Adenoom van de prostaat - Chirurgie

Van de verschillende methoden die momenteel worden aangeboden voor de behandeling van prostaatkanker (adenoom) is de operatie "open adenomectomie" nog steeds de meest radicale methode voor de behandeling van deze ziekte.

De snelle ontwikkeling van conservatieve behandelmethoden voor prostaatadenomen heeft geleid tot een herziening van de indicaties voor chirurgische behandeling. Momenteel wordt een operatie alleen als absoluut geïndiceerd beschouwd bij complicaties van de ziekte. Volgens de aanbevelingen van de derde vergadering van het Internationaal Coördinatiecomité voor de Problematiek van Prostaatadenomen (1995) zijn de absolute indicaties voor chirurgische behandeling als volgt vastgesteld:

• urineretentie (onvermogen om te plassen na ten minste één katheterisatie):
• terugkerende massale hematurie in verband met prostaatkanker;
• nierfalen veroorzaakt door prostaatkanker;
• blaasstenen;
• terugkerende urineweginfectie als gevolg van prostaatkanker;
• groot divertikel van de blaas.

Bovendien is de operatie geïndiceerd voor patiënten bij wie de prognose voor het beloop van een prostaatadenoom (prostaatklier) onvoldoende klinisch effect laat verwachten van conservatieve methoden (aanwezigheid van een vergrote middenkwab van de prostaat, ernstige infravesicale obstructie, veel urineresidu) of indien de reeds toegepaste medicamenteuze behandeling niet het gewenste resultaat oplevert. In andere gevallen kan conservatieve behandeling als eerste stap worden aanbevolen.

Een operatie aan een prostaatadenoom (prostaatklier) kan worden uitgevoerd bij spoedeisende indicaties of op geplande basis. Spoedadenomectomie betekent dat deze buiten de geplande werkzaamheden wordt uitgevoerd voor spoedeisende indicaties. Spoedadenomectomie is spoed wanneer deze binnen 24 uur na het moment van acute aanvang van de ziekte (complicatie) moet worden uitgevoerd, en urgent wanneer deze uiterlijk 72 uur na opname van de patiënt op de afdeling urologie moet worden uitgevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operatie "spoedadenomectomie"

De operatie "spoedadenomectomie" is geïndiceerd:

• bij levensbedreigende bloedingen;
• bij acute urineretentie en bij een algemene bevredigende toestand van de patiënt.

Acute urineretentie verdwijnt zelden vanzelf. In de meeste gevallen is blaaskatheterisatie een noodzakelijke maatregel.

Een spoedadenomectomie is gecontra-indiceerd bij een acuut ontstekingsproces in de urinewegen, gelijktijdige ziekten in het decompensatiestadium (stadium III hypertensie, chronische coronaire hartziekte, diabetes mellitus, enz.) en chronisch nierfalen in het terminale stadium.

De aard en het doel van de preoperatieve voorbereiding bepalen welke afwijkingen in de gezondheidstoestand van de patiënt moeten worden geëlimineerd om het risico op complicaties en de ernst van de postoperatieve periode te verminderen. Bij veranderingen in het cardiovasculaire en respiratoire systeem wordt een passende medicamenteuze behandeling toegediend. Er wordt veel aandacht besteed aan de behandeling van gelijktijdige nier- en urineweginfecties. Hiertoe krijgen patiënten uroantiseptica en breedspectrumantibiotica voorgeschreven, afhankelijk van de gevoeligheid van de urinemicroflora, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan de minst nefrotoxische geneesmiddelen. De toestand van het bloedstollingssysteem wordt onderzocht en er wordt een passende behandeling voorgeschreven om postoperatieve complicaties te voorkomen. Bij diabetes mellitus wordt een antidiabetische therapie toegediend en, indien nodig, worden patiënten overgezet op insuline-injecties. Bij gelijktijdige chronische prostatitis is het belangrijk om vóór de operatie een passende therapie te ondergaan.

Een gedetailleerde beschrijving van de technieken van verschillende methoden voor chirurgische behandeling van prostaatkanker is te vinden in speciale monografieën en handleidingen over chirurgische urologie. Daarom zullen we in deze gids alleen algemene en fundamentele bepalingen bespreken.

Afhankelijk van de toegang tot de prostaat wordt onderscheid gemaakt tussen transvesicale, retropubische en transurethrale adenomectomie.

Transurethrale endo-urologische behandeling van prostaatkanker

In het afgelopen decennium is TUR van het prostaatadenoom steeds meer in de klinische praktijk geïntroduceerd. Het gebruik van transurethrale chirurgie heeft de indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met prostaatadenoom en bijkomende ziekten, die tot voor kort gedoemd waren tot levenslange urine-omleiding door middel van cystostomie, aanzienlijk uitgebreid. Verbeteringen in endoscopische apparatuur en opgebouwde ervaring hebben de mogelijkheden van TUR uitgebreid en het mogelijk gemaakt dat deze methode kan worden gebruikt bij patiënten met een groot prostaatadenoom (meer dan 60 cm² ⁾, evenals bij retrotrigonale groei, wat voorheen een contra-indicatie was voor deze operatie. TUR van de prostaat kan zowel op geplande basis als bij spoedindicaties (bij acute urineretentie) worden uitgevoerd.

