Buikvliesontsteking

Peritonitis wordt gekenmerkt door ernstige algemene symptomen, waaronder endogene intoxicatie en meervoudig orgaanfalen. Mortaliteit bij peritonitis was altijd een van de hoogste en bereikte 55-90% bij postoperatieve chirurgische peritonitis. Hoewel dergelijke ernstige complicatie peritonitis na keizersnede, nu relatief zeldzaam (0,2-0,8%), letaliteit bij deze vorm van septische ziekte blijft hoog en 26-35% bereikt.

Peritonitis - ontsteking van het peritoneum, vergezeld van de ontwikkeling van ernstige intoxicatie van het lichaam. Onder peritonitis wordt verstaan de diffuse verspreiding van ontstekingen.

Lokale ontstekingen worden gedefinieerd als abcessen in de buikholte (borderline peritonitis). Peritonitis is een secundair proces dat het verloop van de onderliggende ziekte compliceert. Idiopathische (primaire) peritonitis, wanneer er in de afgelopen 20 jaar geen enkele bron is gedetecteerd, komt helemaal niet voor en wordt uitgesloten van de classificatie.

Bij diffuse peritonitis, door prevalentie langs het peritoneum, onderscheid: lokale peritonitis, wanneer een deel of een anatomisch gebied van de holte wordt aangetast; algemene peritonitis, wanneer het proces verschillende gebieden vangt, diffuus (vaak), met de nederlaag van het gehele peritoneum. De ernst van de intoxicatie wordt verklaard door de enorme lengte van het peritoneum, bijna 10 vierkante kilometer. M met hoge exudatie viscerale blad en pariëtale resorptie. Daarom komen toxines snel en in grote hoeveelheden in de bloedbaan terecht.

Op etiologie, is peritonitis verdeeld in bacteriële (besmettelijke), ontwikkelen in inflammatoire ziekten van inwendige organen of perforaties van holle organen, evenals in trauma's; en aseptische peritonitis, wanneer het ontstekingsproces van het peritoneum irriterende chemicaliën of biologische vloeistoffen, gal, urine en bloed veroorzaakt. Exsudaat kan zijn: sereus, hemorrhagisch, fibrineus, etterig, rotzooi. Het klinisch beloop is: acuut, subacuut en chronisch. Bij acute peritonitis worden de reactieve, toxische en terminale stadia van de stroom geïsoleerd.

[1], [2], [3], [4], [5]

Oorzaken van peritonitis

Primaire peritonitis - ontsteking die zonder breuk van de holle lichamen ontwikkelt, het resultaat van spontane hematogene verspreiding van micro-organismen in peritoneale dekking of translocatie specifieke monoinfection van andere organen.

Rassen van primaire peritonitis:

• Spontane peritonitis bij kinderen.
• Spontane peritonitis bij volwassenen (ascites-peritonitis, dialyse peritonitis, enz.).
• Tuberculeuze peritonitis

De veroorzaker is in de regel een bepaald type micro-organisme. Secundaire peritonitis is het meest voorkomende type ziekte, het combineert alle vormen van ontsteking van het peritoneum, die zich ontwikkelden als gevolg van vernietiging of trauma van de buikholte-organen.

Typen secundaire peritonitis:

• Peritonitis veroorzaakt door perforatie en vernietiging van de buikorganen.
• Postoperatieve peritonitis.
• Post-traumatische peritonitis:
  • met gesloten maagblessure,
  • met doordringende wonden van de buik

Tertiaire peritonitis is een ontsteking van het buikvlies van een "recurrente" aard ("aanhoudende", of "terugkerende" peritonitis).

Het ontwikkelt zich in de afwezigheid van bronnen van infectie en / of na een operatie voor een volledige secundaire peritonitis, maar tegen de achtergrond van een uitgesproken uitputting van de mechanismen van lichaamsbescherming. De loop van deze vorm onderscheidt zich door een gewist klinisch beeld, mogelijke multi-orgaan disfunctie en de manifestatie van endotoxicose ongevoelig voor de behandeling die wordt toegediend. De bron van het pathologische proces is zelden vastgesteld.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Microbiologische structuur

Ondanks de diversiteit van micro-organismen die in de darm leven, kunnen slechts enkele ervan peritonitis veroorzaken. Dit komt door het feit dat een aanzienlijk deel van de darmbacteriën - strikte anaëroben (sterft in de aanwezigheid van zuurstof), andere gevoelig zijn voor bacteriedodende factoren van het peritoneum. In verband met de verschillen in de bron van bacteriële besmetting van de buikholte en de voorwaarden voor de ontwikkeling van het pathologische proces, worden verschillende vormen van peritonitis (in de gemeenschap verworven of ziekenhuis) geïsoleerd.

Primaire peritonitis

Primaire peritonitis - infecties veroorzaakt door één soort bacterieel middel, ontwikkelen bij patiënten met levercirrose (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, groep B streptococci, in zeldzame gevallen ernstige .. - S. Aureus) of bij patiënten die peritoneale dialyse (coagulase-negatieve stafylokokken, onder de meest ernstige vormen - S. Aureus (MRSA), in het geval van nosocomiale infecties - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, zelden -. Candida spp) ..

Secundaire peritonitis

De voornaamste verwekker in de secundaire peritonitis - E. Coli (56-68%), Klebsiella spp minder (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens en Morganella morganii. Vaak is het belangrijkste pathogeen geassocieerd met streptokokken (26-35%) en enterokokken (10-50%). Bijna altijd bij patiënten met secundaire peritonitis exhibit gemengd (aëroob-anaëroob) flora en anaëroben groep voorgesteld door hoofdzakelijk Bacteroides spp., In mindere mate Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Oorzaken van postoperatieve intra-abdominale infecties verscheidene anderen, in de eerste plaats - Enterococcus spp, coagulase negatieve stafylokokken, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Met de ontwikkeling van complicaties tegen de achtergrond van immunosuppressie neemt de kans op schimmelinfecties toe, het belangrijkste pathogeen is C. Albicans.

Oorzaken van peritonitis geassocieerd met het bekken infectie bij vrouwen - Groep B streptococcus, N. Gonorrhoeae, prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Ziekteverwekkers met lokalisatie van de infectie in het galkanaal - Enterobactenaceae en Enterococcus spp.

Tertiair peritonitis

Bekrachtiger tertiair bepalen peritonitis vaak niet echter door zorgvuldige microbiologisch onderzoek geïsoleerd meestal mnozhestvennorezistentnye enterococci, coagulase negatieve staphylococci en C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa en minder enterobacteriën. De rol van anaëroben in tertiaire peritonitis wordt niet volledig begrepen.

Hoe ontstaat peritonitis?

