Subarachnoïdale bloeding

Een subarachnoïdale bloeding is een plotselinge bloeding in de subarachnoïdale ruimte. De meest voorkomende oorzaak van een spontane bloeding is een gescheurd aneurysma. Een subarachnoïdale bloeding wordt gekenmerkt door plotselinge, acute hoofdpijn, meestal met verlies of bewustzijnsverlies. Secundaire vasculaire spasmen (die focale cerebrale ischemie veroorzaken), meningisme en hydrocefalie (met aanhoudende hoofdpijn en lethargie tot gevolg) worden vaak waargenomen. De diagnose wordt gesteld op basis van CT-scan en CSF-analyse. Medische zorg - neurochirurgie en symptomatische behandeling - wordt geboden in gespecialiseerde centra.

Een subarachnoïdale bloeding treedt op wanneer bloed uit een gescheurd aneurysma lekt in de ruimte tussen het arachnoïd en de pia mater. De meest voorkomende oorzaak van een subarachnoïdale bloeding is craniocerebraal trauma, maar een traumatische subarachnoïdale bloeding wordt beschouwd als een onafhankelijke nosologie. Spontane (primaire) subarachnoïdale bloeding wordt in ongeveer 85% van de gevallen veroorzaakt door een ruptuur van een intracraniaal aneurysma, meestal congenitaal zakvormig of druifvormig. De bloeding kan spontaan stoppen. Een aneurysmaruptuur kan op elke leeftijd optreden, maar treedt meestal op tussen de 40 en 65 jaar. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn mycotische aneurysma's, arterioveneuze malformaties en aandoeningen met een hemorragisch syndroom.

Bloed dat de subarachnoïdale ruimte binnendringt, veroorzaakt irritatie van de hersenvliezen, aseptische meningitis en verhoogde intracraniële druk gedurende enkele dagen of weken. Secundaire vasculaire spasmen kunnen leiden tot focale cerebrale ischemie; ongeveer 25% van de patiënten ontwikkelt symptomen van een TIA of ischemische beroerte. Het meest uitgesproken hersenoedeem en het risico op vasculaire spasmen met daaropvolgende vorming van infarctgebieden (hersenzwelling) worden waargenomen tussen 72 uur en 10 dagen na de bloeding. Secundaire acute hydrocefalie ontwikkelt zich vaak. Soms scheurt het aneurysma opnieuw en treedt de bloeding opnieuw op, meestal in de eerste week van de ziekte.

ICD-10-codes:

I60.0-I60.9. Subarachnoïdale bloeding.

Volgens beroerteregisters in verschillende landen bedraagt de incidentie van subarachnoïdale bloedingen 14-20 per 100.000 inwoners per jaar. Het aandeel subarachnoïdale bloedingen onder andere beroertes bedraagt niet meer dan 5%. Subarachnoïdale bloedingen kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar komen het vaakst voor tussen de 40 en 60 jaar.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt een subarachnoïdale bloeding?

De oorzaken van een subarachnoïdale bloeding zijn divers, maar meestal is het een gevolg van een gescheurd hersenaneurysma, dat 70-80% van alle subarachnoïdale bloedingen veroorzaakt. Hieronder vindt u een overzicht van aandoeningen die een subarachnoïdale bloeding kunnen veroorzaken.

• Primaire vaatziekten van het centrale zenuwstelsel:
  • arteriële aneurysma's van hersenvaten;
  • vasculaire misvormingen van het centrale zenuwstelsel (arterioveneuze misvormingen, cavernomen, arterioveneuze fistels);
  • afwijkingen van het cerebrale vaatstelsel (ziekte van Nishimoto, dissectie van aneurysma's van cerebrale vaten).
• Secundaire vasculaire pathologie van het centrale zenuwstelsel:
  • arteriële hypertensie;
  • vasculitis;
  • bloedziekten;
  • verstoring van het bloedstollingssysteem bij het gebruik van anticoagulantia, bloedplaatjesaggregatieremmers, anticonceptiva en andere medicijnen.

Wanneer de etiologische factor van een subarachnoïdale bloeding niet kan worden vastgesteld, wordt de term 'subarachnoïdale bloeding met onbekende oorzaak' gebruikt. Dergelijke bloedingen vertegenwoordigen ongeveer 15% van de gevallen.

