Pijn in schoudergebied

Zoals bij de diagnose van veel andere pathologische aandoeningen, wordt het diagnostische algoritme voor pijn in het schoudergebied vereenvoudigd door een voorlopige scheiding van mogelijke pathologische aandoeningen in twee groepen, afhankelijk van de aard van het begin van de ziekte (acuut, geleidelijk).

I. Scherp begin:

1. Frozen shoulder syndrome
2. Neuralgische schouderamyotrofie
3. Laterale herniatie van de cervicale tussenwervelschijf
4. Metastatische aandoening van de cervicale wervelkolom
5. Ontstekingsziekten van de cervicale wervelkolom
6. Gordelroos herpes
7. "Whiplash-blessure"
8. Spinale epidurale bloeding.

II. Geleidelijk begin:

1. Degeneratieve en andere aandoeningen van de wervelkolom op het cervicale niveau
2. Extramedullaire tumor op cervicaal niveau
3. Pancoast Tumor
4. Syringomyelie en intramedullaire tumor
5. Artrose van het schoudergewricht
6. Aandoeningen van de plexus brachialis
7. Post-gerpetic neuralgie
8. Tunnel zenuw van de Suprath zenuw
9. Regionale psychogene pijn

[1], [2]

Geleidelijk begin van schouderpijn

Degeneratieve en andere aandoeningen van de wervelkolom op het cervicale niveau

Met degeneratieve processen van de cervicale wervelkolom treden zelden beperkte radiculaire pijnen en gevoelige stoornissen op; hetzelfde geldt voor motorische symptomen van spierzwakte of verlies van reflexen. Dit komt omdat de symptomatologie in de regel niet het gevolg is van de compressie van de wervelkolomwortels; De bron van pijn is vaker intervertebrale gewrichten, rijkelijk geïnnerveerd door sensorische vezels. Er is gereflecteerde pijn in het schoudergebied - deze pijn heeft een meer diffuse verspreiding, er zijn geen segmentale sensorische of motorische stoornissen (symptomen van verlies). Beweging in de nek is beperkt, maar ze veroorzaken niet noodzakelijkerwijs pijn. In de pleurale bewegingen zijn gratis; beperking van bewegingen in de schouder kan optreden bij de secundaire rimpeling van de gewrichtscapsule als gevolg van immobilisatie van de proximale arm.

De bron van pijn kan andere aandoeningen van de wervelkolom zijn: reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoetica, osteomyelitis.

[3], [4]

Extramedullaire tumor op cervicaal niveau

In tegenstelling tot de degeneratieve pathologie van de wervelkolom hebben extramedullaire tumoren de neiging om de overeenkomstige zenuwwortel te beschadigen in tamelijk vroege stadia van de ziekte, aangezien meer dan de helft van de gevallen neurinomen zijn die afkomstig zijn van de achterwortel. Meningeomen komen voornamelijk voor bij vrouwen (95%) en zijn vaak gelokaliseerd op het achterste oppervlak van het ruggenmerg. Er is radiculaire pijn in de schouderstreek, die erger is bij hoesten. Gevoelige aandoeningen en veranderingen in reflexen treden op in de vroege stadia van de ziekte. Het is uiterst belangrijk om de betrokkenheid van één of twee zenuwwortels te identificeren, omdat de diagnose moet worden gesteld vóór tekenen van schade aan het ruggenmerg zelf, die mogelijk onomkeerbaar is. Ernstige vaardigheden en ervaring zijn vereist voor het uitvoeren van elektrofysiologische studies. Bij een röntgenfoto kunnen pathologische veranderingen niet worden onthuld. Het is noodzakelijk om de cerebrospinale vloeistof te bestuderen, neuroimaging-onderzoeken en CT-myelografie uit te voeren.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pancoast Tumor

Pijn in de innervatiezone van de onderste romp van de brachiale plexus, dat wil zeggen, langs het ulnaire oppervlak van de arm naar de pols, ontstaat in een vrij laat stadium van de ontwikkeling van de ziekte. Als de patiënt het ipsilaterale Gorner-syndroom heeft, is er gewoonlijk geen alternatief voor de diagnose van "Pancost-tumor" (met uitzondering van syringomyelie).

