Pericardiale hechting

Pericardiale hechting verwijst naar een chirurgische ingreep gericht op het hechten van de randen van een gescheurd of beschadigd pericard. Deze ingreep is meestal noodzakelijk in geval van traumatische schade of ruptuur van de pericardholte. De indicatie voor pericardiale hechting is een schending van de anatomische integriteit van het pericardiale membraan dat het hart omgeeft. Dit is een van de ernstigste aandoeningen waarvoor de patiënt zo snel mogelijk behandeld moet worden. Het slachtoffer moet zo snel mogelijk naar een trauma- of operatieafdeling worden gebracht voor verdere hechting, anders zal de afloop fataal zijn.

De belangrijkste oorzaak van een ruptuur is trauma aan het hartzakje. Het kan ook worden veroorzaakt door een voedingsstoornis van het spierweefsel, als gevolg van ischemie, een infarct of necrose van omliggend weefsel. Na een mechanische ruptuur van het weefsel treedt weefselbeschadiging en necrose op. Dit is de belangrijkste schakel in de pathogenese. Vaak is een ruptuur van het hartzakje een gevolg van een infarct. Na een hartinfarct wordt een ruptuur vrij vaak waargenomen. Tegelijkertijd kan het zowel direct tijdens de aanval als direct erna optreden, en zelfs na een bepaalde periode (de zogenaamde vertraagde ruptuur). Daarom moeten patiënten na een hartinfarct minstens een week op de afdeling blijven onder toezicht van specialisten, zelfs als hun gezondheid is genormaliseerd.

Hechting van het pericard kan ook nodig zijn bij de ontwikkeling van dystrofische processen, tegen de achtergrond waarvan de depletie van de pericardwanden optreedt. Deze aandoening treedt op als gevolg van een tekort aan bepaalde stoffen, waardoor trofische processen verstoord raken. In zeldzame gevallen kan een ruptuur het gevolg zijn van recent overgedragen infectieuze en inflammatoire processen.

Momenteel is de vraag of een punctie vóór het hechten noodzakelijk is, zeer acuut. Het is bijvoorbeeld bekend dat een ruptuur zich vaak ontwikkelt tegen de achtergrond van acute harttamponade, die gepaard gaat met een sterke ophoping van een grote hoeveelheid vocht in de pericardholte. Daarom lopen de meningen van experts in dit geval uiteen. Sommigen stellen dat het raadzaam is om vóór het hechten een punctie uit te voeren en het opgehoopte vocht weg te pompen. Anderen zijn voorstander van het feit dat hechten kan worden uitgevoerd zonder voorafgaande drainage van de holte of punctie. Zoals de praktijk laat zien, is de doorslaggevende factor bij de keuze van de behandelingsmethode niet zozeer het feit dat er exsudaat in de holte ontstaat, maar de snelheid van de ophoping ervan. Bij een snelle ophoping van vocht (minimaal 300-400 ml) treedt de dood dus vrijwel onmiddellijk in. Het is daarom logisch dat in dit geval eerst het vocht moet worden weggepompt, waarna het pericard zelf kan worden gehecht. Bij langzame vochtophoping, bijvoorbeeld bij steekwonden in het hartzakje of de atria, ontwikkelt zich geen scherpe tamponade. Daarom is het in dit geval mogelijk om te hechten zonder voorafgaande drainage van de holte. Het is ook belangrijk om te weten dat het in geval van instabiele hemostase en het ontstaan van tamponade raadzaam is om eerst de hartzakjes te draineren. Het is mogelijk om te hechten zonder voorafgaande drainage van de holte als de chirurg deze procedure niet vaak heeft uitgevoerd en niet zeker weet of hij deze nauwkeurig en correct kan uitvoeren. Het tijdverlies kan enorme kosten met zich meebrengen, tot het punt waarop de patiënt overlijdt. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat de punctie onder plaatselijke verdoving wordt uitgevoerd, wat de verdere hechting negatief zal beïnvloeden. Het is ook niet de moeite waard om tot punctie over te gaan als de patiënt problemen heeft met bloeddruk en stolling. Er kunnen zich stolsels vormen in het hartzakje. Deze kunnen de naald tijdens de punctie blokkeren. Het zoeken naar vloeibaar bloed zonder stolsels in de hartzakjes kan gevaarlijk zijn, omdat het kan leiden tot iatrogene schade aan het hartzakje.

