Portale hypertensie - Behandeling

De behandeling van portale hypertensie omvat het identificeren en elimineren van de oorzaak van de ziekte. Het kan ernstiger zijn dan portale hypertensie. Zo is hepatocellulair carcinoom dat de poortader binnendringt een contra-indicatie voor actieve behandeling van bloedende slokdarmvarices. Als de bloeding uit varices het gevolg is van trombose van de poortader bij erythremie, wordt vóór een chirurgische behandeling het aantal bloedplaatjes verlaagd door aderlating of toediening van cytostatica; anticoagulantia kunnen nodig zijn.

Preventieve behandeling van spataderen is niet geïndiceerd. Het is mogelijk dat deze aderen niet scheuren, omdat er in de loop van de tijd collateralen ontstaan.

Bij acute trombose van de poortader heeft de trombus meestal nog tijd om zich te organiseren tegen de tijd dat de behandeling begint, waardoor anticoagulantia niet geschikt zijn. Met tijdige diagnose kan het voorschrijven van anticoagulantia verdere trombose voorkomen.

Met adequate behandeling, waaronder bloedtransfusies, overleven kinderen bloedingen meestal. Zorg ervoor dat het getransfundeerde bloed compatibel is en dat perifere aderen zo mogelijk gespaard blijven. Aspirine moet worden vermeden. Een infectie van de bovenste luchtwegen moet krachtig worden behandeld, omdat deze bijdraagt aan bloedingen.

Toediening van somatostatine en soms het gebruik van een Sengstaken-Blakemore-katheter kan nodig zijn.

Endoscopische sclerotherapie is de belangrijkste methode van spoedbehandeling.

Bij ernstige of terugkerende bloedingen kan sclerotherapie als uitgestelde maatregel worden toegepast. Helaas is het niet toepasbaar op grote spataderen in de fundus van de maag, waardoor congestieve gastropathie bij dergelijke patiënten blijft bestaan.

Een operatie om de druk in de poortader te verlagen is meestal niet mogelijk omdat er geen geschikte aderen zijn voor een bypass. Zelfs aderen die er op een venogram normaal uitzien, zijn ongeschikt, voornamelijk vanwege trombose. Bij kinderen zijn de aderen erg klein en moeilijk aan te leggen. De aanwezigheid van veel kleine collateralen compliceert de operatie eveneens.

De resultaten van alle chirurgische ingrepen zijn uiterst onbevredigend. De minst succesvolle is splenectomie, waarna het hoogste percentage complicaties wordt waargenomen. De beste resultaten worden verkregen met shunting (portocavaal, mesentericocavaal, splenorenaal), maar deze is meestal niet uitvoerbaar.

Als het bloedverlies ondanks massale bloedtransfusies toeneemt, kan het nodig zijn de slokdarm door te snijden en vervolgens te herstellen met een nietmachine. Deze methode stopt de bloeding uit maagvarices niet. Bovendien is de kans op postoperatieve complicaties aanzienlijk. TIPS is meestal niet mogelijk.

Bloedingen uit slokdarmvarices

Het voorspellen van de kloof

Binnen 2 jaar na de diagnose levercirrose treedt bij 35% van de patiënten een bloeding uit spataderen in de slokdarm op; 50% van de patiënten overlijdt tijdens de eerste bloedingsepisode.

Er is een duidelijk verband tussen de grootte van de spataderen die zichtbaar zijn tijdens endoscopie en de kans op bloedingen. De druk in de spataderen is niet zo belangrijk, hoewel bekend is dat de druk in de poortader hoger moet zijn dan 12 mm Hg om spataderen te kunnen vormen en bloedingen te kunnen veroorzaken.

Een belangrijke factor die wijst op een grote kans op bloedingen zijn de rode vlekken die zichtbaar zijn tijdens een endoscopie.

Om de functie van hepatocyten bij cirrose te beoordelen, wordt het Child-criteriasysteem gebruikt, dat bestaat uit drie groepen: A, B en C. Afhankelijk van de mate van disfunctie van de hepatocyten worden patiënten in een van de groepen ingedeeld. De Child-groep is de belangrijkste indicator voor het beoordelen van de kans op bloedingen. Bovendien correleert deze groep met de grootte van spataderen, de aanwezigheid van rode vlekken tijdens endoscopie en de effectiviteit van de behandeling.

Drie parameters maken de meest betrouwbare voorspelling van bloedingen mogelijk: de grootte van spataderen, de aanwezigheid van rode vlekken en de levercelfunctie.

Bij alcoholische cirrose is het risico op bloedingen het grootst.

De kans op een bloeding kan worden voorspeld met behulp van dopplerechografie. In dit geval worden de bloedstroomsnelheid in de poortader, de diameter ervan, de grootte van de milt en de aanwezigheid van collateralen beoordeeld. Bij hoge waarden van de congestie-index (de verhouding tussen de oppervlakte van de poortader en de hoeveelheid bloed die erdoorheen stroomt) is de kans op een vroege bloeding groot.

Voorkomen van bloedingen

Het is noodzakelijk om te proberen de leverfunctie te verbeteren, bijvoorbeeld door geen alcohol te drinken. Aspirine en NSAID's moeten worden vermeden. Dieetbeperkingen, zoals het vermijden van specerijen en het gebruik van langwerkende H2-blokkers, voorkomen het ontstaan van een coma niet.

Propranolol is een niet-selectieve bètablokker die de portale druk verlaagt door de bloedvaten van de inwendige organen te vernauwen en, in mindere mate, het hartminuutvolume te verlagen. Het vermindert ook de bloedstroom in de leverarterie. Het medicijn wordt voorgeschreven in een dosering die de rusthartslag 12 uur na toediening met 25% verlaagt. De mate van verlaging van de portale druk varieert per patiënt. Zelfs hoge doses hebben in 20-50% van de gevallen niet het verwachte effect, met name bij gevorderde cirrose. De portale druk dient op een niveau van maximaal 12 mm Hg te worden gehouden. Monitoring van de wiggedruk in de levervene en de endoscopisch gemeten portale druk is wenselijk.