Onder de verschillende methoden voor de behandeling van prostaatkanker neemt TUR momenteel een vooraanstaande plaats in, wat ongetwijfeld te danken is aan het geringe trauma en de hoge efficiëntie. Deze chirurgische behandelmethode heeft een aantal voordelen ten opzichte van open chirurgie.

• Geen trauma aan het zachte weefsel bij het benaderen van de prostaat.
• Strikt gecontroleerde hemostase tijdens de operatie.
• Kortere revalidatie van patiënten in de postoperatieve periode.
• Mogelijkheid van chirurgische behandeling bij personen met bijkomende ziekten.

Om TUR uit te voeren, is bepaalde instrumentele en technische ondersteuning nodig.

In de vroege postoperatieve periode van TURP kunnen ook bloedingen ontstaan als gevolg van lokale fibrinolyse in het prostaatweefsel of systemische intravasculaire bloedstolling.

Late bloedingen (op de 7e-8e, 13e-14e, 21e dag) worden meestal geassocieerd met het loslaten van postoperatieve korstjes. Ze hebben meestal een intermitterend beloop en kunnen in de meeste gevallen conservatief worden gestopt (hemostatische therapie, plaatsing van een urethrale katheter onder spanning). Als de bloeding niet binnen 24 uur stopt, is herhaalde endoscopische interventie geïndiceerd, gericht op coagulatie van de bloedende vaten. In de pathogenese van late bloedingen spelen de aanwezigheid van een chronische infectie in de prostaat, evenals purulent-inflammatoire complicaties die optreden in de directe postoperatieve periode, een belangrijke rol bij de remming van wondoppervlakgenezingsprocessen en vroegtijdige afscheiding van de korst. Gezien dit, hebben alle patiënten met een voorgeschiedenis van chronische lage urineweginfectie preoperatieve voorbereiding nodig in de vorm van antibacteriële therapie, rekening houdend met de etiologie.

Een van de ernstige postoperatieve complicaties van prostaatkanker (TUR) is de ontwikkeling van watervergiftiging (TUR-syndroom), waarvan de frequentie varieert van 0,5 tot 2%. In de pathogenese van het TUR-syndroom speelt de instroom van een grote hoeveelheid irrigatievloeistof in de bloedbaan tijdens endoscopische chirurgie via kruisende veneuze vaten van verschillende diameters bij gebruik van hypo-osmolaire oplossingen voor blaasirrigatie tijdens de operatie de hoofdrol. Hoe langer de operatie duurt, hoe meer vloeistof wordt aangezogen en hoe groter de diameter van de veneuze slurrys, hoe meer vloeistof er in de veneuze collectoren kan doordringen, wat de mate van watervergiftiging van het lichaam bepaalt. Onopgemerkte schade aan de veneuze sinus tijdens de operatie verhoogt daarom de kans op deze complicatie. Het TUR-syndroom manifesteert zich door een aantal symptomen die zich in de vroege postoperatieve periode (binnen de eerste dag) voordoen. Dit zijn bradycardie, verlaagde bloeddruk, veranderingen in biochemische parameters en elektrolytensamenstelling van het bloed (hyponatriëmie, hypokaliëmie) tegen een achtergrond van hypervolemie. Er kunnen verschillende stadia worden onderscheiden in de ontwikkeling van het TUR-syndroom. De eerste verschijnselen die de uroloog al tijdens de operatie zouden moeten waarschuwen, zijn een verhoogde bloeddruk en het optreden van koude rillingen. Indien de nodige maatregelen niet worden genomen om deze aandoening te corrigeren, wordt in de toekomst een sterke verslechtering opgemerkt: een bloeddrukdaling, massale hemolyse van rode bloedcellen, de ontwikkeling van oligoanurie. Algemene angst, cyanose, kortademigheid, pijn op de borst en convulsies. Bij gebrek aan effect van de therapie bij acuut nier- en leverfalen en ernstige elektrolytenstoornissen, overlijdt de patiënt.

Als het TUR-syndroom optreedt, is het noodzakelijk om noodmaatregelen te nemen die gericht zijn op het normaliseren van de water-elektrolytenbalans en het stabiliseren van de hemodynamiek. Om het TUR-syndroom te voorkomen, is het volgende noodzakelijk:

• Gebruik uitsluitend isotone wasoplossingen;
• streven naar het verkorten van de operatietijd door verbetering van de zichtbaarheid (gebruik van hoogwaardige optische apparatuur, video-TUR). verbetering van de vaardigheden van de uroloog;
• zich strikt houden aan de principes van het uitvoeren van TURP.

Om een verhoogde intravesicale druk te voorkomen, wordt bovendien het gebruik van resectoscopen met constante irrigatie van vloeistof, speciale mechanische kleppen, actieve aspiratiesystemen, enz. aanbevolen.

Onder de ontstekingscomplicaties die na TUR van de prostaat optreden, nemen acute ontstekingsziekten van de onderste urinewegen en de balzakorganen (urethritis, funiculitis, epididymoorchitis, prostatovesiculitis, cystitis) een prominente plaats in, waarvan de oorzaak meestal verband houdt met een verergering van een chronisch infectieus proces tegen de achtergrond van een urethrale katheter.

