Persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen zijn alomtegenwoordige en aanhoudende gedragspatronen die aanzienlijke stress en beperkingen in het functioneren veroorzaken. Er zijn 10 verschillende persoonlijkheidsstoornissen, gegroepeerd in drie clusters. De diagnose is gebaseerd op klinische bevindingen. De behandeling bestaat uit psychotherapie en soms medicatie.

Persoonlijkheidskenmerken zijn patronen van denken, waarnemen, reageren en relateren die relatief stabiel zijn in de loop van de tijd en in verschillende situaties. Persoonlijkheidskenmerken worden doorgaans zichtbaar vanaf de late adolescentie tot de vroege volwassenheid. Hoewel veel kenmerken gedurende het hele leven constant blijven, kunnen sommige vervagen of veranderen met de leeftijd. Er is sprake van een persoonlijkheidsstoornis wanneer deze kenmerken zo rigide en maladaptief worden dat ze het functioneren belemmeren. De psychologische copingmechanismen die iedereen onbewust wel eens gebruikt, zijn vaak onvolwassen en maladaptief bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis.

Mensen met persoonlijkheidsstoornissen zijn vaak gefrustreerd en kunnen hun woede zelfs op anderen (waaronder artsen) uiten. De meesten maken zich zorgen over hun leven en hebben problemen met werk en relaties. Persoonlijkheidsstoornissen gaan vaak gepaard met stemmingsstoornissen, angst, middelenmisbruik en eetstoornissen. Patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen lopen een hoog risico op hypochondrie, gewelddadig en zelfdestructief gedrag. Binnen het gezin kunnen ze een inconsistente, onsamenhangende, overdreven emotionele, wrede of onverantwoordelijke opvoeding geven, wat leidt tot de ontwikkeling van fysieke en somatische problemen bij hun kinderen.

Ongeveer 13% van de algemene bevolking heeft een persoonlijkheidsstoornis. De antisociale persoonlijkheidsstoornis komt voor bij ongeveer 2% van de bevolking, met een hogere prevalentie bij mannen dan bij vrouwen (6:1). Borderline persoonlijkheidsstoornis komt voor bij ongeveer 2% van de bevolking, met een hogere prevalentie bij vrouwen dan bij mannen (3:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnose en classificatie van persoonlijkheidsstoornissen

De emotionele reacties van de patiënt, zijn visie op de oorzaken van zijn problemen, de houding van anderen ten opzichte van hem – dit alles kan informatie verschaffen over de stoornis. De diagnose is gebaseerd op de observatie van terugkerende gedrags- of perceptiekenmerken die leed en verstoringen in het sociale functioneren veroorzaken. De patiënt is meestal niet kritisch genoeg over deze gedragskenmerken, dus de beoordeling kan het beste beginnen met informatie van mensen die in contact komen met de patiënt. Vaak komt het vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis voort uit een gevoel van ongemak bij de arts, meestal wanneer de arts woede of spanning begint te voelen.

Volgens de algemene criteria (DSM-IV) van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vierde editie, ligt de nadruk op het overwegen van de mogelijke invloed van andere psychische of lichamelijke stoornissen (bijvoorbeeld depressie, middelenmisbruik, hyperthyreoïdie) op het gedrag van de patiënt. De DSM-IV onderscheidt 10 verschillende persoonlijkheidsstoornissen, die zijn onderverdeeld in drie clusters: A - ongewoon/excentriek; B - beïnvloedbaar/wisselvallig; en C - angstig/vreesachtig.