Syringomyelia en intramedullaire puhol

Het eerste symptoom syringomyelie kunnen radiculaire pijn in de schouder, zoals een holte in het ruggenmerg druk uitoefent op beide laterale hoorn van het ruggenmerg (d.w.z. - bij preganglionaruyu deel van het perifere sympathetische weg) en de achterste hoorn (d.w.z., - bij het optreden van een zone van gesegmenteerde sensorische informatie in het ruggenmerg). In de regel is pijn niet beperkt tot een of twee segmenten, maar diffuus in de hele arm. In dit stadium van de ziekte kan een centrale ipsilateraal Horner-syndroom, en verlamming van zweet op de ipsilaterale zijde laesie van het gezicht, de ipsilaterale schouder en proximale handen.

Een andere mogelijke diagnose is een intramedullaire tumor, meestal goedaardig. De belangrijkste factor die de prognose in syringomyelie, en intramedullaire tumor vroege diagnose: als beide ziekten ruggenmergletsel onomkeerbare als de diagnose wordt gesteld wanneer de patiënt reeds segmentvormige spieratrofie gevolg van beschadigingen van de voorhoorncellen of spastische paraplegie gevolg van letsel piramidale tractus, of een transversale laesie van het ruggenmerg met een kenmerkend verlies van pijn en temperatuurgevoeligheid. Neurovisualiserende onderzoeken zijn verplicht, het is wenselijk om neuroimaging met myelografie te combineren.

Artrose van het schoudergewricht

Bij artrose van het schoudergewricht kan er gereflecteerde pijn in het schoudergebied zijn, in de proximale delen van de arm, zonder afbreuk te doen aan de gevoeligheid of het motorische defect. Kenmerkend is de geleidelijke beperking van de mobiliteit in het schoudergewricht en de pijn die optreedt als de arm wordt teruggetrokken.

Andere (soortgelijke pathogenese) stelt: schouderborstelsyndroom, epicondylose van de schouder.

[13],

Aandoeningen van de plexus brachialis

Trauma, tumor infiltratie, straling plexopathie en andere ziekten die gepaard kan gaan met pijn in het schoudergebied bestaan syndroom scalenus spier (vier lagere cervicale zenuwen die de brachiale plexus bij de uitlaat van de foramen intervertebrale vormen worden eerst in interscalene ruimte tussen de voorste en middelste ongelijkzijdige spieren ), de bovenste stengellaesielengte syndroom (V en VI cervicale zenuwen), thoracale wervelkolom plexus schade syndroom (VII cervicale zenuw), de onderste steel laesie syndroom (VIII baarmoederhalskanker en n rvy thoracale zenuwen) en andere pleksopaticheskie syndromen.

[14], [15], [16], [17]

Post-gerpetic neuralgie

Postherpetische neuralgie wordt vaak verward met symptomen van pijn geassocieerd met degeneratieve wervelkolom pathologie, geholpen door ouderdom patiënten en het uitvoeren van X-ray onderzoek is niet naar het klinisch onderzoek, als verondersteld wordt te doen, en, voor hem. Met postherpetische neuralgie is de pijn veel intenser en uitputtend in vergelijking met pijn bij osteochondrose en verandert deze niet tijdens bewegingen of hoesten. In de regel is het mogelijk om de gevolgen van bestaande herpetische uitbarstingen te detecteren in de vorm van hyperpigmentatiegebieden in de zone van het corresponderende segment.

Tunnel zenuw van de Suprath zenuw

Dit zeldzame syndroom wordt meestal geassocieerd met trauma of ontwikkelt zich spontaan. Het wordt gekenmerkt door diepe pijn nabij de bovenrand van de scapula. Het verlaten van de schouder verhoogt de pijn. De zwakte m wordt onthuld. Infraspinatus m. Supraspinatus. Een typisch pijnlijk punt wordt gevonden in de plaats van zenuwcompressie.

Regionale psychogene pijn

Ten slotte kan de patiënt lokale regionale pijn hebben in het schoudergebied van psychogene aard. Deze aandoening komt vrij vaak voor, maar een dergelijke diagnose moet voorzichtig worden gemaakt, net als bij psychogene pijnsyndromen van andere lokalisatie. De afwezigheid van afwijkingen van de gegevens van neurologische en aanvullende onderzoeksmethoden kan de afwezigheid van een neurologische of somatische oorzaak van het lokale pijnsyndroom niet volledig garanderen. Daarom is het, parallel aan de benoeming van antidepressiva, die een analgetisch effect hebben, opportuun om dynamische observatie uit te voeren; Negeer niet regelmatig heronderzoek en onderzoek, analyse van de mentale status en objectieve geschiedenis, dat wil zeggen, een anamnese verzameld door nabestaanden.

