Prostaatadenoom: operatie

Onder de verschillende methoden die momenteel worden aangeboden voor de behandeling van prostaatadenomen (prostaat), blijft de operatie "open adenomectomie" de meest radicale manier om deze ziekte te behandelen.

Resultaat van snelle ontwikkeling van methoden van conservatieve therapie van prostaatadenoom was de herziening van indicaties voor chirurgische behandeling. Momenteel wordt de operatie als onvoorwaardelijk alleen beschouwd in de aanwezigheid van complicaties van de ziekte. Volgens de aanbevelingen van de 3e bijeenkomst van het internationale bemiddelingscomité over het probleem van prostaatadenomen (1995), worden absolute indicaties voor chirurgische behandeling gedefinieerd:

• urinevertraging (onvermogen om te plassen na zelfs een enkele katheterisatie):
• herhaalde massale hematurie geassocieerd met prostaatadenoom;
• nierfalen als gevolg van prostaatadenoom;
• stenen van de blaas;
• herhaalde infectie van de urinewegen door prostaatadenoom;
• groot diverticulum van de blaas.

Bovendien wordt de bewerking bij patiënten, de prognose van prostaatkanker adenoom (prostaat) die niet toelaat een voldoende klinisch effect van conservatieve methoden verwacht (aanwezigheid van verhoogde gemiddelde prostate verhouding, uitgedrukt blaasuitgang, een grote hoeveelheid resterend urine) of als reeds verklaard medicamenteuze behandeling geeft niet noodzakelijk resultaat. In andere gevallen kan conservatieve behandeling als de eerste fase worden aanbevolen.

Operatie met adenoom van de prostaat (prostaatklier) kan worden uitgevoerd voor noodindicaties of op een geplande manier. Onder urgente adenomectomie is het de bedoeling dat het wordt uitgevoerd buiten het routinewerk dat met urgente indicaties wordt uitgevoerd. Emergency prostatectomie is een noodgeval, wanneer het moet worden voltooid binnen 24 uur na de acute begin van de ziekte (complicaties) en directe als het binnen 72 uur vanaf het moment van toelating in de urologie-afdeling moet worden ingevuld.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Operatie "nood adenomectomie"

De operatie "nood adenomectomie" wordt getoond:

• met levensbedreigende bloedingen;
• met acute retentie van urineren en de algemene bevredigende toestand van de patiënt.

Acute urineretentie gaat zelden vanzelf over. In de meeste gevallen is blaaskatheterisatie een geforceerde maatregel.

Noodsituatie prostatectomie indiceerd bij acute ontsteking in de urinewegen, comorbiditeit gedecompenseerde (stadium III hypertensie, chronische ischemische hartziekte, diabetes, etc.), het eindstadium chronisch nierfalen.

De aard en het doel van pre-operatieve voorbereiding wordt bepaald door de afwijkingen in de gezondheidstoestand van de patiënt die moeten worden geëlimineerd om het risico op complicaties en de ernst van de postoperatieve periode te verkleinen. In aanwezigheid van veranderingen in het cardiovasculaire systeem en het ademhalingssysteem, wordt passende medische therapie uitgevoerd. Veel aandacht wordt besteed aan de behandeling van gelijktijdige infectie van de nieren en de urinewegen. Hiertoe worden patiënten uroantiseptica en breedspectrumantibiotica voorgeschreven op basis van de gevoeligheid van de urine-microflora, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan de minst nefrotoxische geneesmiddelen. De toestand van het bloedcoaguleerbaarheidssysteem wordt onderzocht en een geschikte behandeling wordt voorgeschreven om postoperatieve complicaties te voorkomen. In aanwezigheid van diabetes wordt antidiabetische therapie uitgevoerd en indien nodig worden de patiënten overgezet op insuline-injecties. In de aanwezigheid van gelijktijdige chronische prostatitis voorafgaand aan de operatie, is het belangrijk om een geschikte therapiekuur uit te voeren.

Een gedetailleerde beschrijving van de techniek van verschillende methoden voor de operatieve behandeling van prostaatadenomen wordt gegeven in speciale monografieën en handleidingen over operatieve urologie, daarom zullen we in deze handleiding alleen algemene en principiële posities bespreken.