Symptomen van een subarachnoïdale bloeding

Acute, intense hoofdpijn bereikt zijn hoogtepunt binnen enkele seconden. Op het moment van een aneurysmaruptuur of direct erna treedt vaak een kortdurend bewustzijnsverlies op; soms treedt dit pas na enkele uren op. Patiënten gedragen zich zeer onrustig, convulsies zijn mogelijk. Soms voegen zich focale neurologische symptomen bij het beeld van de laesie, die binnen enkele minuten of uren onomkeerbaar kunnen worden. In de eerste uren van de ziekte, bij afwezigheid van uitgesproken oedeem en herniasyndroom van de cerebellaire amandelen, is er geen sprake van stijfheid van de nekspieren. Maar gedurende de eerste 24 uur, met de ontwikkeling van chemische meningitis en toenemende irritatie van de hersenvliezen, treden matige of uitgesproken symptomen van meningisme op, braken, bilaterale pathologische plantaire reflexen, veranderingen in pols en ademhaling. Hoge temperatuur, langdurige hoofdpijn en verwardheid kunnen 5-10 dagen aanhouden. Secundaire hydrocefalie kan hoofdpijn, verwardheid en motorische beperkingen veroorzaken die wekenlang aanhouden. Terugkerende bloedingen kunnen bestaande symptomen verergeren en nieuwe symptomen veroorzaken.

Een subarachnoïdale bloeding ontwikkelt zich acuut, zonder voortekenen, en wordt gekenmerkt door het optreden van plotselinge, intense, diffuse hoofdpijn van het type "klap", "verspreiding van hete vloeistof in het hoofd", misselijkheid en braken. Kortdurend bewustzijnsverlies en een snelle ontwikkeling van het meningeaal syndroom bij afwezigheid van focale neurologische aandoeningen zijn kenmerkend. Langdurig bewustzijnsverlies wijst op een ernstige bloeding, meestal met een doorbraak van bloed in het ventrikelsysteem, en de snelle toename van focale symptomen wijst op een subarachnoïdale parenchymateuze bloeding.

Meningeale symptomen en meningeaal syndroom zijn de belangrijkste differentiële diagnostische tekenen van een subarachnoïdale bloeding. Afhankelijk van de ernst van de subarachnoïdale bloeding kunnen deze symptomen in verschillende mate aanwezig zijn en enkele dagen tot 3-4 weken aanhouden.

Naast de ontwikkeling van neurologische symptomen kan een subarachnoïdale bloeding gepaard gaan met verschillende viscerale autonome stoornissen.

Meestal wordt een verhoogde bloeddruk vastgesteld tijdens een bloeding. Een verhoogde bloeddruk is een reactie op een stressvolle situatie en heeft tegelijkertijd een compenserend karakter, aangezien het zorgt voor het handhaven van de cerebrale perfusiedruk bij intracraniële hypertensie die optreedt tijdens een subarachnoïdale bloeding. Een hoge bloeddruk tijdens een bloeding, met name bij patiënten met arteriële hypertensie, kan ertoe leiden dat een acute aandoening ten onrechte als een hypertensieve crisis wordt geïnterpreteerd.

Bij een ernstige subarachnoïdale bloeding kunnen hart- en ademhalingsproblemen optreden.

In de acute fase van een subarachnoïdale bloeding wordt vaak een stijging van de lichaamstemperatuur tot koortsachtige temperaturen waargenomen, evenals de ontwikkeling van leukocytose. Deze symptomen kunnen ten onrechte worden geïnterpreteerd als tekenen van een infectieziekte.

De ernst van de toestand van de patiënt ten tijde van de subarachnoïdale bloeding en het verdere verloop van de ziekte hangen voornamelijk af van de ernst van de bloeding en de oorzaak ervan. Subarachnoïdale bloedingen zijn het ernstigst wanneer aneurysma's van de hersenvaten scheuren.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Classificatie van subarachnoïdale bloeding

Subarachnoïdale bloedingen worden geclassificeerd op basis van etiologische factor en prevalentie. Dit laatste is alleen mogelijk op basis van CT- of MRI-gegevens. In dit geval wordt zowel rekening gehouden met de omvang van de bloeding als met de combinatie met andere componenten van een intracraniële bloeding – parenchymateuze en ventriculaire bloeding. Afhankelijk van deze factor wordt onderscheid gemaakt tussen geïsoleerde subarachnoïdale bloedingen, subarachnoïdaal-parenchymateuze, subarachnoïdaal-ventriculaire en subarachnoïdaal-parenchymateuze-ventriculaire bloedingen. In de wereldpraktijk is de classificatie van subarachnoïdale bloedingen, voorgesteld door M. Fisher (1980), wijdverbreid. Deze karakteriseert de prevalentie van subarachnoïdale bloedingen op basis van CT-resultaten.

