Schouderpijn

Net als bij de diagnose van veel andere pathologische aandoeningen wordt het diagnostisch algoritme voor pijn in het schoudergebied vereenvoudigd door de mogelijke pathologische aandoeningen eerst in twee groepen te verdelen, afhankelijk van de aard van het begin van de ziekte (acuut, geleidelijk).

I. Acuut begin:

1. Bevroren schoudersyndroom
2. Neuralgische brachiale amyotrofie
3. Laterale cervicale tussenwervelschijfhernia
4. Metastatische laesie van de cervicale wervelkolom
5. Ontstekingsziekten van de cervicale wervelkolom
6. Gordelroos
7. "Zweepslag"
8. Spinale epidurale bloeding.

II. Geleidelijke start:

1. Degeneratieve en andere ziekten van de wervelkolom op cervicaal niveau
2. Extramedulaire tumor op cervicaal niveau
3. Pancoast-tumor
4. Syringomyelie en intramedullaire tumor
5. Artrose van het schoudergewricht
6. Brachiale plexus laesies
7. Postherpetische neuralgie
8. Tunnelneuropathie van de suprascapulaire zenuw
9. Regionale psychogene pijn

[ 1 ], [ 2 ]

Geleidelijke pijn in het schoudergebied

Degeneratieve en andere ziekten van de wervelkolom op cervicaal niveau

Bij degeneratieve processen van de cervicale wervelkolom komen duidelijk gedefinieerde radiculaire pijn en sensorische stoornissen zelden voor; hetzelfde geldt voor motorische symptomen van spierzwakte of verlies van reflexen. Dit wordt verklaard door het feit dat de symptomen in de regel niet het gevolg zijn van compressie van de wervelwortels; de bron van de pijn ligt vaker in de tussenwervelgewrichten, die rijkelijk geïnnerveerd worden door sensorische vezels. Uitstralende pijn treedt op in het schoudergebied - deze pijn is meer diffuus verspreid, er zijn geen segmentale sensorische of motorische stoornissen (symptomen van verlies). Bewegingen in de nek zijn beperkt, maar ze veroorzaken niet noodzakelijkerwijs pijn. Schouderbewegingen zijn vrij; bewegingsbeperking in de schouder kan optreden met secundaire plooivorming van het gewrichtskapsel door immobilisatie van de proximale arm.

De pijn kan ook veroorzaakt worden door andere aandoeningen van de wervelkolom: reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew, osteomyelitis.

[ 3 ], [ 4 ]

Extramedulaire tumor op cervicaal niveau

In tegenstelling tot degeneratieve spinale pathologie, hebben extramedullaire tumoren de neiging om de corresponderende zenuwwortel in een vrij vroeg stadium van de ziekte te beschadigen, aangezien meer dan de helft van de gevallen neurinomen zijn die vanuit de achterste wortel ontstaan. Meningeomen komen voornamelijk voor bij vrouwen (95%) en zijn vaak gelokaliseerd op het achterste oppervlak van het ruggenmerg. Er is radiculaire pijn in de schouderstreek, die toeneemt bij hoesten. Sensorische stoornissen en veranderingen in reflexen treden op in een vroeg stadium van de ziekte. Het is uiterst belangrijk om de betrokkenheid van één of twee zenuwwortels op te sporen, aangezien de diagnose moet worden gesteld voordat er tekenen van schade aan het ruggenmerg zelf optreden, die mogelijk onomkeerbaar is. Elektrofysiologisch onderzoek vereist aanzienlijke vaardigheid en ervaring. Röntgenfoto's laten mogelijk geen pathologische veranderingen zien. Analyse van cerebrospinaal vocht, neuroimagingonderzoek en CT-myelografie zijn noodzakelijk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoast-tumor

Pijn in het gebied van de innervatie van de onderste romp van de plexus brachialis, d.w.z. langs de ulnaire zijde van de arm tot aan de hand, treedt op in een vrij laat stadium van de ziekte. Als de patiënt het ipsilaterale syndroom van Horner heeft, is er meestal geen alternatief voor de diagnose "Pancoasttumor" (met uitzondering van syringomyelie).