Schouderpijn ook mogelijk het syndroom scalenus anterior spier syndroom pectoralis minor latere cervicale sympatische syndroom, dissectie van de halsslagader, karotidinii, tumoren in de halsader foramen, infectie keelholte ruimte, huid en onderhuids vet ziekten, hemiplegie (uitvoeringsvorm frozen schoudersyndroom ); evenals een aantal andere ziekten (polymyositis, polymyalgia rheumatica, osteomyelitis, fibromyalgie, occlusie van de arteria subclavia). Echter, deze ziekten zijn significant verschillend topografie van het pijnsyndroom hebben karakteristieke aanvullende klinische verschijnselen die het mogelijk maken om ze te herkennen.

Scherpe pijn in de schouder

Frozen shoulder syndrome

De term "stijve schouder" wordt algemeen gebruikt om de symptomen die vaak in de laatste trap wordt gevormd langzaam ontwikkelt pathologie van het schoudergewricht (schouderblad van periartropatiya syndroom) beschrijven. Bij een radiografie van een humerusgewricht worden in dergelijke gevallen artrose en (of) calciumafzettingen in laterale afdelingen van een gearticuleerde capsule gedefinieerd. Soms ontwikkelt dit syndroom zich echter scherp: er is pijn in de schouder en een gereflecteerde pijn in de hand, waardoor de patiënt gedwongen wordt bewegingen in het schoudergewricht te vermijden. Beweging in de nek heeft geen invloed op de pijn of slechts een lichte versterking; een toename in cerebrospinale druk heeft ook geen invloed op de intensiteit van pijn. Met het verwijderen van de hand, is er intense pijn en reflexcontractie van de spieren van de schoudergordel. In deze toestand is het erg moeilijk om motorische functies te onderzoeken. Diepe reflexen worden niet verminderd, er zijn geen gevoelige stoornissen. Zo'n klinisch beeld is vaak gebaseerd op het myofasciaal syndroom.

Dus een toggle punt wordt vaak eerst in de musculus subscapularis herkend waarna - op de grote en kleine borstspieren, latissimus dorsi de triceps brachii (tenminste - met andere spieren). Beperk de beweging van de pijn in het schoudergewricht en spierspasmen, die in dit geval deel uitmaken van de analgetische reactie. Er zijn mogelijke secundaire veranderingen in de pezen en weefsels van krampachtige spieren.

Neuralgische schouderamyotrofie (Persononeja-Turner-syndroom)

De ziekte ontstaat sterk. In de regel is de leidende hand betrokken (in de meeste gevallen de rechterhand). Meestal zijn mannen van jonge leeftijd ziek. Het belangrijkste symptoom is intense pijn in het schoudergedeelte en de proximale armen, die zich over het radiale oppervlak van de onderarm naar de duim van de hand kunnen verspreiden. Een paar uur of op de tweede dag van de ziekte, is er een beperking van bewegingen in de schouder als gevolg van zwakte van de spieren van de schoudergordel en pijn, die wordt verhoogd met handbewegingen. Een belangrijk differentieel diagnostisch criterium dat toelaat om de hernia van de tussenwervelschijf uit te sluiten, is de afwezigheid van pijnintensificatie tijdens bewegingen in de nek.

De mate van spierzwakte kan worden geschat aan het einde van de eerste week van de ziekte, wanneer de pijn afgestompt is. In de neurologische status worden de symptomen van schade aan de motorvezels van het bovenste deel van de plexus brachialis onthuld. De meerderheid van de patiënten heeft parese van deltoïde, voorste dentate en supraspinale spieren. Mogelijke betrokkenheid van de bicepsarmspier. In zeldzame gevallen wordt een geïsoleerde parese van één spier bepaald, bijvoorbeeld een gekarteld of diafragma. Kenmerkend is de snelle ontwikkeling van spieratrofie. Reflexen worden in de regel behouden, in sommige gevallen kan de reflex met de biceps spier van de schouder afnemen. Gevoelsstoornissen niet (behalve voorbijgaande pijn) of laag zijn, omdat het getroffen gedeelte van de brachiale plexus bevat voornamelijk motorische vezels (met uitzondering axillaris gebied dat innervatie is gelegen op het buitenoppervlak van de top van de schouder en het gebied te vergelijken met de omgeving palm).

