Plotselinge val (met of zonder bewustzijnsverlies)

Een plotselinge val als op zichzelf staand symptoom wordt zelden waargenomen. In de regel komen vallen herhaaldelijk voor en ten tijde van het medisch onderzoek kan de patiënt de omstandigheden of situaties waarin de aanval zich voordeed, vrij duidelijk beschrijven, of dergelijke informatie wordt verstrekt door zijn familieleden. De diagnose is grotendeels gebaseerd op een grondige anamnese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

De belangrijkste redenen voor een plotselinge val (met of zonder bewustzijnsverlies):

1. Astatische epileptische aanval.
2. Vasovagale syncope.
3. Flauwvallen bij het hoesten, bij het slikken, nachtelijk flauwvallen.
4. Carotis sinus hypersensitiviteitssyndroom.
5. Adams-Stokes-syndroom (atrioventriculair blok).
6. Laat de aanval vallen.
7. Katalectische aanval.
8. Psychogene aanval (pseudosyncope).
9. Basilaire migraine.
10. Parkinsonisme.
11. Progressieve supranucleaire verlamming.
12. Syndroom van Shy-Drager.
13. Normale druk hydrocefalie.
14. Idiopathische seniele dysbasie.

Ook de volgende (risicofactoren) kunnen vallen bevorderen: parese (myopathie, polyneuropathie, sommige neuropathieën, myelopathie), vestibulaire aandoeningen, ataxie, dementie, depressie, slechtziendheid, orthopedische aandoeningen, ernstige somatische aandoeningen en ouderdom.

Astatische epileptische aanval

De leeftijd waarop astatische epileptische aanvallen beginnen, is de vroege kindertijd (2 tot 4 jaar). Een enkele aanval duurt slechts enkele seconden. Het kind valt verticaal, verliest niet het bewustzijn en kan direct weer opstaan. De aanvallen worden gegroepeerd in series, onderbroken door lichte intervallen van ongeveer een uur. Door het grote aantal aanvallen loopt het kind veel blauwe plekken op; sommigen beschermen hun hoofd door het in een dikke laag stof te wikkelen. Er is een achterstand in de mentale ontwikkeling en diverse gedragsafwijkingen zijn mogelijk.

Diagnose: pathologische veranderingen worden altijd op het EEG waargenomen in de vorm van onregelmatige, langzame golfactiviteit met hoge amplitude en de aanwezigheid van scherpe golven.

Vasovagale syncope

Flauwvallen treedt meestal voor het eerst op in de adolescentie of jongvolwassenheid, maar de ziekte kan na deze leeftijd nog vele jaren aanhouden. In het beginstadium zijn situaties die flauwvallen uitlokken en orthostatische hypotensie veroorzaken met sympathische insufficiëntie en parasympathische overheersing van het cardiovasculaire systeem vrij gemakkelijk te identificeren. Flauwvallen treedt bijvoorbeeld op na een sprong met een harde landing op de hielen of wanneer men gedwongen wordt om langdurig roerloos op één plaats te blijven staan. Emotionele stress kan leiden tot flauwvallen. Na verloop van tijd wordt zelfs minimale stress voldoende om flauwvallen uit te lokken, en spelen psychologische factoren een rol bij het uitlokken van aanvallen.

Individuele aanvallen verliezen geleidelijk hun karakteristieke kenmerken (donker worden of een sluier voor de ogen, duizeligheid, koud zweet, langzaam wegglijden naar de grond). Bij ernstige flauwtes kan de patiënt plotseling vallen, en op dat moment zijn onvrijwillig urineren, blauwe plekken, tongbijten en bewustzijnsverlies gedurende een vrij lange tijd - tot een uur - mogelijk. In dergelijke situaties kan het klinisch moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen flauwvallen en een epileptische aanval als de arts de aanval niet persoonlijk heeft kunnen observeren en bleekheid in plaats van hyperemie van het gezicht, gesloten in plaats van open ogen, nauwe in plaats van wijde pupillen die niet op licht reageren, heeft gezien. Bij flauwvallen is kortdurende tonische extensie van de ledematen mogelijk, zelfs kortdurende clonische spiertrekkingen van de ledematen zijn mogelijk, wat wordt verklaard door de zich snel ontwikkelende voorbijgaande hypoxie van de hersenen, wat leidt tot gelijktijdige ontladingen van grote populaties neuronen.