Het algoritme van handelingen tijdens het hechten van het hartzakje is ongeveer als volgt: eerst wordt het hartzakje geopend en vervolgens worden de randen van de hartzakjes gehecht. Direct na het openen van de hartzak brengt de arts wondexpanders aan, waardoor de wondranden gemakkelijk te manipuleren zijn. Het is ook belangrijk om bloed en ander vocht uit de pleuraholte te verwijderen. Hiervoor wordt elektrische afzuiging gebruikt. In de meeste gevallen wordt het bloed later gebruikt voor reïnfusie. Bij cyanose (als de weefsels een blauwe kleur hebben gekregen) is voorzichtigheid geboden bij manipulaties, omdat in een dergelijke toestand trofisme wordt verstoord en hypoxie en hypercapnie ontstaan. Weefsels raken daardoor gemakkelijk beschadigd. Bij hartverwondingen moeten de chirurg en zijn team alle manipulaties met uiterste voorzichtigheid uitvoeren, omdat er een hoog risico bestaat op beschadiging van de stam van de diafragmatische zenuw. Soms worden speciale houders met kruisende houders gebruikt om de zenuw te beschermen. Vaak is het tijdens een operatie noodzakelijk om de ontwikkeling van een trombus in de hartzakjes te voorkomen. In dit geval moet het verwijderd worden en moet er gecontroleerd worden op de aanwezigheid van andere vreemde voorwerpen, zoals bloedresten. Er moet ook rekening mee gehouden worden dat bij het verwijderen van een trombus of vreemd voorwerp een hevige bloeding optreedt, die daarom gestopt moet worden en vooraf voorbereid moet worden. Het is ook belangrijk om te weten dat sommige vreemde voorwerpen tijdens het hechten niet verwijderd mogen worden. Zo mogen bijvoorbeeld kleine mesfragmenten en kogels die in het hartzakje vastzitten, niet verwijderd worden, omdat ze geen schade aanrichten. Bovendien kunnen ze, als ze wel verwijderd worden, ernstige bloedingen veroorzaken. Kleine vreemde voorwerpen die los in de dikte van het hartzakje liggen, moeten met vertraging verwijderd worden. In de meeste gevallen wordt kunstmatige circulatie gebruikt. Om bloedingen te stoppen, wordt vaak een techniek zoals veneklem gebruikt. Deze techniek vereist echter een verbreding van de toegang door middel van een transversale sternotomie. Soms wordt een rechter thoracotomie gebruikt. Er is een aparte techniek voor het hechten van het myocard. In dit geval worden speciale elektroden gebruikt. Een van de hechtingen wordt verticaal in de buurt van de kransslagader geplaatst. Voor het hechten van de wond wordt een geknoopte hechting gebruikt. U-vormige hechtingen worden gebruikt. Er wordt gehecht met 3/0 niet-absorbeerbare synthetische hechtingen. Er wordt een ronde atraumatische naald gebruikt. In dit geval wordt de punctie gemaakt op een diepte van ongeveer 0,6-0,8 cm vanaf de wondrand. Het pericardium wordt over de gehele dikte dichtgenaaid. Ligaturen worden aangetrokken totdat de bloeddoorstroming niet volledig stopt. Tegelijkertijd mag er niet door de hechtingen worden gesneden. Vaak worden de draden na het hechten niet doorgeknipt, maar als houders gebruikt. Bij de volgende injecties en puncties worden deze hechtingen omhooggetrokken. Er moet fijn hechtmateriaal worden gebruikt. Het gebruik van een littekenhechting wordt aanbevolen. Een laatste luerklem wordt op het wondoor geplaatst en een niet-absorbeerbare hechting wordt direct onder het oor geplaatst.