Copingmechanismen

Mechanisme	Definitie	Resultaat	Persoonlijkheidsstoornissen
Projectie	Het toeschrijven van je eigen onbewuste gevoelens aan anderen	Leidt tot vooroordelen, terugtrekking uit nauwe relaties vanwege paranoïde vermoedens, overmatige alertheid op extern gevaar en het incasseren van onrecht.	Typisch voor paranoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen; gezien bij mensen met een borderline, antisociale of narcistische persoonlijkheidsstoornis in situaties van acute stress.
Split	Zwart-wit, alles-of-niets perceptie of denken, waarbij alle mensen verdeeld zijn in goede redders en verschrikkelijke schurken	Hiermee kunt u het ongemak van ambivalentie (bijvoorbeeld het voelen van liefde en afkeer voor dezelfde persoon), onzekerheid en hulpeloosheid vermijden	Typisch voor een borderline persoonlijkheidsstoornis
Actie buiten	Directe gedragsmatige uitingen van onbewuste verlangens of aandrang die een persoon in staat stellen om het bewustzijn van de daarmee gepaard gaande pijnlijke of aangename gevolgen te vermijden	Leidt tot een verscheidenheid aan delinquent, gedachteloos, wanordelijk en middelengerelateerd gedrag dat zo gewoon kan worden dat de dader zich er niet van bewust is en vrij is van het gevoel dat hij of zij de handeling heeft geïnitieerd	Zeer vaak voorkomend bij mensen met een antisociale, cyclothyme of borderline persoonlijkheidsstoornis
Agressie tegen zichzelf richten	Woede niet op anderen richten, maar op zichzelf; als het direct is, wordt het zelfbeschadiging genoemd, als het indirect is, wordt het passieve agressie genoemd.	Het internaliseren van gevoelens over de mislukkingen van anderen; zich bezighouden met dwaze, provocerende clownerie	Ligt ten grondslag aan passief-agressieve en depressieve persoonlijkheid; dramatisch bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis die hun woede jegens anderen uiten in de vorm van zelfbeschadiging
Fantasieën	De neiging om denkbeeldige relaties en het eigen geloofssysteem te gebruiken om conflicten op te lossen en eenzaamheid te verlichten	Leidt tot excentriciteit en het vermijden van intimiteit	Wordt gebruikt door mensen met een vermijdende of schizoïde persoonlijkheid die, in tegenstelling tot psychotische patiënten, onzeker zijn over de realiteit en hun fantasieën niet in daden omzetten.
Hypochondrie	Gebruik somatische klachten om de aandacht te trekken	Kan sympathieke aandacht van anderen zoeken; kan boosheid tonen op anderen die zich daar niet van bewust zijn	Wordt gebruikt door mensen met een afhankelijke, hysterische of borderline persoonlijkheidsstoornis

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cluster A

Patiënten die tot cluster A behoren, zijn vaak afstandelijk en wantrouwend.

De paranoïde persoonlijkheid heeft kenmerken als kilheid en afstandelijkheid in relaties, met een behoefte om de situatie te controleren en een neiging tot jaloezie als er een band ontstaat.

Mensen met deze stoornis zijn vaak geheimzinnig en wantrouwend. Ze staan vaak wantrouwend tegenover verandering en zien vaak vijandige en kwade motieven in de daden van anderen. Deze vijandige motieven zijn meestal een projectie van hun eigen vijandigheid jegens anderen. Hun reacties verrassen of beangstigen anderen soms. Ze kunnen de resulterende woede en afwijzing van anderen (d.w.z. projectieve identificatie) gebruiken om hun eigen percepties te bevestigen. Paranoïde mensen voelen vaak gerechtvaardigde verontwaardiging en ondernemen vaak juridische stappen tegen anderen. Deze mensen kunnen zeer bekwaam en gewetensvol zijn, hoewel ze meestal relatieve afzondering nodig hebben om te kunnen werken. Deze stoornis moet worden onderscheiden van paranoïde schizofrenie.

De schizoïde persoonlijkheid wordt gekenmerkt door introversie, sociale terugtrekking, isolatie, emotionele kilheid en afstandelijkheid. Zulke mensen zijn meestal verzonken in hun eigen gedachten en gevoelens en vermijden nauwe, intieme relaties met anderen. Ze zijn zwijgzaam, neigen tot dagdromen en geven de voorkeur aan theoretische redeneringen boven praktische actie.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornissen omvatten, net als schizoïde persoonlijkheidsstoornissen, sociale teruggetrokkenheid en emotionele kilheid, maar ook ongebruikelijke gedachten, percepties en communicatie, zoals magisch denken, helderziendheid, referentie-ideeën of paranoïde gedachten. Deze eigenaardigheden wijzen op schizofrenie, maar zijn niet ernstig genoeg om aan de criteria te voldoen. Mensen met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis vertonen vermoedelijk een latente expressie van genen die schizofrenie veroorzaken.