De pathogenese van peritonitis is zeer gecompliceerd, afhankelijk van de oorzaak, virulentie, microflora, de staat van herstellende processen, de aanwezigheid van verzwarende factoren. De belangrijkste punten die de ernst van de stroom bepalen zijn:

1. groot verlies van water, zouten en eiwitten in de buikholte en darmen, hetgeen in de parese is; per dag bedraagt het vloeistofverlies maximaal 4-8 liter, wat leidt tot uitdroging, hypovolemie, de ontwikkeling van hartfalen en respiratoire insufficiëntie, acidose;
2. snelheid en volume van absorptie van toxines van het oppervlak van het peritoneum, hetgeen wordt bepaald door de prevalentie van peritonitis en de afbakeningstoestand;
3. endointoxication veroorzaakte anafilaksinom (het wordt gevormd door binding van microbiële lipopolysacchariden bloed met antilichaam en complement) en een niet-vormende poliallergiyu uitgangspunt voor de ontwikkeling van intoxicatie.

Met verzwakte reparatieve processen of massale invasie, ontwikkelt de afbakening zich niet en neemt de peritonitis de vorm aan van een diffuse, waarbij het proces vertraagt tijdens de operatie. De hyperperistaltiek, kenmerkend voor de eerste uren peritonitis, het uitgeputte omentum, de aanwezigheid van bloed en exsudaat in de buikholte, belemmert ook de afbakening.

Symptomen van peritonitis

Klinische symptomen worden grotendeels bepaald door de oorzaak van peritonitis, de lokalisatie van de bron en de timing van de ziekte. Vanaf het moment van diagnose en de timing van laparotomie is de uitkomst van behandeling en uitkomst afhankelijk, dus het is belangrijk om de vroege tekenen van deze ziekte te kennen.

De vroegste en constante tekenen van peritonitis - buikpijn, kan plotseling optreden, zoals kenmerkend is voor het perforeren van holle organen en schending van mesenterische circulatie, of geleidelijk ontwikkelen overeenkomstige ontstekingsreactie-destructieve processen van elk orgaan in de buik. De lokalisatie van pijn hangt af van de plaats en de aard van het pathologische proces (oorzaken van peritonitis), maar wordt vrij snel wijdverspreid. Pijn in de buik is intens, neemt toe met een verandering in de positie van het lichaam, vaak gepaard gaand met braken van maaginhoud, zonder verlichting. De positie van de patiënt wordt gedwongen "gedwongen", de maag neemt niet deel aan de ademhaling, de wand is gespannen.

Met palpatie, pijn in alle delen van de buik, meer uitgesproken in de projectie van het pathologische proces. Het positieve symptoom van Shchetkin-Blumberg en de symptomen die kenmerkend zijn voor de ziekte zijn de oorzaken van peritonitis. Aangezien het verloop van de werkwijze wordt verbeterd droog taal groei tachycardie, spanning en buikpijn, intestinale parese optreedt en mogelijke vertraging stoel flatus, zijn er tekenen van een systemische ontstekingsreactie, uitdroging en endotoxemie.

Diffuse peritonitis

Symptomen van diffuse peritonitis zijn polymorf. Afhankelijk van de primaire focus en de fase van het proces; Het volume en de soort exsudaat (met uitzondering van hemoperitoneum) hebben geen significant effect op de kliniek.

In de eerste 24 uur (reactieve fase) zijn de leidende symptomen als volgt. De pijn is scherp, constant, neemt toe als je probeert te bewegen, hoest, diep ademhaalt, palpatie. Om de buik te schudden neemt de patiënt een gedwongen positie in: met plaatselijke pijnen drukt hij met zijn handen op de getroffen afdeling; met diffuse pijn ligt op zijn rug met gespannen benen, druk op zijn buik met zijn handen tijdens een hoest. Uitdroging: gemanifesteerd door dorst, droogheid van de tong, huid, tachycardie. Symptomen van spanning en irritatie van het peritoneum: de maag wordt naar binnen getrokken, plat, neemt niet deel aan de ademhaling, wordt gespannen naar een 'dolle' toestand; palpatie is sterk pijnlijk over het aangetaste orgaan of door de hele buik met diffuse peritonitis; positieve symptomen van irritatie van het peritoneum - een symptoom van Shchetkin-Blumberg en anderen, specifiek voor elk aangetast orgaan. Hyperperistality is zichtbaar door het oog of wordt bepaald door verhoogd intestinaal geluid. Niet verplicht, maar kan zijn: braken, diarree, tenesmus. Bij bloedonderzoeken verhoogt snel, per uur: leukocytose, neutrofilie, ESR, LII, FSM. Deze laboratoriumindicatoren worden gebruikt voor differentiële diagnose, waarbij in-uur studies worden uitgevoerd.

Als een operatie niet wordt uitgevoerd in de volgende 2-3 dagen ontwikkelt toxische fase peritonitis, die wordt bepaald door de vorming van intoxicatiesyndroom, voorrang op lokale manifestaties. Intoxicatie ontwikkelt zich snel en is zeer uitgesproken: geslepen functies, bleke huid, met een aardse schaduw, cyanose van de lippen, ingevallen ogen (van Hippocrates gezicht), droge tong, als een borstel, kan worden gelakt, wordt steeds meer hypotensie, hypovolemie, tachycardie, hyperthermie.

Lokale manifestaties verminderen in ernst, maar het proces zelf groeit en verspreidt zich door de buikholte. De pijn in de onderbuik wordt minder, ze zijn blijvend, maar verspreiden zich over de hele buik. De beschermende spanning van de buikwand is afgevlakt, het Shchetkin-Blumberg-symptoom is minder uitgesproken, maar komt vaak voor in de buik. Peristaltiek verdwijnt, parese van de darm ontwikkelt zich, die in de auscultatie in de buik wordt onthuld door het symptoom van "doodse stilte", de maag zwelt op.

In de adynamische fase is contact met de patiënt moeilijk vanwege een stop of is het onmogelijk vanwege coma. Intoxicatie is uitgesproken, vergezeld van de ontwikkeling van hypovolemische shock. De buik is gezwollen, de darm is parese, de symptomen van de spanning in de buikwand en peritoneale irritatie zijn niet uitgesproken, met een hoge zweetvloeistoffluctuatie bepaald. Overmatig braken, met een gemene geur.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

omschreven peritonitis,

Belangrijk in de pathogenese is de staat van de herstelprocessen, waarvan de procesafbakening afhankelijk is. Ontsteking van het peritoneum ontwikkelt een vasculaire reactie met het zweten van plasma en bloedcellen. Uit het plasma valt fibrine uit, dat als een lijm dient, waardoor de klier rond het aangetaste orgaan van de darmlus wordt bevestigd. Spikes, aanvankelijk los, zijn verdicht en een ontstekingsinfiltraat wordt gevormd in de buikholte, in het midden waarvan een pijnlijk orgaan is. Als er een vernietiging van dit orgaan is - in de buikholte wordt een abces gevormd, afgebakende peritonitis. De meest frequente lokalisatie van abcessen: Douglas abces, subhepatische en subdiaphragmatische ruimten, interintestinale abcessen. Als de ontsteking stopt, lost het infiltraat langzaam op.

