Portale hypertensie: behandeling

Behandeling van portale hypertensie is het identificeren en elimineren van de oorzaak van de ziekte. Het kan ernstiger zijn dan portale hypertensie. Hepatocellulair carcinoom, dat uitmondt in de poortader, is bijvoorbeeld een contra-indicatie voor de actieve behandeling van adertjes die door bloedende spataderverwijdende slokdarm zijn verrijkt. Als bloedingen van spataderen ontstaan als gevolg van portale veneuze trombose bij erythremie, verminder dan vóór vermindering van een chirurgische behandeling het aantal bloedplaatjes door middel van bloeding of de benoeming van cytotoxische middelen; kan de toediening van anticoagulantia vereisen.

Preventieve behandeling van spataderen is niet geïndiceerd. De breuk van deze aderen is mogelijk niet aanwezig, omdat collateralen zich in de loop van de tijd ontwikkelen.

Bij acute portale veneuze trombose heeft de trombus, tegen de tijd dat de behandeling begint, meestal tijd om zich te organiseren, dus antistollingstherapie is niet geschikt. Met tijdige diagnose kan de benoeming van anticoagulantia voortgezette trombose voorkomen.

Bij adequate behandeling, waaronder bloedtransfusies, overleven kinderen na een bloeding meestal. Er moet voor worden gezorgd dat het getransfundeerde bloed compatibel is en, indien mogelijk, de perifere bloedvaten behouden. Vermijd de benoeming van aspirine. Infectie van de bovenste luchtwegen wordt onderworpen aan een ernstige behandeling, omdat het de ontwikkeling van bloedingen bevordert.

Somatostatine kan nodig zijn en soms het gebruik van de Sengsteichen-Blakmore-probe.

Endoscopische sclerotherapie is de belangrijkste methode voor noodtherapie.

Bij significante of terugkerende bloedingen kan sclerotherapie ook als een vertraagde maatregel worden gebruikt. Helaas is het niet van toepassing op grote varicose-gedilateerde aderen van de maagbodem, dus congestieve gastropathie blijft bij dergelijke patiënten bestaan.

Een operatie om de druk in de poortader te verminderen is meestal niet mogelijk, omdat er geen aders geschikt zijn om te rangeren. Zelfs aders met een normaal uiterlijk op de aderen zijn ongeschikt, wat voornamelijk te wijten is aan hun trombose. Kinderen hebben hele kleine aderen, ze zijn moeilijk te anastomeren. De operatie maakt het ook moeilijk om veel kleine zekerheden te hebben.

De resultaten van alle soorten chirurgische ingrepen zijn uiterst onbevredigend. De minst succesvolle splenectomie, waarna het grootste percentage complicaties wordt waargenomen. De meest gunstige resultaten worden verkregen door shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), maar meestal kan dit niet worden uitgevoerd.

Als, ondanks massale bloedtransfusie, het bloedverlies vordert, kan het nodig zijn om de slokdarm over te steken en deze dan te herstellen met een nietmachine. Deze methode slaagt er niet in om te stoppen met bloeden uit de varicose-gedilateerde aderen van de maag. Bovendien is de frequentie van postoperatieve complicaties aanzienlijk. De TVSH mislukt meestal.

Bloeding uit slokdarmvarices

Voorspelling van de kloof

Binnen 2 jaar na de detectie van cirrose treedt bij 35% van de patiënten bloeding op van oesofageale varices; bij de eerste bloedafname sterft 50% van de patiënten.

Tussen zichtbaar bij de endoscopie de grootte van spatader-gedilateerde aderen en de kans op bloeding is er een duidelijke correlatie. De druk in de spataderen is minder belangrijk, hoewel het bekend is dat voor het vormen van spatadervergroting en daaropvolgende bloedingen de druk in de poortader boven 12 mm Hg moet zijn.

Een belangrijke factor die een grotere kans op bloeding aangeeft, zijn de rode vlekken die zichtbaar zijn bij endoscopie.

Om de functie van hepatocyten bij cirrose te beoordelen, wordt het criteriaysteem van het kind gebruikt , dat uit 3 groepen bestaat: A, B en C. Afhankelijk van de omvang van de hepatocytenfunctiestoornis worden patiënten doorverwezen naar een van de groepen. De groep Kind is de belangrijkste indicator voor het beoordelen van de kans op bloedingen. Bovendien correleert deze groep met de grootte van spataderen, de aanwezigheid van rode vlekken in de endoscopie en de effectiviteit van de behandeling.

Drie indicatoren - de grootten van spatadervergrote aderen, de aanwezigheid van rode vlekken en de hepatische celfunctie - maken de meest betrouwbare voorspelling van bloeding mogelijk.

Bij alcoholische cirrose is het risico op bloedingen het grootst.

De kans op bloeding kan worden voorspeld met behulp van Doppler-echografie. Tegelijkertijd worden de snelheid van de bloedstroom door de poortader, de diameter, de grootte van de milt en de aanwezigheid van collateralen geschat. Bij hoge waarden van de stagnatie-index (de verhouding van het gebied van de poortader tot de bloedstroom daarin) is de kans op vroege ontwikkeling van bloeding groot.

Preventie van bloeding

Het is noodzakelijk om te streven naar het verbeteren van de functie van de lever, bijvoorbeeld door alcohol te onthouden. Vermijd aspirine en NSAID's. Dieetbeperkingen, zoals het uitsluiten van kruiden, en het toedienen van H2-blokkers met verlengde werking, vormen geen belemmering voor de ontwikkeling van coma.