Het is ook noodzakelijk om stil te staan bij andere complicaties van TUR van de prostaat, waaronder iatrogene letsels van de urinewegen. Dit zijn letsels van de urineblaas (perforatie van de wand, beschadiging van de driehoek van Lieto), schade aan de openingen van de urineleiders, vaak optredend tijdens resectie van uitgesproken intravesicale lobben van de hyperplastische prostaat, schade aan de urethra en prostaat, wat kan leiden tot vernauwing van de urethra, verstoring van de integriteit van de externe sluitspier van de urethra, wat leidt tot urine-incontinentie, en schade aan de zaadtuberkel. Meestal treden deze complicaties op tijdens het beheersen van de TUR-techniek als gevolg van het niet naleven van de techniek voor het uitvoeren van de operatie. Het is daarom noodzakelijk om strikt alle regels van transurethrale interventie na te leven en een zekere ervaring te hebben die de uroloog in staat stelt deze complicaties te vermijden.

Tot de late complicaties van prostaatkankervernauwing behoren vernauwing van de urethra en sclerose van de blaashals. Vernauwing van de urethra komt het vaakst voor in de voorste delen en wordt geassocieerd met drie belangrijke factoren: trauma aan het slijmvlies bij het opvoeren van de endoscoop door de urethra, ontstekingsveranderingen in de urethra en chemische schade aan de urethra die is ontstaan tegen de achtergrond van een urethrale katheter. Sclerose van de blaashals na prostaatkankervernauwing komt minder vaak voor dan na open adenomectomie, maar de incidentie is relatief hoog (8-15%). Deze complicatie treedt meestal op bij patiënten na een prostaatkankervernauwing met kleine adenomen in combinatie met chronische bacteriële prostatitis.

Zoals bij andere chirurgische ingrepen aan de prostaat bestaat er bij TUR een risico op retrograde ejaculatie. De frequentie hiervan varieert van 75 tot 93% van de gevallen. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het bepalen van de chirurgische tactiek bij patiënten met behouden seksuele functie.

Transurethrale elektrovaporisatie van de prostaat

Naast TUR is er de laatste tijd steeds vaker een nieuwe behandelmethode voor prostaatkanker geïntroduceerd: elektrovaporisatie (of elektro-evaporatie) van de prostaat. Deze methode is gebaseerd op de TUR-techniek met behulp van een standaard endoscopische kit. Het verschil zit in het gebruik van een nieuwe rolelektrode (vaporrod of roller), die verkrijgbaar is in verschillende uitvoeringen die verschillen in de richting van de energieverdeling. In tegenstelling tot TUR vindt bij elektrovaporisatie in het contactgebied van de rolelektrode met het prostaatweefsel weefselverdamping plaats met gelijktijdige droging en coagulatie. Naar analogie van TUR kan deze operatie transurethrale elektro-evaporatie van de prostaat worden genoemd.

De stroomsterkte bij elektrovaporisatie is 25-50% hoger dan bij standaard TUR. Tegelijkertijd is de stollingsdiepte bij transurethrale elektrovaporisatie ongeveer 10 keer groter dan bij TUR, wat de weefselbloeding tijdens de operatie aanzienlijk vermindert. Dit onderscheidt deze behandelmethode van TUR, waarbij bloedingen van wisselende intensiteit optreden tijdens de operatie.

Omdat bij transurethrale elektroevaporatiechirurgie geen materiaal voor histologisch onderzoek nodig is om latente prostaatkanker uit te sluiten, dienen alle patiënten een bloedserumtest te ondergaan op PSA. Bij een verhoogd PSA-gehalte vóór de operatie is een multifocale prostaatbiopsie met een fijne naald geïndiceerd.

De indicaties voor transurethrale elektro-evaporatie zijn dezelfde als voor TUR. Meestal wordt epidurale anesthesie gebruikt om adequate pijnverlichting te garanderen tijdens transurethrale elektro-evaporatie. Na de operatie wordt gedurende 1-2 dagen een urethrale katheter ingebracht.

De resultaten van het gebruik van transurethrale elektro-evaporatie hebben de effectiviteit ervan bij kleine en middelgrote prostaten bewezen. Daarom kunnen we deze behandelmethode als een onafhankelijke behandelmethode voor deze categorie patiënten beschouwen.

Elektro-incisie van prostaatkanker

Naast transurethrale elektroresectie en elektrovaporisatie heeft een andere elektrochirurgische behandelmethode recentelijk brede toepassing gevonden: elektro-incisie van de prostaat. Deze methode werd in 1930 voorgesteld door E. Beer, maar werd pas in de jaren 70 op grote schaal toegepast, toen deze relatief vaak werd gebruikt in plaats van TUR bij patiënten met prostaatadenoom en sclerose van de blaashals. In tegenstelling tot TUR, waarbij weefsels cirkelvormig worden verwijderd met behulp van een snijlus, wordt bij incisie niet het weefsel van de prostaat en de blaashals verwijderd, maar wordt er een longitudinale dissectie uitgevoerd. Daarom is bij incisie van de prostaat preoperatief een prostaatbiopsie vereist indien er een vermoeden bestaat van een kwaadaardig proces.

Indicaties voor prostaatdissectie:

• jonge leeftijd van de patiënt met behouden seksuele functie;
• klein prostaatvolume (het gewicht van de klier mag niet meer dan 20-30 g bedragen);
• de afstand van het zaaduitsteeksel tot de blaashals bedraagt maximaal 3,5-4,0 cm:
• overwegend intravesicale groei van adenoom;
• afwezigheid van kwaadaardige prostaatafwijkingen.

