Peritonitis - Symptomen

De symptomen van diffuse peritonitis bij gynaecologische patiënten zijn vrij duidelijk. Bij aanwezigheid van een acute of chronische purulente brandpunt in de buikholte treedt buikpijn op of verergert deze, gepaard gaande met braken en een versnelde hartslag. De pijn verergert bij beweging, hoesten en veranderingen in lichaamshouding. In ernstige gevallen worden cyanose, koude extremiteiten en soms rillingen en collaps waargenomen. Bij onderzoek van patiënten wordt bleekheid of zelfs een grijze tint van de huid opgemerkt, de buik neemt niet meer deel aan de ademhaling, de tong is droog en beslagen. De pols wordt frequenter en zwakker. Palpatie is pijnlijk in bijna alle delen van de buik en is in de bovenste delen gevoeliger dan in de onderste. De buik is altijd gespannen. Spanning van de spieren van de voorste buikwand wordt zelfs bij oppervlakkige palpatie vastgesteld. Diepe palpatie is onmogelijk.

Symptomen van peritoneale irritatie (Shchetkin-Blumberg, Mendel) zijn in de regel positief aan het begin van de ziekte. Naarmate de ziekte vordert en de intoxicatie toeneemt, worden deze symptomen echter minder duidelijk en in sommige, zij het zeldzame gevallen, worden ze mogelijk helemaal niet vastgesteld. In het toxische stadium nemen de lokale manifestaties af, terwijl de algemene symptomen van intoxicatie, en met name darmparese, toenemen. Zo hebben artsen herhaaldelijk patiënten waargenomen met perforatie van purulente formaties van de aanhangsels en diffuse peritonitis, bij wie de symptomen van peritoneale irritatie negatief waren, hoewel tijdens de operatie tot 1-1,5 liter vloeibare pus in de vrije buikholte werd vastgesteld.

Het hoofdsymptoom van progressieve peritonitis is progressieve intestinale parese, die altijd wordt vastgesteld door auscultatie, echografie en röntgenonderzoek. In het toxische stadium van peritonitis worden een sterke opgeblazenheid, braken en retentie van ontlasting waargenomen. Darmgeluiden kunnen eerst als afzonderlijke spatten worden waargenomen en vervolgens volledig verdwijnen (symptoom van "dode" stilte). Pulsatie van de abdominale aorta is hoorbaar. Percussie kan vrij vocht (pus) in de buikholte detecteren.

Het terminale stadium wordt gekenmerkt door adynamie, soms verwardheid. Het uiterlijk van de patiënt is kenmerkend - het zogenaamde Hippocratische gezicht (facies Hyppocratica) - een extreem uitgemergeld uiterlijk van de patiënt, puntige gelaatstrekken, "ingevallen" ogen, een bleek, cyanotisch gezicht bedekt met grote zweetdruppels. Er is sprake van overvloedig braken van stilstaande inhoud met een karakteristieke "fecale" geur, constipatie wordt vervangen door slopende diarree. Multiorgaanfalen verergert, klinisch gemanifesteerd door dyspneu, oligurie, geelzucht van de huid en slijmvliezen, extreme tachycardie, vervangende bradycardie.

Peritonitis veroorzaakt door anaërobe microflora kent een aantal klinische en microbiologische kenmerken: een onaangename specifieke geur van wondvocht, zwarte of groene kleur van exsudaat, aanwezigheid van gasbellen in de weefsels, necrose in de ontstekingshaarden en septische tromboflebitis.

Differentiële diagnose van peritonitis

Meestal moet er een onderscheid gemaakt worden tussen peritonitis en acute bekkenperitonitis.

De kenmerken van postoperatieve obstetrische peritonitis (peritonitis na een keizersnede) zijn:

1. Het ontbreken van een duidelijk stadium van de ziekte (vooral de ‘vervaging’ van de reactieve fase), geassocieerd met het gebruik van pijnstillers, darmstimulatie en intensieve behandeling, met inbegrip van antibacteriële middelen, die wordt ondernomen bij de eerste klinische tekenen van infectie, en soms ‘profylactisch’.
2. Primaire uitgesproken verergering van de “lokale” symptomen tijdens observatie, d.w.z. afwezigheid van positieve dynamiek bij adequate behandeling van endometritis:
   • bij onderzoek blijkt de baarmoeder aanzienlijk groter te zijn dan de normale omvang na de bevalling, de vorm is slecht of helemaal niet gevormd en palpatie is buitengewoon pijnlijk;
   • de afscheiding uit het genitale kanaal wordt etterig of stinkend van aard (geur - van licht tot scherp onaangenaam);
   • Er ontstaat een overhang van de gewelven, wat wijst op het optreden van pathologische effusie (exsudaat) in de buikholte. Bij rectaal onderzoek wordt de aanwezigheid van pathologische effusie bevestigd door een overhang en pijn van de voorste wand van het rectum.
3. Het optreden van symptomen die wijzen op een generalisatie van de infectie:
   • verslechtering van de algemene toestand en het optreden van buikpijn;
   • het optreden of de scherpe toename van intoxicatieverschijnselen, waaronder verschijnselen van schade aan het centrale zenuwstelsel (opwinding of depressie);
   • het optreden, de intensivering of het opnieuw optreden van symptomen van darmparese, de aanwezigheid van aanhoudende darmparese, ondanks krachtige behandelmethoden;
   • het optreden van symptomen van falen van meerdere organen: nier-, lever-, ademhalings- en hartfalen.

In de praktijk is het vaststellen van het moment waarop peritonitis zich ontwikkelt bij patiënten met endometritis de moeilijkste en meest verantwoordelijke taak. Een correcte interpretatie van een reeks symptomen kan differentiële diagnostiek van endometritis en peritonitis na een keizersnede mogelijk maken.