Cluster B

Deze patiënten zijn vaak emotioneel instabiel, impulsief en gevoelig voor beïnvloeding.

De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een onstabiele zelfperceptie, stemming, gedrag en relaties met anderen. Deze personen hebben de neiging te geloven dat ze als kind niet goed verzorgd zijn en voelen zich daardoor leeg, boos en klagen over hun opvoeding. Daardoor zoeken ze constant zorg en zijn ze gevoelig voor het gevoel van afwezigheid daarvan. Hun relaties met mensen zijn vaak dramatisch en intens. Wanneer ze zich verzorgd voelen, lijken ze eenzame zwervers die hulp zoeken voor depressie, middelenmisbruik, eetstoornissen of misbruik in het verleden. Wanneer ze bang zijn hun verzorger te verliezen, tonen ze vaak ongepaste, intense woede. Deze stemmingswisselingen gaan meestal gepaard met extreme veranderingen in hun kijk op de wereld, zichzelf en anderen, bijvoorbeeld van slecht naar goed, van haat naar liefde. Wanneer ze zich eenzaam voelen, kunnen ze dissociëren of zeer impulsief worden. Hun realiteitsbesef is zo zwak dat ze korte episodes van psychotische stoornissen kunnen ontwikkelen, zoals paranoïde wanen of hallucinaties. Ze worden vaak zelfdestructief en kunnen zichzelf verwonden en zelfmoordpogingen doen. In eerste instantie vragen ze vaak om speciale aandacht, maar na herhaalde crises, vage, ongegronde klachten en het niet opvolgen van therapeutische aanbevelingen, worden ze gezien als klagers die hulp mijden. De borderline persoonlijkheidsstoornis neemt meestal af en stabiliseert met de leeftijd.

Antisociale persoonlijkheid wordt gekenmerkt door grove minachting voor de rechten en gevoelens van anderen. Mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis buiten anderen uit voor materieel gewin of persoonlijk plezier. Ze raken gemakkelijk gefrustreerd en hebben een slechte stressbestendigheid. Ze worden gekenmerkt door impulsieve en onverantwoordelijke uitingen van hun conflicten, soms gepaard gaand met agressie en geweld. Ze kunnen de gevolgen van hun gedrag niet voorzien en voelen zich daarna meestal niet schuldig of berouwvol. Velen van hen hebben een goed ontwikkeld vermogen om hun gedrag actief te rationaliseren en de schuld bij anderen te leggen. Fraude en bedrog doordringen hun relaties met anderen. Straf leidt zelden tot gedragsveranderingen en een betere naleving van de wet. De antisociale persoonlijkheidsstoornis leidt vaak tot alcoholisme, drugsgebruik, promiscuïteit, het niet nakomen van afspraken, frequent reizen en moeilijkheden bij het naleven van de wet. De levensverwachting neemt af, maar de stoornis wordt minder intens en kan met de leeftijd stabiliseren.

De narcistische persoonlijkheid wordt gekenmerkt door grootheidswaanzin. Zulke mensen hebben een overdreven gevoel van eigen superioriteit en verwachten met respect behandeld te worden. Hun relaties worden gekenmerkt door de behoefte aan bewondering van anderen; ze zijn extreem gevoelig voor kritiek, mislukkingen en verlies. Als zulke mensen geconfronteerd worden met het onvermogen om te voldoen aan hun hoge zelfbeeld, kunnen ze woedend of diep depressief en suïcidaal worden. Ze denken vaak dat anderen jaloers op hen zijn. Ze kunnen anderen uitbuiten omdat ze geloven dat hun superioriteit dit rechtvaardigt.