Afhankelijk van de toegang tot de prostaat zijn er chespuzubrusnuyu, retropubische en transurethrale adenomectomie.

Transurethrale endo-ecologische behandeling van prostaatadenoom

Gedurende het laatste decennium worden TUR-adenomen van de prostaat in toenemende mate geïntroduceerd in de klinische praktijk. Application transurethrale operatie aanzienlijk uit te breiden de indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met BPH en gerelateerde bijkomende ziekten, die tot voor kort in het leven urinestoma gedoemd waren door cystostomy. Verbetering van de endoscopische apparatuur en de ervaring versterkt de mogelijkheden TOUR en deze methode toe te passen bij patiënten met BPH grote (meer dan 60 cm ² ), en in het geval van retrotrigonalnogo groei had eerder een contra-indicatie voor deze operatie geweest. De TOUR van de prostaat kan zowel op een geplande manier als onder noodaanduidingen (met een acute vertraging bij het plassen) worden uitgevoerd.

Van de verschillende methoden voor de behandeling van prostaatadenomen neemt TUR momenteel een leidende positie in, wat ongetwijfeld te wijten is aan zijn lage traumatische en hoge efficiëntie. Deze methode van chirurgische behandeling heeft een aantal voordelen ten opzichte van open chirurgie.

• Geen verwonding van zacht weefsel bij toegang tot de prostaat.
• Duidelijke hemostase tijdens chirurgie.
• Minder langdurige revalidatie van patiënten in de postoperatieve periode.
• De mogelijkheid van chirurgische behandeling bij personen met intercurrente ziekten.

Voor het uitvoeren van de TUR is een bepaalde instrumentele en technische ondersteuning nodig.

In de vroege postoperatieve periode van TURP is het ook mogelijk om bloeding te ontwikkelen in verband met lokale fibrinolyse in prostaatweefsel of systemische intravasculaire coagulatie.

Late bloeding (op de 7-8e, 13-14e, 21e dag) wordt meestal geassocieerd met het vertrek van de postoperatieve korst. Ze hebben in de regel een intermitterende stroom en kunnen in de meeste gevallen conservatief worden behandeld (hemostatische therapie, instelling van een urethrakatheter met spanning). Bij niet-occlusieve bloedingen binnen een dag is een herhaalde endoscopische interventie gericht op coagulatie van bloedende bloedvaten aangewezen. In de late pathogenese van bloeden belangrijke rol die de aanwezigheid van chronische infectie in de prostaat, en veroorzaakt purulente-inflammatoire complicaties na de operatie, die bijdragen aan het remmen van helen wondoppervlak en de vroege escharotomies. Daarom moeten alle patiënten met een voorgeschiedenis van chronische infectie van de lagere urinewegen bij de anamnese, pre-operatieve voorbereiding uitvoeren in de vorm van antibiotische therapie, rekening houdend met de etiologie.

Een van de vreselijke postoperatieve complicaties van TURP is de ontwikkeling van waterintoxicatie (TUR-syndroom), waarvan de frequentie varieert van 0,5 tot 2%. In de pathogenese van TUR syndroom speelt een belangrijke rol bij de afgifte van grote hoeveelheden bloed stroming van irrigatievloeistof tijdens endoscopische chirurgie via een veneuze vaten doorlopen ander kaliber gebruikt worden voor blaas irrigatie tijdens chirurgie gipoosmolyarnyh oplossingen. Hoe langer de operatie duurt, hoe meer vloeistof wordt geabsorbeerd en hoe groter de diameter van de veneuze stammen, hoe meer vloeistof de veneuze collectoren kan binnendringen, waardoor de mate van waterintoxicatie van het lichaam wordt bepaald. Bijgevolg verhoogt een niet-herkende veneuze sinusverwonding de waarschijnlijkheid van deze complicatie. TUR-syndroom manifesteert zich door een aantal symptomen die al in de vroege postoperatieve periode ontstaan (tijdens de eerste dag). Deze bradycardie, lagere bloeddruk, veranderingen in biochemische parameters en elektrolytbloedsamenstelling (hyponatriëmie, hypokaliëmie) op de achtergrond van hypervolemie. Verschillende stadia zijn te onderscheiden in de ontwikkeling van het TUR-syndroom. De eerste manifestaties, die de uroloog al tijdens de operatie zouden moeten waarschuwen, worden beschouwd als een toename van de bloeddruk, het optreden van koude rillingen. Als u niet de nodige maatregelen neemt om deze toestand te corrigeren, merk dan in de toekomst zijn scherpe achteruitgang: een daling van de bloeddruk, massale hemolyse van rode bloedcellen, ontwikkeling van oligoanurie. Algemene angst, cyanose, dyspneu, pijn op de borst en epileptische aanvallen. Bij afwezigheid van effect van de lopende therapie van acute nier- en leverinsufficiëntie en ernstige elektrolytenstoornissen, treedt de dood van de patiënt op.

