Postpartum suppuratieve septikemische aandoeningen - Behandeling

De enige radicale methode om vertraagde complicaties van een keizersnede te behandelen is een operatie. De aanpak van de patiënt moet individueel zijn, de aard van de chirurgische component moet worden bepaald door de vorm van de purulent-septische infectie en vooral door de aan- of afwezigheid van een algemene infectie. Vroegtijdige herkenning van secundair falen van de hechtingen in de baarmoeder en het gebruik van actieve tactieken stellen ons in staat om te rekenen op een gunstige uitkomst voor de patiënt.

Als er geen sprake is van een algemene infectie, zijn er twee chirurgische behandelingsopties mogelijk:

• Optie I - conservatieve chirurgische behandeling, waarbij het chirurgische onderdeel een hysteroscopie is;
• Optie II - orgaansparende chirurgische behandeling - het aanbrengen van secundaire hechtingen aan de baarmoeder.

De eerste twee soorten chirurgische behandeling worden uitgevoerd bij afwezigheid van ongunstige klinische, echografische en hysteroscopische tekenen die wijzen op de verspreiding en generalisatie van de infectie (volledig falen van de hechtingen in de baarmoeder, panmetritis, abcesvorming). In dit geval wordt de eerste optie, namelijk hysteroscopie, bij alle patiënten gebruikt, ook vóór het aanbrengen van secundaire hechtingen in de baarmoeder als adequate preoperatieve voorbereiding.

• Optie III - radicale chirurgische behandeling wordt uitgevoerd bij patiënten die laat zijn opgenomen en reeds een gegeneraliseerde infectie hebben, en ook wanneer conservatieve chirurgische behandeling niet heeft geholpen en er ongunstige klinische, echografische en hysteroscopische tekenen zijn die wijzen op de progressie van de infectie.

Conservatieve chirurgische behandeling bestaat uit hysteroscopie (het chirurgische onderdeel van de behandeling) en medicamenteuze behandeling.

Hysteroscopie moet noodzakelijkerwijs beginnen met het "wegspoelen" van het pathologische substraat (fibrine, pus) uit de baarmoederholte totdat het water helder is met een stroom koele antiseptische vloeistof, het gericht verwijderen van necrotisch weefsel, hechtmateriaal, resten van placentaweefsel omvatten en eindigen met het inbrengen van een siliconenbuis met dubbel lumen in de baarmoederholte voor daaropvolgende actieve aspiratie van de baarmoederholte gedurende 1-2 dagen met behulp van het OP-1-apparaat.

Methodologie

Om de meest gunstige omstandigheden te creëren voor de genezing van de hechtingen in de baarmoeder, wordt een siliconenrubberen buisje met een dubbele lumen en een diameter van 11 mm met een geperforeerd uiteinde in de baarmoederholte ingebracht en naar de bodem gebracht. De APD wordt uitgevoerd met een onderdruk van 50-70 cm H₂O en de inspuiting van een furacilineoplossing (1:5000) via het nauwe lumen van het buisje met een snelheid van 20 druppels per minuut. De APD duurt 24-48 uur, afhankelijk van de ernst van het proces. De enige contra-indicatie voor deze methode is het falen van de hechtingen in de baarmoeder na een keizersnede met tekenen van diffuse peritonitis, in welk geval een spoedoperatie noodzakelijk is. Deze methode van lokale behandeling is pathogenetisch en heeft als primaire focus:

• actieve uitspoeling en mechanische verwijdering van geïnfecteerde en toxische inhoud van de baarmoederholte (fibrine, necrotisch weefsel), wat leidt tot een aanzienlijke vermindering van de intoxicatie;
• het stoppen van de verdere groei van microbiële invasie (hypothermisch effect van gekoelde furaciline);
• verhoogde baarmoedermotiliteit;
• vermindering van de zwelling in het aangetaste orgaan en de omliggende weefsels;
• Het voorkomen van de indringing van toxines en micro-organismen in het bloed en lymfestelsel. Het garanderen van een betrouwbare afvoer van spoelvloeistof en lochia elimineert de mogelijkheid van verhoogde intra-uteriene druk en penetratie van baarmoederinhoud in de buikholte.