Appendiculaire infiltratie en abces - ontwikkelt met niet-geactiveerde acute appendicitis, vaker met late behandeling van patiënten, gebruik van warmers, enz.

In dit geval wordt de ontstekingszone eerst begrensd door het omentum, in de volgende lussen van de darm worden gesoldeerd, waardoor een elastisch, dicht, pijnlijk infiltraat wordt gevormd. De toestand van de patiënten verbetert, de pijn wordt minder, de symptomen van irritatie van het peritoneum verdwijnen. Zulke patiënten zijn conservatief: massale anti-inflammatoire therapie, verkoudheid op de maag; met constante monitoring van het verloop van het proces - de grenzen van het infiltraat worden rond de marker getrokken. Als het proces niet degenereert en de ontsteking stopt, lost het infiltraat binnen 2-3 weken op.

Wanneer de vernietiging van de appendix in het midden van het infiltreren gevormd abces: buikpijn niet verdwijnen, en soms beginnen om vooruitgang te boeken, tekenen van intoxicatie, de maag strak, pijnlijk bij palpatie over de infiltratie wordt, kan een symptoom van Shchetkina-Blumberg zijn, infiltreren omvang toeneemt. In dit geval wordt de operatieve ingreep weergegeven, waarvan het volume afhangt van de bevindingen

Douglas abces - een beperkte ophoping van pus in de endeldarm-blaar (bij mannen) en rectale-vaginale (bij vrouwen) verdieping van het bekken.

Een abces ontwikkelen op elke pathologie peritoneale holte, bij exsudaat wordt verschoven naar een klein bassin, afgebakend en abcessen, afbakening, in de regel, is zeer krachtig, maar de doorbraak van pus in de peritoneale holte met peritonitis kan zijn. Het klinische beeld heeft de volgende kenmerken: hoge lichaamstemperatuur; het verschil tussen de temperatuur in de oksel en het rectum is meer dan 1 graad (het symptoom van Lennander); pijn in het suprapubische gebied op betasting, overhangende wand van het rectum of uitstulpend achterste vaginale holte, bepaald door palpatie dichte, pijnlijke "vaste infiltreren met verzachtende in het midden. Kenmerkend zijn tenesmus, veelvuldig urineren. Röntgenfoto's die zich in het bekken gas het vloeistofniveau, ultrageluid vloeistof te detecteren in het bekken, bij twijfel punctie door de vagina of het rectum.

Mezhkishechny abces blijkt heel moeilijk, uitgangspunten aanwezigheid van intoxicatie, die niet ondanks actieve behandeling, lange intestinale parese, pijn wordt verminderd palpatie van de buik, de aanwezigheid in verschillende mate van symptomen van peritoneale irritatie. Gezien de zwakke afbakening van deze abcessen, ontwikkelt zich vaak diffuse peritonitis, dus vroegtijdige relaparotomie, in plaats van afwachtende tactieken, heeft de voorkeur.

Subdiaphragmatic abces is een intraperitonaal abces gelegen in de sub-diafragmatische ruimte.

Subdiapharmmatische ruimte is verdeeld in 2 delen - intraperitoneale en retroperitoneale.

Het abces wordt meestal gevormd in het intraperitoneale deel - het linker- en het rechterkant, dat communiceert met de sub-hepatische ruimte, waar zich ook een abces kan vormen. De redenen zijn divers, ze kunnen worden onderverdeeld in 4 groepen:

1. de pathologie van de buikholte;
2. pathologie van de pleuraholte;
3. purulente nierpathologie;
4. gemengde vorm, voornamelijk met thoracoabdominale letsels.

Het klinische beeld is polymorf, heeft een gewiste, atypische vorm, vooral met massale antibacteriële therapie. Maar sommige manifestaties zijn kenmerkend: het bestaande abdominale trauma, chirurgie of acute pathologie van de inwendige organen van de buikholte; aanhoudende intoxicatie, ondanks actieve pro-inflammatoire behandeling; pijn in het rechter hypochondrium, onderste delen van de borst, rug, rechterbuik, erger met hoesten, bewegingen met de romp, diepe inspiratie, vergezeld van een droge hoest (het symptoom van Troyanov). Patiënten worden gedwongen positie polusidja, bleke huid, sclera subikterichnost, intercostale ruimte bij de bodem van de cel moeilijk gladgestreken, pasteuze huid, verdikte huidplooi kan skin hyperemie zijn. Hetzelfde wordt opgemerkt in de retroperitoneale locatie van het abces, waarbij vaak het "psoas syndroom" wordt onthuld.

De voorste buikwand blijft achter bij het ademen, is pijnlijk bij palpatie, de stand van het diafragma is hoog, de mobiliteit is beperkt. Palpatie van de XI-XII-ribben aan de rechterkant, vooral op het moment van hun fusie in de ribboog, is pijnlijk (het symptoom van Kryukov). Op röntgenfoto's, tegen de achtergrond van een hoogstaande koepel van het diafragma, is soms een gas met een horizontale grens van de vloeistof zichtbaar. Vroege diagnose stelt u in staat om echografie uit te voeren. De behandeling is snel, de methode hangt af van het type abces.

De diagnose van peritoneale pathologie thuis is gebaseerd op de aanwezigheid van: permanente pijn in de buik, maximaal in het gebied van het aangedane orgaan of gelijkmatig door de gehele buik, droogheid van de tong, tachycardie. In alle gevallen moet de patiënt naar een chirurgisch ziekenhuis worden gebracht in de volgorde van spoedeisende hulp.

[23], [24]

Indeling van peritonitis

Er zijn primaire en secundaire peritonitis.

Primaire (idiopathische) peritonitis - infectie van het peritoneum met hematogene of lymfogene paden (zonder de aanwezigheid van een etterende focus in de buikholte).

Secundaire peritonitis is de verspreiding van de infectie naar het peritoneum van etterende-destructieve foci van de buikholte.

Afhankelijk van de uitgestrektheid van de peritoneale laesie bij peritonitis en de mate van betrokkenheid van de anatomische gebieden, worden de volgende soorten peritonitis onderscheiden:

• lokaal (laesie van één anatomisch gebied);
• wijdverbreid (laesie van verschillende anatomische regio's);
• algemeen (diffuus) - het verslaan van alle delen van de buikholte.