Als het mogelijk is om een EEG-onderzoek uit te voeren, kunnen normale resultaten worden waargenomen. Het EEG blijft ook normaal na slaapgebrek en bij langdurige monitoring.

Hoestsyncope, sliksyncope, nachtelijke syncope

Er zijn verschillende specifieke situaties die syncope kunnen uitlokken. Dit zijn hoesten, slikken en nachtelijk urineren; elk van deze handelingen predisponeert tot een snelle overgang naar een toestand waarin de tonus van het parasympathische vegetatieve zenuwstelsel overheerst. Het is opmerkelijk dat syncope bij een bepaalde patiënt nooit optreedt onder andere omstandigheden dan de karakteristieke provocerende situaties voor die specifieke patiënt. Psychogene factoren worden vrijwel nooit geïdentificeerd.

Carotis sinus overgevoeligheidssyndroom

Bij het carotissinus-overgevoeligheidssyndroom is er ook sprake van een relatieve insufficiëntie van de sympathische invloeden op het hart en de bloedvaten. Het algemene uitvoeringsmechanisme is hetzelfde als bij flauwvallen, namelijk hypoxie van de cortex en hersenstam, wat leidt tot een daling van de spierspanning, soms tot flauwvallen en, zelden, tot enkele korte convulsieve trekkingen. Aanvallen worden uitgelokt door het hoofd opzij te draaien of naar achteren te gooien (vooral bij het dragen van een te strakke kraag), en door druk op het sinusgebied. Onder deze omstandigheden wordt externe mechanische druk uitgeoefend op de carotissinus, wat, met een veranderde receptorgevoeligheid, een bloeddrukdaling en flauwvallen veroorzaakt. Aanvallen komen vooral voor bij ouderen met tekenen van atherosclerose.

De diagnose wordt bevestigd door tijdens het maken van een elektrocardiogram en elektro-encefalogram op de carotissinus te drukken. Het onderzoek moet met de grootste voorzichtigheid worden uitgevoerd vanwege het risico op langdurige asystolie. Bovendien is echo-dopplerografie noodzakelijk om de doorgankelijkheid van de halsslagader op de plaats van compressie te controleren. Anders bestaat het risico op loslating van de embolie van de lokale plaque of op een acute afsluiting van de halsslagader met subtotale stenose, die in 50% van de gevallen gepaard gaat met trombo-embolie van de arteria cerebri media.

Adams-Stokes-syndroom

Bij het Adams-Stokes-syndroom ontwikkelt syncope zich als gevolg van een paroxysmale asystolie die langer dan 10 seconden duurt of, in zeer zeldzame gevallen, paroxysmale tachycardie met een hartslag van meer dan 180-200 slagen per minuut. In extreme gevallen van tachycardie daalt het hartminuutvolume zo sterk dat cerebrale hypoxie ontstaat. De diagnose wordt gesteld door een cardioloog. Een huisarts of neuroloog moet een cardiale oorsprong van de syncope vermoeden bij afwezigheid van afwijkingen op het EEG. Het is belangrijk om de pols tijdens de aanval te controleren, wat vaak bepalend is voor de diagnose.

Drop-aanval

Sommige auteurs beschrijven valaanvallen als een van de symptomen van vertebrobasilaire insufficiëntie. Anderen zijn van mening dat er nog steeds geen bevredigend begrip is van de pathofysiologische mechanismen van valaanvallen, en ze hebben waarschijnlijk gelijk. Valaanvallen worden voornamelijk waargenomen bij vrouwen van middelbare leeftijd en weerspiegelen een acuut falen van de houdingsregulatie ter hoogte van de hersenstam.

Een patiënt die zichzelf over het algemeen gezond acht, valt plotseling op de grond en landt op zijn knieën. Er is geen situationele oorzaak (bijvoorbeeld een ongewoon hoge belasting van het cardiovasculaire systeem). Patiënten verliezen doorgaans niet het bewustzijn en kunnen direct weer opstaan. Ze ervaren geen flauwvallen (flauwvallen) of veranderingen in hun hartslag. Patiënten beschrijven de aanval als volgt: "...alsof mijn benen het plotseling begaven." Knieblessures komen vaak voor, en soms ook verwondingen aan het gezicht.