Bij het ontstaan van postoperatieve endometritis na een keizersnede dient daarom op dag 5-7 een therapeutische en diagnostische hysteroscopie te worden uitgevoerd. Vroegtijdige diagnostiek en actieve behandelmethoden (waaronder hysteroscopie met verwijdering van pathologisch substraat, ligaturen, lavage van de baarmoederholte met antiseptische oplossingen, actieve aspiratie en drainage van de baarmoederholte) vergroten de kans op herstel of het uitvoeren van reconstructieve chirurgie bij een incompetente hechting van de baarmoeder na een keizersnede en helpen generalisatie van de infectie te voorkomen.

Naast hysteroscopie en daaropvolgende aspiratie-spoeldrainage van de baarmoederholte wordt een medicamenteuze behandeling uitgevoerd. De onderdelen hiervan zijn:

1. Antibacteriële therapie.

Voor de behandeling van postpartum endometritis wordt in de literatuur het gebruik van de volgende geneesmiddelen aanbevolen, die inwerken op de meest waarschijnlijke veroorzakers van het ontstekingsproces.

De volgende geneesmiddelen of combinaties daarvan worden gebruikt en hebben effect op de belangrijkste pathogenen. Ze moeten intraoperatief worden toegediend, d.w.z. tijdens de hysteroscopie (intraveneuze toediening in de maximale eenmalige dosis), en de antibacteriële therapie moet gedurende 5 dagen na de operatie worden voortgezet:

• Combinaties van penicillines met bètalactamaseremmers, zoals amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin). Een enkele dosis Augmentin is 1,2 g intraveneus, de dagelijkse dosis is 4,8 g, de kuurdosis is 24 g, de dosis die tijdens een hysteroscopie wordt gebruikt is 1,2 g van het geneesmiddel intraveneus;
• cefalosporinen van de tweede generatie in combinatie met nitroimidazodes en aminoglycosiden, bijvoorbeeld cefuroxim + metronidazol + gentamicine:
  • cefuroxim in een enkele dosis van 0,75 g, dagelijkse dosis van 2,25 g, kuurdosis van 11,25 g;
  • metrogyl in een enkele dosis van 0,5 g, dagelijkse dosis van 1,5 g, kuurdosis van 4,5 g;
  • gentamicine in een enkele dosis van 0,08 g, dagelijkse dosis van 0,24 g, kuurdosis van 1,2 g;
  • Tijdens een operatie worden 1,5 g cefuroxim en 0,5 g metrogyl intraveneus toegediend;
• cefalosporinen van de eerste generatie in combinatie met nitroimidazolen en aminoglycosiden, bijvoorbeeld cefazoline + metrogyl + gentamicine:
  • cefazoline in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g;
  • metrogyl in een enkele dosis van 0,5 g, dagelijkse dosis van 1,5 g, kuurdosis van 4,5 g;
  • gentamicine in een enkele dosis van 0,08 g, dagelijkse dosis van 0,24 g, kuurdosis van 1,2 g;
  • 2,0 g cefazoline en 0,5 g metrogyl worden intraveneus toegediend tijdens een operatie.

Na voltooiing van de antibacteriële therapie moeten alle patiënten een correctie van de biocenose ondergaan met therapeutische doses probiotica: lactobacterine of acylact (10 doses 3 keer) in combinatie met stimulantia van de groei van de normale intestinale microflora (bijvoorbeeld hilak forte 40-60 druppels 3 keer per dag) en enzymen (festal, mezim forte 1-2 tabletten bij elke maaltijd).

2. Infusietherapie: het geschikte transfusievolume is 1000-1500 ml per dag, de therapieduur is individueel (gemiddeld 3-5 dagen). Het omvat:
   • kristalloïden (5 en 10% glucoseoplossingen en -vervangers), die helpen de energiebronnen te herstellen, evenals elektrolytenbalanscorrectoren (isotone natriumchlorideoplossing, Ringer-Locke-oplossing, lactasol, ionosteril);
   • plasma-vervangende colloïden (rheopolyglucine, hemodez, gelatinol, 6 en 10% HAES-steriele oplossingen);
   • eiwitpreparaten (vers bevroren plasma; 5, 10 en 20% albumine-oplossingen);
   • Het gebruik van disaggreganten (trental, curantil), die respectievelijk 10 of 4 ml aan infuusmedia worden toegevoegd, helpt de reologische eigenschappen van het bloed te verbeteren.
3. Het is noodzakelijk om middelen te gebruiken die de samentrekkingen van de baarmoeder bevorderen in combinatie met antispasmodica (oxytocine 1 ml en no-shpa 2.0 intramusculair, 2 keer per dag).
4. Het gebruik van antihistaminica in combinatie met kalmeringsmiddelen is gerechtvaardigd.
5. Het is raadzaam om immunomodulatoren te gebruiken - thymaline of T-activine, 10 mg per dag gedurende 10 dagen (100 mg per kuur).
6. Het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, die ook een pijnstillende en aggregatieremmende werking hebben, is pathogenetisch verantwoord. De geneesmiddelen worden voorgeschreven na het staken van de antibioticabehandeling. Het wordt aanbevolen om diclofenac (Voltaren) 3 ml intramusculair per dag of om de dag toe te dienen (een kuur van 5 injecties).
7. Het is raadzaam om medicijnen voor te schrijven die herstelprocessen versnellen - actovegin 5-10 ml intraveneus of solcoseryl 4-6 ml intraveneus via infuus, daarna 4 ml intramusculair per dag.