Classificatie van levercelfunctie bij kinderen bij cirrose

Indicator	Kindergroep
	A	IN	MET
Serumbilirubinegehalte, µmol/l	Onder 34,2	34.2-51.3	Boven 51,3
Serumalbuminegehalte, g%	Boven 3,5	3,0-3,5	Onder 3.0
Ascites	Nee	Gemakkelijk te behandelen	Moeilijk te behandelen
Neurologische aandoeningen	Nee	Minimum	Precoma, coma
Voeding	Goed	Verminderd	Uitputting
Ziekenhuissterfte, %	5	18	68
Overlevingspercentage na één jaar, %	70	70	30

Propranolol mag niet worden voorgeschreven bij obstructieve longziekten. Het kan reanimatiemaatregelen compliceren bij bloedingen. Bovendien draagt het bij aan de ontwikkeling van encefalopathie. Propranolol heeft een significant first-pass-effect, waardoor bij gevorderde cirrose, waarbij de eliminatie van het geneesmiddel door de lever traag verloopt, onvoorspelbare reacties mogelijk zijn.

Propranolol onderdrukt met name de mentale activiteit enigszins.

Een meta-analyse van 6 studies suggereert een significante vermindering van bloedingen, maar geen mortaliteit. Een daaropvolgende meta-analyse van 9 gerandomiseerde studies vond een significante vermindering van bloedingen met propranolol. Het selecteren van patiënten voor wie deze behandeling is geïndiceerd, is moeilijk omdat 70% van de patiënten met slokdarmvarices geen bloedingen heeft. Propranolol wordt aanbevolen voor grote varices en voor rode vlekken die bij endoscopie zichtbaar zijn. Als de veneuze drukgradiënt groter is dan 12 mmHg, moeten patiënten worden behandeld, ongeacht de mate van veneuze verwijding. Vergelijkbare resultaten zijn verkregen met nadolol. Vergelijkbare overlevingspercentages en preventie van de eerste bloedingsepisode zijn verkregen met isosorbide-5-mononitraat. Dit geneesmiddel kan de leverfunctie aantasten en mag niet worden gebruikt bij gevorderde cirrose met ascites.

Een meta-analyse van studies naar profylactische sclerotherapie leverde over het algemeen onbevredigende resultaten op. Er was geen bewijs dat sclerotherapie effectief was in het voorkomen van de eerste bloedingsepisode of het verbeteren van de overleving. Profylactische sclerotherapie wordt niet aanbevolen.

Diagnose van bloedingen

In het klinische beeld van bloedingen uit spataderen van de slokdarm worden, naast de symptomen die bij andere bronnen van gastro-intestinale bloedingen worden waargenomen, ook symptomen van portale hypertensie opgemerkt.

De bloeding kan mild zijn en zich manifesteren als melena in plaats van hematemesis. De darmen kunnen zich met bloed vullen voordat de bloeding wordt opgemerkt, zelfs na enkele dagen.

Bloedingen uit spataderen bij cirrose hebben een negatief effect op hepatocyten. Dit kan te wijten zijn aan een verminderde zuurstoftoevoer door bloedarmoede of een verhoogde stofwisselingsbehoefte door eiwitafbraak na een bloeding. Een bloeddrukdaling vermindert de bloedstroom in de leverslagader, die de regeneratieve knooppunten van bloed voorziet, wat kan leiden tot necrose van deze knooppunten. Een verhoogde stikstofopname vanuit de darm leidt vaak tot het ontstaan van een levercoma. Verslechtering van de hepatocytenfunctie kan geelzucht of ascites veroorzaken.

Bloedingen die niet met spataderen te maken hebben, worden ook vaak waargenomen: door een zweer in de twaalfvingerige darm, maagerosies of het Mallory-Weiss-syndroom.

In alle gevallen dient endoscopisch onderzoek te worden uitgevoerd om de bron van de bloeding te identificeren. Een echo is ook nodig om het lumen van de vena portae en de leverader te bepalen en een volumetrische formatie, zoals hepatocellulair carcinoom, uit te sluiten.

Op basis van een biochemische bloedtest is het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen spataderenbloedingen en ulceratieve bloedingen.

Voorspelling

Bij cirrose bedraagt de mortaliteit door varicesbloedingen ongeveer 40% per episode. Bij 60% van de patiënten treedt de bloeding opnieuw op vóór ontslag uit het ziekenhuis; de mortaliteit binnen 2 jaar bedraagt 60%.

De prognose wordt bepaald door de ernst van de hepatocellulaire insufficiëntie. De triade van ongunstige tekenen - geelzucht, ascites en encefalopathie - gaat gepaard met een mortaliteit van 80%. De overlevingskans na één jaar bij laag risico (kindergroepen A en B) is ongeveer 70% en bij hoog risico (kindergroep C) ongeveer 30%. De bepaling van de overleving is gebaseerd op de aanwezigheid van encefalopathie, protrombinetijd en het aantal eenheden bloed dat in de voorgaande 72 uur is getransfundeerd. De prognose is slechter bij alcoholische leverziekte, omdat daarbij de aantasting van de hepatocytenfunctie meer uitgesproken is. Onthouding van alcohol verbetert de prognose aanzienlijk. Als chronische hepatitis actief blijft, is de prognose ook ongunstig. Bij primaire biliaire cirrose (PBC) worden bloedingen relatief goed verdragen.

De overlevingskans is slechter bij een lage stroomsnelheid in de poortader, zoals vastgesteld met Doppler-echografie.