Volgens een andere indeling, afhankelijk van de kenmerken van de voortplanting van het ontstekingsproces (de virulentie van de pathogeen organisme vermogen purulent aandacht afbakening vanwege het immuunsysteem aangrenzende organen, peritoneum, omentum, fibrineafzettingen) het onderscheiden van niet een neiging tot afbakening van diffuse peritonitis (aka algemeen of diffuus) en begrensde peritonitis (in essentie - ingekapselde abcessen van de buikholte). Voorbeelden van afgebakende chirurgische peritonitis zijn appendiculaire, subdiafragmatische, subhepatische en interintestinale abcessen.

In gynaecologie begrensd peritonitis voorbeelden zijn de volgende ziekten: piosalpinks, piovar, purulente tubo-ovarieel formatie (tubo-ovarieel abces), abces Douglas ruimte, en baarmoeder in de ontwikkeling van abces panmetrita. Symptomen, diagnose en behandeling van deze ziekten, evenals extragenitale purulente foci.

In de klinische praktijk betekent de term peritonitis meestal een diffuse laesie van het peritoneum en in de toekomst zullen we met deze term precies de diffuse peritonitis in gedachten houden.

Door het type klinisch beloop onderscheidt acute, subacute (chronische) en chronische peritonitis, sommige auteurs onderscheiden de fulminante vorm van de ziekte.

Acute peritonitis is een snel progressieve ernstige ziekte, meestal met een typisch klinisch beeld, afwisselende fasen van de ziekte en, bij afwezigheid van chirurgische behandeling, snel leidend tot de dood.

Subacute (traag) peritonitis kenmerkend voor een langere, frequentere otgranichenie purulente proces en de vorming van abcessen ingekapselde, vaak met daaropvolgende perforaties van aangrenzende holle lichamen.

Chronische peritonitis is uiterst zeldzaam, voornamelijk met een specifieke laesie van het peritoneum (bijvoorbeeld carcinomatose of tuberculose).

Lightning peritonitis is in feite peritonitis gecompliceerd door septische shock.

In de loop van peritonitis worden drie stadia (fasen) geïdentificeerd: reactief, toxisch en terminaal. Reactieve stap bij acute peritonitis gemiddeld duurt ongeveer een dag, de duur van giftige en terminale fase is variabel en hangt af van vele factoren (massale invasie van bacteriën en karakter, "volume" van de primaire etterende richten immunocompetente patiënt, de aard van de behandeling). Door de aard van exsudaat is peritonitis verdeeld in:

• sereus;
• fibrinoznыy;
• etterende;
• hemorragische;
• urine;
• fecal.

Het is onmogelijk om niet apart postoperatieve peritonitis te onderscheiden.

NA Efimenko (1999) is van mening dat de primaire postoperatieve peritonitis optreedt na geplande chirurgische ingrepen om drie belangrijke redenen:

• insufficiëntie van de naden van anastomosen,
• intraoperatieve infectie van de buikholte,
• technische fouten of fouten in de operatie.

Secundaire postoperatieve peritonitis is de progressie van peritonitis die aanwezig is tijdens de eerste noodinterventie.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnose van peritonitis

In de geschiedenis van patiënten met peritonitis vaak mee ontstekingsziekten van de buikholte en het kleine bekken, abdominaal trauma, zweren van maag verschillende lokalisatie, cholelithiasis, overgebrachte laparotomie neoplastische processen.

Bij het interviewen van een patiënt, is het noodzakelijk om het recept van de ziekte te achterhalen, de verandering in de aard en de lokalisatie van pijn, de dynamiek van manifestaties, tekenen van complicaties.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Lichamelijk onderzoek

Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de ernst van verschijnselen van systemische ontstekingsreacties en orgaanstoornissen, temperatuur, hartslag, bloeddruk, frequentie en diepte van de ademhaling, op het niveau van bewustzijn, de conditie van de slijmvliezen. Bij patiënten met peritonitis is tachycardie meer dan 100-120 per minuut, BP kan worden verhoogd of verlaagd, ademhalingsfrequentie meer dan 20 per minuut. De manifestatie van toxische encefalopathie is remming, excitatie van de patiënt of delier.

De buik is symmetrisch, neemt niet deel aan de ademhaling, scherp pijnlijk bij palpatie.

Bij rectaal en vaginaal onderzoek - overhangende bogen en pijn als gevolg van de accumulatie van ontstekingsafscheidingen

Laboratoriumonderzoek

In een laboratoriumstudie wordt peritonitis gekenmerkt door tekenen van toenemend tekort aan lever-nieren, ongecontroleerde vermindering van het eiwitgehalte, verschijnselen van azotemie, ontstekingsveranderingen in het witte bloed, bloedarmoede.

De eenvoudigste en betrouwbaarste werkwijze voor laboratoriumdiagnose gnoynovospalitelnyh buikziekten - bepaling van leukocyten intoxicatie index (LII) (oorspronkelijk formule voorgesteld voor de diagnose van acute appendicitis), die worden gebruikt bij de berekening van de gewijzigde recept YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norm 1,08 ± 0,45),

Waarbij Pl - plasmacellen, Mi - myelocyten, Yu - jonge neutrofielen, P - stab neutrofielen, C - gesegmenteerde neutrofielen, E - eozinofi- ly, B - basofielen, Mo - monocyten, A - B-lymfocyten.

Een veelbelovende aanvullende laboratoriumindicator voor de diagnose van abdominale sepsis en peritonitis is de concentratie van procalcitonine in het bloedplasma. Dit cijfer - een marker in de differentiële diagnose van SIRS en septische abacterial oorsprong, met name steriele en geïnfecteerde vormen pancreasnecrose, acuut ademnoodsyndroom, geïnfecteerde en ongeïnfecteerde intraabdominal vloeistof accumulaties. Het overschrijden van de concentratie van procalcitonine in het plasma boven 2 ng / ml is het criterium voor de ontwikkeling van het septische proces. De index is een waardevolle hulp bij het bepalen van de kwestie van de tactiek van chirurgische of intensieve conservatieve behandeling van purulent-septische complicaties bij abdominale chirurgie.

Instrumenteel onderzoek

Instrumentele onderzoeksmethoden kunnen de oorzaken identificeren die peritonitis veroorzaakten. Wanneer dus perforeren holle lichamen op duidelijke filmstrook zichtbaar vrij gas onder het diafragma, acute cholecystitis met echografie - toename galblaas inhomogene inhoud concrementen verdubbelen circuit en de wand. Ditzelfde onderzoek laat u toe om vrije vloeistof in de buikholte te identificeren of te infiltreren in het ileocecale gebied met acute appendicitis.