De resultaten van de behandeling worden beoordeeld op basis van de aard van de veranderingen in de temperatuurreactie, bloedparameters, het tijdstip van de involutie van de baarmoeder, de aard van de lochia, echografiegegevens en controle-hysteroscopie.

Als de conservatieve chirurgische behandeling effectief is, normaliseren de klinische en laboratoriumparameters (temperatuur, aantal leukocyten, totaal eiwit, gehalte aan mediummoleculen) binnen 7-10 dagen, treedt involutie van de baarmoeder op en wordt een positieve dynamiek aangetoond via echografie.

Volgens onze gegevens genas het baarmoederlitteken bij de meeste barende vrouwen, met behulp van een uitgebreide conservatief-chirurgische aanpak (hysteroscopie en adequate medicamenteuze behandeling), met secundaire intentie. Tijdens een controle-hysteroscopie na 3 maanden werd bij 21,4% van de patiënten lichtgeel weefsel (granulatieweefsel) aangetroffen in het gebied van de isthmus achter de inwendige os, langs het gehele litteken. Dit weefsel werd verwijderd met een biopsietang. Bij de overige patiënten kwam het endometrium overeen met de secretoire fase; het littekengebied was niet zichtbaar. De menstruatiefunctie bij de patiënten hervatte zich na 3-5 maanden.

Bij controleonderzoeken (echografie met Doppler) uitgevoerd na 6, 12 en 24 maanden werden geen pathologische veranderingen vastgesteld.

Bij een aantal patiënten, meestal met een ongunstige obstetrische voorgeschiedenis (verlies of trauma van kinderen tijdens de bevalling), met een geïsoleerd proces en een positieve dynamiek tijdens conservatieve chirurgische behandeling, bleef er tijdens controleonderzoeken (echografie en hysteroscopie) een significant defect van de baarmoederwand bestaan, waardoor, zelfs bij langdurige genezing door secundaire intentie en het uitblijven van activering van het proces (menstruatie, enz.) en de generalisatie ervan, een ruptuur van de baarmoeder tijdens een volgende zwangerschap dreigde. Bij deze groep vrouwen in barende zwangerschap gebruikten we de methode van het aanbrengen van secundaire hechtingen aan de baarmoeder.

Indicaties voor het gebruik van de techniek: verlichting van het acute ontstekingsproces en de aanwezigheid van een lokale necrosezone in het onderste segment bij afwezigheid van generalisatie van de infectie, zoals blijkt uit het volgende:

• na conservatieve chirurgische behandeling, samen met een positieve dynamiek van klinische en laboratoriumparameters (daling van de temperatuur tot normale of subfebriele waarden, verbetering van de bloedparameters), treedt aanhoudende subinvolutie van de baarmoeder op, waarvan de grootte de waarde die overeenkomt met de periode van normale involutie met 4-6 cm overschrijdt;
• bij een echo blijft de baarmoederholte verwijd en worden tekenen van lokale panmetritis zichtbaar;
• Bij een controle-hysteroscopie worden tekenen van gestopte endometritis of restverschijnselen ervan zichtbaar, terwijl het litteken op de baarmoeder defect blijft.