Het belang van de hepatocytenfunctie wordt benadrukt door het feit dat wanneer deze relatief goed bewaard is, bijvoorbeeld bij schistosomiasis, niet-cirrotische portale hypertensie in India en Japan en bij trombose van de poortader, de prognose voor bloedingen relatief gunstig is.

Algemene medische behandelingsmaatregelen

Bij ziekenhuisopname vanwege bloedingen uit slokdarmvarices wordt bij alle patiënten de leverfunctie beoordeeld. De bloeding kan aanhouden, dus zorgvuldige controle is noodzakelijk. Indien mogelijk dient dit te gebeuren op een intensivecareafdeling door speciaal opgeleid personeel met diepgaande kennis van hepatologie. De patiënt dient vanaf het begin te worden gecontroleerd door een therapeut en een chirurg, die de behandelmethoden moeten afstemmen.

Child-Pugh-classificatie en ziekenhuissterfte door bloedingen

Groep	Aantal patiënten	Ziekenhuissterfte
A	65	3(5%)
IN	68	12 (18%)
MET	53	35 (68%)
Totaal	186	50 (27%)

Massale bloedtransfusies kunnen nodig zijn. Gemiddeld worden er 4 eenheden bloed toegediend in de eerste 24 uur en tot 10 eenheden gedurende de gehele ziekenhuisopname. Zoutoplossingen dienen te worden vermeden. Een te hoog circulerend bloedvolume bevordert het optreden van bloedingen. Dierstudies hebben aangetoond dat dit te wijten is aan een verhoogde druk in de poortader, veroorzaakt door verhoogde weerstand in de collaterale vaten na een bloeding.

Er bestaat een risico op een tekort aan stollingsfactoren, dus vers bereid bloed, vers bereide rode bloedcellen of vers ingevroren plasma moet waar mogelijk worden getransfundeerd. Een bloedplaatjestransfusie kan nodig zijn. Vitamine K moet intramusculair worden toegediend.

Cimetidine of ranitidine worden voorgeschreven. Hoewel hun effectiviteit bij patiënten met ernstig leverfalen niet is bewezen in gecontroleerde studies, ontwikkelen ze vaak stressgeïnduceerde acute ulcera. Bij gastro-intestinale bloedingen in het kader van cirrose is er een hoog infectierisico, dus antibiotica zoals norfloxacine dienen te worden voorgeschreven om de darmflora te onderdrukken.

Kalmerende middelen moeten worden vermeden en indien nodig wordt oxazepam (nozepam, tazepam) aanbevolen. Bij alcoholisten met een risico op delirium kunnen chloordiazepoxide (chlozepide, elenium) of hemineurine (clomethiazol) effectief zijn. Als portale hypertensie wordt veroorzaakt door een presinusoïdaal blok en de leverfunctie intact is, is de kans op hepatische encefalopathie laag en kunnen kalmeringsmiddelen vrij worden voorgeschreven.

Om hepatische encefalopathie bij cirrose te voorkomen, is het noodzakelijk om de eiwitinname via de voeding te beperken, lactulose en neomycine 4 g/dag voor te schrijven, de maaginhoud te aspireren en fosfaatklysma's toe te dienen.

Bij gespannen ascites zijn voorzichtige paracentese en toediening van spironolacton aanvaardbaar om de intra-abdominale druk te verlagen.

Er worden talloze methoden of combinaties van methoden gebruikt om bloedende spataderen te behandelen. Deze omvatten sclerotherapie van de slokdarmvenen (de "gouden standaard"), vasoactieve geneesmiddelen, Sengstaken-Blakemore-katheters, TIPS en spoedoperaties. Gecontroleerde studies hebben geen significant voordeel aangetoond voor één methode, hoewel ze allemaal bloedingen uit slokdarmvarices kunnen stoppen. De resultaten van sclerotherapie van de spataderen en vasoactieve geneesmiddelen zijn verrassend vergelijkbaar.

Vasoactieve geneesmiddelen

Vasoactieve medicijnen worden gebruikt bij acute bloedingen uit spataderen om de poortaderdruk te verlagen, zowel vóór als in aanvulling op sclerotherapie.

Vasopressine. Het werkingsmechanisme van vasopressine is het samentrekken van de slagaders van de inwendige organen, wat leidt tot een verhoogde weerstand tegen de bloedtoevoer naar de darmen. Dit helpt bloedingen uit spataderen te verminderen door de druk in de poortader te verlagen.

20 IE vasopressine in 100 ml 5% glucose-oplossing wordt intraveneus toegediend gedurende 10 minuten. De druk in de poortader daalt gedurende 45-60 minuten. Het is ook mogelijk om vasopressine voor te schrijven in de vorm van verlengde intraveneuze infusen (0,4 IE/ml) gedurende maximaal 2 uur.

Vasopressine veroorzaakt samentrekking van de kransslagaders. Voordat het wordt toegediend, moet een ECG worden gemaakt. Tijdens de infusie kan buikpijn met koliek optreden, gepaard gaande met stoelgang en bleekheid van het gezicht.

Een tijdelijke afname van de bloedstroom en de arteriële druk in de poortader bevordert de vorming van een stolsel in de beschadigde ader en stopt de bloeding. Een afname van de arteriële bloedtoevoer naar de lever bij cirrose is ongewenst.

Bij herhaald gebruik neemt de effectiviteit van het medicijn af. Vasopressine kan bloedingen stoppen, maar mag alleen worden gebruikt als voorbehandeling voordat andere methoden worden gestart. Als de bloeding wordt veroorzaakt door stollingsstoornissen, is vasopressine minder effectief.