Propranolol is een niet - selectieve bètablokker die de druk in de poortader vermindert door de bloedvaten van de inwendige organen te vernauwen en, in mindere mate, de cardiale output te verminderen. Vermindert de bloedtoevoer naar de leverslagader. Het medicijn wordt voorgeschreven in een dosis die de hartslag in rust met 25% 12 uur na opname verlaagt. De mate van drukdaling in de poortader is niet hetzelfde bij verschillende patiënten. Het nemen van zelfs hoge doses in 20-50% van de gevallen geeft niet het verwachte effect, vooral wanneer cirrose ver weg is. De druk in de poortader moet worden gehandhaafd op een niveau dat niet hoger is dan 12 mm Hg. Het is wenselijk om de druk van wiggen van de leveraders en portaaldruk te controleren, die endoscopisch wordt bepaald.

Classificatie van hepatische celfunctie bij cirrose bij kinderen

Indicator	Child Child Group
	Een	In de	C
Serum bilirubine niveau, μmol / l	Hieronder 34.2	34,2-51,3	Boven 51.3
Het niveau van albumine in het serum, g%	Boven 3,5	3,0-3,5	Beneden 3,0
Ascites	Geen	Gemakkelijk te behandelen	Slecht behandelbaar
Neurologische aandoeningen	Geen	Het minimum	Kom op, coma
Stroomvoorziening	Een goede	Verminderde	Uitputting
Lethaliteit ziekenhuis,%	5	18	68
Jaarlijkse overlevingskans,%	70	70	30

Propranolol mag niet worden voorgeschreven voor obstructieve longaandoeningen. Dit kan het moeilijk maken om te reanimeren als een bloeding optreedt. Bovendien bevordert het de ontwikkeling van encefalopathie. In propranolol is het effect van "eerste passage" duidelijk uitgesproken, daarom is bij verregaande cirrose, waarbij uitscheiding van het geneesmiddel door de lever wordt uitgesteld, onvoorspelbare reacties mogelijk.

In het bijzonder onderdrukt propranolol enigszins de mentale activiteit.

Een meta-analyse van zes studies suggereert een betrouwbare vermindering van de frequentie van bloeding, maar niet van letaliteit. Een daaropvolgende meta-analyse van 9 gerandomiseerde studies onthulde een significante vermindering van de frequentie van bloeding in de behandeling met propranolol. Selecteer patiënten die deze behandeling krijgen is niet gemakkelijk, omdat 70% van de patiënten met spataderen van de slokdarm niet bloeden. Propranolol wordt aanbevolen voor significante afmetingen van spataderen en voor de detectie van rode vlekken in de endoscopie. Bij een gradiënt van veneuze druk van meer dan 12 mm Hg moeten patiënten worden behandeld ongeacht de mate van uitzetting van de aderen. Vergelijkbare resultaten werden verkregen met de benoeming van nadolol. Vergelijkbare indicatoren van overleving en preventie van de eerste bloeding-episode werden verkregen bij de behandeling van isosorbide-5-mononitraat. Dit medicijn kan de functie van de lever verergeren, dus het mag niet worden gebruikt bij verregaande cirrose met ascites.

Een meta-analyse van studies over profylactische sclerotherapie heeft over het algemeen onbevredigende resultaten aangetoond. Geen gegevens over de effectiviteit van sclerotherapie bij het voorkomen van de eerste bloedafname of het verbeteren van de overleving. Profylactische sclerotherapie wordt niet aanbevolen.

Diagnose van bloeding

In het klinische beeld van bloeding uit spataderen van de slokdarm van de slokdarm worden, naast de symptomen waargenomen bij andere bronnen van gastro-intestinale bloedingen, symptomen van portale hypertensie opgemerkt.

Bloeden kan mild zijn en meer melancholie vertonen dan bloederig braken. De darm kan worden gevuld met bloed voordat het bloeden, dat enkele dagen duurde, wordt erkend.

Bloedingen van spatader-gedilateerde aderen met cirrose hebben een nadelige invloed op hepatocyten. De reden hiervoor kan een vermindering van de zuurstofafgifte zijn als gevolg van anemie of een toename van de metabolische behoeften als gevolg van eiwitafbraak na het bloeden. Het verminderen van de bloeddruk vermindert de bloedstroom in de leverslagader, die bloed naar de knopen van regeneratie levert, zodat necrose mogelijk is. Het verhogen van de absorptie van stikstof uit de darm leidt vaak tot de ontwikkeling van het hepatische coma. Verslechtering van de hepatocytenfunctie kan geelzucht of ascites veroorzaken.

Vaak is er ook sprake van bloedingen die niet samenhangen met spataderen: van zweren in de twaalfvingerige darm, maagerosie of het Mallory-Weiss-syndroom.

In alle gevallen moet een endoscopisch onderzoek worden uitgevoerd om de bron van de bloeding te identificeren). Verplicht ook echografie voor het bepalen van het lumen van portale en hepatische aderen en voor de uitsluiting van volumedocatie, bijvoorbeeld hepatocellulair carcinoom.

Op basis van de biochemische analyse van bloed is het onmogelijk om de bloeding te onderscheiden van uit spataderen opgebouwde aderen van zweervorming.

Vooruitzicht

Bij cirrose is de dodelijkheid van bloedingen van spataderen ongeveer 40% voor elke episode. Bij 60% van de patiënten komt het bloeden opnieuw voor ontslag uit het ziekenhuis; het sterftecijfer voor 2 jaar is 60%.

De prognose wordt bepaald door de ernst van lever-cel insufficiëntie. Triad ongunstige symptomen - geelzucht, ascites en encefalopathie - gaat gepaard met een 80% sterftecijfer. One-jaars overleving met een laag risico (groepen A en B Kind) is ongeveer 70%, en met een hoog risico (groep C van Kind) - ongeveer 30%. Bepaling van overleving gebaseerd op de aanwezigheid van encefalopathie, protrombinetijd en de hoeveelheid bloed transfusie eenheden minder dan 72 uur. Slechtere prognose in alcoholische leverbeschadiging, aangezien het meer uitgesproken wanneer de overtreding hepatocyt functie. Onthouding van alcohol verbetert de prognose aanzienlijk. Als de activiteit van chronische hepatitis wordt gehandhaafd, is de prognose ook ongunstig. Bij primaire biliaire cirrose (PBC) wordt bloeding relatief goed verdragen.