Classificatie van bloedingen volgens M. Fisher (1980)

Gradatie	Bloed op CT
1	Geen tekenen van bloed
2	Diffuse of verticale stolsels van minder dan 1 mm dik
3	Gelokaliseerde stolsels of verticale lagen van meer dan 1 mm dik
4	Intracerebrale of intraventriculaire stolsel met of zonder diffuse subarachnoïdale bloeding

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnose van subarachnoïdale bloeding

De klinische diagnose van een subarachnoïdale bloeding moet worden bevestigd door instrumenteel onderzoek. De meest betrouwbare en toegankelijke methode voor de diagnose van een subarachnoïdale bloeding blijft tot op heden de lumbaalpunctie. Het hersenvocht bij een subarachnoïdale bloeding is intens gekleurd met bloed. De hoeveelheid bloed in het hersenvocht, die geleidelijk afneemt, blijft 1-2 weken na het begin van de ziekte aanwezig. Later krijgt het hersenvocht een xanthochrome kleur.

Bij bewusteloze patiënten moet een lumbaalpunctie met grote voorzichtigheid worden uitgevoerd vanwege het risico op hersenluxatie.

De diagnose is gebaseerd op karakteristieke symptomen en wordt bevestigd door middel van computertomografie, die zo snel mogelijk wordt uitgevoerd voordat de schade onherstelbaar wordt. De gevoeligheid van CT zonder contrast bij het detecteren van een subarachnoïdale bloeding is meer dan 90%. Vals-negatieve resultaten zijn alleen mogelijk bij een kleine hoeveelheid bloedverlies. Als de uitslag van het CT-onderzoek negatief is of het onmogelijk is om het uit te voeren bij een patiënt met een klinische diagnose van een subarachnoïdale bloeding, wordt een lumbaalpunctie uitgevoerd. Een lumbaalpunctie is echter gecontra-indiceerd bij een vermoeden van verhoogde intracraniële druk, aangezien een plotselinge daling van de CSF-druk het tamponnade-effect van de trombus op het geruptureerde aneurysma kan neutraliseren, wat een bloeding kan veroorzaken.

Bij een subarachnoïdale bloeding lekt het hersenvocht onder verhoogde druk, bevat het een groot aantal rode bloedcellen of heeft het een xanthochrome kleur. Rode bloedcellen kunnen ook in het hersenvocht terechtkomen na een traumatische lumbaalpunctie, zoals blijkt uit een geleidelijke afname van de kleurintensiteit in elke volgende buis met hersenvocht dat tijdens één lumbaalpunctie is verkregen. Zes uur of meer na de bloeding worden de rode bloedcellen vernietigd, waardoor het hersenvocht een xanthochrome kleur krijgt. Microscopisch onderzoek van het centrifugaat van het hersenvocht toont gekartelde rode bloedcellen. Als de resultaten twijfelachtig zijn, moet de lumbaalpunctie na 8 tot 12 uur worden herhaald, ervan uitgaande dat er een bloeding is opgetreden. Indien een subarachnoïdale bloeding wordt bevestigd, is onmiddellijke cerebrale angiografie geïndiceerd om alle vier de grote arteriële bloedvaten van de hersenen te onderzoeken, aangezien meerdere aneurysma's mogelijk zijn.

Een subarachnoïdale bloeding kan ECG-veranderingen (elevatie of depressie van het ST-segment) veroorzaken die lijken op een myocardinfarct, wat wordt veroorzaakt door de syncope van de patiënt. Andere varianten van neurogene ECG-veranderingen kunnen verlenging van het QRS- of QT-interval en symmetrische inversie van piek- of diepe T-golven zijn.

Transcraniële dopplerografie wordt gebruikt om angiospasme, een van de complicaties van een subarachnoïdale bloeding, te diagnosticeren. Deze studie stelt ons in staat angiospasme in de bloedvaten van de hersenbasis te identificeren en de prevalentie en ernst ervan te bepalen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandeling van subarachnoïdale bloeding

Een subarachnoïdale bloeding dient, indien mogelijk, in een gespecialiseerd centrum behandeld te worden. De patiënt krijgt strikte bedrust voorgeschreven, symptomatische behandeling van agitatie en hoofdpijn. Hoge bloeddruk wordt onder controle gehouden als de gemiddelde waarde hoger is dan 130 mm Hg; er wordt voldoende vocht oraal of intraveneus toegediend om euvolemie te handhaven. Nicardipine wordt getitreerd zoals bij een ischemische beroerte. Constipatie wordt voorkomen om fysieke inspanning en belasting te vermijden. Het gebruik van anticoagulantia en bloedplaatjesaggregatieremmers is gecontra-indiceerd.