Nitroglycerine is een krachtige veneuze en matig actieve arteriële vasodilatator. Gebruik in combinatie met vasopressine vermindert het aantal bloedtransfusies en de frequentie van slokdarmtamponade, maar de incidentie van bijwerkingen en ziekenhuissterfte zijn hetzelfde als bij vasopressine. Bij de behandeling van bloedingen uit slokdarmvarices wordt nitroglycerine intraveneus (40 mg/min) of transdermaal toegediend in combinatie met vasopressine in een dosis van 0,4 IE/ml. Indien nodig wordt de dosis verhoogd om een systolische bloeddruk van meer dan 100 mm Hg te garanderen.

Terlipressine is een stabielere en langduriger werkzame stof dan vasopressine. Het wordt intraveneus toegediend via een jetstream in een dosis van 2 mg, gevolgd door 1 mg om de 4 uur gedurende 24 uur. De druk in de spataderen van de slokdarm neemt af, wat helpt bij het stoppen van bloedingen.

Somatostatine beïnvloedt gladde spieren en verhoogt de weerstand in de slagaders van inwendige organen, waardoor de druk in de poortader afneemt. Bovendien remt het de werking van een aantal vaatverwijdende peptiden, waaronder glucagon. Het veroorzaakt een klein aantal ernstige bijwerkingen.

In een gecontroleerde studie werd het aantal terugkerende bloedingen met de helft verminderd ten opzichte van de placebogroep, en ook het aantal bloedtransfusies en slokdarmtamponnades. Bij patiënten in Child's groep C was het medicijn niet effectief. In één studie was somatostatine beter dan vasopressine in het stoppen van bloedingen, terwijl in een andere studie de resultaten tegenstrijdig waren. Over het algemeen is behandeling met somatostatine veilig en even effectief als sclerotherapie.

Intraveneuze infusie van het geneesmiddel heeft een negatief effect op de bloedcirculatie in de nieren en het water-zoutmetabolisme in de tubuli. Daarom moet het met voorzichtigheid worden toegediend bij ascites.

Octreotide is een synthetisch analoog van somatostatine en deelt dezelfde 4 aminozuren. De T1/2 is significant langer (1-2 uur). Octreotide is even veilig en effectief gebleken als sclerotherapie bij de behandeling van acute bloedingen uit slokdarmvarices, maar vermindert de frequentie van vroegtijdige terugkeer van bloedingen niet.

Geplande sclerotherapie van slokdarmaderen

Geplande sclerotherapie van slokdarmvarices is minder effectief dan spoedsclerotherapie om bloedingen te stoppen. Injecties worden met tussenpozen van één week gegeven totdat alle varices getromboseerd zijn. De frequentie van terugkerende bloedingen neemt af.

Tussen de 30 en 40% van de spataderen na sclerotherapie verwijdt zich jaarlijks opnieuw. Herhaalde procedures leiden tot fibreuze oesofagitis, waarbij de spataderen weliswaar verdwijnen, maar de spataderen in de maag groter worden en constant kunnen bloeden.

Endoscopische ligatuur van spataderen

De gebruikte methode verschilt niet van het afbinden van hemorroïdale aderen. De aderen worden afgebonden met kleine elastische ringetjes. Een gewone gastroscoop met eindopname wordt in het onderste deel van de slokdarm ingebracht en onder controle wordt een extra sonde ingebracht. Vervolgens wordt de gastroscoop verwijderd en wordt er een ligatuur aan het uiteinde bevestigd. Hierna wordt de gastroscoop opnieuw ingebracht in het distale deel van de slokdarm, wordt de spatader geïdentificeerd en in het lumen van de ligatuur geaspireerd. Door vervolgens op de daaraan bevestigde draadhendel te drukken, wordt een elastische ring om de ader geplaatst. Het proces wordt herhaald totdat alle spataderen zijn afgebonden. Op elk van de spataderen worden 1 tot 3 ringen aangebracht.

Sclerotherapie van spataderen

Preventief	Noodgeval	Gepland
Effectiviteit niet bewezen	Ervaring vereist Stopt bloedingen Impact op overleving (?)	De sterfte door bloedingen neemt af Talrijke complicaties De betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling is belangrijk Overleven verandert niet

De methode is eenvoudig en kent minder complicaties dan sclerotherapie, hoewel er meer sessies nodig zijn om spataderen af te binden. De meest voorkomende complicatie is voorbijgaande dysfagie; ook de ontwikkeling van bacteriëmie is beschreven. Een extra sonde kan perforatie van de slokdarm veroorzaken. Vervolgens kunnen er zweren ontstaan op de plaatsen waar de ringen zijn aangebracht. De ringen kunnen soms verschuiven, wat hevige bloedingen veroorzaakt.

Ringligatie is niet minder effectief dan sclerotherapie bij het stoppen van acute bloedingen uit slokdarmvarices, maar is moeilijker uit te voeren bij aanhoudende bloedingen. Het voorkomt herhaalde bloedingen, maar heeft geen invloed op de overleving. Deze methode kan de doorgaans toegankelijkere endoscopische sclerotherapie alleen in gespecialiseerde centra vervangen. Het kan niet worden gecombineerd met sclerotherapie.

Spoedeisende chirurgische ingrepen

Met de introductie van sclerotherapie, vasoactieve geneesmiddelen, ballontamponade en vooral TIPS worden chirurgische ingrepen veel minder vaak toegepast. De indicatie hiervoor is voornamelijk de ineffectiviteit van alle genoemde behandelmethoden. Bloedingen kunnen effectief worden gestelpt door een spoedportocavale shunt. De mortaliteit, evenals de incidentie van encefalopathie in de postoperatieve periode, zijn significant bij patiënten in groep C. Als de bloeding massaal is en na twee sclerotherapie-ingrepen terugkeert, is TIPS de methode van keuze. Alternatieve behandelmethoden zijn het spoed aanleggen van een mesenteriale-cava anastomose, het plaatsen van een smalle (8 mm) portocavale shunt of het doorsnijden van de slokdarm.

