Phlegmona ontleding

Voordat we begrijpen hoe flegmon wordt geopend, moeten we eerst uitleggen wat deze pathologie inhoudt.

Phlegmon is dus een acute, beperkte, purulente ontstekingsreactie in weefsels, die gepaard gaat met het smelten van weefsels, met verdere vorming van een holte. In feite is dit hetzelfde abces, maar zonder duidelijk gedefinieerde contouren, wat verklaard wordt door dezelfde smelting van weefsels. Pus in phlegmon verspreidt zich vaak en tast nabijgelegen organen en weefsels aan.

Om phlegmon te behandelen, gebruiken chirurgen de zogenaamde openingsprocedure, die onder algehele of plaatselijke verdoving wordt uitgevoerd. De pathologische holte wordt geopend, de etterende inhoud wordt eruit gepompt, er vindt een ontsmetting plaats en de phlegmonale capsule wordt verwijderd. [ 1 ]

Indicaties voor de procedure

Phlegmon is een bacteriële infectie die het onderhuidse weefsel aantast. Meestal ontwikkelt het ontstekingsproces zich onder invloed van streptokokken of stafylokokken. De belangrijkste klinische symptomen van flegmon zijn duidelijk zichtbare pijn, hitteaanvallen, snel uitbreidende roodheid en zwelling. Koorts treedt vaak op tegen de achtergrond van progressie en in ernstige gevallen kan een toename en verdichting van nabijgelegen lymfeklieren worden waargenomen.

Het openen van flegmon wordt altijd voorgeschreven wanneer het ontstekingsproces vordert, tegen de achtergrond van verhoogde temperatuur en verweking van het infiltraat. Conservatieve behandeling van flegmon wordt slechts in incidentele gevallen voorgeschreven, bijvoorbeeld wanneer de pijnlijke reactie zich in het allereerste stadium van een ernstige ontsteking bevindt en het lokale klinische beeld nog niet voldoende is: de toestand van de patiënt is bevredigend, de temperatuur wordt binnen subfebriele grenzen gehouden en er zijn contra-indicaties voor het openen van de flegmon.

In alle andere gevallen van flegmone en andere etterende processen in de huid is een chirurgische ingreep geïndiceerd, en dan alleen in spoedgevallen.

Voorbereiding

Het openen van het slijmvlies gebeurt na onderzoek en overleg met een medisch specialist – meestal een chirurg – die de pathologische formatie onderzoekt en diagnosticeert. Standaardfasen ter voorbereiding op het openen van het abces omvatten:

• grondig onderzoek door een chirurg;
• het uitvoeren van een echografie;
• indien nodig, het uitvoeren van een diagnostische punctie om de inhoud van de flegmonale holte te verzamelen met aansluitend onderzoek (bepaling van de ziekteverwekker en diens gevoeligheid voor antibiotische therapie);
• laboratoriumtests (hiermee kunnen we meestal de ernst van de ontstekingsreactie beoordelen).

Bovendien moet de arts de patiënt informeren over eventuele allergieën voor verdovingsmiddelen en andere medicijnen.

Instrumenten voor het openen van flegmon

Het openen van de flegmon wordt uitgevoerd met behulp van een strikt gedefinieerde set instrumenten. Deze set bestaat uit:

• elk een scalpel - puntig en bol;
• twee paar scharen - puntig en Cooper;
• vier Kocher-klemmen en evenveel Bilroth-klemmen;
• twee muggenklemmen;
• twee anatomische en chirurgische pincetten;
• vier wasknijpers;
• een pincet;
• twee haken elk - getand en plaat Farabeuf;
• één sonde per stuk - gegroefd en knopvormig.

Alle steriele instrumenten worden op een grote schaal gelegd en tijdens de operatie door de verpleegkundige aan de chirurg gegeven om het flegmon te openen.

Techniek flegmonale dissectie

Het openen van flegmon, evenals andere oppervlakkige purulente formaties, kan zowel onder lokale als intraveneuze anesthesie worden uitgevoerd. De arts kiest het type anesthesie: de anesthesie moet voldoende zijn om een grondige revisie van de flegmonale focus uit te voeren. Soms kan lokale anesthesie gecontra-indiceerd zijn vanwege de grote kans op infectieverspreiding.