Techniek van chirurgische interventie

De buikholte wordt geopend door een herhaalde insnijding langs het oude litteken. Verklevingen in de buikholte en de bekkenholte worden scherp gescheiden, de achterwand van de urineblaas en de vesico-uterineplooi worden losgemaakt van de voorwand van de baarmoeder. Om een maximale toegankelijkheid van de isthmus te creëren, wordt de urineblaas wijd opengemaakt. Het intraoperatieve beeld ziet er meestal als volgt uit: het baarmoederlichaam is vergroot in de periode van 7-12 weken zwangerschap, in sommige gevallen vergroeid met de voorwand van de buik, normale kleur, sereus omhulsel is roze, de consistentie van de baarmoeder is zacht. In de regel wordt de postoperatieve hechting op de baarmoeder bedekt door de achterwand van de urineblaas of de vesico-uterineplooi.

Na acute loslating van de urineblaas wordt een hechting met een defect gevonden, waarvan de grootte sterk varieert - van 1 tot 3 cm. De randen van het defect zijn geïnfiltreerd, eeltachtig, met veel catgut- of synthetische ligaturen en detritus. Het myometrium langs de hechtingslijn is necrotisch. Veranderingen in het myometrium en de sereuze bedekking in het gebied van de baarmoederfundus en de achterwand worden niet opgemerkt.

De kenmerken van de techniek voor het aanbrengen van secundaire hechtingen aan de baarmoeder zijn:

• Zorgvuldige mobilisatie van de voorste wand van de baarmoeder en de achterste wand van de blaas.
• Scherpe verwijdering van alle necrotische en destructieve weefsels van het onderste segment (tot aan de onveranderde delen van het myometrium), volledige verwijdering van de resten van het oude hechtingsmateriaal.
• Het aanbrengen van secundaire hechtingen aan de baarmoeder in één rij, d.w.z. er worden alleen onderbroken myomusculaire hechtingen aangebracht. Het sluiten van de wond op deze manier is betrouwbaarder: de weefsels worden zonder verplaatsing op elkaar afgestemd; als één draad breekt, blijven de andere de op elkaar afgestemde wondranden vasthouden. De hoeveelheid hechtmateriaal bij deze methode is minimaal. De verspreiding van micro-organismen langs de lijn van onderbroken hechtingen is ook minder waarschijnlijk dan langs een doorlopende hechting.
• Om de bij elkaar passende weefsels vast te houden, worden voornamelijk verticale hechtingen gebruikt. Aan beide zijden van de wond worden dezelfde gebieden ingesloten: de naald wordt ingebracht, waarbij de wondrand 1-1,5 cm wordt teruggetrokken. De optimale afstand tussen de hechtingen is 1-1,5 cm.
• Vervolgens wordt het gebied met de secundaire hechtingen gesloten met behulp van de achterwand van de urineblaas of de vesico-uterineplooi, die met afzonderlijke hechtingen aan de sereuze laag van de baarmoeder boven de hechtingslijn op de baarmoeder worden vastgezet.
• Als hechtmateriaal worden uitsluitend resorbeerbare synthetische draden (vicryl, monocryl, polysorb) gebruikt.
• Om bacteriële toxische shock en daaropvolgende complicaties tijdens de operatie te voorkomen, worden aan alle patiënten tegelijkertijd de volgende antibiotica voorgeschreven:
  • ticarcilline/clavulaanzuur (timentine) 3,1 g,

Of

• • Cefotaxime (Claforan) 2 g of ceftazidime (Fortum) 2 g in combinatie met metronidazol (Metrogyl) in een dosis van 0,5 g

Of

• • meropenem (meronem) in een dosis van 1 g.
• De operatie wordt afgesloten met het ontsmetten van de bekkenholte met antiseptische oplossingen (dioxidine, chloorhexidine) en het draineren van de baarmoederholte (hierin wordt een siliconen buisje met dubbel lumen ingebracht voor actieve aspiratie van de inhoud en het creëren van omstandigheden voor genezing van de “droge” wond).

In de postoperatieve periode wordt de baarmoederholte tot twee dagen lang actief gedraineerd. Gedurende 10-14 dagen wordt een complexe ontstekingsremmende behandeling uitgevoerd, gericht op het voorkomen van de progressie van endometritis en het verbeteren van herstelprocessen.

Tot de antibacteriële therapie behoren de volgende medicijnen.