Om vasculaire spasmen en ischemische schade te voorkomen, wordt nimodipine oraal voorgeschreven in een dosering van 60 mg, 6 maal daags, gedurende 21 dagen, terwijl de bloeddruk op het gewenste niveau wordt gehouden. Klinische tekenen van acute hydrocefalie zijn een indicatie voor ventriculaire drainage.

Obliteratie van het aneurysma vermindert het risico op recidiefbloedingen. Als er toegang is tot het aneurysma, wordt chirurgische interventie aanbevolen. De voorkeursmethode is aneurysma-clipping, maar er worden ook andere methoden gebruikt, zoals het creëren van een bypass bij patiënten met acute hydrocefalie of met hematomen die geleegd kunnen worden. Als de patiënt bij bewustzijn is, geven de meeste neurochirurgen er de voorkeur aan om de operatie op de eerste dag uit te voeren om het risico op recidiefbloedingen, postoperatieve vasospasmen, herseninfarcten en andere secundaire complicaties te minimaliseren. Als de eerste dag wordt gemist, wordt de operatie 10 dagen of later uitgevoerd. Dit vermindert de chirurgische risico's, maar verhoogt het risico op recidiefbloedingen, die vaker voorkomen en uiteindelijk de algehele mortaliteit verhogen. Angiografische intravasculaire embolisatie van het aneurysma met coils wordt gebruikt als alternatieve interventie, met name wanneer het aneurysma gelokaliseerd is in het bekken van de arteria cerebri anterior of in het bekken van de vasculaire posterieure.

Primaire opname van patiënten met een klinisch beeld van een subarachnoïdale bloeding vindt met spoed plaats in een neurologisch ziekenhuis. Bij onjuiste interpretatie van symptomen of bij een uitgewist of atypisch klinisch beeld van een subarachnoïdale bloeding worden patiënten soms ten onrechte opgenomen op therapeutische, infectieuze, neurotraumatologische, toxicologische en psychiatrische afdelingen.

In het ziekenhuis is een CT-scan (MRI) van de hersenen noodzakelijk om een subarachnoïdale bloeding te verifiëren en de anatomische vorm van de bloeding te bepalen, en indien mogelijk een eenmalige niet-invasieve studie van het vaatstelsel van de hersenen (CT, MRI-angiografie). Bij afwezigheid van tekenen van een bloeding op een CT-scan (MRI) of indien deze methoden niet beschikbaar zijn, dient een lumbaalpunctie te worden uitgevoerd.

Na instrumentele bevestiging van de diagnose van een subarachnoïdale bloeding is een spoedconsult met een neurochirurg noodzakelijk om de volgende problemen op te lossen:

• de noodzaak van een angiografisch onderzoek om de bron van de bloeding te bepalen;
• indicaties voor overplaatsing naar een neurochirurgisch ziekenhuis.

Behandelingsmethoden voor subarachnoïdale bloeding

De behandelingsmethode bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding is afhankelijk van de resultaten van het angiografisch onderzoek.

Wanneer cerebrale aneurysma's (de meest voorkomende en gevaarlijke oorzaak van subarachnoïdale bloedingen) of andere vasculaire pathologieën worden vastgesteld die een neurochirurgische ingreep vereisen, wordt de beslissing over het tijdstip en de methoden van de operatie individueel genomen, afhankelijk van het type pathologie, de algemene toestand van de patiënt, de leeftijd, de ernst van het bestaande neurologische tekort, de prevalentie van bloedingen, de ernst van het angiospasme dat met de bloeding gepaard gaat, de apparatuur en de ervaring van de specialisten in het ziekenhuis.

Bij afwezigheid van een indicatie voor een operatie wordt medicamenteuze therapie toegepast. De belangrijkste taken zijn het stabiliseren van de toestand van de patiënt, het handhaven van de homeostase, het voorkomen van herhaling van een subarachnoïdale bloeding, het voorkomen en behandelen van vasculaire spasmen en cerebrale ischemie, en het bieden van specifieke therapie voor de ziekte die de bloeding heeft veroorzaakt.