De toename in endotoxicose, spanning en gevoeligheid van de voorste buikwand tijdens palpatie, uitgedrukt door het Shtetkin-Blumberg-symptoom, vereist geen aanvullende onderzoeksmethoden. Met een gewist klinisch beeld, vooral bij ouderen, moet een diagnostische laparoscopie worden uitgevoerd om de diagnose en de omvang van het pathologische proces te verduidelijken. Zichtbaar troebel exsudaat in de buikholte, de overlay strengen van fibrine op de viscerale peritoneum, verstrijken gal, perforatie of de inhoud van de maag of darm in de vrije buikholte en andere pathologische veranderingen.

De eerste tekenen van secundaire peritonitis (baseline ziektesymptomen) gediagnosticeerd door abdominale echografie en retroperitoneum, radiologisch onderzoek van de buik en thorax, CT, en, als laatste stadium van de diagnose, werd een diagnostische laparoscopie uitgevoerd.

Objectieve beoordeling van de ernst van de aandoening en prognose bij patiënten met peritonitis

Een objectieve beoordeling van de ernst van de conditie van de patiënt houdt rekening met een groot aantal factoren.

Wijdverbreide schaal geïntegreerde beoordeling van de ernst (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, BANK, MODS), schalen, gezien de mogelijkheden peritonitis (Mannheim peritonitis index - PIR - MPI, relaparotomies prognostische index).

Afzonderlijke indices van homeostase worden gebruikt als onafhankelijke voorspellers van een ongunstig resultaat.

Syndroom van een systemische ontstekingsreactie en een objectieve beoordeling van de ernst van een aandoening met peritonitis

Basisstroom kennis op infectie - concept abdominale sepsis (pathologisch proces, gebaseerd op de reactie van het organisme in de vorm van algemene ontsteking in reactie op infectie in de operatie van de buikholte). De klinische interpretatie van deze weergave van de pathogenese van sepsis (met inbegrip van de buik) - ACCP / SCCM - de door de overlegvergadering van de American College of Chest Physicians en de Society of Critical Medicine Specialisten voorgestelde criteria voor de diagnose van SIRS en sepsis classificatie.

Wanneer abdominale sepsis, veroorzaakt gegeneraliseerde peritonitis, is er een correlatie tussen de ernst van SIRS (drie bevatten SIRS - SIRS-3, vier eigenschap SIRS - SIRS-4, ernstige sepsis, septische shock) en de ernst van de patiënt op een schaal van ernst - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

De Mannheim Peritonitis Index (IIP / MP1)

M Linder en een groep Duitse chirurgen in Mannheim ontwikkelden een index voor de voorspelling en de uitkomst van purulente peritonitis, waaronder 8 risicofactoren:

1. leeftijd van de patiënt,
2. vloer,
3. orgaanfalen,
4. de aanwezigheid van maligne neoplasma,
5. duur van peritonitis vóór de operatie meer dan 24 uur,
6. algemene peritonitis,
7. plaats van primaire focus,
8. type peritoneale exsudaat.

De IIP-waarden kunnen variëren van 0 tot 47 IIP. De IIP voorziet in drie graden van ernst van peritonitis. Bij een index van minder dan 21 punten (I graad van ernst), is letaliteit 2,3%, van 21 tot 29 punten (klasse II) - 22,3%, meer dan 29 punten (III graad van ernst) - 59,1%. Een formule wordt ook voorgesteld voor de berekening van voorspelde letaliteit op basis van MPI.

Dodelijkheid (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Maar zelfs met behulp van deze speciaal ontwikkelde schaal was het onmogelijk om de uitkomst van een bepaalde patiënt te voorspellen en de tactiek van de behandeling te bepalen.

Mannmann's peritonitis-index

Leeftijd ouder dan 50 jaar	1
Vrouwelijk geslacht	5
De aanwezigheid van orgaanfalen	7
De aanwezigheid van een kwaadaardige tumor	4
Duur van peritonitis meer dan 24 uur	4
Dikke darm als bron van peritonitis	4
Peritonitis diffuus	6
Exsudaat (slechts één antwoord)
Doorzichtig	0
Wazig-gnilostnyj	6
Kalovo-verrot	12

Om de status van objectivering abdominale peritoneale gebruikte Altona index (PIA) en PIA II, maar met een lagere voorspellende waarde in vergelijking met de MPI Op de afdeling Chirurgie SMU beoordelen soortgelijke systemen ontwikkeld om de keuze van de behandeling tactiek optimaliseren geleid Acad VS Savelieva diffuse peritonitis en necrotiserende pancreatitis (een index van de buikholte - UPS).

Buikholte-index voor peritonitis

Prevalentie van peritonitis	Lokaal (of abces)	1
	Gemorst	3
De aard van het exsudaat	Sereus	1
	Etterig	3
	Hemorragische	4
	Stercorous	4
Het opgelegde fibrine	In de vorm van een schaal	1
	In de vorm van losse massa's	4
Toestand van de darm	Infiltratie van de muur	3
	Afwezigheid van spontane en gestimuleerde peristaltiek	3
	Intestinale fistels of inconsistentie van anastomose	4
Toestand van de buikwand	Suppuratie of necrose van de wond	4
	Eventeratsiya	3
	Ongedefinieerde gedevitaliseerde weefsels	3
Het totale aantal punten is de buikholte-index (UPS)

Behandeling van peritonitis

Behandeling van patiënten met peritonitis wordt alleen uitgevoerd in de omstandigheden van een chirurgisch ziekenhuis. Taken van de behandeling:

• Sanering / eliminatie van een purulent-inflammatoire focus.
• Adequate antibacteriële therapie.
• Optimalisatie van weefselperfusie en zuurstoftransport.
• Voedingsondersteuning.
• Immunotherapie.
• Preventie van complicaties.
• Effectieve intensieve therapie van sepsis is alleen mogelijk als de focus van de infectie is gezuiverd en er adequate antimicrobiële therapie wordt geboden.

Chirurgische behandeling

Stadia van chirurgische behandeling:

• Rationele toegang.
• Verwijdering van pathologische inhoud.
• Herziening van de buikholte-organen, eliminatie of lokalisatie van de bron van peritonitis (omvat de keuze van verdere tactieken voor de patiënt - het vaststellen van indicaties voor de terminale behandeling van peritonitis).
• Sanitatie van de buikholte.
• Aftappen van de dunne darm.
• Buikdrainage

Varianten van de laatste fase van de operatie met gevorderde peritonitis hangen af van de verdere tactieken van chirurgische behandeling in de modus "op verzoek" of "volgens het programma".