• combinaties van bètalactamantibiotica met bètalactamaseremmers - ticarcilline/clavulaanzuur (timetin) in een enkele dosis van 3,1, dagelijks - 12,4 g en kuur - 62 g;
• combinaties van lincosamines en aminoglycosiden, bijvoorbeeld lincomycine + gentamicine of clindamycine + gentamicine:
  • lincomycine in een enkele dosis van 0,6 g, dagelijkse dosis van 2,4 g, kuurdosis van 12 g;
  • clindamycine in een enkele dosis van 0,15 g, dagelijkse dosis van 0,6 g, kuurdosis van 3 g;
  • gentamicine in een enkele dosis van 0,08 g, dagelijkse dosis van 0,24 g, kuurdosis van 1,2 g;
• cefalosporinen van de derde generatie of hun combinaties met nitroimidazolen, bijvoorbeeld cefotaxim (claforan) + metronidazol of ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaxim (claforan) in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) in een enkele dosis van 0,5 g, een dagelijkse dosis van 1,5 g, een kuurdosering van 4,5 g;
• monotherapie met meropenems bijvoorbeeld;
  • meronem in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g.

De klassieke behandeling van endomyometritis na een keizersnede is het gebruik van clindamycine in combinatie met aminoglycosiden (gentamicine of tobramycine). Deze behandeling is gericht tegen zowel aerobe als anaerobe bacteriën. Er wordt aangenomen dat antianaerobe cefalosporinen (cefoxitine, cefotetan) en semisynthetische penicillines (ticarcilline, piperacilline, mezlocilline) als monotherapie kunnen worden gebruikt voor postpartuminfecties.

Infusietherapie met een volume van 1200-1500 ml wordt toegepast om stofwisselingsstoornissen te corrigeren en de herstelprocessen te verbeteren. Het wordt aanbevolen om eiwitpreparaten, voornamelijk vers ingevroren plasma, toe te dienen in een hoeveelheid van 250-300 ml per dag of om de dag, colloïden (400 ml) en kristalloïden in een volume van 600-800 ml. Het gebruik van geëthyleerd zetmeel HAES-6 of HAES-10 wordt aanbevolen als onderdeel van de infusietherapie. Om de microcirculatie te normaliseren, is het raadzaam om disaggreganten (Trental, Curantil) en geneesmiddelen die herstelprocessen versnellen, toe te voegen aan het infuusmedium - Actovegin in een dosis van 5-10 ml intraveneus of Solcoseryl in een dosis van 4-6 ml intraveneus via infuus, gevolgd door 4 ml intramusculair dagelijks.

Intestinale stimulatie wordt uitgevoerd met "zachte", fysiologische methoden door middel van epidurale blokkade, correctie van hypokaliëmie en het gebruik van metoclopramidepreparaten (cerucal, reglan). Bij gebrek aan voldoende effect is het gebruik van proserin, kalimin of ubretide geïndiceerd.

Heparine, dat helpt de werking van antibiotica te versterken, de bloedaggregatie-eigenschappen en herstelprocessen te verbeteren, wordt toegediend in een gemiddelde dagelijkse dosis van 10 duizend eenheden (2,5 duizend eenheden onder de huid van de buik in de navelstreek).

Het is raadzaam om uterotone middelen te gebruiken in combinatie met spasmolytica (oxytocine 1 ml in combinatie met no-shpa 2.0 intramusculair, 2 maal daags).

Het is raadzaam om immunomodulatoren te gebruiken (thymaline of T-activine, 10 mg per dag gedurende 10 dagen, 100 mg per kuur).

Na het stoppen met antibiotica en heparine is het raadzaam om niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) te gebruiken. Het wordt aanbevolen om dagelijks of om de dag 3 ml diclofenac (voltaren) intramusculair toe te dienen (voor een kuur van 5 injecties). Tegelijkertijd ondergaan alle patiënten een biocenosecorrectie, zetten ze de intramusculaire toediening van actovegin (solcoseryl) voort en voltooien ze de behandeling met immunomodulatoren.

Als de operatie volgens strikte indicaties werd uitgevoerd en de techniek van het aanbrengen van secundaire hechtingen aan de baarmoeder strikt werd gevolgd, deden zich na de herhaalde operatie in ieder geval geen complicaties voor (zelfs geen wondinfectie). De patiënten werden op dag 14-16 naar huis ontslagen. Bij verdere observatie na 6, 12 en 24 maanden werden geen menstruatiestoornissen vastgesteld.