De hoeveelheid therapie hangt af van de ernst van de toestand van de patiënt.

Aanbevelingen

• Beschermingsregime.
• Verhoog het hoofdeinde van het bed met 30°.
• Pijnstilling en sedatie tijdens opwinding en alle manipulaties.
• Handhaving van normothermie.
• Het inbrengen van een maagsonde bij patiënten die in een toestand van sufheid of coma verkeren, vanwege het risico op aspiratie.
• Het inbrengen van een urinekatheter bij patiënten die in een toestand van sufheid of coma verkeren.
• Voorschrijven van anti-epileptica bij epileptische aanvallen ten tijde van de bloeding.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalisatie van de ademhaling en gasuitwisseling

Bij patiënten zonder verminderd bewustzijn worden intubatie en aanvullende mechanische beademing uitgevoerd bij aanwezigheid van klinische tekenen van respiratoire insufficiëntie: cyanose, tachypneu meer dan 40 per minuut, met paO2-waarden _{lager dan 70 mm Hg.} Patiënten met verminderd bewustzijn (stupor, coma) moeten worden geïntubeerd en overgezet naar mechanische beademing vanwege het risico op hypoxie en aspiratie. De aanbevolen systolische bloeddruk is 120-150 mm Hg. Bij arteriële hypertensie worden orale en intraveneuze antihypertensiva gebruikt. Als arteriële hypotensie optreedt, is het noodzakelijk om een normovolemische of matig hypervolemische toestand te handhaven (centrale veneuze druk 6-12 cm H2O), dit wordt bereikt door infusie van colloïdale en kristalloïde oplossingen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling van hersenoedeem

Bij klinische en CT-verschijnselen van toenemend hersenoedeem die de ontwikkeling van een dislocatiesyndroom bedreigen, wordt, naast de bovengenoemde maatregelen, het gebruik van osmotische diuretica (15% mannitol) in combinatie met saluretica (furosemide) aanbevolen. De behandeling dient te worden uitgevoerd onder controle van de elektrolytensamenstelling van het bloed (minstens 2 keer per dag). Behandeling van hersenoedeem, met name bij ernstige patiënten, wordt bij voorkeur uitgevoerd onder omstandigheden van intracraniële drukcontrole met behulp van ventriculaire of subdurale sensoren.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Preventie en behandeling van cerebraal angiospasme en cerebrale ischemie

Er zijn momenteel geen bewezen methoden voor de behandeling van angiospasme. Ter preventie worden calciumantagonisten (nimodipine) in tabletvorm aanbevolen in een dosering van 60 mg om de 4 uur oraal. De behandeling dient te worden gestart vóór het optreden van instrumentele of klinische tekenen van angiospasme, aangezien het geneesmiddel niet effectief is als de spasme zich al heeft ontwikkeld. Bij de behandeling van angiospasme en de gevolgen ervan is het handhaven van een adequate perfusie van het hersenweefsel van groot belang. Dit kan worden bereikt met behulp van de zogenaamde ZN-therapie (arteriële hypertensie, hypervolemie, hemodilutie) of elementen daarvan. Bij het ontstaan van segmentale symptomatische spasmen kan een positief effect worden bereikt met ballonangioplastiek in combinatie met intra-arteriële toediening van papaverine.

Indicaties voor het gebruik van antioxidanten en neuroprotectoren voor de preventie en behandeling van ischemische complicaties van subarachnoïdale bloedingen zijn tegenstrijdig, aangezien het klinische effect van de geneesmiddelen bij deze groepen niet is bewezen.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Voorspelling

De prognose van patiënten met een subarachnoïdale bloeding hangt van veel factoren af. De mortaliteit bij een eerste aneurysmabloeding is ongeveer 35% en nog eens 15% van de patiënten overlijdt in de daaropvolgende weken aan een tweede ruptuur. Na 6 maanden is de kans op een tweede ruptuur ongeveer 3% per jaar. Over het algemeen is de prognose voor cerebrale aneurysma's vrij ernstig, iets beter voor AVM's en het gunstigst in gevallen waarin viervatangiografie geen pathologie aan het licht brengt, waarschijnlijk omdat de bron van de bloeding klein was en zichzelf kon sluiten. Overlevende patiënten hebben vaak een neurologisch restdefect, zelfs na optimale behandeling in de acute fase.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]