De nuances van chirurgische toegang hangen af van de anatomische en topografische kenmerken van het getroffen gebied. Indien mogelijk maakt de chirurg een incisie langs de onderste pool van het flegmon om optimale omstandigheden te garanderen voor het vrijkomen van purulente inhoud. Meestal wordt een laagsgewijze weefseldissectie uitgevoerd, waarbij het flegmon wordt geopend en necrotisch weefsel en secreties worden verwijderd met behulp van tampons of een speciaal zuigapparaat. Hierna wordt een hoogwaardige revisie van de laesie uitgevoerd, worden de aanwezige lagen geïsoleerd en worden weefselsequesters verwijderd. De holte wordt gewassen met een antiseptische oplossing en drainage wordt geïnstalleerd via een eenvoudige incisie of contra-opening.

De chirurg opent en draineert het flegmon. De drains worden de volgende dag verwijderd, mits er geen pathologische afscheiding is. De hechtingen worden op de 5e of 6e dag verwijderd.

• De incisie voor het openen van het flegmon van de hand wordt uitgevoerd met behulp van verschillende methoden, afhankelijk van de lokalisatie van het probleem:
  • bij commissuraal flegmon wordt een insnijding gemaakt over de plaats van de ontsteking van de interdigitale plooi tot aan de rand van de basis van de middenhandsbeentjeskoppen; indien er purulente afscheiding aanwezig is tussen de middenhandsbeentjes tot aan de achterkant van de pols, wordt er een symmetrische insnijding gemaakt met drainage;
  • bij diepe mid-palmaire flegmon wordt een longitudinale incisie gemaakt op de rand van de binnenrand van de thenar; met behulp van een gegroefde sonde wordt de palmaire aponeurose losgemaakt en wordt de purulente inhoud verwijderd; als de pus zich heeft verspreid naar de hypothenar, wordt een volgende incisie met drainage gemaakt;
  • Bij een diepe flegmone van het carpale dorsale gedeelte wordt een longitudinale insnijding in de middenlijn aan de dorsale zijde gemaakt.
• Het openen van het flegmon van de voet vanaf de dorsale zijde wordt uitgevoerd door twee of drie longitudinale incisies parallel aan de strekpezen te maken. De huid en het onderhuidse weefsel, de oppervlakkige en diepe dorsale fascia worden gedisseceerd. Als het flegmon zich in het zoolgebied bevindt, wordt de opening uitgevoerd door middel van twee typische Delorme-incisies. De externe en interne incisies lopen langs de zijkanten van het dichtste deel van de plantaire aponeurose. De lijnen zijn als volgt gemarkeerd: één ervan loopt drie vingers vanaf de achterste hielrand. Het midden ervan verbindt met de derde interdigitale ruimte (tweede lijn). De derde lijn is de verbinding van het middelpunt van de mediale helft van de transversale hiellijn met de eerste interdigitale ruimte. Dit type opening van subaponeurotisch flegmon van de zool wordt Voino-Yasenetsky genoemd: Incisies in zachte weefsels op deze manier leiden niet tot schade aan de plantaire aponeurose en de korte digitale flexor. [ 2 ]
• Het openen van flegmon van de nek hangt af van de lokalisatie van het proces. In geval van diep para-oesofageaal flegmon wordt een incisie gemaakt langs de mediale rand van de musculus sternocleidomastoideus. Met oriëntatie naar de laterale tracheawand wordt een diepere revisie uitgevoerd, met de verplaatsing van het vasculaire cluster naar buiten. Het openen van vaginaal flegmon wordt ook uitgevoerd, met scheiding van de adhesie en fascia naar buiten van de slokdarmbuis onder de musculus sternocleidomastoideus. Bij het openen van flegmon van de laterale cervicale driehoek wordt een incisie gemaakt langs een lijn twee centimeter boven de contour van het sleutelbeen. Het platysma wordt gedissecteerd, de buccale cellulaire ruimte wordt vrijgelegd. Indien nodig wordt een diepere revisie uitgevoerd, met scheiding van de derde fascia van de nek. [ 3 ]