Overleven is erger met een lage bloedstroomsnelheid in de poortader, bepaald door Doppler-echografie.

De waarde van de hepatocyt functie benadrukt het feit dat tijdens de relatieve veiligheid, zoals schistosomiasis, netsirroticheskoy portal hypertensie in India en Japan, en portal veneuze trombose, bloedingen prognose is relatief gunstig.

Algemene medische zorg

Bij ziekenhuisopname voor bloedingen uit spataderen van de slokdarm bij alle patiënten, wordt de lever-cellulaire functie van Child geëvalueerd. Bloedingen kunnen doorgaan, dus zorgvuldige controle is noodzakelijk. Indien mogelijk moet het worden uitgevoerd op de intensive care door speciaal opgeleid personeel met diepgaande kennis van de hepatologie. De patiënt vanaf het allereerste begin moet gezamenlijk worden geobserveerd door de therapeut en de chirurg, die de behandelingstactieken moet coördineren.

Indeling door Child-Pugh en ziekenhuissterfte door bloeding

De groep	Aantal patiënten	Ziekenhuissterfte
Een	65	3 (5%)
In de	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Alleen	186	50 (27%)

Het kan een massieve bloedtransfusie vereisen. Gemiddeld worden gedurende de eerste 24 uur 4 doses gegoten en gedurende de gehele periode van ziekenhuisopname - tot 10 doses. Het moet de introductie van zoutoplossingen voorkomen. Overmatig volume circulerend bloed bevordert de hervatting van bloeding. Onderzoek bij dieren heeft aangetoond dat dit te wijten is aan verhoogde druk in de poortader, veroorzaakt door toegenomen weerstand in collaterale bloedvaten na bloeding.

Er is een dreiging van onvoldoende stollingsfactoren, dus het is het beste om vers bereid bloed of vers bereide erytrocytmassa of vers bevroren plasma te transfuseren. Transfusie van de bloedplaatjesmassa kan nodig zijn. Direct intramusculair toegediende vitamine K.

Cimetidine of ranitidine toewijzen. Hoewel de effectiviteit ervan bij patiënten met ernstige lever-cel insufficiëntie niet is aangetoond in gecontroleerde studies, ontwikkelen ze vaak stressvolle acute ulcera. Bij gastro-intestinale bloedingen tegen cirrose is het risico op infectie hoog, dus antibiotica, zoals norfloxacine, moeten worden voorgeschreven om de darmflora te onderdrukken.

Het is noodzakelijk om de benoeming van sedativa te vermijden en als dit nodig is, wordt oxazepam (neuspam, tazepam) aanbevolen. Bij patiënten met alcoholisme die een risico lopen op delierontwikkeling, kan chloordiazepoxide (chlozepid, elenium) of hemineurine (clomethiazol) effectief zijn. Als portale hypertensie wordt veroorzaakt door het presynusoidale blok en de leverfunctie wordt behouden, is de kans op hepatische encefalopathie laag en kunnen sedativa vrij worden voorgeschreven.

Om te voorkomen hepatische encefalopathie bij cirrose noodzakelijk inname van het eiwit, toegediend lactulose beperken, neomycine 4 g / dag, zuigen de maaginhoud en zet fosfaat klysma.

Bij gespannen ascites zijn zorgvuldige paracentese en de toediening van spironolacton aanvaardbaar om de intra-abdominale druk te verminderen.

Voor het behandelen van bloedingen uit spataderen worden talrijke werkwijzen of combinaties daarvan gebruikt. Deze omvatten oesophageale slokdarm sclerotherapie (de "gouden standaard"), vasoactieve geneesmiddelen, de Sengsteichen-Blakemore probe, TSSH en spoedoperaties. In gecontroleerde studies was het niet mogelijk om een significant voordeel van een behandelingsmethode te laten zien, hoewel ze allemaal kunnen stoppen met bloeden uit oesofageale varices. De resultaten van sclerotherapie van spataderen en het gebruik van vasoactieve geneesmiddelen zijn verrassend vergelijkbaar.

Vasoactieve geneesmiddelen

Vasoactieve geneesmiddelen worden gebruikt voor acute bloedingen van spataderverwijders om de portale druk te verminderen, zowel vóór sclerotherapie als daarnaast.

Vasopressine. Het werkingsmechanisme van vasopressine is het verminderen van de arteriolen van de interne organen, waardoor de weerstand tegen de instroom van bloed in de darm toeneemt. Hiermee kunt u het uitbloeden van spataderen verminderen door de druk in de poortader te verminderen.

Intraveneus gedurende 10 minuten, 20 IU van vasopressine worden geïnjecteerd in 100 ml van een 5% glucose-oplossing. De druk in de poortader is met 45-60 minuten verminderd. Het is ook mogelijk om vasopressine voor te schrijven in de vorm van langdurige intraveneuze infusies (0,4 IU / ml) gedurende niet meer dan 2 uur.

Vasopressine veroorzaakt een afname van coronaire bloedvaten. Voor de introductie is het noodzakelijk om een elektrocardiogram te verwijderen. Tijdens de infusie kunnen er koliekachtige buikpijnen optreden, vergezeld van lediging van de darm, gezicht puistje.

Temporele afname van de bloedstroom in de poortader en bloeddruk draagt bij aan de vorming van een stolsel in de beschadigde ader en stopt met bloeden. Vermindering van de arteriële bloedtoevoer naar de lever met cirrose is ongewenst.

Bij herhaald gebruik wordt de effectiviteit van het medicijn verminderd. Vasopressine kan stoppen met bloeden, maar het mag alleen als een voorlopige remedie worden gebruikt voordat de behandeling met andere methoden begint. Als bloedingen worden veroorzaakt door stollingsstoornissen, is vasopressine minder effectief.

