Peritoneale dialyse

Peritoneale dialyse is een veilige en relatief goedkope methode voor nierfunctievervangende therapie. De eerste poging om de nierfunctie met deze methode te vervangen bij een patiënt met acuut nierfalen werd in 1923 gedaan door Ganter. De buikholte wordt door de natuur zelf gecreëerd als reserveorgaan voor ontgifting. Het peritoneum dient hier als een semipermeabel dialysemembraan, waarvan het oppervlak overeenkomt met het lichaamsoppervlak van de patiënt en de bloedstroom - met de nierbloedstroom (1200 ml/min). De klaring van laagmoleculaire stoffen bij peritoneale dialyse is aanzienlijk lager dan bij hemodialyse. De peritoneale dialyseprocedure is echter continu (24 uur per dag), waardoor de totale klaring hoger kan zijn dan bij intermitterende hemodialyse.

Algemene kenmerken

Het proces van peritoneale dialyse verloopt volgens dezelfde principes als dialyse via een kunstmatig semi-permeabel membraan met behulp van de "kunstnier"; in dit geval fungeert het peritoneum als een natuurlijk membraan. Tegelijkertijd bepalen de anatomische en fysiologische kenmerken van het peritoneum een aantal fundamentele verschillen in de mogelijkheden van peritoneale dialyse ten opzichte van hemodialyse:

• De aanwezigheid van mesenteriale vaten in het peritoneum, die bloed vanuit de darmen naar het poortadersysteem van de lever afvoeren, verhoogt de effectiviteit van dialyse bij orale vergiftiging met hepatotrope geneesmiddelen.
• De aanwezigheid van een grote hoeveelheid vetweefsel in de buikholte creëert de omstandigheden voor een effectieve dialyse van lipotrope toxische stoffen. Deze concentreren zich snel in vetdepots (gechloreerde koolwaterstoffen, enz.) vanwege hun directe uitspoeling met dialysevloeistof.
• De aanwezigheid van zogenaamde hatches op bepaalde plaatsen in het peritoneum biedt de mogelijkheid om niet alleen kristalloïden te dialyseren, maar ook grootmoleculaire eiwitten. Daarmee worden de omstandigheden gecreëerd voor een effectieve dialyse van toxische stoffen die zich snel en stevig aan plasma-eiwitten binden.

Een verlaging van de bloeddruk en de daarmee gepaard gaande acidose leiden tot een verhoogde permeabiliteit van de haarvatwanden, waardoor het onder deze omstandigheden mogelijk is het dialyseproces op een voldoende niveau te houden.

Gerichte verandering van de fysisch-chemische eigenschappen van dialyseoplossingen maakt het bovendien mogelijk om de efficiëntie van peritoneale dialyse te verhogen, rekening houdend met vergelijkbare eigenschappen van toxische stoffen. Basische dialyseoplossingen zijn het meest effectief bij vergiftiging met zwak zure geneesmiddelen (barbituraten, salicylaten, enz.), zure oplossingen bij vergiftiging met gifstoffen met eigenschappen van zwakke basen (chloorpromazine, enz.), waardoor ionisatie van de toxische stof optreedt, waardoor de reabsorptie ervan uit de dialyseoplossing in het bloed wordt voorkomen. Neutrale dialyseoplossingen zijn het meest geschikt voor het verwijderen van gifstoffen met neutrale eigenschappen (FOI, enz.). Er wordt nagedacht over het gebruik van lipideperitoneale dialyse bij vergiftiging met in vet oplosbare geneesmiddelen (dichloorethaan). Door eiwit (albumine) aan de dialysevloeistof toe te voegen, kan de uitscheiding van geneesmiddelen met een uitgesproken vermogen om zich aan eiwitten te binden (kortwerkende barbituraten, enz.) worden verhoogd. Dit is afhankelijk van de sorptie van de toxische stof op het oppervlak van albumine. Hierdoor kan een aanzienlijke concentratiegradiënt van de stof tussen het bloedplasma en de dialyseoplossing worden gehandhaafd totdat het oppervlak van het adsorbens volledig verzadigd is.

Bij acute exogene vergiftiging wordt de fractionele methode van peritoneale dialyse aanbevolen. Deze methode maakt een intensieve verwijdering van toxische stoffen mogelijk en zorgt tegelijkertijd voor een constante controle over het volume van de ingebrachte en afgevoerde dialysevloeistof en een zo volledig mogelijk contact met het peritoneum. Bovendien voorkomt de fractionele methode zeer effectief complicaties van peritoneale dialyse, zoals infecties in de buikholte, grote eiwitverliezen en andere.