• Het submandibulaire flegmon wordt geopend door incisie van de huid en platysma langs een lijn parallel aan de horizontale mandibulaire tak. Na blootlegging van de submandibulaire glandula wordt, indien nodig, een diepere revisie van de mandibulaire rand uitgevoerd. [ 4 ]
• Het openen van het flegmon van het dijbeen van het mediale bed wordt uitgevoerd door longitudinale incisies in het gebied van het anteromediale femorale oppervlak. De oppervlakkige weefsels worden laag voor laag twee of drie centimeter mediaal van de locatie van de arteria femoralis gesneden. Na het openen van de brede fascia wordt de mediane rand van de lange adductorspier geïsoleerd en wordt de toegang tot het flegmon geopend via de intermusculaire ruimten. Het openen van het flegmon van het achterste bed wordt uitgevoerd door longitudinale incisie langs de laterale rand van de biceps-spier of langs de semitendinosus-spier. De brede fascia van het dijbeen wordt geopend, waardoor de toegang tot de purulente focus wordt geopend. [ 5 ]
• Het openen van perineale phlegmon omvat het maken van een incisie in de perineale huid tot aan de diepe fasciale spieromhulsels. De chirurg bepaalt de mate van verkleving van de fasciale structuren aan elkaar. Bij afwezigheid van een necrotiserend proces worden de fasciale vellen losgemaakt van aangrenzende weefsels met behulp van digitale revisie, waardoor de toegang tot de phlegmon wordt blootgelegd. Het openen van phlegmon van de penis en de schaamstreek wordt op een vergelijkbare manier uitgevoerd. [ 6 ]
• Het openen van het flegmon van de onderarm in het flexorbed gebeurt met behulp van een longitudinale incisie, gericht op de projectie van de radiale en ulnaire vaten. De huid, de PC en de eigenlijke fascia van de onderarm worden gedissecteerd, en de oppervlakkige flexor flexor wordt gedissecteerd. Indien het flegmon dieper gelegen is, wordt ook het diepe blad van de onderarm fascia gedissecteerd, worden de elementen van de diepe flexor flexor uit elkaar geplaatst en wordt de cellulaire ruimte van Pirogov vrijgelegd. Volgens Voyno-Yasenetsky worden radiale en ulnaire incisies gebruikt om toegang te krijgen tot de ruimte van Pirogov.
• De Pirogov-methode voor incisie van axillaire flegmon wordt uitgevoerd met de arm omhoog en lateraal geabduceerd. De ledemaat wordt op een apart oppervlak geplaatst. De apicale flegmon wordt ingesneden door parallel aan en onder de claviculaire lijn te snijden. De huid, pc en de eigenlijke fascia worden gedissecteerd, de bundels van de pectoralis major-spier worden gescheiden en de diepe fascia wordt geopend. Het weefsel wordt op dezelfde manier gescheiden en de flegmon wordt geopend. Soms is het nodig om de pectoralis major en minor-spieren door te snijden of te ondersnijden. Als pus in de axillaire fossa wordt aangetroffen, worden extra incisies gemaakt. [ 7 ]

Contra-indicaties voor de procedure

Er zijn geen contra-indicaties voor een spoedoperatie om flegmon te openen. De ingreep wordt met spoed uitgevoerd, binnen een uur na diagnose.

Gevolgen na de procedure

Als de flegmon tijdig wordt geopend, zijn er geen nadelige gevolgen: volledige genezing is binnen een paar weken zichtbaar. In zeldzame gevallen kunnen lymfangitis, regionale lymfadenitis, tromboflebitis, sepsis, meningitis en encefalitis optreden na opening als de laesie zich in het gezicht bevindt. Deze problemen worden meestal geassocieerd met de aanvankelijk gevorderde fase van de flegmon. In dergelijke gevallen is het echter noodzakelijk dat de patiënt een kuur met antibiotica, antihistaminica en vitaminen volgt, evenals een ontgiftingskuur.