Spoeddoorsnijding van de slokdarm met behulp van een nietmachine

Onder algehele anesthesie wordt een anterieure gastrotomie uitgevoerd en wordt het hulpmiddel in het onderste derde deel van de slokdarm geplaatst (Fig. 10-59). Direct boven de cardia wordt een ligatuur aangebracht, die de slokdarmwand tussen de kop en het corpus van het hulpmiddel trekt. Vervolgens wordt de slokdarmwand gehecht en doorgesneden. Het hulpmiddel met de verwijderde slokdarmwand wordt verwijderd. De wond van de maag en de voorste buikwand wordt gehecht. Doorsnijding van de slokdarm met het hulpmiddel maakt het altijd mogelijk om een bloeding te stoppen. Een derde van de patiënten overlijdt echter tijdens ziekenhuisopname aan leverfalen. Doorsnijding van de slokdarm met een hechthulpmiddel is een erkende methode geworden voor de behandeling van bloedingen uit slokdarmvarices. De operatietijd is kort, het sterftecijfer laag en er zijn weinig complicaties. De operatie is niet geïndiceerd voor profylactische of geplande doeleinden. Binnen twee jaar na de operatie komen spataderen meestal terug en worden vaak gecompliceerd door bloedingen.

Preventie van terugkerende bloedingen

Recidiverende varicesbloedingen ontwikkelen zich binnen 1 jaar bij 25% van de patiënten in groep A, 50% in groep B en 75% in groep C. Een mogelijke methode om recidieven te voorkomen is het toedienen van propranolol. De eerste gecontroleerde studie bij een groep patiënten met alcoholische levercirrose met grote spataderen en een bevredigende algemene conditie toonde een significante afname van het recidiefpercentage. De gegevens uit andere studies waren tegenstrijdig, wat waarschijnlijk te wijten is aan het type cirrose en het aantal alcoholische patiënten dat in de studie werd opgenomen. Propranololtherapie is ineffectief bij gedecompenseerde cirrose. Hoe later de behandeling wordt gestart, hoe beter de resultaten, aangezien patiënten uit de hoogste risicogroep tegen die tijd al zijn overleden. Bij patiënten met een laag risico verschilt de effectiviteit van propranolol niet van die van sclerotherapie. Het gebruik van propranolol vermindert het risico op recidiverende bloedingen, maar heeft waarschijnlijk weinig effect op de overleving en is gerechtvaardigd bij portale gastropathie. De combinatie van nadolol en isosorbidemononitraat is effectiever dan sclerotherapie bij het verminderen van het risico op terugkerende bloedingen.

Routinematige sclerotherapie van slokdarmvarices wordt wekelijks uitgevoerd totdat alle aderen afgesloten zijn. Meestal zijn drie tot vijf ingrepen nodig en deze kunnen poliklinisch worden uitgevoerd. Frequente endoscopische controles en herhaalde injecties met medicijnen zijn niet geïndiceerd na sclerotherapie, omdat ze de overleving niet verlengen. Sclerotherapie dient alleen te worden toegepast als de bloeding terugkeert. Routinematige sclerotherapie van slokdarmvenen vermindert de kans op terugkeer van de bloeding en de noodzaak van bloedtransfusies, maar heeft geen invloed op de overleving op lange termijn.

Als sclerotherapie niet effectief is, wordt als noodmaatregel een shunt aangelegd: een portocavale of splenorenale shunt of TIPS.

Portosystemische shunting

Portosystemische shunting wordt uitgevoerd om de druk in de poortader te verlagen, de algehele leverdoorstroming, en met name de bloeddoorstroming in de poortader, te behouden en, belangrijker nog, het risico op hepatische encefalopathie, een complicerende factor bij portale hypertensie, te verminderen. Geen van de huidige shuntmethoden kan dit doel volledig bereiken. De overleving van de patiënt wordt bepaald door de functionele reserve van de lever, aangezien de levercelfunctie na shunting verslechtert.

Portacaval rangeren

In 1877 voerde Eck de eerste portocavale shunt uit bij honden. Tegenwoordig is dit de meest effectieve methode om portale hypertensie te verlagen.

De poortader is met de vena cava inferior verbonden, zowel met de uiteinden als met de zijkanten, zonder de continuïteit te verstoren. De druk in de poortader en de leverader neemt af en de bloedstroom in de leverarterie neemt toe.

De end-to-side verbinding zorgt waarschijnlijk voor een grotere drukverlaging in de portale druk, namelijk ongeveer 10 mmHg. Technisch gezien is deze procedure eenvoudiger uit te voeren.

Momenteel worden portocavale shunts zelden toegepast omdat ze vaak gecompliceerd worden door encefalopathie. Een verminderde leverdoorbloeding verslechtert de leverfunctie. Dit compliceert een latere transplantatie van dit orgaan. Portocavale shunts worden nog steeds gebruikt nadat de bloeding is gestopt, met een goede functionele reserve van de lever, wanneer het niet mogelijk is om de patiënt in een gespecialiseerd centrum te monitoren, of als er een risico bestaat op bloedingen uit spataderen in de maag. Het is ook geïndiceerd in de vroege stadia van primaire biliaire cirrose, bij congenitale leverfibrose met behoud van hepatocytenfunctie en bij obstructie van de poortader in de regio van de leverporta.

Na een portocavale shunt neemt de kans op ascites, spontane bacteriële peritonitis en hepatorenaal syndroom af.

Bij het beoordelen van de indicaties voor bypasschirurgie zijn de volgende zaken van belang: een voorgeschiedenis van bloedingen uit slokdarmvarices, portale hypertensie, behoud van de poortader, leeftijd jonger dan 50 jaar, geen voorgeschiedenis van hepatische encefalopathie en Child's groep A of B. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is de overleving na de operatie lager en is de incidentie van encefalopathie twee keer zo hoog.