Elektro-incisie wordt uitgevoerd op 5, 7 en 12 uur op een conventionele klok met een speervormige elektrode. De incisie wordt gemaakt door de volledige dikte van het hyperplastische weefsel tot aan het chirurgische kapsel, vanaf een punt 1,5 cm distaal van de ureteropening. Aan het einde van de operatie worden de bloedende vaten gecoaguleerd en wordt de blaas gedurende 24 uur gedraineerd met een urethrale katheter.

Het voordeel van deze techniek ten opzichte van andere technieken, waarbij de prostaat wordt gedissecteerd op 4, 6, 3, 8 en 9 uur op de conventionele wijzerplaat, is dat de incisie langs de natuurlijke interlobulaire grenzen van de prostaat wordt uitgevoerd, wat gepaard gaat met minder weefseltrauma en een lager risico op bloedingen. De definitieve keuze tussen dissectie en resectie kan echter alleen worden gemaakt met urethrocystoscopie, waarmee de grootte van de prostaat en de vorm van de groei duidelijk kunnen worden bepaald.

[ 8 ], [ 9 ]

Prostaatadenoom - operaties: laserchirurgiemethoden

De geschiedenis van lasers in de urologie beslaat meer dan 30 jaar. De basis voor het gebruik van lasertechnologieën bij de behandeling van prostaatkanker was de wens om de resultaten van TUR te verbeteren door het aantal complicaties, voornamelijk hemorragische, te verminderen. Laserenergie wordt gebruikt voor coagulatie, dissectie en verdamping van weefsel. Tot 60-70% van de laserenergie wordt geabsorbeerd en 30-40% wordt gereflecteerd door weefsels. De absorptie van laserstraling, de effecten die het op het weefsel teweegbrengt en de diepte van de schade worden bepaald door de golflengte en het vermogen. Het bereikte thermische effect hangt ook af van het type weefsel dat wordt blootgesteld, de combinatie ervan en de vascularisatie.

Houd er rekening mee dat hoogvermogenstraling, gefocust op een klein volume, zelfs bij een relatief korte belichtingstijd, snel kan leiden tot verkoling van het weefsel, waardoor verdere behandeling onmogelijk wordt. Aan de andere kant zorgt een lagere energiedichtheid bij een langere belichtingstijd voor diepe coagulatie.

Coagulatie en verdamping zijn basistechnieken voor laserchirurgie bij prostaatkanker. De behandeling kan worden uitgevoerd met zowel contact- als non-contactmethoden.

• Laservaporisatie van de prostaat.
  • Contactloos (zijvuur).
  • Contact.
• Lasercoagulatie van de prostaat.
  • Contactloos (zijvuur).
  • Contact.
  • Tussentijds.

Er wordt ook een gecombineerde methode gebruikt, waarbij deze technieken gelijktijdig worden toegepast. Een aparte methode is interstitiële lasercoagulatie van de prostaat.

Voor endoscopische lasercoagulatie op afstand (contactloos) worden glasvezels zoals Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare) en Ablaster (Microva-sive) gebruikt met speciale punten die de laserstraal schuin ten opzichte van de lengteas van de vezel richten. In dit geval varieert de invalshoek in verschillende uitvoeringen van 35° tot 105°. In de buitenlandse literatuur wordt de methode visuele (endoscopische) laserablatie van de prostaat (VLAP of ELAP) genoemd. De contactloze methode verschilt van de contactmethode in een lagere energieconcentratie, doordat het verwijderen van de vezelpunt van het weefseloppervlak de spreiding van de laserstraal vergroot en de energiedichtheid vermindert.

Transurethrale contactlaservaporisatie van de prostaat onder endoscopische controle wordt uitgevoerd door direct contact van de vezelpunt met het weefsel. In dit geval ontstaat er een hoge energiedichtheid op het contactpunt van de vezel met het weefsel, waardoor een hoge temperatuur ontstaat, wat leidt tot het verdampingseffect. Voor contactvaporisatie worden vezels met speciale saffierpunten of lichtgeleiders met een laterale bundelrichting gebruikt, waarvan de punt wordt beschermd door een speciale kwartskap: STL, Ultraline, Prolase-I.

Het voordeel van de methode is de mogelijkheid om hyperplastisch weefsel in één fase onder visuele controle te verwijderen. Deze procedure vereist echter meer energie en duurt langer dan de contactloze methode. Zo bedraagt het energieverbruik voor een adenoom met een gewicht van 20-40 g 32 tot 59,5 kJ, en bij een gewicht boven de 40 g kan dit oplopen tot 62-225 kJ, met een procedureduur van 20 tot 110 minuten. Meestal wordt een vermogen van 60-80 W gebruikt.

De incidentie van intra- en postoperatieve bloedingen, urine-incontinentie, seksuele disfunctie en urethrale stricturen is bij contactvaporisatie significant lager dan bij TUR. Een van de meest voorkomende complicaties van de methode is langdurige postoperatieve urineretentie, die optreedt bij 5-8% van de patiënten.