Syringomyelie en intramedullaire tumor

Het eerste symptoom van syringomyelie kan radiculaire pijn in de schouder zijn, aangezien de holte in het ruggenmerg druk uitoefent op zowel de laterale hoorn van het ruggenmerg (d.w.z. het preganglionaire deel van de perifere sympathische baan) als de achterste hoorn (d.w.z. de zone waar segmentale sensorische informatie het ruggenmerg binnenkomt). In de regel is de pijn niet duidelijk beperkt tot één of twee segmenten, maar treedt deze diffuus op in de hele arm. In dit stadium van de ziekte kunnen ipsilateraal centraal Horner-syndroom en zweetverlamming in de gelaatshelft ipsilateraal van de laesie, de ipsilaterale schouder en de proximale delen van de arm worden waargenomen.

Een andere mogelijke diagnose is een intramedullaire tumor, meestal goedaardig. De sleutel tot de prognose bij zowel syringomyelie als intramedullaire tumoren is vroege diagnose: bij beide aandoeningen is de schade aan het ruggenmerg al onomkeerbaar als de diagnose wordt gesteld wanneer de patiënt al segmentale spieratrofie heeft door schade aan de voorhoorn, of spastische paraplegie door schade aan de piramidale baan, of dwarse schade aan het ruggenmerg met kenmerkend verlies van pijn en temperatuurgevoeligheid. Neuroimagingonderzoek is verplicht, bij voorkeur in combinatie met myelografie.

Artrose van het schoudergewricht

Bij artrose van het schoudergewricht kan er pijn in de schouderstreek en in de proximale delen van de arm optreden, zonder sensorische of motorische stoornissen. Kenmerkend is een geleidelijke bewegingsbeperking in het schoudergewricht en pijn die optreedt bij abductie van de arm.

Andere aandoeningen (vergelijkbaar in pathogenese): schouder-handsyndroom, epicondylose van de schouder.

[ 13 ]

Brachiale plexus laesies

Trauma, tumorinfiltratie, radiatieplexopathie en andere ziekten die gepaard kunnen gaan met pijn in het schoudergebied, zijn onder meer scalenussyndroom (de vier onderste cervicale spinale zenuwen die de plexus brachialis vormen, bevinden zich bij het verlaten van de foramina intervertebralis als eerste in de interscalene ruimte tussen de voorste en middelste scalenusspieren), bovenste rompsyndroom (V en VI cervicale zenuwen), middelste rompsyndroom (VII cervicale zenuw), onderste rompsyndroom (VIII cervicale en eerste thoracale zenuw) en andere plexopathische syndromen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpetische neuralgie

Postherpetische neuralgie wordt vaak verward met pijnklachten die gepaard gaan met degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom. Dit wordt in de hand gewerkt door de hoge leeftijd van de patiënten en het feit dat röntgenonderzoek niet ná, zoals gebruikelijk, een klinisch onderzoek wordt uitgevoerd, maar ervoor. Bij postherpetische neuralgie is de pijn veel intenser en slopender dan bij osteochondrose van de wervelkolom en verandert deze niet bij beweging of hoesten. In de regel kunnen de gevolgen van bestaande herpetische erupties worden vastgesteld in de vorm van hyperpigmentatiegebieden in het betreffende segment.

Tunnelneuropathie van de suprascapulaire zenuw

Dit zeldzame syndroom wordt meestal geassocieerd met trauma of ontwikkelt zich spontaan. Het wordt gekenmerkt door diepe pijn aan de bovenrand van het schouderblad. Abductie van de schouder verergert de pijn. Zwakte van de m. infraspinatus m. supraspinatus wordt zichtbaar. Een typisch pijnpunt bevindt zich op de plaats van de zenuwbeknelling.

Regionale psychogene pijn

Ten slotte kan de patiënt lokale regionale pijn in de schouderstreek hebben van psychogene oorsprong. Deze aandoening komt vrij vaak voor, maar een dergelijke diagnose dient met de nodige voorzichtigheid te worden gesteld, net als bij psychogene pijnsyndromen met andere lokalisaties. De afwezigheid van afwijkingen volgens neurologische en aanvullende onderzoeksmethoden kan de afwezigheid van een neurologische of somatische oorzaak van het lokale pijnsyndroom niet volledig garanderen. Daarom is het raadzaam om parallel aan het voorschrijven van antidepressiva met een pijnstillende werking dynamische observatie uit te voeren; regelmatig herhaald onderzoek, analyse van de mentale toestand en objectieve anamnese, d.w.z. anamnese van naaste familieleden, mogen niet worden verwaarloosd.

