na een craniocerebraal trauma.

Prismatische glazen combineren dubbele beelden, waardoor dubbelzien en gedwongen hoofdrotatie bij de patiënt worden voorkomen. Paralytisch scheelzien kan ook worden behandeld met medicijnen en fysiotherapie.