Mesentericocavale shunting

Bij een mesenteriale-cava shunt wordt een shunt van Dacron-prothesen tussen de bovenste mesenteriale en onderste holle ader geplaatst.

De operatietechniek is eenvoudig. Het lumen van de poortader wordt niet gesloten, maar de bloedstroom erdoorheen wordt verwaarloosbaar. Na verloop van tijd raakt de shunt vaak verstopt, waarna terugkerende bloedingen mogelijk zijn. De mesenterico-ocavale shunt compliceert een levertransplantatie in de toekomst niet.

Selectieve "distale" splenorenale shunt

Bij selectieve splenorenale bypass worden de spataderen bij de gastro-oesofageale overgang doorgesneden en wordt het bloed via de korte gastrosplenische aderen naar de miltader geleid, die is verbonden met de linker nierader. Aangenomen werd dat de bloedstroom in de poortader behouden zou blijven, maar dit lijkt niet het geval te zijn.

De voorlopige resultaten van de operatie waren bevredigend; de mortaliteit was 4,1%, het encefalopathiepercentage was 12% en de 5-jaarsoverleving was 49%. Een daaropvolgende grotere gerandomiseerde studie bij patiënten met alcoholische levercirrose toonde aan dat de mortaliteit en het encefalopathiepercentage niet verschilden van vergelijkbare indicatoren bij niet-selectieve splenorenale shunting. Gunstiger resultaten werden verkregen bij niet-alcoholische cirrose, vooral in gevallen waarbij spataderen van de maag het grootste probleem vormden. Bovendien is het gebruik van deze methode gerechtvaardigd in geval van bloedingen uit spataderen bij schistosomiasis, niet-cirrotische portale hypertensie met verwijde miltader. De operatie interfereert niet met een latere levertransplantatie.

De techniek van distale splenorenale bypass is complex en er zijn maar weinig chirurgen die deze kunnen uitvoeren.

Algemene resultaten van portosystemische shunting

In de laagrisicogroep bedraagt de operatiesterfte ongeveer 5%. In de hoogrisicogroep is dit zelfs 50%.

Bij een operatie aan een poortader die door een pathologisch proces is aangetast, sluit de shunt zich vaak. Deze complicatie leidt vaak tot de dood, vaak veroorzaakt door leverfalen.

Bij een normale werking van de end-to-side portocava-anastomose kunnen bloedingen uit spataderen van de slokdarm en de maag worden voorkomen.

Na een bypassoperatie verdwijnen de veneuze collateralen van de voorste buikwand en neemt de miltgrootte af. Endoscopie na 6-12 maanden laat geen spataderen meer zien.

Als de shunt niet-selectief is, worden zowel de poortaderdruk als de leverbloedstroom verminderd. Hierdoor verslechtert de leverfunctie.

In de postoperatieve periode ontstaat vaak geelzucht als gevolg van hemolyse en verslechtering van de leverfunctie.

Een verlaagde poortaderdruk met aanhoudend lage albumineniveaus veroorzaakt enkeloedeem. Een verhoogd hartminuutvolume in verband met hartfalen kan ook een rol spelen bij het ontstaan ervan.

De doorgankelijkheid van de shunt wordt gecontroleerd met behulp van echografie, CT-scan, MRI, Doppler-echografie of angiografie.

Hepatische encefalopathie kan van voorbijgaande aard zijn. In 20-40% van de gevallen ontwikkelen zich chronische veranderingen en in ongeveer een derde van de gevallen persoonlijkheidsveranderingen. De frequentie ervan is hoger naarmate de diameter van de shunt groter is. De kans op hepatische encefalopathie is het grootst bij progressie van leverziekte. Encefalopathie komt vaker voor bij oudere patiënten.

Bovendien kunnen bypassoperaties gecompliceerd worden door paraparese als gevolg van myelopathie, parkinsonisme en symptomen van schade aan de kleine hersenen.

Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt

De eerste pogingen om intrahepatische portosystemische shunts bij honden en mensen te creëren, waren niet succesvol omdat de verbinding tussen de lever- en poortader die met een ballonnetje tot stand werd gebracht, snel werd verbroken. Het behoud van de doorgankelijkheid van de shunt was mogelijk met behulp van een expanderende Palmaz-stent, die tussen de intrahepatische tak van de poortader en de tak van de leverader wordt geplaatst.

TVPS wordt gewoonlijk uitgevoerd om bloedingen uit spataderen in de slokdarm of maag te stoppen. Voordat echter tot deze behandelmethode wordt overgegaan, is het noodzakelijk om er zeker van te zijn dat andere methoden, met name sclerotherapie en het toedienen van vasoactieve geneesmiddelen, niet hebben gefaald. Als de bloeding aanhoudt, zijn de resultaten ongunstig. De procedure wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie na premedicatie met sedativa. Onder echografische controle wordt de bifurcatie van de poortader vastgesteld. De vena hepatica media wordt via de vena jugularis gekatheteriseerd en via deze katheter wordt een naald in een aftakking van de poortader gebracht. Door de naald wordt een geleidedraad ingebracht en de katheter wordt hierdoor ingebracht. De naald wordt verwijderd en de drukgradiënt in de poortader wordt bepaald. Het punctiekanaal wordt verwijd met een ballonnetje, waarna angiografie wordt uitgevoerd. Vervolgens wordt een metalen expanderende ballonstent (Palmaz) of een zelfexpanderende metalen Wallstent (Wallstent) met een diameter van 8-12 mm ingebracht. De diameter van de stent wordt zo gekozen dat de portale drukgradiënt lager is dan 12 mm Hg. Als portale hypertensie aanhoudt, kan een tweede stent parallel aan de eerste worden geplaatst. De gehele procedure wordt onder echografische controle uitgevoerd. De duur is 1-2 uur. TIPS interfereert niet met een eventuele levertransplantatie.

