Preventie en behandeling van myelotoxische agranulocytose bij kankerpatiënten

Myelotoxiciteit is het schadelijke effect van chemotherapiemedicijnen op het hematopoëtische weefsel van het beenmerg. Volgens de criteria van het Amerikaanse National Cancer Institute zijn er vier gradaties in de onderdrukking van elk van de hematopoëtische bacteriën.

Myelotoxiciteitscriteria van het Nationaal Kankerinstituut

	Neutrofielen	Hemoglobine	Bloedplaatjes
Graad 1	<2000-1500 per µl	<120-100 g/l	<150.000-75.000 per µl
Graad 2	<1500-1000 per µl	<100-80 g/l	<75.000-50.000 per µl
Graad 3	<1000-500 per µl	<80-65 g/l	<50.000-25.000 per µl
Graad 4	<500 per µl	<65 g/l	<25.000 per µl

Neutropenie is een ernstige manifestatie van myelosuppressie vanwege de hoge mortaliteit door infectieuze complicaties die zich tegen de achtergrond van de ziekte ontwikkelen. De belangrijkste taak van een oncoloog is daarom het voorkomen van de ontwikkeling van febriele neutropenie, met behoud van maximale chemotherapie-intensiteit. Momenteel kan dit worden bereikt met cytokines G-CSF of filgrastim.

Toediening van G-CSF (filgrastim) is de enige manier om de duur en de diepte van myelotoxische neutropenie te verminderen, evenals de ontwikkeling van febriele neutropenie. Toediening van G-CSF vóór de eerste chemotherapiekuur wordt primaire preventie van neutropenie genoemd en is geïndiceerd voor patiënten met de in de tabel vermelde risicofactoren.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van febriele neutropenie

Bijzonderheden van de toestand van de patiënt	Kenmerken van de onderliggende ziekte	Geassocieerde ziekten	Kenmerken van therapie
Leeftijd >65 jaar	Tumorlaesie van het beenmerg	COPD	Voorgeschiedenis van ernstige neutropenie na vergelijkbare chemotherapieën
Vrouwelijk geslacht	Veelvoorkomende stadia van het tumorproces	Hart- en vaatziekten	Gebruik van anthracyclines
Cachexie	Verhoogde LDH-waarden (bij lymfomen)	Leverziekten	Geplande relatieve dosisintensiteit >80%
Immunodeficiëntietoestanden	Oncohematologische ziekte	Diabetes mellitus	Basisneutropenie <1000/µL of lymfocytopenie
	Longkanker	Laag hemoglobinegehalte	Geschiedenis van meerdere chemotherapiekuren
		Open wondoppervlakken	Gelijktijdig of eerder gebruik van radiotherapie op gebieden met hematopoëtisch weefsel
		Haarden van infectie

Het voorschrijven van G-CSF-preparaten aan patiënten met een voorgeschiedenis van langdurige ernstige neutropenie of een episode van febriele neutropenie na eerdere vergelijkbare chemotherapieën wordt secundaire preventie genoemd. Het MASSC-screeningsysteem kan worden gebruikt om de uitkomst van febriele neutropenie te voorspellen en zo de meest intensieve etiotrope therapie en G-CSF-preparaten voor te schrijven.

Screeningsysteem MASSC

Afwezigheid of milde symptomen van de ziekte	5
Geen hypotensie	5
Geen COPD	4
Solide tumor zonder voorgeschiedenis van schimmelinfecties	4
Geen uitdroging	3
Matige symptomen van de ziekte	3
Ambulante behandeling	3
Leeftijd <60 jaar	2

Patiënten met een score lager dan 21 worden beschouwd als een hoog risico op ongunstige uitkomsten van febriele neutropenie. G-CSF-preparaten moeten worden voorgeschreven als de neutropenie langer dan 10 dagen aanhoudt, het aantal neutrofielen lager is dan 100 per μl, en bij patiënten ouder dan 65 jaar met progressieve kanker, pneumonie, hypotensie, sepsis en invasieve schimmelinfecties. Daarnaast is ziekenhuisopname van een patiënt vanwege febriele neutropenie een absolute indicatie voor G-CSF.

Het standaard doseringsregime van filgrastim voor de preventie en behandeling van myelotoxische neutropenie is 5,0 mcg/kg eenmaal daags intraveneus of subcutaan.

Om een stabiel therapeutisch effect te bereiken, is het noodzakelijk de G-CSF-therapie voort te zetten totdat het absolute aantal neutrofielen het verwachte minimum overschrijdt en niet meer dan 2,0 x ¹⁰⁹ /l bedraagt. Indien nodig kan de behandelingsduur oplopen tot 12 dagen, afhankelijk van de ernst van de ziekte en de ernst van de neutropenie. Tijdens de toediening van cytokines is regelmatige controle van het aantal neutrofielen in het perifere bloed van de patiënt noodzakelijk. Het is belangrijk om G-CSF-preparaten toe te dienen met tussenpozen van één dag vóór of na inname van antitumorcytostatica vanwege de hoge gevoeligheid van actief prolifererende myeloïde cellen hiervoor.

G-CSF-preparaten zijn geïndiceerd voor de behandeling van neutropenie die ontstaat na myeloablatieve chemotherapie met hoge doseringen en autologe hematopoëtische stamceltransplantatie. In deze gevallen wordt filgrastim toegediend in een dosis van 10 mcg/kg. Nadat het moment van maximale daling van het neutrofielenaantal is verstreken, wordt de dagelijkse dosis aangepast, afhankelijk van de dynamiek van het aantal neutrofielen. Indien het neutrofielengehalte in het perifere bloed gedurende drie opeenvolgende dagen hoger is dan 1,0 x 10 ⁹ /l, wordt de dosis filgrastim tweemaal verlaagd (tot 5 mcg/kg). Indien het absolute neutrofielenaantal ^{gedurende drie opeenvolgende dagen hoger is dan 1,0 x 10 9 /l, wordt de behandeling met filgrastim stopgezet. Indien het absolute neutrofielenaantal tijdens de behandeling daalt tot onder 1,0 x 109} /l, wordt de dosis opnieuw verhoogd tot 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]