Nitroglycerine is een krachtige veneuze en matig actieve arteriële vasodilatator. Het gebruik ervan in combinatie met vasopressine kan het aantal bloedtransfusies en de frequentie van tumescente slokdarm verminderen, maar de incidentie van bijwerkingen en ziekenhuissterfte zijn hetzelfde als bij vasopressine. Bij de behandeling van bloedingen uit spataderen in de slokdarm van de slokdarm wordt nitroglycerine intraveneus (40 mg / min) of transdermaal toegediend in combinatie met vasopressine in een dosis van 0,4 IE / ml. Indien nodig worden de doses verhoogd om een systolische bloeddruk op een niveau van meer dan 100 mm Hg te verkrijgen.

Terlipressine is een stabielere en langwerkende stof dan vasopressine. Het wordt intraveneus toegediend in een straal van 2 mg en vervolgens 1 mg om de 4 uur gedurende 24 uur.De druk in de slokdarm spataderen neemt af, wat helpt om het bloeden te stoppen.

Somatostatine beïnvloedt de gladde spieren en verhoogt de weerstand in de slagaders van de inwendige organen, waardoor de druk in de poortader wordt verminderd. Bovendien onderdrukt het de werking van een aantal vaatverwijdende peptiden, waaronder glucagon. Het veroorzaakt een klein aantal ernstige bijwerkingen.

In een gecontroleerd onderzoek was de frequentie van recidiverende bloedingen verminderd met een factor 2 in vergelijking met die in de met placebo behandelde controlegroep, de frequentie van bloedtransfusies en het gebruik van slokdarmtamponnade met de helft verminderd. Bij patiënten van groep C op kind was het medicijn niet effectief. In één onderzoek was somatostatine beter dan vasopressine, stopte het bloeden, in een ander waren de resultaten tegenstrijdig. Over het algemeen is behandeling met somatostatine veilig en even werkzaam als sclerotherapie.

Intraveneuze infusie van het geneesmiddel heeft een negatief effect op de bloedcirculatie in de nieren en het water-zoutmetabolisme in de tubuli, daarom moet met ascites voorzichtig worden omgegaan.

Octreotide is een synthetische analoog van somatostatine, die dezelfde 4 aminozuren deelt. Zijn T1 / 2 is veel groter (1-2 uur). Het is aangetoond dat octreotide bij de behandeling van acuut bloeden uit oesofageale varices even veilig en effectief is als sclerotherapie, maar de frequentie van vroege herhaling van bloeding niet vermindert.

Geplande sclerotherapie van de slokdarm

Gepland sclerotherapie van spatader-verwijde slokdarm aderen is minder effectief dan een noodsituatie, ondernomen om bloeden te stoppen. Injecties worden gegeven met een interval van 1 week totdat alle spataderen niet zijn trombosed. De frequentie van herhaald bloeden neemt af.

Tussen 30% en 40% van de spataderen na sclerotherapie worden jaarlijks vergroot. Herhaalde procedures leiden tot fibrotische oesofagitis, waarbij spataderen worden uitgewist, maar spataderverwijders in de maag nemen toe en kunnen voortdurend bloeden.

Endoscopische afbinding van met spataderen uitgezette aderen

De gebruikte methode verschilt niet van ligatie van hemorrhoidal aderen. De aders zijn verbonden met kleine elastische ringen. In het onderste deel van de slokdarm wordt een conventionele gastroscoop met een eindaanzicht ingevoegd en een extra sonde wordt onder zijn controle uitgevoerd. Vervolgens wordt de gastroscopie verwijderd en aan zijn einde gefixeerd door een ligatie-inrichting. Daarna wordt de gastroscoop opnieuw ingebracht in de distale slokdarm, een met spataderen uitgezette ader wordt geïdentificeerd en aangezogen in het armatuurlumen. Vervolgens wordt, door de eraan bevestigde draadhendel te drukken, een elastische ring op de ader geplaatst. Het proces wordt herhaald totdat alle spataderverwijders zijn geligeerd. Op elk van hen opleggen van 1 tot 3 ringen.

Sclerotherapie van spataderen

preventieve	noodgeval	geplande
Werkzaamheid niet bewezen	Ervaring nodig Stopt met bloeden Invloed op overleven (?)	Sterfte door bloedingen neemt af Tal van complicaties De betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling is belangrijk Overleving verandert niet

De methode is eenvoudig en geeft minder complicaties dan sclerotherapie, hoewel er meer sessies nodig zijn om spataderen te ligeren. De meest voorkomende complicatie is voorbijgaande dysfagie; de ontwikkeling van bacteriëmie wordt ook beschreven. Een extra sonde kan een perforatie van de slokdarm veroorzaken. Op plaatsen waar de ringen worden aangebracht, kunnen zich zweren ontwikkelen. Ringen glijden soms weg, en veroorzaken enorme bloedingen.

Ringligatie stelt u in staat om niet minder effectief te stoppen met acuut bloeden uit oesofageale varices in de slokdarm dan sclerotherapie, maar het is moeilijker om te produceren in omstandigheden van voortdurend bloeden. Het voorkomt herhaalde bloedingen, maar heeft geen invloed op de overleving. Deze methode kan algemeen toegankelijke endoscopische sclerotherapie alleen in gespecialiseerde centra vervangen. Het kan niet worden gecombineerd met sclerotherapie.

Noodoperatie

Met de introductie van sclerotherapie, vasoactieve geneesmiddelen, ballon-tamponnade en vooral TSSH worden chirurgische ingrepen veel minder vaak gebruikt. De indicatie voor hen is vooral de ineffectiviteit van alle vermelde behandelingsmethoden. Bloeden kan effectief worden gestopt door een shunting in een noodhaven. Sterfte, evenals de incidentie van encefalopathie in de postoperatieve periode, zijn significant bij patiënten in groep C. Als de bloeding groot is en terugkeert na 2 sclerotherapieprocedures, is TSS de voorkeursmethode. Alternatieve behandelingsmethoden zijn de noodvorming van mesentericocaval-anastomose of het opleggen van een smalle (8 mm) portocavale shunt, of de kruising van de slokdarm.