In sommige gevallen wordt de operatie voltooid door de wond van de voorste buikwand van laag tot laag te hechten. Indicaties voor re-laparotomie treden op bij de progressie van het intra-abdominale ontstekingsproces of de complicaties ervan. Met tot expressie gebrachte intestinale parese of tekenen van ontsteking van het viscerale en pariëtale peritoneum, is het mogelijk om alleen het subcutane weefsel en de huid te hechten. Met deze techniek van chirurgie wordt een ventrale hernia gevormd, maar de dood van de patiënt door progressieve peritonitis of het syndroom van intra-abdominale hypertensie wordt voorkomen.

Indicaties voor de keuze van de terminale behandelingsmethode:

• diffuse fibrinous-purulente of fecale peritonitis,
• tekenen van anaerobe infectie van de buikholte,
• de onmogelijkheid van onmiddellijke eliminatie of betrouwbare lokalisatie van de bron van peritonitis,
• de staat van de laparotomische wond, waardoor het defect van de voorste buikwand niet kan worden afgesloten,
• een syndroom van intra-abdominale hypertensie,
• stadium van peritonitis, overeenkomend met ernstige sepsis of septische shock.

Postoperatieve intra-abdominale complicaties van peritonitis en aandoeningen waarvoor herhaalde chirurgische behandeling nodig is.

Deze toestanden omvatten:

• abcessen van de buikholte,
• KNA,
• eventration,
• inconsistentie van de naden van holle organen, anastomosen en stoma, de vorming van darmfistels,
• postoperatieve bloeding,
• syndroom van intra-abdominale hypertensie.

Predoieratsioiiaya voorbereiding

Patiënten met een hoog risico:

• ouder dan 60 jaar,
• de schatting voor ABA is 3-4,

Acute myocard ischemie, geleden gedurende het laatste jaar. Standaard pre-operatieve voorbereiding bij patiënten met peritonitis mag niet langer zijn dan 2-3 uur In speciale gevallen (ernstige hypovolemie, ernstig cardiovasculair falen) kan de pre-operatieve voorbereiding worden verlengd tot 4-5 uur.

Het onvermogen om het vereiste niveau van correctie voor het gespecificeerde tijdsbestek te bereiken, vormt geen basis voor verder uitstel van de chirurgische ingreep.

De belangrijkste taken van pre-operatieve voorbereiding zijn het voorspellen en voorkomen van mogelijke verslechtering van patiënten tijdens anesthesie.

Anesthesie kan een verstoring van de hemodynamische compensatiemechanismen veroorzaken als gevolg van de vaatverwijdende en negatieve inotrope effecten van de gebruikte geneesmiddelen. In dit opzicht is een uiterst belangrijke factor voor de prognose van chirurgische behandeling als geheel een zorgvuldige pre-operatieve correctie van de vollemische status van de patiënt.

Klinische evaluatie van de extracellulaire vloeistof tekort presenteert bepaalde problemen. Wanneer intestinale parese in zijn lumen 1500-3000 ml en vloeiender. Bij patiënten met een goede compenserende capaciteit van het cardiovasculaire systeem van BP en de hartslag - ontoereikende criteria van de staat van de doorbloeding van de longen. Oudere patiënten met een verminderde capaciteit compenserende infarct en perifere vaatweerstand toegenomen klinische hypovolemie kan optreden wanneer de circulerende tekort vloeistofvolume van ten minste 15-20% als gevolg van leeftijdsgerelateerde afname van de gevoeligheid van baroreceptor compenserende tachycardie kan de ernst van hypovolemie niet weerspiegelen. Tegelijkertijd, orthostatische hypotensie - een teken van aanzienlijk tekort fluïdum staat (indien onvoldoende correctie) tot een significante daling van de bloeddruk in stap anesthesie-inductie.

Schatting van het volume van het extracellulaire vochtverlies

mate van	Het volume vochtverlies in ml bij een patiënt met een gewicht van 70 kg	Klinische kenmerken
Het minimum	Meer dan 2500	Dorst, verminderde elasticiteit van de huid, verminderde intraoculaire druk, droogheid van de tong, verminderde transpiratie
Gematigde	Meer dan 4500	Al het bovenstaande plus orthostatische hypotensie, verminderde vulling van perifere venen, oligurie, misselijkheid, afgenomen CVP, apathie, hemoconcentratie
Centraal	Meer dan 5500	Al het bovenstaande plus hypotensie, draadachtige puls, koude huid
Gewicht	7000-10 500	Shock, coma, de dood

Pre-pre-operatieve voorbereiding en monitoring

• Centrale adercatheterisatie
• Katheterisatie van de blaas
• Installatie van een nasogastrische buis
• Zuurstoftherapie door het gezichtsmasker
• Infusie van kristalloïde en colloïdale oplossingen in een volume van niet minder dan 1500 ml

Toediening van geneesmiddelen die de pH van de maaginhoud protonpompremmers (omeprazol 40 mg intraveneus) of H blokkers verhogen ₂ receptoren (ranitidine 50 mg IV).

Het probleem van regurgitatie van maaginhoud gevolgd door zijn aspiratie in de tracheo-bronchiale boom is een van de meest ernstige problemen van anesthesie bij operaties voor peritonitis. De dreiging van regurgitatie en aspiratie bestaat wanneer het restvolume van de maaginhoud groter is dan 25 ml. Aspiratie van een vloeistof met een pH <2,5 veroorzaakt een verbranden van bronchiale mucosa, bronchiolen en alveoli, resulterend in de ontwikkeling van atelectasis, OL en een afname in pulmonaire compliantie. Bovendien kan bronchospasmen zich ontwikkelen. In een aantal gevallen is regurgitatie verborgen en manifesteert zichzelf alleen na longontsteking of aspiratiepneumonitis De waarschijnlijkheid van maagreflux wordt bepaald door het verschil in druk in de maag en het onderste derde deel van de slokdarm.

U mag geen geneesmiddelen die slokdarmsluitspier toon te verminderen, zoals anticholinergica, ganglion, dit is te wijten aan de afwijzing van het gebruik van atropine premedicatie bij patiënten met peritonitis.

Preoperatieve antibacteriële therapie voordat de operatie begint, het is noodzakelijk om te beginnen met empirische antibioticatherapie, waarvan het regime wordt bepaald door de etiologie van peritonitis.

Geschatte schema's van antibacteriële therapie:

• De peritonitis buiten het ziekenhuis is cefotaxime (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Peritonitis per ziekenhuis - cefepime (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intrahospital op de achtergrond van de vorige antibioticatherapie - meropenem (1 g) IV.

Premedicatie

Het wordt uitgevoerd op de operatietafel. Aanbevolen intraveneuze toediening van midazolam (5 mg) en metoclopramide (10-20 mg). Het gebruik van atropine of metociniumjodide om bovengenoemde redenen is beperkt tot strikte indicaties (uitgesproken bradycardie).