TIPS is een technisch complexe ingreep. Met voldoende ervaring van het personeel kan deze in 95% van de gevallen worden uitgevoerd. Volgens een onderzoek vereisten technische problemen, vroegtijdige terugkeer van de bloeding, stenose en trombose van de shunt echter in 30% van de gevallen herhaalde TIPS-ingrepen tijdens één ziekenhuisopname van de patiënt. In 8% van de gevallen was het zelfs na herhaalde ingrepen niet mogelijk de bloeding te stoppen.

Het sterftecijfer bij plaatsing van een stent is minder dan 1% en het sterftecijfer binnen 30 dagen varieert van 3% tot 13%. De ingreep kan gecompliceerd worden door bloedingen - intra-abdominaal, galweg of onder de levercapsule. Verplaatsing van de stent is mogelijk en de Wallstent moet met behulp van een lus weer rechtgezet worden.

Er ontstaat vaak een infectie, die tot de dood kan leiden. Antibiotica dienen profylactisch te worden toegediend. Nierfalen kan optreden bij een verminderde nierfunctie en na intraveneuze toediening van een grote hoeveelheid contrastmiddel. Het stalen gaas van de stent kan rode bloedcellen beschadigen en intravasculaire hemolyse veroorzaken. Als de stent per ongeluk in de rechter leverslagader wordt geplaatst, ontstaat er een leverinfarct. Hypersplenisme blijft bestaan na een bypassoperatie.

Stenose en occlusie van de stent. Een lage drukgradiënt tussen de portale venae en de levervene draagt bij aan het ontstaan van occlusie. De belangrijkste reden voor het sluiten van de stent is een lage bloedstroom erdoorheen. Het is belangrijk om de doorgankelijkheid van de stent dynamisch te controleren. Dit kan met conventionele portografie of doppler- en duplexechografie, die een semi-kwantitatieve beoordeling van de functionele status van de shunt opleveren. Verstopping van de shunt leidt vaak tot recidiverende bloedingen uit spataderen.

Vroegtijdige stentocclusie treedt op in 12% van de gevallen, wordt meestal veroorzaakt door trombose en gaat gepaard met technische problemen tijdens de plaatsing. Late occlusies en stenose gaan gepaard met overmatige veranderingen in de intima van de leverader die met de stent verbonden is. Ze komen vaker voor bij patiënten van Child's groep C. Stenose en occlusie van de stent ontwikkelen zich bij een derde van de patiënten binnen 1 jaar en bij twee derde binnen 2 jaar. De frequentie van deze complicaties hangt af van de effectiviteit van de diagnostiek. Bij stentocclusie wordt de revisie onder lokale anesthesie uitgevoerd. Het lumen van de stent kan worden verwijd door percutane katheterisatie of er kan een andere stent worden geplaatst.

Bloedingen stoppen.TIPS resulteert in een verlaging van de portale druk met ongeveer 50%. Als een bloeding wordt veroorzaakt door portale hypertensie, stopt deze, ongeacht of de bloedende ader zich in de slokdarm, maag of darm bevindt. Dit is vooral belangrijk bij bloedingen die niet stoppen na sclerotherapie en optreden tegen een achtergrond van een verminderde leverfunctie. TIPS is effectiever in het verminderen van het recidiefpercentage van bloedingen dan sclerotherapie, maar het effect op de overleving is onbeduidend. Het recidiefpercentage van bloedingen na 6 maanden varieert van 5% tot 19% en na 1 jaar - 18%.

Encefalopathie na TIPS.De plaatsing van een niet-selectieve side-to-side portosystemische shunt veroorzaakt een afname van de portale bloedtoevoer naar de lever, waardoor de leverfunctie verslechtert na TIPS. Het is niet verrassend dat de incidentie van encefalopathie na deze procedure vrijwel hetzelfde is (25-30%) als na chirurgische portocavale shunting. Bij 9 van de 30 patiënten met een stent werden 24 episodes van hepatische encefalopathie opgemerkt en bij 12% ontwikkelden ze de novo. Het risico op het ontwikkelen van hepatische encefalopathie hangt af van de leeftijd van de patiënt, de kindgroep en de grootte van de shunt. Encefalopathie is het meest uitgesproken gedurende de eerste maand na de operatie. Het neemt af bij spontane sluiting van de stent. Het kan worden verminderd door het plaatsen van een andere, kleinere stent in een functionerende intrahepatische stent. Resistente encefalopathie is een indicatie voor levertransplantatie.

De hyperdynamische bloedcirculatie, kenmerkend voor cirrose, verslechtert na TIPS. Het hartminuutvolume en het circulerende bloedvolume nemen toe. Bloedstagnatie in de inwendige organen is mogelijk. Als de patiënt lijdt aan een bijkomende hartaandoening, kan hartfalen ontstaan.

Overige indicaties: Een intrahepatische stent geplaatst in TIPS, een portosystemische shunt die op het uiteinde wordt geplaatst, kan ascites verminderen bij patiënten met Child B. In gecontroleerde onderzoeken was deze echter niet effectiever dan conventionele behandelingen en verbeterde de overleving niet.

Bij het hepatorenaal syndroom verbetert TIPS de toestand van de patiënt en vergroot het zijn kansen op een levertransplantatie.

TIPS is effectief bij ascites en chronisch Budd-Chiari-syndroom.

Conclusies. TVPS is een effectieve methode om acute bloedingen uit slokdarm- en maagvarices te stoppen wanneer sclerotherapie en vasoactieve geneesmiddelen niet effectief zijn. Het gebruik ervan bij recidiverende bloedingen uit slokdarmvarices zou waarschijnlijk beperkt moeten blijven tot gevallen van hepatocellulaire insufficiëntie waarbij een levertransplantatie gepland is.