Noodkruispunt van de slokdarm met een nietmachine

Onder algemene anesthesie wordt het voorste gastrojeoom uitgevoerd en wordt het apparaat ingebracht in het onderste derde deel van de slokdarm (figuren 10-59). Direct boven de cardia wordt een ligatuur aangebracht, die de slokdarmwand tussen de kop en het lichaam van het apparaat trekt. Dan steek en steek de slokdarmwand over. Het apparaat met de uitgesneden wand van de slokdarm wordt verwijderd. De wond van de maag en de voorste buikwand worden gehecht. Kruispunt van de slokdarm door middel van het apparaat maakt het altijd mogelijk om een bloeding te stoppen. Een derde van de patiënten sterft echter tijdens ziekenhuisopname door leverfalen. Kruising van de slokdarm met een nietmachine is een erkende methode geworden voor het behandelen van bloeding uit slokdarmvarices. De gebruiksduur is klein, de mortaliteit is laag, er zijn weinig complicaties. De operatie is niet geïndiceerd voor profylactische doeleinden of routinematig. Binnen 2 jaar na de operatie komen spataderen meestal weer voor en worden ze vaak gecompliceerd door een bloeding.

Preventie van bloedingsherhaling

Herhaalde bloeding uit spataderen ontwikkelt zich binnen 1 jaar bij 25% van de patiënten in groep A, 50% in groep B en 75% in groep C. Een van de mogelijke methoden om herhaling te voorkomen, is het voorschrijven van propranolol. In de eerste gecontroleerde studie werd bij een groep patiënten met alcoholische cirrose van de lever met grote spatadergedeelten en een bevredigende algemene toestand een significante afname van de frequentie van terugvallen waargenomen. Gegevens uit andere onderzoeken zijn controversieel, wat waarschijnlijk verband houdt met het type cirrose en het aantal alcoholisten dat in het onderzoek is opgenomen. Bij gedecompenseerde cirrose is propranololtherapie niet effectief. De latere behandeling is gestart, hoe beter de resultaten, aangezien de patiënten uit de hoogste risicogroep al tegen deze tijd sterven. Bij patiënten met een laag risico verschilt de effectiviteit van propranolol niet van die van sclerotherapie. Het gebruik van propranolol vermindert het risico op herhaling van bloedingen, maar heeft waarschijnlijk weinig effect op de overleving, het is gerechtvaardigd in portale gastropathie. De combinatie van nadolol en isosorbide-mononitraat is effectiever dan sclerotherapie, vermindert het risico op herhaling van bloedingen.

Geplande sclerotherapie van varicose-uitgebreide aderen van de slokdarm wordt uitgevoerd met tussenpozen van een week totdat alle aders zijn trombosed. Gewoonlijk zijn 3 tot 5 procedures vereist, deze kunnen poliklinisch worden uitgevoerd. Na sclerosering zijn frequente endoscopische observatie en herhaalde injecties van geneesmiddelen niet geïndiceerd, omdat ze de overleving niet verhogen. Sclerotherapie mag alleen worden uitgevoerd met teruglopende bloedingen. Geplande slokdarm sclerotherapie vermindert de frequentie van recidiverende bloedingen en de noodzaak van bloedtransfusies, maar heeft geen invloed op de overleving op lange termijn.

Als sclerotherapie niet effectief is, kan hulp bij noodsituaties helpen bij rangeren - de vorming van een portocale of splenorenale shunt of van de TSSH.

portosystemische shunt

Portosystemische shunt uitgevoerd om de druk in de poortader verminderen, hepatische blijf in met name het portaal bloedstroom en vooral om het risico van hepatische encefalopathie complicerende portaal hypertensie. Met geen enkele van de huidige methoden van rangeren kunt u dit doel volledig bereiken. Overleving van patiënten wordt bepaald door de functionele reserve van de lever, omdat na het rangeren de hepatisch-cellulaire functie verslechtert.

portocavale bypass

In 1877 voerde Eck eerst portocaval-rangeren op honden uit; momenteel is het de meest effectieve methode om portale hypertensie te verminderen.

De ader is verbonden met de inferieure vena cava of het einde aan de zijkant met een poortaderligatie, of zij aan zij, zonder de continuïteit te verstoren. De druk in het portaal en de leveraders neemt af en de bloedstroom neemt toe in de leverslagader.

De end-to-side koppeling biedt waarschijnlijk een meer uitgesproken afname van de druk in de poortader, ongeveer 10 mmHg. Technisch gezien is deze bewerking eenvoudiger.

Momenteel wordt de portocaval-shunt zelden toegepast, omdat deze vaak gecompliceerd wordt door encefalopathie. Verminderde hepatische bloedstroom verslechtert de leverfunctie. Dit compliceert de daaropvolgende transplantatie van dit orgaan. Door het opleggen van portocavale shunt nog steeds hun toevlucht na het stoppen van het bloeden, met een goede functionele reserve van de lever, bij het ontbreken van mogelijkheden om patiënten te observeren in een gespecialiseerd centrum of als er een risico op bloedingen aan spataderen van de maag. Het toont ook de beginfase bilirnogo primaire cirrose, aangeboren leverfibrose een functie van intacte hepatocyten en obstructie van de poortader in de lever doel.

Na portocaval-bypass neemt de kans op ascites, spontane bacteriële peritonitis en hepatorenaal syndroom af.