Bij het onderzoeken van de snelheid van geleiding langs de zenuwen, wordt een vertraging in de excitatie van de plexus brachialis onthuld. Tegen het einde van de tweede week van de ziekte vertonen EMG's tekenen van denervatie van de betreffende spieren. Er zijn meestal geen veranderingen in cerebrospinale vloeistof bij deze ziekte. Daarom is in de aanwezigheid van een kenmerkend ziektebeeld de lumbale punctie niet noodzakelijk. De prognose is gunstig, maar functioneel herstel kan enkele maanden duren. De pathogenese is niet helemaal duidelijk.

Laterale herniatie van de cervicale tussenwervelschijf

Om een hernia tussenwervelschijven op cervicaal niveau te vormen, is overmatige belasting niet noodzakelijk. De vezelige ring die betrokken is bij het degeneratieve proces is erg dun en de breuk kan spontaan optreden of tijdens de productie van de meest gebruikelijke beweging, bijvoorbeeld - met de verlenging van de arm. De patiënt heeft radiculaire pijn. De belangrijkste diagnostische waarde is de vaste positie van het hoofd met zijn lichte helling naar voren en in het aangetaste borstbeen. Beweging in de nek, vooral - extensie, pijnlijker dan de bewegingen in de hand.

Reflexen onderzoek met de handen op de acute fase van de ziekte (wanneer de patiënt staat is ten minste gedeeltelijk aan te passen aan acute pijn is) gewoonlijk weinig informatie; hetzelfde geldt voor de studie van gevoeligheid. Met EMG-studie zijn er geen afwijkingen. Bij een radiografie kunnen degeneratieve veranderingen van een ruggengraat niet worden onthuld; het moet niet noodzakelijkerwijs in alle gevallen worden verwacht om de hoogte van de tussenwervelscheur te verminderen. Bij neuroimaging-methoden (CT of MRI) kunnen onderzoeken uitsteeksel of verzakking van de tussenwervelschijf onthullen. Het is uiterst belangrijk om de compressie van de nekwervels identificeren de posterolaterale hoek van het cervixkanaal of compressie van het ruggenmerg, die zich klinisch manifesteert door meer diepe reflexen met poten onder het verwachte niveau van vernietiging en schending van de gevoeligheid van de stam. Sommige patiënten ontwikkelen een klinisch beeld van het Brown-Sekar-syndroom.

Metastatische aandoening van de cervicale wervelkolom

Wanneer metastasering in de cervicale wervelkolom optreedt, treedt acuut radiculaire pijn in het schoudergebied op zonder een voorafgaande voldoende lange periode van lokale pijn. Als er een geschiedenis is van eerdere lokale pijn, wordt deze meestal per abuis geïnterpreteerd als een manifestatie van de degeneratieve pathologie van de wervelkolom (vaak voorkomende fout).

Het opstellen van de juiste diagnose alleen op basis van de studie van anamnese en evaluatie van de neurologische status is in eerste instantie praktisch onmogelijk (!). Symptomen lijken erg op de manifestaties van het discogene proces. Een duidelijke indicatie van de mogelijkheid van metastatische laesies kan het niveau zijn van segmentale stoornissen: herniale uitsteeksels van schijven boven het zesde cervicale segment zijn uiterst zeldzaam. Nuttige informatie kan worden gegeven door laboratoriumonderzoek, maar elke arts kent gevallen van een metastatische fase van het tumorproces met normale ESR-waarden. De meest informatieve neuroimaging en radiografie, volgens de resultaten waarvan, indien nodig, myelografie wordt vervoerd, wat handig is om te combineren met neuroimaging. In het geval dat de patiënt geen volledige dwarslaesie van het ruggenmerg heeft, moet men geen tijd verspillen met zoeken naar de primaire lokalisatie van het tumorproces. De patiënt krijgt een chirurgische ingreep te zien die enerzijds decompressie van het ruggenmerg mogelijk maakt en anderzijds materiaal voor histologisch onderzoek verkrijgt.