De fractionele methode omvat het hechten van een speciale fistel met een opblaasbare manchet in de buikholte met behulp van een laparotomie in de onderste middenlijn, en het inbrengen van een geperforeerde katheter door de fistel tussen de peritoneale lagen, waardoor het dialysemiddel in beide richtingen stroomt. Omdat de hoeveelheid dialysemiddel die in één keer in de buikholte kan worden geïnjecteerd beperkt is (binnen 2 liter), wordt de intensiteit van de PD gehandhaafd door het dialysemiddel regelmatig met bepaalde tussenpozen te verversen (blootstelling). Vanwege dit methodologische kenmerk van peritoneale dialyse is een andere manier om de effectiviteit ervan te verhogen de juiste keuze van de blootstelling. In dit geval moet de blootstelling zodanig zijn dat de maximale mogelijke accumulatie van de toxische stof in de dialysevloeistof wordt gegarandeerd. Een langere blootstellingsduur dan de optimale periode leidt tot resorptie, of de omgekeerde overgang van de toxische stof naar het bloed, wat de effectiviteit van de operatie aanzienlijk vermindert.

Bij patiënten met acuut nierfalen hangt de effectiviteit van elke methode van nierfunctievervanging af van de ultrafiltratiesnelheid. Bij peritoneale dialyse wordt de waarde ervan beïnvloed door de permeabiliteit van het peritoneum, de osmolariteit en de blootstellingstijd van het dialysaat, en de hemodynamiek. Bij gebruik van oplossingen met een theoretische osmolariteit tot 307 mOsm/l bedraagt de ultrafiltratiesnelheid niet meer dan 0,02 ml/kg x min. Het gebruik van hoogosmolaire oplossingen (tot 511 mOsm/l) maakt het mogelijk deze te verhogen tot 0,06 ml/kg x min. Het principe van de peritoneale dialysemethode is gebaseerd op de diffusiemassaoverdracht van vloeistof en daarin opgeloste stoffen vanuit het vaatbed en de omliggende weefsels naar het dialysaat via een semipermeabel membraan - het peritoneum. De snelheid van diffusietransport hangt af van de concentratiegradiënt tussen het bloed en het dialysemiddel, het molecuulgewicht van de stoffen en de weerstand van het peritoneum. Hoe hoger de concentratiegradiënt, hoe hoger de peritoneale transportsnelheid. Frequente wisselingen van het dialysemiddel in de peritoneale holte kunnen daarom een hoog niveau van massaoverdracht tijdens de procedure handhaven.

De ultrafiltratiesnelheid bij peritoneale dialyse hangt af van de hemodynamische toestand en de gekozen therapie voor circulatoir falen. Theoretisch wordt de bloedstroom in de peritoneale vaten op een bevredigend niveau gehouden, zelfs bij een daling van de systemische bloeddruk. Ernstige hemodynamische verstoringen, centralisatie van de bloedcirculatie en infusie van significante doses cardiotonica en vasopressoren hebben echter een negatieve invloed op de peritoneale bloedstroom en de snelheid van massaoverdracht. Daarom neemt, ondanks het feit dat peritoneale dialyse effectief kan zijn bij patiënten met een instabiele hemodynamiek, de effectiviteit van de procedure bij deze patiënten uiteraard af.

Veel klinieken wereldwijd geven de voorkeur aan "acute" peritoneale dialyse als niervervangende therapie bij pasgeborenen en zuigelingen, gezien de minimale bijwerkingen van deze methode op hemodynamische parameters, het ontbreken van vasculaire toegang en het gebruik van systemische anticoagulatie. Vroegtijdige dialyse bij kinderen met acuut nierfalen of multiorgaanfalensyndroom maakt snelle correctie van de water-elektrolytenbalans, stofwisselingsstoornissen, eliminatie van exogene en endogene toxines, voldoende volume aan infusie-transfusietherapie en nutritionele ondersteuning tijdens complexe intensieve therapie mogelijk.

Vanuit praktisch oogpunt is deze methode eenvoudig en toegankelijk voor elke intensivecareafdeling, en vereist ze geen complexe en dure apparatuur en hoge personeelskosten. Ondanks alle voordelen in de pediatrische praktijk, ontstaat er echter in sommige gevallen een situatie die een meer dynamische correctie van ernstige verstoringen van de water-elektrolytenbalans en de stofwisseling vereist. Bij hypervolemie, dreigend longoedeem, kritieke hyperkaliëmie en lactaatacidose kunnen noch technische moeilijkheden, noch problemen met adequate vasculaire toegang, noch tal van andere belangrijke methodologische kwesties een beperking vormen voor het gebruik van extracorporale detoxificatiemethoden bij kinderen.