Bij de beoordeling van de indicatie voor bypassoperatie zijn belangrijke indicatie van een geschiedenis van bloeden uit oesofageale spataderen, de aanwezigheid van portal hypertensie, poortader behoud, leeftijd jonger dan 50 jaar, het ontbreken van een geschiedenis van de episodes van hepatische encefalopathie, behorend tot de groep A of B op het kind. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is de overleving na de operatie lager en in 2 keer de incidentie van encefalopathie.

Mesentericovascular rangeren

Met mesentericocaval rangeren, wordt een shunt gemaakt van een dacron-prothese gehecht tussen de superieure mesenterische en inferieure vena cava.

De bedieningstechniek is eenvoudig. Het lumen van de poortader sluit niet, maar het bloed stroomt er langs onbeduidend. In de loop van de tijd treedt vaak occlusie van de shunt op, waarna opnieuw bloedingen kunnen optreden. Mesentericocaval-shunt compliceert de levertransplantatie in de toekomst niet.

Selectieve "distale" splenorenale rangering

Wanneer selectief rangeren splenorenale kruis varicose aders in het gastro-oesofageale overgang gebied, waardoor het bloed wordt door de korte gastrointestinale splenica in de splenica anastomose de linker nier. Er werd verondersteld dat de circulatie in de poortader bewaard bleef, maar dat bleek niet het geval.

De voorlopige resultaten van de operatie waren bevredigend; Het sterftecijfer was 4,1%, de incidentie van encefalopathie was 12% en de 5-jaarsoverleving was 49%. In verdere meer gerandomiseerde studie bij patiënten met alcoholische cirrose vastgesteld dat het sterftecijfer en de incidentie van encefalopathie verschilt niet van de analoge indices selectieve splenorenale rangeren. Bij niet-alcoholische cirrose werden gunstiger resultaten verkregen, vooral in gevallen waar spataderen van de maag het grootste probleem vormden. Bovendien is de toepassing van deze methode is gerechtvaardigd wanneer bloeden uit spataderen in schistosomiasis, portal hypertensie netsirroticheskoy met verbeterde splenica. De operatie interfereert niet met de daaropvolgende transplantatie van de lever.

De techniek van distaal splenorenaal rangeren is complex en de chirurgen die er eigenaar van zijn, zijn er maar weinig.

Algemene resultaten van portosystemisch rangeren

In de laagrisicogroep bedraagt de operationele mortaliteit ongeveer 5%. In de hoog-risico groep bereikt het 50%.

Wanneer de operatie wordt uitgevoerd op de poortader beschadigd door het pathologische proces, is de shunt vaak gesloten; deze complicatie eindigt vaak in de dood, waarvan de oorzaak vaak leverfalen is.

Met de normale werking van de portocavalanastomose, wordt het uiteinde op de zijkant aangebracht, kan bloeden van de spatader-verwijde slokdarm en maag worden voorkomen.

Na bypass verdwijnen veneuze collaterals van de voorste buikwand en neemt de grootte van de milt af. Met endoscopie na 6-12 maanden, spataderen niet onthullen.

Als de shunt niet-selectief is, nemen zowel de portale druk als de hepatische bloedstroom af. Als gevolg verslechtert de leverfunctie.

In de postoperatieve periode ontwikkelt zich dikwijl geelzucht als gevolg van hemolyse en verminderde leverfunctie.

Verlaging van de druk in de poortader op de achtergrond van het handhaven van een laag albumine veroorzaakt oedemen van de enkels. De toename in cardiale output, in combinatie met hartfalen, kan ook een rol spelen bij de ontwikkeling ervan.

De passage van de shunt wordt gevolgd door middel van echografie, CT, MRI, Doppler-echografie of angiografie.

Hepatische encefalopathie kan van voorbijgaande aard zijn. In 20-40% van de gevallen ontwikkelen zich chronische veranderingen en in ongeveer een derde van de gevallen - persoonlijkheidsveranderingen. Hun frequentie is hoger naarmate de diameter van de shunt groter is. Hoogstwaarschijnlijk hun ontwikkeling met de progressie van leverziekte. Encefalopathie komt vaker voor bij oudere patiënten.

Bovendien kan rangeren worden bemoeilijkt door paraplegie als gevolg van myelopathie, parkinsonisme en symptomen van betrokkenheid van de kleine hersenen.

Transjugulaire intrahepatische portosystemische rangeren

De eerste pogingen om intrahepatische portosystemische shunts te creëren bij honden en bij mensen bleken niet succesvol te zijn, omdat de communicatie tussen de hepatische en portale aders die met behulp van een ballon was gemaakt, snel werd gesloten. Het behoud van de shunt-doorgankelijkheid was mogelijk wanneer een rechtmakende Palmaz-stent werd gebruikt, die tussen de intrahepatische vertakking van de poortader en de vertakking van de leverader werd geplaatst.

Meestal wordt TSS uitgevoerd om bloeding uit spataderen van de slokdarm of maag te stoppen. Alvorens over te gaan tot deze behandelingsmethode, is het echter noodzakelijk overtuigd te zijn van het falen van andere methoden, in het bijzonder sclerotherapie en de introductie van vasoactieve geneesmiddelen. Bij continu bloeden zijn de resultaten ongunstig. De procedure wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie na premedicatie met sedativa. Onder supervisie van echografie wordt bifurcatie van de poortader gedetecteerd. Door de halsslagader wordt de middelste leverader gekatheteriseerd en een naald wordt door deze katheter de tak van de poortader ingeleid. Een naald wordt ingebracht door de naald en er wordt een katheter doorheen gestoken. De naald wordt verwijderd en de drukgradiënt in de poortader wordt bepaald. Het punctiekanaal is verwijd met een ballon, gevolgd door angiografie. Plaats vervolgens een metalen ballontreiningstent Palmaz of zelfexpanderende metalen stent Wallstent, met een diameter van 8-12 mm. De diameter van de stent is zo gekozen dat de portale drukgradiënt minder is dan 12 mm Hg. Als portale hypertensie behouden blijft, parallel aan de eerste, kunt u een tweede stent installeren. De gehele procedure wordt uitgevoerd onder toezicht van echografie. Het duurt 1-2 uur, TSSH interfereert niet met de daaropvolgende transplantatie van de lever.