De gecombineerde techniek omvat een combinatie van contact- en non-contactmethoden. De operatie bestaat uit twee fasen. Eerst wordt de prostaat gedissecteerd met de contactmethode op respectievelijk 5, 7 en 12 uur op de conventionele wijzerplaat, en vervolgens wordt het hyperplastische weefsel gecoaguleerd op respectievelijk 2, 6 en 10 uur. De methode geeft goede resultaten met een klein aantal complicaties.

Recentelijk zijn er berichten verschenen over een nieuwe endoscopische methode voor het verwijderen van prostaatadenomen met behulp van een holmiumlaser. De techniek van de operatie verschilt aanzienlijk van de hierboven beschreven methode. De holmiumlaser biedt een beter verdampingseffect met een kleinere (tot 2 mm) stollingsdiepte, waardoor deze succesvol kan worden gebruikt voor weefseldissectie. De methode omvat het verwijderen van de middelste en laterale prostaatlob langs de periferie, gevolgd door dissectie in transversale richting en verwijdering. Deze techniek moet nog worden onderzocht.

De minst invasieve methode van lasertherapie voor prostaatkankeradenoom is interstitiële lasercoagulatie van de prostaat. Hierbij wordt een lichtgeleider (5 CH) transurethraal en onder endoscopische controle of transperitoneaal onder echografische begeleiding direct in het prostaatweefsel ingebracht. Hiervoor worden glasvezels met puntige uiteinden gebruikt, die de laserstraling diffuus verspreiden in de vorm van een bol.

Nadat de punt in het prostaatweefsel is ingebracht, wordt deze langdurig (3-10 min) verhit tot 66-100 °C, geïnduceerd door een laser met laag vermogen (5-20 W). Het gebruik van lage energieën is noodzakelijk om carbonisatie (verkoling) van het weefsel te voorkomen, wat de penetratiegraad van laserstraling vermindert en oververhitting en schade aan de punt zelf kan veroorzaken. De behandeling wordt uitgevoerd onder epidurale of intraveneuze anesthesie. Als gevolg van de blootstelling vormt zich een zone van coagulatienecrose met een diameter van maximaal 2,5-3 cm rond de punt. Afhankelijk van de grootte en configuratie van de prostaat, is het noodzakelijk om de positie van de vezel tijdens de procedure 2 tot 10 keer te veranderen, wat de totale duur van de operatie beïnvloedt. De gemiddelde operatietijd is 30 minuten. In dit geval bedraagt de totale energiedosis 2,4 tot 48 kJ (gemiddeld 8,678 kJ).

Behandeling van patiënten vermindert de ernst van de ziektesymptomen aanzienlijk. De Qmax neemt toe, de Vββ-waarde neemt af en het prostaatvolume neemt met 5-48% af. Na lasertherapie worden irritatiesymptomen en tijdelijke postoperatieve urine-incontinentie minder vaak waargenomen dan na TUR. Complicaties in de vroege postoperatieve periode omvatten irritatiesymptomen bij 12,6%, bacteriurie bij 35,6%, pijn bij 0,4%, secundaire bloedingen bij 2,1% en stressincontinentie bij 0,4% van de patiënten.

Laserchirurgische behandelmethoden voor prostaatkanker zijn dus klinisch effectief en relatief veilig. De belangrijkste reden voor de beperkte verspreiding ervan is economisch van aard: de kosten van de apparatuur die nodig is voor laserchirurgie zijn vele malen hoger dan die voor standaard elektroresectie of elektrovaporisatie van de prostaat.

Transurethrale microgolfthermotherapie

Er worden fundamenteel verschillende processen waargenomen in de thermotherapiemodus (45-70 °C) wanneer de temperatuurtolerantie van prostaatcellen, overeenkomend met 45 °C, wordt bereikt. De bovengrens voor de temperatuur van de thermotherapiemodus is momenteel niet duidelijk gedefinieerd. Verschillende auteurs geven waarden tussen 55 en 80 °C. Thermotherapie is een minimaal invasieve methode gebaseerd op het effect van ongefocuste elektromagnetische energie op prostaatweefsel. In dit geval wordt de energie aan de prostaat toegediend via een transurethrale antenne. Een thermotherapiesessie is meestal eenmalig en duurt 60 minuten.

Transurethrale toegang biedt:

• overheersende werking op de hals van de urineblaas en het prostaatgedeelte van de urethra, het gebied waar alfa-adrenerge receptoren zich bevinden;
• overheersende invloed op de overgangszone van de prostaat, waar de belangrijkste centra van adenoomproliferatie geconcentreerd zijn;
• de beste omstandigheden voor het creëren van een urineafvoerkanaal (rekening houdend met de geringe penetratiediepte van microgolven).

Het werkingsmechanisme van transurethrale microgolfthermometrie is de vorming van een necrotische zone in de diepte van het prostaatweefsel, terwijl het prostaatgedeelte van de urethra intact blijft. Vrijwel alle microgolfthermotherapie-apparaten zijn daarom uitgerust met een koelsysteem. Blootstelling aan temperatuur leidt tot de vorming van een necrotische focus in de diepte van de prostaat. Vervolgens wordt deze necrotische zone vervangen door dichter fibreus weefsel, wat leidt tot tractie van de urethrawanden naar de periferie, wat de urethrale weerstand en intravasculaire infiltratie vermindert. Bovendien verklaart thermische denaturatie van alfa-adrenerge receptoren in de blaashals, prostaat en het prostaatgedeelte van de urethra het effect van transurethrale microgolfthermometrie op de dynamische component van obstructie door aanhoudende alfa-adrenerge blokkade. Het specifieke effect van microgolven op prostaatweefsel leidt tot de vorming van een zone van ultrastructurele cellulaire veranderingen rond de necrotische focus, waarin het antiproliferatieve effect van thermotherapie tot uiting komt. Aan de rand van de warmtebron worden effecten waargenomen die kenmerkend zijn voor hyperthermie.