Echografie van de wervelarteriën laat zelden significante afwijkingen zien, zoals een stealsyndroom van de arteria subclavia of stenose van beide wervelarteriën. Alle andere aanvullende onderzoeken laten geen pathologie zien. Druppelaanvallen moeten worden beschouwd als een variant van transiënte ischemische aanvallen in het vertebrobasilaire vaatbekken.

De differentiële diagnose van valaanvallen wordt hoofdzakelijk uitgevoerd bij epileptische aanvallen en cardiogene syncope.

Ischemie in de arteria cerebri anterior kan ook leiden tot een soortgelijk syndroom, waarbij de patiënt valt. Valaanvallen zijn ook beschreven bij tumoren van het derde ventrikel en de achterste schedelgroeve (en andere ruimte-innemende uitsteeksels) en bij de Arnold-Chiari-malformatie.

Catapletische aanval

Cataplectische aanvallen zijn een van de zeldzaamste oorzaken van plotseling vallen. Ze zijn kenmerkend voor narcolepsie en worden daarom waargenomen tegen de achtergrond van een volledig of onvolledig beeld van narcolepsie.

Psychogene aanval (pseudosyncope)

Men moet altijd in gedachten houden dat bij bepaalde persoonlijkheidskenmerken, wanneer er een neiging bestaat om zich te uiten in de vorm van "conversiesymptomen", een aanleg voor flauwvallen in het verleden een goede basis kan vormen voor psychogene aanvallen, omdat een plotselinge val naar buiten de indruk wekt van een zeer ernstig symptoom. De val zelf lijkt op een willekeurige "worp" op de grond; de patiënt "landt" op zijn handen. Bij een poging de ogen van de patiënt te openen, voelt de arts actieve weerstand van de oogleden. Voor sommige van deze patiënten (niet alleen jonge patiënten) is de hulp van een gekwalificeerde psychiater niet minder belangrijk dan de hulp van een cardioloog om een diagnose te stellen.

Basilaire migraine

Bij migraine, met name bij basilaire migraine, is een plotselinge val een van de zeer zeldzame symptomen; bovendien komen dergelijke valpartijen niet bij elke migraineaanval voor. In de regel wordt de patiënt bleek, valt hij of zij en verliest hij of zij enkele seconden het bewustzijn. Als deze symptomen alleen in verband met migraine optreden, is er niets bedreigends aan.

Parkinsonisme

Spontane valpartijen bij parkinsonisme worden veroorzaakt door houdingsstoornissen en axiale apraxie. Deze valpartijen gaan niet gepaard met bewustzijnsverlies. Vaak vindt een val plaats op het moment dat een onvoorbereide beweging begint. Bij idiopathisch parkinsonisme zijn ernstige houdingsstoornissen en valpartijen niet het eerste symptoom van de ziekte en treden ze pas in latere stadia van het beloop op, wat het zoeken naar mogelijke oorzaken van de val vergemakkelijkt. Een vergelijkbaar valmechanisme is kenmerkend voor progressieve supranucleaire parese, het Shy-Drager-syndroom en normotensieve hydrocefalie (axiale apraxie).

Bepaalde houdingsveranderingen zijn ook kenmerkend voor fysiologische veroudering (trage, onvaste gang bij ouderen). Lichte, provocerende factoren (oneffen ondergrond, scherpe lichaamsbewegingen, enz.) kunnen gemakkelijk een val uitlokken (idiopathische seniele dysbasie).

Zeldzame varianten van dysbasie, zoals idiopathische apraxie van het lopen en primair progressief lopen met “bevriezing”, kunnen ook spontane valpartijen veroorzaken tijdens het lopen.

Ook worden ‘cryptogene valpartijen bij vrouwen van middelbare leeftijd’ (ouder dan 40 jaar) beschreven, waarbij de bovengenoemde oorzaken van vallen ontbreken en de neurologische status geen enkele pathologie aan het licht brengt.