• Waarom stijgt de temperatuur na het openen van het flegmon? Gedurende de eerste drie dagen na de ingreep kan de patiënt een lichte subfebriele temperatuur hebben. Deze toestand wordt als normaal beschouwd en hoeft geen reden tot bezorgdheid te zijn. Wanneer de temperatuur echter langer dan drie dagen aanhoudt, of plotseling "springt" naar hoge waarden (boven 38 °C), wijst dit op een terugkeer van de ontsteking en is spoedoperatie noodzakelijk.
• Als na het openen van het phlegmon de bloedplaatjes in het bloed verhoogd zijn, is er geen reden tot paniek: dit gebeurt tijdens ontstekingsprocessen veroorzaakt door infectie, maar ook tijdens verwondingen en operaties. Tegen de achtergrond van het verdwijnen van ontstekingssymptomen, gelijktijdig met de verbetering van andere klinische en laboratoriumindicatoren, daalt het bloedplaatjesniveau altijd.

Complicaties na de procedure

Allereerst wil ik wijzen op de mogelijke complicaties als de patiënt geen autopsie van het flegmon wil ondergaan of helemaal geen medische hulp zoekt.

• Als u niet op tijd behandeling zoekt om het flegmon te openen, kan het ziekteproces zich verder verspreiden, ook naar de grote bloedvaten, wat schade en bloedingen kan veroorzaken.
• Als de autopsie te lang duurt, kan het onderzoek de zenuwbanen (neuritis) en het botstelsel (osteomyelitis) aantasten.
• Phlegmon kan zich gemakkelijk verspreiden naar aangrenzende weefsels en het purulente proces kan zich door het hele lichaam verspreiden. Dit is een zeer gevaarlijke complicatie die dringend medisch ingrijpen vereist.

Om dergelijke problemen te voorkomen, is het belangrijk om bij de eerste tekenen van phlegmonvorming een arts te raadplegen. Overigens kan het ontstekingsproces in de vroege stadia van ontwikkeling – namelijk in het stadium van sereus phlegmon – met conservatieve therapie worden behandeld zonder de ontsteking te openen.

De operatie om het flegmon zelf te openen leidt zelden tot complicaties, maar deze komen toch voor bij ongeveer 3-4% van de patiënten:

• terugval van het ontstekingsproces;
• bloeding of hematoom;
• verdichting in het gebied waar het flegmon uitkomt, vorming van een ruw litteken.

Dergelijke complicaties zijn niet ernstig en worden verholpen met behulp van aanvullende behandelmethoden. Als het ontstekingsproces zich opnieuw ontwikkelt, wordt er opnieuw een autopsie uitgevoerd, worden de weefsels extra gereinigd en behandeld en wordt antibiotica voorgeschreven. Hematomen genezen vaak vanzelf, soms is het mogelijk om fysiotherapie en externe therapie te combineren. Als het geopereerde gebied verdicht is, worden medicijnen voorgeschreven die de microcirculatie verbeteren.

Zorg na de procedure

Afhankelijk van de grootte en locatie van de flegmon kan de herstelperiode enkele dagen tot twee weken duren. Nadat de flegmon is geopend, schrijft de behandelend arts de patiënt doorgaans een medicamenteuze behandeling voor om de genezing te versnellen en complicaties te voorkomen. Een dergelijke behandeling omvat meestal:

• pijnstillers, koortsverlagende middelen;
• antibiotica;
• immuunstimulantia.

De verzorging van de plaats waar het flegmon zich opent, bestaat uit de volgende stappen:

• het handhaven van de hygiëne van het lichaam en het geopereerde gebied;
• regelmatige verbanden;
• de naleving door de patiënt van alle medische voorschriften en de controle van de genezing door de arts.

Hoe phlegmon geneest na opening, hangt van verschillende factoren af:

• van de omvang van de pathologische focus, de diepte ervan en de mate van verwaarlozing;
• door de lokalisatie van flegmon (de wond geneest sneller op plekken met een betere bloedtoevoer en dunnere huid);
• van de algemene gezondheidstoestand en de leeftijd van de patiënt (bij jonge mensen die niet lijden aan chronische ziekten en diabetes, vindt genezing sneller plaats).

Gemiddeld duurt het na het openen van het flegmon binnen 2 tot 3 weken voordat het geopereerde weefsel volledig genezen is.