Endoscopische sclerotherapie

Deze methode wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de spoedbehandeling van bloedingen uit slokdarmvarices. In deskundige handen kan het de bloeding stelpen, maar meestal wordt een tamponade uitgevoerd en somatostatine voorgeschreven om het zicht te verbeteren. Trombose van spataderen wordt bereikt door een scleroserende oplossing via een endoscoop in de spataderen te brengen. Gegevens over de effectiviteit van geplande sclerotherapie voor slokdarmvarices zijn tegenstrijdig.

Methodologie

De procedure wordt uitgevoerd onder aseptische omstandigheden met steriele naalden. De mondholte wordt gewassen en de mondhygiëne wordt gecontroleerd. Meestal wordt een conventionele fibrogastroscoop gebruikt, waarbij lokale anesthesie en premedicatie met sedativa worden toegediend. Naald nr. 23 moet 3-4 mm buiten de katheter uitsteken. Een grote endoscoop (kanaaldiameter 3,7 mm) of een endoscoop met dubbel lumen biedt voldoende zicht en een veiligere toediening van het geneesmiddel. Dit is vooral belangrijk bij de behandeling van acute bloedingen.

Het scleroserende middel kan een 1% oplossing van natriumtetradecylsulfaat of een 5% oplossing van ethanolamineoleaat zijn voor injectie in spataderen, evenals polidocanol voor injectie in omliggend weefsel. De injectie wordt direct boven de gastro-oesofageale overgang toegediend in een volume van maximaal 4 ml per spatader. De geneesmiddelen kunnen ook worden geïnjecteerd in spataderen van de maag die zich binnen 3 cm van de gastro-oesofageale overgang bevinden.

Het scleroserende middel kan rechtstreeks in de spatader worden geïnjecteerd om het lumen te blokkeren, of in de lamina propria om ontsteking en daaropvolgende fibrose te veroorzaken. Intraluminale injectie is effectiever gebleken bij het stoppen van acute bloedingen en heeft minder kans op recidieven. Wanneer methyleenblauw met het scleroserende middel wordt geïnjecteerd, wordt duidelijk dat het middel in de meeste gevallen niet alleen het lumen van de spatader binnendringt, maar ook de omliggende weefsels.

Bij spoedeisende sclerotherapie kan een tweede ingreep nodig zijn. Als de procedure drie keer herhaald moet worden, zijn verdere pogingen niet raadzaam en moeten andere behandelingen worden overwogen.

Algoritme voor het uitvoeren van sclerotherapie aangenomen in het Royal Hospital of Great Britain

• Premedicatie met sedativa (diazepam intraveneus)
• Lokale anesthesie van de keelholte
• Inbrengen van een endoscoop met schuine optiek (Olympus K 10)
• Introductie van 1-4 ml 5% ethanolamine-oplossing of 5% morruaatoplossing in elke knoop
• De maximale totale hoeveelheid scleroserend middel die per procedure wordt toegediend, bedraagt 15 ml.
• Omeprazol voor chronische ulcera in het sclerotische gebied
• Spataderen in de maag die zich distaal van de hartstreek bevinden, zijn moeilijker te behandelen.

Resultaten

In 71-88% van de gevallen kan de bloeding worden gestopt; het recidiefpercentage is aanzienlijk lager. De behandeling is in 6% van de gevallen niet effectief. De overleving verbetert niet bij patiënten in groep C. Sclerotherapie is effectiever dan tamponade met een sonde en toediening van nitroglycerine en vasopressine, hoewel het recidiefpercentage en de overleving mogelijk hetzelfde zijn. Hoe meer ervaring de behandelaar heeft, hoe beter de resultaten. Bij onvoldoende ervaring dient endoscopische sclerotherapie niet te worden uitgevoerd.

De resultaten van sclerotherapie zijn slechter bij patiënten bij wie met CT grote periësofageale veneuze collateralen zijn gedetecteerd.

Complicaties

Complicaties komen vaker voor bij injecties in de weefsels rondom de spatader dan bij injecties in de ader zelf. Daarnaast zijn de hoeveelheid geïnjecteerd scleroserend middel en de Child-classificatie van cirrose van belang. Complicaties komen vaker voor bij herhaalde geplande sclerotherapie dan bij spoedsclerotherapie om bloedingen te stoppen.

Bijna alle patiënten krijgen last van koorts, dysfagie en pijn op de borst, maar deze klachten verdwijnen meestal snel.

Bloedingen ontstaan vaak niet uit de punctieplaats, maar uit resterende spataderen of uit diepe ulcera die doordringen tot in de aderen van de submucosale plexus. In ongeveer 30% van de gevallen treedt er opnieuw een bloeding op voordat de aderen volledig zijn verwijderd. Bij bloedingen uit spataderen is herhaalde sclerotherapie geïndiceerd; bij ulcera is omeprazol de aangewezen behandeling.

Vernauwing gaat gepaard met chemische oesofagitis, ulceratie en zure reflux; slikproblemen spelen ook een rol. Dilatatie van de slokdarm is meestal effectief, hoewel in sommige gevallen een operatie nodig kan zijn.

Perforatie (komt voor bij 0,5% van de sclerotherapiegevallen) wordt doorgaans na 5-7 dagen gediagnosticeerd en houdt waarschijnlijk verband met progressie van het ulcus.

Pulmonale complicaties zijn onder meer pijn op de borst, aspiratiepneumonie en mediastinitis. Pleurale effusie treedt op in 50% van de gevallen. Restrictieve respiratoire insufficiëntie ontwikkelt zich 1 dag na sclerotherapie, waarschijnlijk als gevolg van embolisatie van de longen met het scleroserende middel. Koorts komt vaak voor en klinische manifestaties van bacteriëmie ontwikkelen zich bij 13% van de spoedendoscopische ingrepen.

Trombose van de poortader treedt op in 36% van de gevallen van sclerotherapie. Deze complicatie kan een latere portocavale shunt of levertransplantatie compliceren.

Na sclerotherapie verergeren de spataderen van de maag, het anorectale gebied en de buikwand.

Er zijn ook andere complicaties beschreven: harttamponade, pericarditis |69|, hersenabces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]