Het fundamentele punt bij het plannen van een thermotherapiesessie in een specifieke klinische situatie is het gebruik van de optimale dosis geabsorbeerde energie, die wordt bepaald door de verhouding tussen het uitgangsvermogen en de koelmodus van de urethra. Onvoldoende koeling kan leiden tot een toename van het aantal complicaties als gevolg van thermisch letsel aan de urethra, terwijl te intensieve koeling leidt tot een afname van de effectiviteit van de thermische werking. Hoe lager de temperatuur van de koelvloeistof, hoe lager de maximumtemperatuur in de weefseldiepte en hoe groter de afstand tot de urethra, hoe hoger de maximumtemperatuur zal zijn.

Vergelijking van urodynamische parameters na transurethrale microgolfthermometrie en TUR laat zien dat chirurgische behandeling een betrouwbaar voordeel heeft, maar deze thermische methode heeft een vergelijkbaar symptomatisch effect. Rekening houdend met postoperatieve complicaties, kan echter worden gesteld dat thermische behandeling aanzienlijk veiliger is dan elektroresectie.

De volgende bijwerkingen werden waargenomen tijdens thermotherapie: blaaskrampen (bij 70% van de patiënten), lichte hematurie (50-70%), dysurie (48%), pijn in de urethra of het perineum (43%). Deze symptomen vereisten geen stopzetting van de behandeling en verdwenen na verloop van tijd vanzelf. Ejaculatiestoornissen werden waargenomen bij 8,14% van de patiënten na thermotherapie.

De meest voorkomende complicatie van thermotherapie was acute urineretentie, die werd waargenomen bij bijna alle patiënten die blootstelling aan hoge intensiteit ondergingen. Het ontwikkelen van acute urineretentie vereist drainage van de blaas met een urethrale katheter of trocarcystomie.

Transurethrale radiofrequentie thermische vernietiging

Het idee van een hard temperatuureffect bij uitgesproken obstructieve manifestaties werd geïmplementeerd in de methode van transurethrale radiofrequente thermische vernietiging (of thermische ablatie) van de prostaat (70-82 °C). Deze methode is gebaseerd op het gebruik van de energie van elektromagnetische oscillaties in het langgolvige radiobereik. In tegenstelling tot andere soorten elektromagnetische energie is de penetratie van radiostraling veel minder afhankelijk van de omgevingsfactoren. Dit maakt het mogelijk om deze methode te gebruiken bij prostaatadenomen in combinatie met uitgesproken sclerotische veranderingen en verkalking van de prostaat, d.w.z. wanneer het gebruik van andere soorten thermische behandeling beperkt is.

Een antenne, gemonteerd aan de basis van een urethrale katheter, zet de energie van een hoogfrequent elektromagnetisch veld om in warmte, wat weefselvernietiging veroorzaakt als gevolg van een lokale temperatuurstijging tot 80 °C en hoger. Na één enkele procedure van een uur wordt een uitgebreide zone van stollingsnecrose gevormd rond het prostaatgedeelte van de urethra met een straal van 10 mm of meer. Na afstoting van de necrotische massa's ontstaat in dit gebied binnen 6-8 weken een holte, waardoor de infravesicale obstructie wordt geëlimineerd. Omdat de methode thermische vernietiging van het prostaatgedeelte van de urethra inhoudt, is koeling niet nodig. Alleen lokale koeling van de zaadtuberculum en de dwarsgestreepte sluitspier vindt plaats. Een computerbeveiligingssysteem staat niet toe dat de temperatuur in het gebied van de voorwand van het rectum boven de kritische grens van 42 °C komt. Gezien de grote hoeveelheid weefsel die vernietigd wordt, kan de methode worden gebruikt bij patiënten met ernstige infravesicale obstructie en met drainage van de cystostomie om spontaan urineren te herstellen.

Uit een vergelijking van de resultaten van transurethrale radiofrequente thermische vernietiging en TUR bleek dat deze methode qua effectiviteit niet kan concurreren met chirurgische behandeling, maar in sommige gevallen laten ze vergelijkbare resultaten zien.

De meest voorkomende complicatie van transurethrale radiofrequente thermische destructie met behouden onafhankelijk urineren is acute urineretentie, die zich bij bijna alle patiënten ontwikkelt. Uitgesproken destructieve veranderingen in het gebied van het prostaatgedeelte van de urethra veroorzaken objectieve problemen bij het inbrengen van een urethrale katheter, waarvoor een spoedcystomie nodig is. Gezien de noodzaak van langdurige drainage van de blaas (tot 10 dagen of langer), is het raadzaam om de procedure uit te voeren met een punctiecystomie.