TVPSH is een technisch complexe interventie. Met voldoende ervaring van het personeel kan dit in 95% van de gevallen worden uitgevoerd. Volgens één studie vereisten technische problemen, vroege herhaling van bloeding, stenose en trombose van de shunt echter een hernieuwde TBT in de periode van één ziekenhuisopname van de patiënt in 30% van de gevallen. In 8% van de gevallen was het zelfs na herhaalde interventie niet mogelijk om het bloeden te stoppen.

Sterfte in de stent is minder dan 1% en letaliteit gedurende 30 dagen - van 3% tot 13%. Interventie kan gecompliceerd worden door bloeding - intra-abdominaal, gal of onder een capsule van de lever. Het is mogelijk om de stent te verplaatsen en de stent uit de Wallstent moet met een lus in zijn oorspronkelijke toestand worden uitgerekt.

Vaak ontwikkelt zich een infectie, die tot de dood kan leiden. Antibiotica moeten profylactisch worden toegediend. Bij nierstoornissen en na intraveneuze injectie van een grote hoeveelheid contrastmiddel kan nierfalen optreden. Het stalen gaas van de stent kan de rode bloedcellen beschadigen en intravasculaire hemolyse veroorzaken. Als de stent niet correct is ingebracht in de rechter leverslagader, ontwikkelt zich een leverinfarct. Hyperplenisme na overbrengen van overblijfselen.

Stenose en stentocclusie. Een lagedrukgradiënt tussen het portaal en de leverader bevordert de ontwikkeling van occlusie. De belangrijkste reden voor het sluiten van de stent is een lage doorbloeding van de stent. Het is belangrijk om de stent doorgankelijkheid in dynamiek te regelen. Dit kan worden gedaan door middel van routine-portografie of Doppler en duplex-echografie, die een semi-kwantitatieve beoordeling van de functionele toestand van de shunt geven. Een occlusie van de shunt leidt vaak tot een terugval van bloedingen uit spataderverwijders.

Vroege stentocclusie werd in 12% van de gevallen waargenomen, meestal als gevolg van trombose en gaat gepaard met technische problemen bij de installatie. Late occlusies en stenose gaan gepaard met overmatige veranderingen in de intima van de leverader die op de stent is aangesloten. Vaker komen ze voor bij patiënten van groep C op kind. Stenose en occlusie van de stent ontwikkelen zich bij een derde van de patiënten gedurende 1 jaar en twee derde gedurende 2 jaar. De frequentie van deze complicaties hangt af van de effectiviteit van de diagnose. Wanneer de stent is afgesloten, wordt de revisie ervan uitgevoerd onder lokale anesthesie. U kunt het lumen van de stent vergroten door percutane katheterisatie of een andere stent installeren.

Stop met bloeden. TSSH verlaagt de portaaldruk met ongeveer 50%. Als bloeding wordt veroorzaakt door portale hypertensie, stopt het ongeacht of de bloedende ader gelokaliseerd is in de slokdarm, maag of darm. Dit is vooral belangrijk voor bloedingen die niet stoppen na sclerotherapie en optreedt tegen een achtergrond van verminderde leverfunctie. TVSH vermindert de frequentie van bloedingsherhaling vaker dan sclerotherapie, maar het effect op overleving is verwaarloosbaar. De frequentie van recidieven van bloedingen na 6 maanden is van 5% tot 19% en na 1 jaar - 18%.

Encefalopathie na TSSH. Het opleggen van een niet-selectieve portosystemische shunt naast elkaar veroorzaakt een afname in portale bloedtoevoer naar de lever, dus de leverfunctie verslechtert na TSSH. Het is niet verwonderlijk dat de incidentie van encefalopathie na deze interventie vrijwel gelijk is (25-30%), zoals na chirurgische shunt-verplaatsingen. Bij 9 van de 30 patiënten met gevestigde stent werden 24 afleveringen van hepatische encefalopathie opgemerkt en bij 12% ontstonden de novo. Het risico op hepatische encefalopathie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de groep van het kind en de grootte van de shunt. Encefalopathie is het meest uitgesproken tijdens de eerste maand na de operatie. Met spontane sluiting van de stent neemt deze af. Het kan worden verminderd door een andere stent van kleinere omvang in de werkende intrahepatische stent te plaatsen. Resistente encefalopathie is een indicatie voor levertransplantatie.

Hyperdynamische type bloedcirculatie, karakteristiek voor cirrose, is verergerd na TSSH. De hartproductie en het volume circulerend bloed nemen toe. Mogelijke stagnatie van bloed in inwendige organen. Als de patiënt lijdt aan een bijkomende hartaandoening, kan hartfalen optreden.

Andere indicaties. De intrahepatische stent, die is vastgesteld met TSSH, die een portosystemische shunt vormt, het gesuperponeerde uiteinde in de zijkant, maakt het mogelijk om ascites te verminderen bij patiënten van groep B per kind. In gecontroleerde studies was het echter niet effectiever dan traditionele behandelingen en verhoogde het de overleving niet.

Met hepatorenaal syndroom verbetert TSSH de conditie van patiënten en vergroot het hun kansen om te wachten op levertransplantatie.

TVSH is effectief bij ascites en chronisch syndroom van Budd Chiari.

Conclusies. TSSH is een effectieve methode om acute bloeding uit spataderen van de slokdarm en maag te stoppen met ineffectieve sclerotherapie en vasoactieve geneesmiddelen. Het gebruik ervan bij recidiverende bloedingen van spatader-oesofageale aders van de slokdarm moet waarschijnlijk worden beperkt tot gevallen van levercelfalen waarbij een levertransplantatie is gepland.