De belangrijkste problemen van de vroege peslooperationele periode en manieren om ze op te lossen

Aanbevelingen:

• Onderkoeling. Het is nodig om patiënten warm te maken met warme infusiemedia en moderne apparaten voor verwarming.
• Hypoxie. Zuurstoftherapie (of langdurige ventilatie) is 72 uur nodig.
• Hypovolemie. Het wordt gecorrigeerd door adequate infusietherapie, de vollemieke status wordt continu gevolgd, beoordeling van hartslag, bloeddruk, diurese, CVP, vochtverlies via drainage, via stoma, enz.
• Gastro-intestinale parese. Optimaal - vroeg herstel van GI-motiliteit met behulp van langdurige epidurale blokkade met lokale anesthetica (ten minste 72 uur).
• Pijnsyndroom. De optimale techniek postoperatieve pijnverlichting - combineren van het langdurige epidurale analgesie 0,2% ropivacaïne oplossing (snelheid 5,7 ml / h + fentanyl 0,1-0,2 mg / dag), met de intraveneuze toediening van NSAID - lornoxicam (tot 24 mg / dag ) ketorolac of (tot 90 mg / dag). De combinatie van langdurige epidurale anesthesie en NSAID kan spiermassa verlies van de patiënt verminderen door eiwitafbraak veroorzaakt door de overproductie van cortisol en prostaglandine E2.

Antimicrobiële therapie van peritonitis

De diagnose "peritonitis" is een onvoorwaardelijke indicatie voor de benoeming van antibiotische therapie. De behandeling moet van tevoren worden gestart, omdat tijdens de operatie een enorme besmetting van de operatiewond onvermijdelijk is en de vroege toediening van antibiotica de incidentie van infecties na de operatie zal verminderen.

De keuze van geneesmiddelen is gebaseerd op de meest waarschijnlijke oorzaak van het infectieproces. Wanneer dit weinig praktisch voorschrijven antibiotica of een combinatie daarvan, het werkingsspectrum breder dan de lijst met mogelijke pathogenen is niet praktisch voor preparaten werkzaam tegen mnozhestvennoustoychivyh bacteriële infecties veroorzaakt door gevoelige stammen toe.

Wanneer u antibacteriële geneesmiddelen kiest, moet u rekening houden met:

• lokalisatie van de bron,
• vermoedelijke microbiologische structuur,
• farmacodynamiek en farmacokinetiek van antibiotica,
• ernst van de aandoening (APACHE II),
• economische realiteit.

[40], [41], [42], [43]

Antimicrobiële therapie van secundaire peritonitis

Preparaten en hun combinaties voor milde en matige ernst van door de gemeenschap verworven peritonitis:

• beschermde aminopenicillinen (amoxicilline en ampicilline / sulbactam),
• combinaties van cefalosporines II-III-generaties (cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxon) met antineaerobe geneesmiddelen,
• een combinatie van fluoroquinolonen (levofloxacine, moxifloxacine, ofloxacine, pefloxacine, ciprofloxacine) met anti-anaërobe geneesmiddelen.

Van de anaerobe geneesmiddelen is metronidazol momenteel het nuttigst, omdat de weerstand ervan vrijwel afwezig is. Van clindamycine (lincomycine) en anti-anaerobe cefalosporinen (cefoxytine) wordt waargenomen dat deze in weerstand toenemen.

Aanvraag voor therapie van peritonitis goedkopere combinaties van antibacteriële geneesmiddelen (ampicilline / gentamicine, cefazoline / gentamicine, gentamicine / metronidazol of gentamicine / clindamycine) inefficiënt vanwege de hoge incidentie van resistentie tegen deze micro-organismen, in het bijzonder E. Coli.

Als de infectie de galweg of het bovenste deel van het maagdarmkanaal is, is het gebruik van geneesmiddelen zonder antianaerobe activiteit mogelijk zonder obstructie of kanker.

Bij poliklinische peritonitis ernstige met symptomen van OPA (ernstige sepsis) en / of septische shock bij een eerste stap behandeling waarborgt aanduiding antibacteriële regimes, de maximale overlapping reeks potentiële pathogenen met minimale weerstand ze onveilige spanningen van cefepime + metronidazol, ertapenem, levofloxacine + metronidazol moxifloxacine.

In een afzonderlijke groep moet peritonitis worden toegekend, ontwikkeld bij patiënten met bijkomende ziekten of risicofactoren, die het verloop van het infectieuze proces ernstig belasten en de etiologische rol van de multi-resistente microflora in het ziekenhuis vergroten:

• lang verblijf in het ziekenhuis vóór de operatie (het is niet mogelijk om een kritieke duur vast te stellen),
• eerdere antibioticatherapie (meer dan 2 dagen),
• immunodeficiëntie toestanden (oncologische ziekten, transplantatie, behandeling met glucocorticoïden of cytostatica, HIV-infectie),
• pancreas necrose,
• de overgebrachte chirurgische ingrepen op de organen van de buikholte,
• onmogelijkheid van adequate sanering van de focus van infectie,
• diabetes mellitus.

Het maximale spectrum van potentiële veroorzakers van postoperatieve peritonitis en peritonitis bij patiënten met deze risicofactoren wordt gedekt door de volgende geneesmiddelen of combinaties daarvan:

• carbapenems (meropenem),
• beschermde cefalosporinen (cefoperazon / sulbactam),
• cefalosporinen van de IV-generatie (cefepime) in combinatie met metronidazol.

In gecontroleerde klinische onderzoeken is de hoge klinische werkzaamheid van andere behandelingen voor ernstige peritonitis bevestigd. Het gebruik ervan in deze categorie patiënten kan echter in verband worden gebracht met een verhoogd risico op een ineffectieve behandeling vanwege de hoge frequentie van resistentie van pathogenen van nosocomiale infecties:

• een combinatie van fluoroquinolonen met metronidazol,
• een combinatie van cefalosporines van de tweede generatie (cefotaxime, ceftriaxon, ceftazidime, cefoperazon) met metronidazol.

De mogelijkheid van gebruik voor de behandeling van nosocomiale peritonitis Fluoroquinolone, die antianaerobe activiteit heeft - moxifloxacine - is niet volledig bevestigd.

De haalbaarheid van een combinatie van cefalosporinen of carbapenems met aminoglycosiden (amikacine, netilmicine) wordt niet bevestigd in gecontroleerde studies.

Ondanks het feit dat stafylokokken - zeldzame verwekkers van peritonitis, behalve in het geval van de ontwikkeling tegen de achtergrond van de PD in het ziekenhuis met een hoge tarieven van de verspreiding van methicilline-resistente stammen vergt alertheid. In sommige gevallen is het mogelijk om vancomycine op te nemen in empirische therapieregimes.