Ontstekingsziekten van de cervicale wervelkolom

Spondylitis is een vrij zeldzame pathologie geworden. Bij spondylitis is er lokale en gereflecteerde pijn in het gebied rond de schouders. De diagnose wordt gesteld door radiografie of neuroimaging. Tussenwervelschijfontsteking kan een gevolg zijn van chirurgische behandeling van een hernia tussenwervelschijf. De patiënt heeft pijn bij elke beweging in de wervelkolom en weerspiegelde radiculaire pijn. In de neurologische status is er meestal geen verandering, behalve de refleximmobilisatie van het getroffen deel van de wervelkolom. De diagnose is gebaseerd op radiografisch onderzoek.

Ongeveer 15% van alle epidurale abcessen vindt plaats op cervicaal niveau. De klinische manifestaties van het epidurale abces zijn erg levendig. De patiënt ervaart onverdraaglijke pijn, wat leidt tot immobilisatie van de wervelkolom. De symptomen van compressie van het ruggenmerg, die minder uitgesproken radiculaire symptomen overlappen, ontwikkelen zich snel. In laboratoriumstudies zijn er uitgesproken "inflammatoire" veranderingen, een significante toename van de ESR. Het uitvoeren van neuroimaging-onderzoeken is problematisch, omdat het niveau van lokalisatie van de laesie klinisch moeilijk klinisch te bepalen is. De beste methode is computertomografie in combinatie met myelografie, in de productie waarvan het mogelijk is om de liquor voor onderzoek te nemen. In die zeldzame gevallen waarin epidurale compressie wordt veroorzaakt door een tumor of lymfoom, wordt belangrijke informatie verschaft door een cytologische studie van de hersenvocht.

Gordelroos herpes

In de eerste 3-5 dagen van ziekte wanneer er geen vesiculaire uitslag in het gebied van een bepaald segment, een diagnose van gordelroos is moeilijk, zo niet onmogelijk, omdat in dit stadium de enige manifestatie is radiculaire pijn. Pijn in het schoudergebied heeft meestal een branderig gevoel, vergelijkbaar met gewaarwordingen wanneer een huid brandt; de pijn is constant en neemt niet toe met beweging of met toenemende druk van de hersenvocht (bijvoorbeeld met hoesten). Aan het einde van de eerste week wordt de diagnose als gevolg van huiduitslag niet moeilijk. In zeldzame gevallen zijn symptomen van prolaps in de motorische sfeer mogelijk - verzakking van diepe reflexen en segmentale parese.

"Whiplash-blessure"

Een dergelijk specifiek trauma aan de cervicale wervelkolom vindt plaats wanneer een auto-ongeluk plaatsvindt wanneer een bewegende of stilstaande auto wordt teruggeslagen van een auto die met een hogere snelheid rijdt. De langzaam bewegende machine krijgt eerst een scherpe versnelling en vertraagt dan abrupt, wat resulteert in overdistensionatie van de nek van de passagier (hyperextensieverwonding), die snel wordt vervangen door zijn overmatige buiging. Dit leidt tot schade aan de voornamelijk tussenwervelgewrichten en ligamenten.

Een paar uur of de dag na het letsel treedt pijn op aan de achterkant van de nek, waardoor de patiënt gedwongen wordt de nek en het hoofd stil te houden; pijn straalt naar de schouder en arm. Deze pijnlijke toestand kan enkele weken aanhouden. Reflexen worden behouden, er zijn geen gevoelige stoornissen, elektrofysiologische en radiologische studies van pathologie onthullen niet. De diagnose wordt gesteld rekening houdend met een specifieke anamnese. Objectief evalueren van de werkelijke duur en de ernst van pijnmanifestaties is vrij moeilijk.

Spinale epidurale bloeding

Spinale epidurale bloeding is een zeldzame ziekte gekenmerkt door het plotseling verschijnen van ernstige pijn, vaak met een radiculaire component, de snelle ontwikkeling van lagere paraplegie of tetraplegie. De meest voorkomende oorzaak is antistollingstherapie. In 10% van de gevallen is er sprake van een vasculaire anomalie (vaker caverneuze angioom). Een derde van alle gevallen van bloeding ontwikkelt zich op het niveau tussen C5- en D2-segmenten. MRI- of CT-scan wordt gedetecteerd met hematoom. De prognose hangt af van de ernst en de duur van het neurologische tekort.

Differentiële diagnose omvat acute dwarse myelitis, occlusie van de voorste wervelkolomader, acute subarachnoïdale bloeding, aortadissectie, ruggenmerginfarct.