De theatrale (hysterische) persoonlijkheid wordt gekenmerkt door een opvallende hunkering naar aandacht. Zulke mensen hechten ook buitensporig veel waarde aan hun uiterlijk en gedragen zich theatraal. Hun uitingen van emoties lijken vaak overdreven, onvolwassen en oppervlakkig. Bovendien eisen ze vaak welwillende en erotische aandacht van anderen. Relaties met anderen zijn meestal gemakkelijk aan te gaan, seksualiteit wordt overbelicht, maar contacten hebben de neiging oppervlakkig en kortstondig te zijn. Hun verleidelijke gedrag en neiging om somatische problemen [d.w.z. hypochondrie] te overdrijven, verhullen vaak een fundamenteel verlangen naar afhankelijkheid en bescherming.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Cluster C

Zulke patiënten zijn vaak nerveus en passief of juist stijf en afwezig.

De afhankelijke persoonlijkheid wordt gekenmerkt door het afschuiven van verantwoordelijkheid naar anderen. Zulke mensen kunnen zich onderwerpen aan anderen om hun steun te krijgen. Ze laten bijvoorbeeld de behoeften van de mensen van wie ze afhankelijk zijn, prevaleren boven hun eigen behoeften. Ze missen zelfvertrouwen en hebben een sterk gevoel dat ze niet goed voor zichzelf kunnen zorgen. Ze geloven dat anderen capabeler zijn en aarzelen om hun angst te uiten dat hun initiatief de mensen van wie ze afhankelijk zijn, zal beledigen. Afhankelijkheid bij andere persoonlijkheidsstoornissen kan verborgen zitten achter openlijke gedragsstoornissen; theatraal of borderline gedrag maskeert bijvoorbeeld de onderliggende afhankelijkheid.

De vermijdende persoonlijkheid wordt gekenmerkt door overgevoeligheid voor afwijzing en angst om nieuwe relaties aan te gaan of iets nieuws te doen vanwege het risico op mislukking of teleurstelling. Door een sterk, bewust verlangen naar genegenheid en goedkeuring ervaren deze mensen vaak stress door isolatie en het onvermogen om comfortabele relaties met anderen te onderhouden. Ze reageren met terugtrekking op zelfs de kleinste hints van afwijzing.

De obsessief-compulsieve persoonlijkheid wordt gekenmerkt door nauwgezetheid, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, maar hun gebrek aan flexibiliteit zorgt er vaak voor dat ze zich niet kunnen aanpassen aan veranderingen. Ze nemen verantwoordelijkheid serieus, maar omdat ze een hekel hebben aan fouten en onvolledigheid, verzanden ze in details en vergeten ze het doel. Daardoor hebben ze moeite met het nemen van beslissingen en het voltooien van taken. Dergelijke problemen maken verantwoordelijkheid een bron van angst, en dergelijke patiënten halen zelden veel voldoening uit hun prestaties. De meeste obsessief-compulsieve kenmerken zijn adaptief als ze met mate tot uiting komen. Mensen met deze persoonlijkheidskenmerken kunnen veel bereiken, vooral in de wetenschap en andere academische vakgebieden waar orde, perfectionisme en doorzettingsvermogen wenselijk zijn. Ze kunnen zich echter ongemakkelijk voelen wanneer gevoelens, interpersoonlijke relaties en situaties uit de hand lopen, of wanneer ze op anderen moeten vertrouwen, of wanneer gebeurtenissen onvoorspelbaar zijn.

Andere persoonlijkheidstypen: Sommige persoonlijkheidstypen worden in de DSM-IV wel beschreven, maar niet geclassificeerd als stoornissen.

De passief-agressieve (negativistische) persoonlijkheid wekt meestal de indruk van domheid of passiviteit, maar achter dergelijk gedrag schuilt een verlangen om verantwoordelijkheid, controle of straf van anderen te ontlopen. Passief-agressief gedrag wordt bevestigd door uitstelgedrag, incompetentie en onrealistische uitspraken over iemands hulpeloosheid. Vaak hebben zulke mensen, nadat ze hebben ingestemd met een taak, er geen zin in en saboteren ze vervolgens subtiel de voltooiing ervan. Dergelijk gedrag duidt meestal op ontkenning, verborgen vijandigheid of onenigheid.

De cyclothyme persoonlijkheid fluctueert tussen vurige vrolijkheid, neerslachtigheid en pessimisme; elke stemmingsvariant duurt een week of langer. Ritmische stemmingswisselingen zijn kenmerkend regelmatig en treden op zonder een betrouwbare externe oorzaak. Als deze kenmerken de sociale aanpassing niet verstoren, wordt cyclothymie beschouwd als een temperament en komt het voor bij veel begaafde en creatieve mensen.