In ernstigere gevallen wordt de Beck-techniek gebruikt, waarbij de randen van het hartzakje aan de grote borstspier, het middenrif, worden gehecht. Bij deze procedure wordt geen synthetisch materiaal gebruikt, omdat het risico op een purulent-inflammatoir en zelfs septisch proces aanzienlijk toeneemt. Ook in een dergelijk geval bestaat het risico op arrhotische bloedingen. De bloeding eindigt dus met een fatale afloop, omdat deze niet te stoppen is. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat soms hechting met bypass van de kransslagader wordt toegepast. Dit vermindert het risico op het ontwikkelen van atelectase van de long aanzienlijk. In dit geval is de doorgankelijkheid van de linker bronchus sterk verstoord. Er bestaat een risico dat de long in de wond valt, waardoor deze ontoegankelijk wordt voor een operatie. Voldoende anesthesie is noodzakelijk en het is ook noodzakelijk om de hemodynamiek nauwlettend te bewaken. Als de wond aan de achterkant van het hartzakje wordt gehecht, is het noodzakelijk om de operatie voorzichtig uit te voeren, krachtig en zonder eversie van het hart. Dit komt doordat de eversie ervan kan leiden tot een fatale complicatie: asystolie. In dat geval is het noodzakelijk om, indien deze complicatie optreedt, de hechting zo snel mogelijk te voltooien en directe hartmassage toe te passen. Indien nodig wordt defibrillatie toegepast. Het risico op een fatale afloop neemt toe bij eerdere bloedingen.

Het is belangrijk om te weten dat de keuze van de techniek afhangt van het type pathologisch proces dat zich ontwikkelt. De keuze wordt gemaakt door de chirurg, en vaak direct tijdens de operatie, aangezien de ernst van de laesie en het risico op complicaties grotendeels pas tijdens de operatie kunnen worden vastgesteld en gedetecteerd. Afhankelijk van de ernst van het pathologische proces, ontstaan er drie soorten rupturen.

Het eerste type ruptuur wordt gekenmerkt door necrose van de spierlaag, die binnen 24 uur optreedt. In dit geval is het noodzakelijk om necrotiserende gebieden tijdens de operatie te verwijderen. Dit is een van de eerste complicaties van een hartinfarct, die vaak wordt waargenomen bij personen met uitgesproken dystrofische processen, uitgebreide laesies van de hartspier. Chirurgische ingrepen dienen te worden uitgevoerd binnen de eerste 3-6 uur na het optreden van de eerste klinische symptomen.

Het tweede type ruptuur wordt gekenmerkt door een schending van de anatomische integriteit van het hartzakje, waarbij de ernst van de pathologische processen geleidelijk toeneemt. In dit geval is een spoedoperatie vereist. Bij trauma wordt de operatie onmiddellijk uitgevoerd, binnen de eerste 24 uur, omdat er in de toekomst necrose en een fatale afloop kan optreden. Als de ruptuur is opgetreden als complicatie van een hartinfarct of een ander reumatisch of ontstekingsproces, is behandeling in dit geval mogelijk, maar dient deze uiterlijk 7 dagen na het optreden van de eerste symptomen te worden gestart. Indien de eerste tekenen van een ruptuur optreden, dient de behandeling onmiddellijk te worden gestart.

Het derde type omvat dergelijke vormen van ruptuur, die gepaard gaan met aorta-letsels. Deze aandoening is het gevaarlijkst en biedt vrijwel geen kans op herstel. Deze aandoening is absoluut fataal. In dit geval is een operatie mogelijk (theoretisch), maar in werkelijkheid is de operatie onmogelijk omdat er simpelweg geen tijd is om de operatie uit te voeren. De fatale afloop treedt sneller in.

Het is echter belangrijk om op te merken dat, ongeacht het type pathologie, het noodzakelijk is om het hartzakje met spoed te hechten. In dit geval is het noodzakelijk om zo snel mogelijk te handelen; er is geen tijd om een behandelmethode te ontwikkelen.

Pericardiale fenestratie

Pericardiale fenestratie verwijst naar een complexe operatie om het pericard en de rupturen ervan te hechten. Deze chirurgische techniek wordt veel gebruikt bij de behandeling van wonden aan het hart en de grote bloedvaten. Indicaties voor de procedure zijn: exsudaatvorming, levensbedreigende aandoeningen, tamponade, vochtophoping en lucht in de pericardholte. Een van de belangrijkste indicaties voor pericardiale fenestratie is de vorming van purulent exsudaat. Pericardiale fenestratie wordt gebruikt bij aandoeningen die gepaard gaan met algemene circulatiestoornissen, bloedingen en necrotische processen.

Pericardiale fenestratie wordt ook uitgevoerd bij harttamponade. Pericardiale tamponade is een pathologische aandoening die gepaard gaat met een verhoogd vochtgehalte in de pericardholte.