De methode is technisch complex en vereist een zekere hoeveelheid ervaring. Aanhoudend therapeutisch effect wordt belemmerd door complicaties zoals stentocclusie en de ontwikkeling van hepatische encefalopathie. TSSH is een eenvoudiger behandelingsmethode en veroorzaakt minder complicaties dan het chirurgisch opleggen van een portosystemische shunt. Verwacht kan worden dat complicaties op de lange termijn na plaatsing van de stent vergelijkbaar zullen zijn met die waargenomen bij chirurgische shuntinsertie.

Levertransplantatie

Bij cirrose van de lever en bloeding uit spataderen is de doodsoorzaak mogelijk geen bloeding zelf, maar levercelinsufficiëntie. In deze gevallen is de enige uitweg de levertransplantatie. Overleving na transplantatie hangt niet af van of sclerotherapie of portosystemisch rangeren eerder is uitgevoerd. Overleving na sclerotherapie met daaropvolgende levertransplantatie is hoger dan alleen na sclerotherapie. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat patiënten met een lager risico naar de transplantatiecentra werden gestuurd. Onstabiel bloeden uit spataderen en het terminale stadium van leverziekte zijn een indicatie voor transplantatie van dit orgaan.

De eerder opgelegde portocaval-shunt belemmert technisch de transplantatie, vooral als manipulaties werden uitgevoerd aan de poorten van de lever. Splen-en mesentericocaval shunts, evenals TSSH, zijn geen contra-indicatie voor levertransplantatie.

Na transplantatie zijn de meeste hemodynamische en humorale veranderingen veroorzaakt door cirrose omgekeerd. De bloedstroom in de ongepaarde ader wordt langzaam genormaliseerd, wat wijst op een langzame sluiting van de secundaire collateralen.

Farmacologisch effect op de bloedstroom in de poortader

Het syndroom van portale hypertensie is een van de manifestaties van het hyperdynamische circulatietype met een toename van het hartminuutvolume en een afname van perifere weerstand. Dit syndroom verandert de activiteit van het autonome zenuwstelsel aanzienlijk. De betrokkenheid van een verscheidenheid aan hormonale factoren wijst op de mogelijkheid van farmacologische effecten op bepaalde manifestaties van portale hypertensie. Theoretisch druk (en de bloedstroom) in de poortader kan worden verminderd door het hartdebiet, afnemende bloedstroom door vasoconstrictie van de inwendige organen, interne organen veneuze dilatatie, intrahepatische vasculaire weerstandsafname of definitief portocavale chirurgische bypass. Het moet ernaar streven om de bloedtoevoer naar de lever en zijn functie te behouden, daarom hebben methoden om de druk te verminderen door het verlagen van de vasculaire weerstand meer de voorkeur dan door het verlagen van de bloedstroom.

Verminderde cardiale output

Reductie van de hartproductie kan worden bereikt door bèta-1-adrenoceptoren van het myocard te blokkeren. Gedeeltelijk wordt dit effect gegeven door propranolol. Metoprolol en atenolol - cardioselectieve blokkers - verminderen de druk in de poortader minder efficiënt dan propranolol.

Vermindering van de bloedstroom door de poortader

Het gebruik van vasopressine, terlipressine, somatostatine en propranolol, die vasoconstrictie in de inwendige organen veroorzaken, is al besproken.

Portal en intrahepatische vasodilatoren

Gladde spieren van de poortader bevatten bèta- _1- adrenoreceptoren. Waarschijnlijk zijn de portatinem-collateralen al maximaal uitgebreid, de spierlaag in hen is slecht ontwikkeld. Ze zijn zwakker dan grote aderen, ze reageren op vasodilaterende stimuli. Een significante reductie in de vaten van het portaalsysteem veroorzaakt serotonine, werkend via S2-receptoren. De gevoeligheid van collateralen voor serotonine kan worden verhoogd. De serotonineremmer ketanserine veroorzaakt een afname in portaaldruk met cirrose. Het brede gebruik ervan als een antihypertensivum wordt voorkomen door bijwerkingen, waaronder encefalopathie.

Met cirrose van de lever is het ook mogelijk om de tonus van de spieren van de veneuze wand te beïnvloeden. In de geïsoleerde geperfuseerde lever werd aangetoond dat de verhoogde vasculaire weerstand in de poortader worden verminderd vaatverwijders, waaronder prostaglandine E ₁ en isoprenaline. Blijkbaar is hun actie gericht op contractiele myofibroblasten. Een verlaging van de portaaldruk is mogelijk bij het gebruik van nitroglycerine, 5-isosorbidedinitraat of mononitraat en is waarschijnlijk te wijten aan systemische vasodilatatie. Bovendien veroorzaken deze geneesmiddelen een lichte afname van intrahepatische resistentie in de geïsoleerde lever en bij cirrose.

Er wordt aangetoond dat verapamil - een blokkering van calciumkanalen - de drukgradiënt in de poortader en intrahepatische weerstand vermindert. Dit effect kon echter niet worden aangetoond met de benoeming van patiënten met cirrose van de lever. Alcoholische cirrose verhoogt de activiteit van het sympathische zenuwstelsel. Intraveneuze toediening aan patiënten met alcoholische cirrose van de clonidine - agonist a-adrenerge receptoren van de centrale werking leidde tot een afname van postsynusoidale vasculaire resistentie. Het verminderen van de systemische bloeddruk beperkt het gebruik van dit medicijn.

Conclusie: farmacologische controle

De relatie tussen cardiale output, systeemweerstand en bloedstroom en portaalresistentie en bloedstroom is niet eenvoudig te beoordelen. Tussen de hepatische arteriële bloedstroom en de portale bloedstroom zijn er wederkerige relaties - een toename in de ene leidt tot een afname van de andere.

In de toekomst kunnen meer geschikte geneesmiddelen voor de behandeling van portale hypertensie worden verwacht.

[1], [2], [3], [4]