De depressieve persoonlijkheid wordt gekenmerkt door voortdurende somberheid, angst en verlegenheid. Zulke mensen hebben een pessimistische kijk die hun initiatief vernietigt en anderen deprimeert. Zelfvoldoening lijkt onverdiend en zondig. Ze beschouwen hun lijden onbewust als een symbool van deugdzaamheid, noodzakelijk om de liefde of gunst van anderen te verdienen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Hoewel de behandeling varieert afhankelijk van het type persoonlijkheidsstoornis, zijn er enkele algemene principes. Familie en vrienden kunnen zich op een manier gedragen die het problematische gedrag of de gedachten van de patiënt versterkt of verzwakt, dus hun betrokkenheid is nuttig en vaak cruciaal. Er moet vroeg worden geprobeerd de patiënt te helpen inzien dat het probleem bij hem of haarzelf ligt. Een ander principe is dat de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen lang duurt. Herhaalde confrontaties in langdurige psychotherapie of in ontmoetingen met anderen zijn meestal noodzakelijk om de persoon bewust te maken van zijn of haar psychologische afweermechanismen, overtuigingen en maladaptieve gedragspatronen.

Omdat persoonlijkheidsstoornissen extreem moeilijk te behandelen zijn, is het belangrijk dat de therapeut ervaren en enthousiast is en inzicht heeft in de verwachte emotionele gevoeligheid en gebruikelijke copingmechanismen van de patiënt. Een positieve houding en advies alleen hebben geen effect op persoonlijkheidsstoornissen. De behandeling van persoonlijkheidsstoornissen kan een combinatie van psychotherapie en medicatie omvatten. De symptomen reageren echter meestal niet goed op medicatie.

Het verlichten van angst en depressie is een primair doel, en medicatie kan helpen. Het verminderen van externe stress kan deze symptomen ook snel verminderen. Maladaptief gedrag, gekenmerkt door roekeloosheid, sociale terugtrekking, gebrek aan zelfvertrouwen en emotionele uitbarstingen, kan in de loop van maanden veranderen. Groepstherapie en gedragsmodificatie, thuis of in een dagkliniek, zijn soms effectief. Deelname aan zelfhulpgroepen of gezinstherapie kan ook helpen om sociaal ongepast gedrag te veranderen. Gedragsverandering is het belangrijkst voor patiënten met een borderline-, antisociale of vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Dialectische gedragstherapie (DGT) is effectief gebleken bij een borderline persoonlijkheidsstoornis. DGT, bestaande uit wekelijkse individuele en groepstherapie, evenals telefonisch contact met een therapeut tussen de geplande sessies, helpt de patiënt inzicht te krijgen in zijn of haar gedrag en leert hem of haar probleemoplossende vaardigheden en adaptief gedrag. Psychodynamische therapie is ook zeer effectief voor patiënten met een borderline- en vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Een belangrijk onderdeel van deze therapie is om de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis te helpen zijn of haar emotionele staat te transformeren en na te denken over de impact van zijn of haar gedrag op anderen.

Het oplossen van interpersoonlijke relatieproblemen zoals afhankelijkheid, wantrouwen, arrogantie en manipulatie duurt meestal langer dan een jaar. De basis voor effectieve veranderingen in interpersoonlijke relaties is individuele psychotherapie, die de patiënt helpt de oorzaken van zijn of haar problemen in relaties met anderen te begrijpen. De therapeut dient herhaaldelijk te wijzen op de ongewenste gevolgen van de gedachten en gedragskenmerken van de patiënt, en periodiek grenzen te stellen aan het gedrag van de patiënt. Dergelijke therapie is noodzakelijk voor patiënten met een theatrale, afhankelijke of passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Sommige patiënten met persoonlijkheidsstoornissen die verschillende voorkeuren, verwachtingen en overtuigingen omvatten (d.w.z. narcistische of obsessief-compulsieve types) wordt psychoanalyse aanbevolen, meestal gedurende drie jaar of langer.