Peritoneale dialysetechniek bij acute vergiftiging

Apparatuur	Fistel met opblaasbare manchet, geperforeerde katheter (silicone, rubber), containers voor dialyseoplossing
Snelwegsysteem	De Y-vormige inlaatleiding is verbonden met een dialyse-verzamelcontainer die zich boven het lichaam van de patiënt bevindt. De uitlaatleiding is verbonden met een dialyse-verzamelcontainer die zich onder het lichaam van de patiënt bevindt.
Toegang tot de buikholte	Laparotomie van de onderste middenlijn, punctie-inbrengen van een katheter
Volume van de dialyseoplossing	1700-2000 ml, met een aanhoudende neiging tot vochtretentie in de buikholte - 850-900 ml
Temperatuur van de dialyseoplossing	38 0-38 5 C. Bij hypo- of hyperthermie kan de temperatuur van de dialyseoplossing binnen 1-2 C overeenkomstig stijgen of dalen.
Aanbevolen modi	Indien laboratoriumcontrole mogelijk is, wordt de peritoneale dialyse gestopt wanneer de giftige stof verdwenen is uit het dialysewater dat uit de buikholte wordt verwijderd. Bij afwezigheid van laboratoriumbewaking wordt peritoneale dialyse uitgevoerd totdat er duidelijke klinische tekenen van verbetering in de toestand van de patiënt optreden (bij vergiftiging met psychotrope en hypnotische geneesmiddelen - het begin van oppervlakkige sopor), bij vergiftiging met gechloreerde koolwaterstoffen, FOI en andere vergiften - ten minste 6-7 diensten, en bij vergiftiging met psychotrope en hypnotische geneesmiddelen kan het aantal diensten worden teruggebracht tot 20-30 pH van de dialysevloeistof bij vergiftiging met fenothiazines, FOI en verbindingen van zware metalen en arseen 7.1-7.2 - licht zuur (toevoeging van 15-25 ml van een 4% natriumbicarbonaatoplossing aan 800 ml dialysevloeistof), bij vergiftiging met noxiron 7.4-7.45 - neutraal (25-50 ml van een 4% natriumbicarbonaatoplossing), en bij vergiftiging met barbituraten en andere vergiften 8,0-8,5 - alkalisch (150 ml 4% natriumbicarbonaatoplossing). Bij vergiftiging met zware metaalverbindingen en arseen wordt 1 ml van een 5% unithioloplossing toegevoegd aan elke verversing van de dialysevloeistof. Unithiol wordt ook intraveneus toegediend via een infuus met een snelheid van 200-250 ml van een 5%-oplossing per dag. De blootstelling van de dialysevloeistof in de buikholte bij vergiftiging met gechloreerde koolwaterstoffen en zware metaalverbindingen en arseen bedraagt 20 minuten, bij vergiftiging met FOI 25 minuten en in andere gevallen 30 minuten.
Indicaties voor gebruik	Laboratoriumkritische concentraties in het bloed van dialyseerbare gifstoffen met een uitgesproken affiniteit voor eiwitten Klinische detoxificatie (exotoxische shock, uitgesproken hemolyse, enz.), vergiftiging met gechloreerde koolwaterstoffen, aniline en andere in vet oplosbare gifstoffen met hepatotrope werking
Contra-indicaties	Uitgebreide verklevingen in de buikholte. Infectiehaarden in de buikholte. Zwangerschap langer dan 15 weken. Tumoren die de buikholte vervormen.

Contra-indicaties voor peritoneale dialyse

Peritoneale dialyse kan niet worden toegepast na uitgebreide buikoperaties, bij aanwezigheid van een diafragma- of liesbreuk, etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Complicaties van peritoneale dialyse

De ernstigste complicatie van peritoneale dialyse is peritonitis. Tot halverwege de vorige eeuw beperkte deze complicatie het gebruik van de methode in de klinische praktijk aanzienlijk. Sinds de jaren zeventig is het risico op peritonitis echter aanzienlijk afgenomen dankzij de introductie van zachte siliconenkatheters, commerciële, fabrieksmatig geproduceerde dialyseoplossingen, aangepaste sloten voor dialyselijnen en volledige naleving van asepsis- en procedurevoorschriften.

Bovendien bestaat het risico op hypoproteïnemie, omdat er een bewezen risico is op eiwitverlies bij peritoneale dialyse (tot 4 g/dag), en op hyperglykemie door het gebruik van hoog-osmolaire (vanwege de hoge glucoseconcentratie) dialyseoplossingen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]