Morfologisch onderzoek van het geëxcideerde weefsel van de postoperatieve hechting toonde tekenen van lokale ontsteking in combinatie met beperkte necrose. De ontsteking werd gekenmerkt door de aanwezigheid van uitgesproken lymfoïde infiltratie met een mengsel van polymorfonucleaire leukocyten en plasmacellen, gebieden met granulatieweefsel en necrosehaarden. Leukocyten bevonden zich diffuus in het stroma en in de vorm van clusters van verschillende groottes, perivasculair en periglandulair. Veranderingen in de vaatwand waren vooral uitgesproken in de haarvaten. De epitheelcellen van de crypten zwollen op, werden groter, alsof ze rond waren, en zagen er lichter uit bij kleuring. De stromaklieren waren samengedrukt door oedeem en infiltratie. Er werden uitgesproken dystrofische veranderingen opgemerkt in zowel het integumentaire als glandulaire epitheel. In de spierlaag werden ontstekingsinfiltratie langs de vaten en hun trombose vastgesteld.

Patiënten werden op dag 14-16 na de herhaalde operatie ontslagen. Er werden in geen geval complicaties waargenomen.

Herhaalde echografie en hysteroscopische controle werden uitgevoerd na 3,6, 12 maanden en 2 jaar. Na 3 en 6 maanden liet echografie het litteken duidelijk zien, zonder tekenen van vervorming, en werden er geen veranderingen in de baarmoederholte of het myometrium opgemerkt.

Tijdens de hysteroscopische controle na 6 en 12 maanden verscheen het litteken als een kamvormige verdikking (tot 0,2-0,3 cm) in het isthmusgebied met gladde contouren. Na 2 jaar was het litteken noch met echografie noch met hysteroscopie zichtbaar. Er werden geen menstruatiestoornissen vastgesteld.

Een volgende zwangerschap is bij dergelijke vrouwen ongewenst. In onze praktijk is echter een geval bekend waarbij een van de patiënten met een anticonceptiestoornis drie maanden na de operatie zwanger raakte. Dit verliep zonder complicaties, met klinische en echografische tekenen van littekenfalen. De bevalling vond plaats op het gebruikelijke tijdstip via een keizersnede. De kraamperiode verliep zonder complicaties; de vrouw werd op dag 9 ontslagen.

Chirurgische behandeling van patiënten met gegeneraliseerde vormen van purulente postpartumziekten wordt uitgevoerd volgens de principes van radicale verwijdering van de purulente focus en adequate drainage ervan. Het is raadzaam de operatie uit te voeren in omstandigheden waarin de purulente ontsteking is geremd.

Preoperatieve voorbereiding dient in dergelijke gevallen gericht te zijn op het corrigeren van stoornissen in de eiwit- en water-elektrolytenstofwisseling, de immuunstatus, het stoppen van exsudatieve en infiltratieve manifestaties van ontsteking, het verbeteren van de microcirculatie en het voorkomen van bacteriële shock. Antibacteriële therapie gedurende deze periode is ongepast, aangezien de aard van het purulente proces in dergelijke gevallen al chronisch is en de focus van purulente ontsteking ingekapseld (beperkt) is. Daarom bereikt antibacteriële therapie het doel niet. Bovendien krijgen patiënten tegen die tijd, volgens onze gegevens, 2-3 antibioticakuren. De duur van de preoperatieve voorbereiding is 3-5 dagen, indien er geen indicaties zijn voor een spoedoperatie (diffuse purulente peritonitis, septische shock, risico op perforatie van bekkenabcessen in de blaas). Volgens onderzoeksgegevens had als gevolg van een dergelijke voorbereiding 71,4% van de patiënten een genormaliseerde temperatuur, 28,6% een subfebriele temperatuur, en 60,7% van de patiënten een verlaagd leukocytenaantal en een gemiddeld moleculair niveau. Stabielere indicatoren die de aanwezigheid en ernst van het destructieve proces weerspiegelden, waren verschuivingen in de leukocytenformule en het hemoglobinegehalte. 53,6% van de patiënten had een verschuiving in de leukocytenformule; 82,1% van de patiënten had matige en ernstige bloedarmoede.