Ballonverwijding

Ballondilatatie is een richting in de behandeling van prostaatadenoom die gebaseerd is op pogingen tot mechanische dilatatie van het prostaatgedeelte van de urethra en kent een lange geschiedenis. Een metalen dilatator voor dit doel werd voor het eerst gebruikt door Mercier in 1844. Vervolgens werden verschillende ballonsystemen voor dilatatie met verschillende ontwerpen voorgesteld. Er is ook een combinatie van ballondilatatie van het prostaatgedeelte van de urethra met een gelijktijdige sessie waterhyperthermie. In dit geval wordt een vloeistof, verwarmd tot 58-60 °C, onder druk in de ballon gebracht.

Theoretisch gezien is het effect van ballondilatatie mechanische expansie van de urethra, commissurotomie (kruising van de voorste en achterste interlobaire commissuren), compressie van de prostaat en een effect op de alfa-adrenerge receptoren van de blaashals en de prostaat-urethra.

De manipulatie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie met endourethrale gel. De ballonkatheter wordt ingebracht onder endoscopische of radiologische controle. De ballon wordt onder een druk van 3-4 atm. opgeblazen tot ongeveer 70-90 CH.

Klinische observaties tonen bij ongeveer 70% van de patiënten een positieve dynamiek op korte termijn aan van subjectieve en objectieve indicatoren. Na een jaar blijft het effect echter slechts bij 25% van de patiënten behouden. De meest voorkomende complicatie van de methode is macrohematurie. De resultaten van daaropvolgende gerandomiseerde studies wezen op onbevredigende langetermijnresultaten van ballondilatatie. Daarom heeft de 3e Internationale Conferentie over Prostaathyperplasie deze methode niet aanbevolen voor wijdverbreid gebruik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Urethrale stents

Palliatieve methoden om infravesicale obstructie bij prostaatkanker te elimineren, omvatten de plaatsing van endourethrale stents, waarvoor recentelijk steeds meer belangstelling is ontstaan. Implantatie van urethrale stents kan worden gebruikt als een onafhankelijke methode voor de behandeling van prostaatkanker of als laatste fase van verschillende behandelmethoden wanneer het noodzakelijk is om adequate drainage van de blaas op lange termijn te garanderen. De belangrijkste argumenten voor het gebruik van interne drainagesystemen zijn een verminderd risico op urineweginfectie, een verkorting van de ziekenhuisopname en een snelle sociale aanpassing van de patiënt. Het gebruik van stents is gecontra-indiceerd bij recidiverende urineweginfecties, blaasstenen en neoplasmata, neurogene blaas, urine-incontinentie en dementie.

Voor intra-urethrale drainage van de blaas zijn verschillende hulpmiddelen van verschillende ontwerpen voorgesteld, die kunnen worden onderverdeeld in tijdelijk en permanent, afhankelijk van de tijd dat ze achter in de urethra blijven. Tijdelijke stents omvatten intra-urethrale katheters, urologische coils van de eerste en tweede generatie, evenals zelfabsorberende stents.

Nissenkorn en Barnes intra-urethrale katheters zijn gemaakt van polyurethaan. Ze hebben een bevestigingssocket (zoals Maleko) aan het uiteinde en een schroefdraad voor extractie. Er zijn gevallen beschreven van plaatsing van Nissenkorn-katheters tot wel 16 maanden.

Tijdelijke stents van de eerste generatie zijn onder andere Urospiral, Endospire en Prostacath. Dit type stent is een strak gedraaide stalen spiraal met een diameter van 20 tot 30 CH, die eindigt in een brug en een bevestigingsring. Stents zijn verkrijgbaar in verschillende maten, en Endospire en Prostacath hebben een gouden coating. Het grootste deel van de spiraal wordt in de prostaat geplaatst en de bevestigingsring bevindt zich in het bulbaire deel van de urethra, zodat de overgangsbrug zich in het gebied van de externe sluitspier van de blaas bevindt. Stents worden onder röntgen- of echografische controle geplaatst met behulp van endoscopische instrumenten of speciale geleidekatheters.

Het gebruik van geavanceerde materialen, zoals titanium-nikkellegeringen met een geheugeneffect (nitinol), leidde tot de opkomst van urospiralen van de tweede generatie: Memokath en Prostacoil.

Het voordeel van stents met een geheugeneffect is dat ze hun afmetingen kunnen veranderen onder invloed van verschillende temperaturen. De Memokath-stent is een urospiraal met een buitendiameter van 22 CH en een binnendiameter van 18 CH. Vóór plaatsing wordt de stent gekoeld en onder visuele controle met behulp van een flexibele cystoscoop in het prostaatgedeelte van de urethra geplaatst. Door irrigatie met een tot 50 °C verwarmde oplossing zet de stent uit en hecht hij zich stevig aan de wand van de urethra. Indien nodig wordt de urethra irrigeerd met een koude oplossing (10 °C), waarna de stent eenvoudig naar een nieuwe positie kan worden verplaatst of kan worden verwijderd.

De Prostacoil-spiraal is eveneens gemaakt van nitinol en bestaat uit twee fragmenten die met elkaar verbonden zijn door een brug. De diameter in gekoelde toestand is 17 CH, terwijl deze in gestrekte toestand 24-30 CH bereikt. Stents worden geproduceerd met een lengte van 40 tot 80 mm. De stent wordt in gekoelde toestand geplaatst met behulp van een speciale geleidekatheter onder röntgen- of echografiecontrole. Het lange fragment van de spiraal wordt in het prostaatgedeelte geplaatst en het korte fragment in het boulevardgedeelte van de urethra. Deze stent wordt verwijderd met behulp van de hierboven beschreven methode.