Schouderpijn kan ook voorkomen bij het anterior scalenussyndroom, het pectoralis minorsyndroom, het posterieur cervicaal sympathisch syndroom, een dissectie van de carotisarterie, carotidynie, een tumor in het foramen jugularis, een infectie in de retrofaryngeale ruimte, huid- en onderhuidaandoeningen, hemiplegie (een variant van het frozen shouldersyndroom); en bij enkele andere aandoeningen (polymyositis, polymyalgia rheumatica, osteomyelitis, fibromyalgie, afsluiting van de arteria subclavia). Deze aandoeningen verschillen echter aanzienlijk in de topografie van het pijnsyndroom en hebben karakteristieke aanvullende klinische manifestaties waardoor ze herkenbaar zijn.

Scherpe pijn in het schoudergebied

Bevroren schoudersyndroom

De term "frozen shoulder" wordt meestal gebruikt om een symptoomcomplex te beschrijven dat zich meestal ontwikkelt in het laatste stadium van een geleidelijk ontwikkelende pathologie van het schoudergewricht (scapulohumeraal periarthropathiesyndroom). In dergelijke gevallen toont röntgenfoto's van het schoudergewricht artrose en/of kalkafzettingen in de laterale delen van het gewrichtskapsel. Soms ontwikkelt dit syndroom zich echter acuut: pijn in de schouder en uitstralende pijn in de arm treden op, waardoor de patiënt bewegingen in het schoudergewricht moet vermijden. Bewegingen in de nek hebben geen invloed op de pijn of verergeren deze slechts licht; een verhoogde druk in het hersenvocht heeft evenmin invloed op de intensiteit van de pijn. Bij abductie van de arm treden intense pijn en reflexmatige contracties van de spieren van de schoudergordel op. Bij deze aandoening zijn de motorische functies zeer moeilijk te onderzoeken. Diepe reflexen zijn niet verminderd en er zijn geen sensorische stoornissen. Een myofasciaal syndroom ligt vaak ten grondslag aan een dergelijk klinisch beeld.

In dit geval wordt het triggerpoint vaak eerst gedetecteerd in de subscapularis-spier, vervolgens in de grote en kleine borstspier, in de brede rugspier en in de triceps brachii (minder vaak in andere spieren). Beweging in het schoudergewricht wordt beperkt door pijn en spierspasmen, die in dit geval deel uitmaken van de pijnreactie. Secundaire veranderingen in de pezen en weefsels van de spasmodische spieren zijn mogelijk.

Neuralgische brachiale amyotrofie (Parsonage-Turnersyndroom)

De ziekte ontwikkelt zich acuut. Meestal is de dominante hand (in de meeste gevallen de rechter) aangedaan. Het treft vooral jonge mannen. Het belangrijkste symptoom is hevige pijn in de schouder en de proximale delen van de arm, die kan uitstralen naar de radiale zijde van de onderarm tot aan de duim. Na enkele uren of op de tweede dag van de ziekte treedt er een bewegingsbeperking in de schouder op als gevolg van zwakte van de schoudergordelspieren en pijn, die toeneemt met armbewegingen. Een belangrijk differentieel diagnostisch criterium om een hernia uit te sluiten, is de afwezigheid van toename van de pijn bij bewegingen in de nek.

De mate van spierzwakte kan worden beoordeeld aan het einde van de eerste week van de ziekte, wanneer de pijn dof wordt. De neurologische status vertoont symptomen van schade aan de motorische vezels van het bovenste deel van de plexus brachialis. De meeste patiënten hebben parese van de deltoïdeus, de voorste serratus en de supraspinatus. De biceps brachii kan ook betrokken zijn. In zeldzame gevallen wordt een geïsoleerde parese van één spier vastgesteld, bijvoorbeeld de serratus of het diafragma. Een snelle ontwikkeling van spieratrofie is kenmerkend. Reflexen blijven meestal behouden; in sommige gevallen kan de reflex van de biceps brachii afnemen. Er zijn geen sensorische stoornissen (behalve voorbijgaande pijn) of deze zijn minimaal, wat wordt verklaard door het feit dat het aangetaste deel van de plexus brachialis voornamelijk motorische vezels bevat (met uitzondering van de nervus axillaris, waarvan de innervatiezone zich aan de buitenkant van het bovenste deel van de schouder bevindt en qua oppervlakte vergelijkbaar is met de oppervlakte van de handpalm).