Een aantal auteurs beschrijft de mogelijkheid om een supravaginale amputatie van de baarmoeder uit te voeren in geval van een incompetente hechting in de baarmoeder met de ontwikkeling van peritonitis na een keizersnede. Wij zijn van mening dat het uitvoeren van een supravaginale amputatie van de baarmoeder in omstandigheden met een wijdverspreid purulent proces ontoereikend is, aangezien purulent-necrotische veranderingen in de isthmus van de baarmoeder, weefselischemie en aanhoudende septische trombose van de bloedvaten in de cervix onder het amputatieniveau de belangrijkste bron van activering van het purulente proces blijven en een hoog risico op het ontwikkelen van abcessen van de stomp en de bekkenholte, peritonitis en sepsis met zich meebrengen. Dit werd bevestigd in de loop van studies, waarbij geen enkel geval van relaparotomie na extirpatie van de baarmoeder werd vastgesteld.

De bijzonderheden van de chirurgische ingreep bij deze subgroep patiënten hangen samen met een uitgesproken adhesieproces in de buikholte en de bekkenholte, de aanwezigheid van meerdere abcessen, uitgesproken destructieve veranderingen in de baarmoeder en aangrenzende organen, het bekken, het parametrium, het retrovesicaal weefsel, de wand van de blaas en de darm.

Het morfologische beeld van de studie bij patiënten die een hysterectomie ondergingen, werd gekenmerkt door de aanwezigheid van uitgebreide hechtingsnecrose in combinatie met etterende foci. Necrotische foci bevonden zich zowel in het endometrium als in het myometrium. Het endometrium bevond zich in een stadium van omgekeerde ontwikkeling, regenererend, in sommige gevallen werden gebieden met deciduaal weefsel met necrose, fibrineafzettingen en diffuse gemengde ontstekingsinfiltratie vastgesteld. Deze laatste verspreidden zich langs de intermusculaire en perivasculaire bindweefsellagen tot bijna de gehele dikte van het myometrium, afnemend richting het sereuze membraan. Bij kleuring volgens Mallory werd hemorragische impregnatie gevonden in het hechtingsgebied, venen die niet samentrokken in de necrosezone, kleine fibrosefoci en talrijke getromboseerde arteriolen en trombi in venulen die autolyse ondergingen.

Er was een necrotische zone aan de rand van de hechting. De littekenvorming van de hechting verliep langzamer dan de ontwikkeling van de necrotische zone. Necrotische massa's bevonden zich in foci, waardoor resorptie van necrotische massa's en littekenvorming werd verhinderd. De necrotische gebieden van het myometrium werden omgeven door hyperemische vaten, die op verschillende plaatsen getromboseerd waren.

Radicale operaties werden uitgevoerd bij 85,8% van de patiënten, orgaansparende operaties in 14,2% van de gevallen (in gelijke mate voor vesico-uteriene en abdominale wand-uteriene fistels). De kenmerken van de chirurgische techniek worden beschreven in het hoofdstuk over genitale fistels. Alle patiënten kregen intraoperatief antibiotica.

In de postoperatieve periode wordt in alle gevallen aspiratie-spoeldrainage van de bekkenholte en de destructiezones toegepast met behulp van de transvaginale methode, waarbij drainage wordt ingebracht via de open vaginale koepel tijdens extirpatie van de uterus of de colpotomiewond wanneer deze behouden blijft. De transvaginale methode maakt langdurige drainage mogelijk zonder risico op fistelvorming, abcesvorming en flegmonevorming in de voorste buikwand.

Bij abcessen die zich in de subhepatische en subdiafragmatische ruimte bevinden, wordt aanvullende drainage toegepast via tegenopeningen in de meso- en epigastrische regio's.

In de postoperatieve periode wordt intensieve therapie uitgevoerd volgens bovenstaand schema (met uitzondering van uterotone medicijnen).

De effectiviteit van de ontwikkelde chirurgische techniek is bevestigd door de resultaten van de behandeling van vele patiënten. Zo werd de postoperatieve periode in geen geval gecompliceerd door een veralgemeende purulente infectie (peritonitis, sepsis), waren er geen etterende processen in de buikholte en postoperatieve wonden, trombo-embolische complicaties of fatale afloop.

Opgemerkt dient te worden dat patiënten met vertraagde complicaties van een keizersnede die een heroperatie ondergingen, een hoog risico liepen op het ontwikkelen van ziekten van het urinewegstelsel als gevolg van een verstoorde urineafvoer door compressie van de ureteropeningen door infiltraties van het parametrium en paravesicaal weefsel, necrose van het retrovesicaal weefsel en vernietiging van de blaaswand.