De methode is technisch complex en vereist enige ervaring. Complicaties zoals stentocclusie en het ontstaan van hepatische encefalopathie verhinderen een blijvend therapeutisch effect. TIPS is een eenvoudigere behandelmethode en veroorzaakt minder complicaties dan de chirurgische toepassing van een portosystemische shunt. Verwacht mag worden dat de complicaties in de verdere periode na stentplaatsing vergelijkbaar zullen zijn met die welke worden waargenomen bij chirurgische toepassing van shunts.

Levertransplantatie

Bij levercirrose en varicesbloedingen is de doodsoorzaak mogelijk niet het bloedverlies zelf, maar hepatocellulair falen. In deze gevallen is levertransplantatie de enige oplossing. De overleving na transplantatie is niet afhankelijk van of er eerder sclerotherapie of portosystemische shunting is toegepast. De overleving na sclerotherapie gevolgd door levertransplantatie is hoger dan na alleen sclerotherapie. Dit kan worden verklaard door het feit dat patiënten met een lager risico werden doorverwezen naar transplantatiecentra. Onstelbare bloedingen uit varices en terminale leverziekte zijn indicaties voor orgaantransplantatie.

Een eerder geplaatste portocavale shunt compliceert technisch gezien de transplantatie, vooral als er manipulaties aan de leverhilus zijn uitgevoerd. Splenorenale en mesenteriale cava shunts, evenals TIPS, vormen geen contra-indicatie voor levertransplantatie.

Na transplantatie nemen de meeste hemodynamische en humorale veranderingen die door cirrose worden veroorzaakt, af. De bloedstroom in de vena azygos normaliseert langzaam, wat wijst op een langzame sluiting van de collateralen van de poortader.

Farmacologische effecten op de bloedstroom in de poortader

Portale hypertensie is een van de manifestaties van de hyperdynamische bloedsomloop met een verhoogd hartminuutvolume en een verminderde perifere weerstand. Bij dit syndroom verandert de activiteit van het autonome zenuwstelsel aanzienlijk. De betrokkenheid van vele hormonale factoren wijst op de mogelijkheid van farmacologisch effect op bepaalde manifestaties van portale hypertensie. Theoretisch kan de druk (en de bloedstroom) in de poortader worden verlaagd door het hartminuutvolume te verlagen, de bloedstroom te verminderen door vasoconstrictie van de inwendige organen, de aderen van de inwendige organen te verwijden, de intrahepatische vaatweerstand te verminderen of, ten slotte, chirurgische portocavale shunting. Het is noodzakelijk om te streven naar het behoud van de bloedtoevoer naar de lever en zijn functie; daarom verdienen methoden om de druk te verlagen door de vaatweerstand te verminderen de voorkeur boven methoden om de bloedstroom te verminderen.

Verminderd hartminuutvolume

Het hartminuutvolume kan worden verminderd door blokkering van myocardiale bèta1-adrenerge receptoren. Propranolol heeft een deel van dit effect. Metoprolol en atenolol, cardioselectieve blokkers, verlagen de druk in de poortader minder effectief dan propranolol.

Verminderde bloedstroom door de poortader

Het gebruik van vasopressine, terlipressine, somatostatine en propranolol, die vasoconstrictie in de inwendige organen veroorzaken, is al besproken.

Portaal- en intrahepatische vasodilatatoren

Gladde spieren van de poortader bevatten bèta _-1- adrenoreceptoren. Waarschijnlijk zijn de portosystemische collateralen al maximaal verwijd, de spierlaag erin is zwak ontwikkeld. Ze reageren minder sterk op vaatverwijdende stimuli dan grote venen. Serotonine veroorzaakt een significante contractie van de vaten van het poortadersysteem, werkend via S2-receptoren. De gevoeligheid van de collateralen voor serotonine kan verhoogd zijn. De serotonineremmer ketanserine veroorzaakt een verlaging van de portale druk bij cirrose. Het brede gebruik ervan als antihypertensivum wordt belemmerd door bijwerkingen, waaronder encefalopathie.

Bij levercirrose kan ook de tonus van de spieren in de veneuze wand worden beïnvloed. In een geïsoleerde, doorbloede lever is aangetoond dat de toename van de vaatweerstand in de poortader kan worden verminderd door vasodilatatoren, waaronder prostaglandine E1 _en isoprenaline. Deze middelen werken blijkbaar op contractiele myofibroblasten. Een verlaging van de poortaderdruk is mogelijk met nitroglycerine, 5-isosorbidedinitraat of mononitraat en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door systemische vasodilatatie. Bovendien veroorzaken deze middelen een lichte afname van de intrahepatische weerstand in een geïsoleerde lever en bij cirrose.

Verapamil, een calciumantagonist, blijkt de drukgradiënt in de poortader en de intrahepatische weerstand te verminderen. Dit effect kon echter niet worden aangetoond bij toediening aan patiënten met levercirrose. Bij alcoholische cirrose is het sympathische zenuwstelsel overactief. Intraveneuze toediening van clonidine, een centraal werkende alfa-adrenerge receptoragonist, aan patiënten met alcoholische levercirrose resulteerde in een afname van de postsinusoïdale vaatweerstand. Een afname van de systemische arteriële druk beperkt het gebruik van dit geneesmiddel.

Conclusie: farmacologische controle

De relaties tussen hartminuutvolume, systemische weerstand en doorstroming, en portale weerstand en doorstroming zijn niet eenvoudig te beoordelen. Er is een wederkerige relatie tussen de arteriële doorstroming in de lever en de portale doorstroming: een toename van de ene veroorzaakt een afname van de andere.

In de toekomst zijn geschiktere medicijnen voor de behandeling van portale hypertensie te verwachten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]