Bij onderzoek naar de zenuwgeleidingssnelheid wordt een vertraging in de prikkelgeleiding langs de plexus brachialis waargenomen. Aan het einde van de tweede week van de ziekte laat een EMG tekenen zien van denervatie van de betrokken spieren. Bij deze ziekte zijn er doorgaans geen veranderingen in het hersenvocht, dus bij een karakteristiek klinisch beeld is een lumbaalpunctie niet nodig. De prognose is gunstig, maar functioneel herstel kan enkele maanden duren. De pathogenese is niet geheel duidelijk.

Laterale cervicale tussenwervelschijfhernia

Een overmatige belasting is niet nodig voor het ontstaan van een hernia ter hoogte van de nek. De vezelachtige ring die bij het degeneratieproces betrokken is, is erg dun en kan spontaan scheuren of tijdens de meest alledaagse beweging, bijvoorbeeld bij het strekken van de arm. De patiënt ontwikkelt radiculaire pijn. De meest diagnostische waarde is een gefixeerde positie van het hoofd met een lichte kanteling naar voren en naar de pijnlijke zijde. Bewegingen in de nek, met name extensie, zijn pijnlijker dan bewegingen in de arm.

Onderzoek van reflexen van de arm in het acute stadium van de ziekte (wanneer de patiënt nog niet in staat is om zich ten minste gedeeltelijk aan acute pijn aan te passen) levert meestal weinig informatie op; hetzelfde geldt voor onderzoek naar de gevoeligheid. Er zijn geen afwijkingen bij het EMG-onderzoek. Degeneratieve veranderingen in de wervelkolom worden mogelijk niet waargenomen op röntgenfoto's; een afname van de hoogte van de tussenwervelruimte is niet in alle gevallen te verwachten. Neuroimagingmethoden (CT of MRI) kunnen protrusie of prolaps van de tussenwervelschijf aantonen. Het is uiterst belangrijk om compressie van de cervicale wortel in de posterolaterale hoek van het cervicale kanaal of compressie van het ruggenmerg zelf te detecteren, wat zich klinisch manifesteert door een toename van diepe reflexen vanuit de extremiteit onder het veronderstelde niveau van schade en verminderde gevoeligheid in de romp. Sommige patiënten ontwikkelen het klinische beeld van het Brown-Sequard-syndroom.

Metastatische laesie van de cervicale wervelkolom

Bij uitzaaiingen naar de cervicale wervelkolom treedt zelden acute radiculaire pijn in de schouder op zonder voorafgaande, vrij lange periode van lokale pijn. Als de anamnese eerdere lokale pijn aangeeft, wordt dit meestal ten onrechte geïnterpreteerd als een manifestatie van degeneratieve pathologie van de wervelkolom (een veelvoorkomende fout).

Het stellen van een correcte diagnose op basis van alleen de anamnese en de neurologische statusbeoordeling is in eerste instantie vrijwel onmogelijk (!). De symptomen lijken sterk op de manifestaties van het discogene proces. Een zekere indicatie voor de mogelijkheid van metastasering kan de ernst van de segmentale aandoeningen zijn: hernia's boven het zesde cervicale segment zijn uiterst zeldzaam. Laboratoriumonderzoek kan nuttige informatie opleveren, maar elke arts kent gevallen van het metastaserende stadium van het tumorproces met normale bezinkingswaarden. De meest informatieve zijn neuroimaging en radiografie, op basis waarvan indien nodig myelografie wordt uitgevoerd, wat handig wordt gecombineerd met neuroimaging. In het geval dat de patiënt geen volledige dwarslaesie van het ruggenmerg heeft, mag er geen tijd worden verspild aan het zoeken naar de primaire lokalisatie van het tumorproces. De patiënt krijgt een chirurgische ingreep voorgeschoteld, die enerzijds decompressie van het ruggenmerg mogelijk maakt en anderzijds materiaal voor histologisch onderzoek kan verkrijgen.