Bij immuungecompromiteerde patiënten neemt de kans op schimmel etiologie van peritonitis, met name Candida spp., Toe. Met de isolatie van Candida albicans, is het favoriete middel fluconazol. Andere soorten Candida (C. Crusei, C. Glabrata) zijn minder gevoelig of resistent tegen azolen (fluconazol), in welk geval het raadzaam is om voriconazol of caspofungine te gebruiken.

Na de laboratoriumbepaling van de gevoeligheid voor het antibioticum van het pathogeen, worden de noodzakelijke aanpassingen aan de therapie aangebracht.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

De toedieningsweg van antimicrobiële middelen

Bij peritonitis worden antibacteriële middelen intraveneus toegediend, er is geen sluitend bewijs voor intra-arteriële of endolymfatische toediening.

Intraluminale toediening van antibacteriële geneesmiddelen

Het belangrijkste medicijn voor intracavitaire toediening is dioxidine. Wanneer intracavitaire toediening niet mogelijk te voorspellen welke geneesmiddelconcentratie in serum kan en of toxische reacties degeneratie en destructie van de adrenale cortex (dosisrespons), embryo en teratogene en mutagene effecten. In dit verband is de belangrijkste reden voor het niet dioksidina intracavitaire toediening en andere antibacteriële geneesmiddelen - onvoorspelbaarheid hun farmacokinetiek en het vermogen moderne antibiotica en doordringen in de organen, weefsels en holtes bij intraveneuze toediening, waardoor een therapeutische concentratie daarin.

De duur van de antibioticatherapie wordt bepaald door de werkzaamheid, die wordt geëvalueerd na 48-72 uur na het begin. De therapie wordt gecorrigeerd door effectievere geneesmiddelen voor te schrijven bij het isoleren van een stabiele flora en bij het toepassen van preparaten met een smaller werkingsspectrum bij de isolatie van zeer gevoelige pathogenen (de-escalatietherapie).

De effectiviteitscriteria (48-72 uur na het begin) van antibacteriële therapie van peritonitis:

• positieve dynamiek van symptomen van abdominale infectie,
• daling van de koorts (maximale temperatuur niet hoger dan 38,9 ° C),
• vermindering van intoxicatie,
• afname van de ernst van de systemische ontstekingsreactie.

Bij afwezigheid van een blijvende klinisch-laboratoriumreactie op een lopende antibioticabehandeling gedurende 5-7 dagen, is een aanvullend onderzoek (echografie, CT, enz.) Nodig om complicaties of een ander brandpunt van infectie te detecteren.

Criteria voor toereikendheid (stopzetting) van antibiotische therapie:

• Ontbreken van symptomen van systemische ontstekingsreactie.
• De temperatuur is <38 ° C en> 36 ° C.
• Hartslag <90 per minuut.
• Ademhalingsfrequentie <20 per minuut.
• Leukocyten <12x10 ⁹ / l of> 4x10 ⁹ / l met het aantal trofielen van de trofee <10%.
• Afwezigheid van PON, als de oorzaak geassocieerd was met een infectie.
• Restauratie van de functie van het spijsverteringskanaal.
• Afwezigheid van verminderd bewustzijn.

Opslaan van slechts één teken van een bacteriële infectie (koorts of leukocytose) - is geen absolute indicatie voor de voortzetting van de behandeling met antibiotica. Geïsoleerde verhoogde temperatuur (maximum dagelijkse temperatuur tussen 37,9 ° C) subfebrile rillingen en geen veranderingen in het perifere bloed weergave infectie asthenie of niet-bacteriële ontsteking na chirurgische ingreep en maakt voortzetting van antimicrobiële therapie vereisen. Saving matige leukocytose (9-12h10 ⁹ / l) bij afwezigheid van de verschuiving naar links en andere tekenen van bacteriële infecties ook geen verdere behandeling met antibiotica nodig.

De duur van effectieve antibacteriële therapie is in de overgrote meerderheid van de gevallen 7-10 dagen, langer is ongewenst vanwege het risico van mogelijke complicaties van de behandeling, de selectie van resistente stammen van micro-organismen en de ontwikkeling van superinfectie.

Bewijs van de effectiviteit van intensieve zorg voor abdominale sepsis

Methoden die zijn getest op hun effectiviteit in multicenter onderzoeken van een hoog niveau van bewijs:

• Gebruik van antibiotica.
• Het uitvoeren van voedingsondersteuning.
• Gebruik van "Activated Protein C" * bij de behandeling van ernstige sepsis.
• Gebruik van polyvalente immunoglobulines voor vervanging van immunotherapie.
• Gebruik van kleine volumes ademhalingsventilatie.

Methoden die in een aantal studies zijn getest, maar niet in multicenter-onderzoeken:

• Gebruik van anticoagulantia bij de behandeling van sepsis.
• Het gebruik van kleine doses hydrocortison (300 mg / dag) met vuurvaste septische shock.
• Controle en correctie van het niveau van glycemie.
• Methoden die niet kunnen worden aanbevolen voor gebruik in de brede klinische praktijk als onvoldoende bewijs.
• Ultraviolet en laserbestraling van bloed.
• Hemosorption.
• Limfosorbtsiya.
• Discrete plasmaferese.
• Elektrochemische oxidatie van bloed, plasma, lymfe.
• Infusie van xenophoresis.
• Infusie van geozoniseerde oplossingen van kristalloïden.
• Endolymfatische antibioticatherapie.
• Immunoglobulinen voor intramusculaire injectie.

De hoofdrichtingen en taken van behandeling van patiënten met abdominale sepsis, bevestigd door bewijs van I- en II-niveaus:

• Hemodynamische support HPC 8-12 mm RTST, BP _wo 65 mm RTST, diurese 0,5 ml / kg per uur meer dan 30% hematocriet, zuurstofverzadiging van gemengde veneuze bloed niet minder dan 70%.
• Ademhalingsondersteunende piekdruk in de luchtwegen lager dan 35 cm water, zuurstofinademingsfractie lager dan 60%, ademhalingsvolume minder dan 6 ml / kg, niet-geïnverteerde inspiratie-tot-uitademingsverhouding.
• Glucocorticoïden "kleine doses" - 240-300 mg per dag.
• Geactiveerd proteïne C 24 μg / kg per uur gedurende 4 dagen met ernstige sepsis (APACHE II meer dan 25).
• Immunocorrectie substitutietherapie met Pentaglobin.
• Profylaxe van diepe veneuze trombose.
• Preventie van de vorming van stresszweren in het maagdarmkanaal met H2-receptorblokkers en protonpompremmers.
• Vervangende nierbehandeling bij acuut nierfalen als gevolg van ernstige sepsis.