Klinische resultaten wijzen op een hoge efficiëntie van tijdelijke stents. Volgens verschillende auteurs wordt bij 50-95% van de patiënten een symptomatische verbetering waargenomen.

Na plaatsing van de stent wordt een verbetering van de urodynamische parameters waargenomen en kan de Qmax met een factor 2-3 toenemen. Een significante afname van V en een afname van de detrusordruk worden waargenomen volgens cystomanometriegegevens.

Complicaties van interne drainage met behulp van tijdelijke stents:

• stentmigratie;
• urineweginfectie;
• stent-inlay;
• irritatiesymptomen en stressincontinentie;
• urethrorrhagie.

De frequentie ervan hangt af van het type stent en de drainagetijd. Er worden meer complicaties opgemerkt bij het gebruik van stents van de eerste generatie. Klinische ervaring met Memokath- en Prostacoil-coils wijst op een complicatiepercentage van 7-9%, met vrijwel geen gevallen van stentmigratie of -incrustatie.

De productie van zelfabsorberende stents is gerelateerd aan de nieuwste biotechnologie en hun klinische toepassing bevindt zich in een experimenteel stadium. Ze zien eruit als een urospiraal en zijn gemaakt van polyglycolzuurpolymeren. Er zijn stents ontwikkeld en getest met verschillende geprogrammeerde absorptietijden van 3 tot 25 weken: PGA 3-4 weken, PDLLA 2 maanden, PLLA 4-6 maanden. Ze zijn bedoeld voor interne drainage van de blaas na diverse endoscopische en thermische procedures (laserablatie, laser- of radiofrequente interstitiële coagulatie van de prostaat, transurethrale thermotherapie, thermotherapie, gefocusseerde ultrasone thermoablatie, enz.). De eerste ervaringen met klinisch gebruik van zelfabsorberende stents wijzen op het behalen van goede resultaten met een minimaal aantal complicaties.

Permanente stents zijn bedoeld voor levenslange drainage van de blaas en zien eruit als een elastische gaasbuis van metaaldraad. Deze omvatten: ASI titanium stent, Urolume Wallstent, Ultraflex en Memotherm. Nadat de stent is geplaatst, groeit het slijmvlies van de urethra in de gaasstructuur, met daaropvolgende epithelisatie na 3-6 maanden. Hierdoor is het vrijwel onmogelijk om de stent na langdurig staan te verwijderen.

De ASI-stent, gemaakt van titanium, is een opvouwbare constructie met een diameter van 26 CH, die vóór plaatsing op de ballon van de urethrakatheter wordt geplaatst. De stent wordt onder röntgen- of echografiecontrole geplaatst. Nadat de ballon in het prostaatgedeelte van de urethra is opgeblazen, strekt deze zich uit tot 33 CH, waardoor hij stevig aan de urethrawand vastzit.

Urolume- en Uroflex-stents hebben een vergelijkbare structuur en uitstraling als een spiraalvormig metalen gaas. Urolume wordt geproduceerd in lengtes van 15 tot 40 mm en heeft een diameter van 42 CH in gestrekte toestand. Stents van dit type worden onder endoscopische controle geplaatst met behulp van een speciale buis met een optisch kanaal, waarin de stent zich in een samengedrukte toestand bevindt. Nadat de stent met een speciale pusher een positie heeft gekozen, wordt deze in de urethra geplaatst, waar hij zich rechttrekt en dankzij zijn elastische eigenschappen wordt gefixeerd. Als er echter een positioneringsfout optreedt, is het vrijwel onmogelijk om de stent naar een nieuwe positie te verplaatsen, wat verwijdering vereist.

De Memotherm-stent is eveneens een mesh-structuur, maar heeft een andere weefstructuur dan de voorgaande stents: hij is gemaakt van nitinol. Hij wordt eerst geplaatst met een vergelijkbaar instrument volgens de hierboven beschreven methode. Indien nodig wordt de positie van de stent gewijzigd, wordt deze gespoeld met een koude oplossing, waarna hij kan worden verplaatst of verwijderd. De stent kan in gekoelde toestand opnieuw worden geplaatst met een endoscopische tang. Na verhitting wordt de stent rechtgetrokken en in deze positie aan de urethrawand bevestigd.

Op basis van de analyse van bestaande methoden voor de behandeling van prostaatkanker kan dus worden gesteld dat er in de huidige ontwikkelingsfase van de urologie geen ideale methode bestaat. Het indrukwekkende arsenaal aan middelen dat tegenwoordig wordt gebruikt, stelt specialisten voor een lastige opgave om de methode te kiezen die het beste past bij een specifieke klinische situatie. Het bepalen van de indicaties voor een bepaald type blootstelling komt uiteindelijk neer op het bewaren van een evenwicht tussen de effectiviteit en het veiligheidsniveau van de betreffende behandelmethode. Een van de doorslaggevende factoren in dit geval is het waarborgen van de noodzakelijke levenskwaliteit van de patiënt.