Ontstekingsziekten van de cervicale wervelkolom

Spondylitis is een vrij zeldzame aandoening geworden. Spondylitis veroorzaakt lokale en gerefereerde pijn in de schouderstreek. De diagnose wordt gesteld op basis van röntgenfoto's of neuroimaginggegevens. Een discitis intervertebrale kan een gevolg zijn van een chirurgische behandeling van een hernia. De patiënt ervaart pijn bij elke beweging van de wervelkolom en gerefereerde radiculaire pijn. Er zijn meestal geen veranderingen in de neurologische status, met uitzondering van reflexmatige immobilisatie van het aangedane deel van de wervelkolom. De diagnose wordt gesteld op basis van röntgenonderzoek.

Ongeveer 15% van alle epidurale abcessen komt voor op cervicaal niveau. De klinische manifestaties van een epiduraal abces zijn zeer uitgesproken. De patiënt ervaart acute, ondraaglijke pijn, wat leidt tot immobilisatie van de wervelkolom. Symptomen van ruggenmergcompressie ontwikkelen zich snel en overlappen de minder uitgesproken radiculaire symptomen. Laboratoriumonderzoek toont duidelijke "inflammatoire" veranderingen en een significante stijging van de bezinkingssnelheid (ESR). Het uitvoeren van neuroimagingonderzoek is problematisch, omdat de lokalisatie van de laesie klinisch moeilijk te bepalen is. De beste methode is computertomografie in combinatie met myelografie, waarmee hersenvocht kan worden afgenomen voor onderzoek. In de zeldzame gevallen waarin epidurale compressie wordt veroorzaakt door een tumor of lymfoom, levert cytologisch onderzoek van hersenvocht belangrijke informatie op.

Gordelroos

In de eerste 3-5 dagen van de ziekte, wanneer er geen blaasjesuitslag in een bepaald segment aanwezig is, is het moeilijk of zelfs onmogelijk om herpes zoster te diagnosticeren, omdat in dit stadium de enige manifestatie radiculaire pijn is. Pijn in de schouderstreek heeft meestal een branderig karakter, vergelijkbaar met het gevoel van een brandende huid; de pijn is constant en neemt niet toe bij beweging of bij een toename van de druk van het hersenvocht (bijvoorbeeld bij hoesten). Tegen het einde van de eerste week wordt de diagnose op basis van huiduitslag ongecompliceerd. In zeldzame gevallen zijn symptomen van motorisch verlies mogelijk - verlies van diepe reflexen en segmentale parese.

"Zweepslag"

Dit specifieke letsel aan de nekwervelkolom treedt op bij auto-ongelukken waarbij een rijdende of stilstaande auto van achteren wordt aangereden door een auto met hogere snelheid. De langzaam rijdende auto accelereert eerst sterk en remt vervolgens sterk af, wat leidt tot overstrekking van de nek van de passagier (hyperextensie), die snel wordt vervangen door overmatige flexie. Dit leidt tot schade aan voornamelijk de tussenwervelgewrichten en ligamenten.

Enkele uren of de volgende dag na het letsel ontstaat er pijn in de nek, waardoor de patiënt zijn nek en hoofd stil moet houden; de pijn straalt uit naar de schouder en arm. Deze pijnlijke aandoening kan enkele weken aanhouden. De reflexen zijn intact, er zijn geen sensorische stoornissen, en elektrofysiologisch en radiologisch onderzoek levert geen pathologie op. De diagnose wordt gesteld op basis van de specifieke anamnese. Het is vrij moeilijk om de werkelijke duur en ernst van de pijn objectief te beoordelen.

Spinale epidurale bloeding

Spinale epidurale bloeding is een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door plotseling optredende, hevige pijn, vaak met een radiculaire component, en een snelle ontwikkeling van lage paraplegie of tetraplegie. De meest voorkomende oorzaak is anticoagulantia. In 10% van de gevallen is er sprake van een vasculaire afwijking (meestal een caverneus angioom). Een derde van alle bloedingen ontwikkelt zich ter hoogte van het C5- en D2-segment. MRI of CT toont een hematoom. De prognose is afhankelijk van de ernst en duur van het neurologische defect.

De differentiële diagnose omvat acute transversale myelitis, occlusie van de arteria spinalis anterior, acute subarachnoïdale bloeding, aortadissectie en ruggenmerginfarct.