Wanneer een TUR-syndroom optreedt, zijn dringende conservatieve maatregelen nodig om de water-elektrolytenbalans te normaliseren en de hemodynamiek te stabiliseren. Voor de preventie van TUR-syndroom is het noodzakelijk:

• gebruik alleen isotone wasoplossingen;
• streven naar een kortere werkingstijd door verbeterde zichtbaarheid (het gebruik van hoogwaardige optische apparatuur, video-TUR). Perfectie van de vaardigheden van de uroloog;
• strikt houden aan de principes van het uitvoeren van prostaat TURP.

Om een toename van de intravesicale druk te voorkomen, wordt het bovendien aanbevolen om resectoscopen te gebruiken met permanente irrigatie van de vloeistof, speciale mechanische kleppen, actieve aspiratiesystemen,

Onder de inflammatoire complicaties optreden na TURP plaatsvinden wanneer het huilen acute ontstekingsziekten van de onderste urinewegen en organen scrotum (urethritis, funiculitis, epididymo, prostatovezikulit, cystitis), waarvan de oorzaak wordt meestal geassocieerd met acute exacerbatie van chronische infectie op de achtergrond van de blaaskatheter.

Stoppen en andere complicaties TURP niet de minste daarvan is ingenomen door iatrogene schade urinewegen Dit letsel blaas (perforaties wandschade giet driehoek), beschadiging van de monden van de urineleiders, die vaak optreedt tijdens resectie uitgedrukt intravesicale fractie hyperplastische prostaat, schade aan de urethra en prostaat die kunnen leiden tot urethrale stricturen, knoeien met de externe sluitspier van de urethra, met leiden tot urinaire incontinentie, beschadiging zaad uitsteeksel. Meestal verschijnen ze op het podium van de ontwikkeling van technieken voor niet-naleving TOUR werking van de apparatuur, zo duidelijk de noodzaak van een strikte naleving van alle regels van de transurethrale interventie en de aanwezigheid van een bepaalde ervaring die het mogelijk maakt de uroloog om deze complicaties te voorkomen.

Onder de late complicaties TURP worden opgemerkt vernauwing van de plasbuis en de blaas nek sclerose. Strictuur ontstaat vaak in de voorste en verbonden met drie hoofdfactoren: de mucosa traumatisering tijdens endoscoop langs de urethra, ontstekingsreactie in de urethra, urethra chemische letsel ontstaan bij de achtergrond van de blaaskatheter. Sclerose van de blaashals na TURP is dan na een open prostatectomie. Maar het optreden frequentie relatief hoog (8-15%). De meest voorkomende complicatie komt vaak voor bij patiënten na TUR kleine adenomen, gecombineerd met chronische bacteriële prostatitis.

Net als bij andere chirurgische ingrepen aan de prostaat bestaat er een risico op retrograde ejaculatie met een frequentie van 75 tot 93% van de gevallen in TUR, waarmee rekening moet worden gehouden bij het bepalen van operatieve tactieken bij patiënten met een behouden seksuele functie.

Transurethrale electrovaporisatie van de prostaat

Samen met TUR wordt er recentelijk een nieuwe methode voor de behandeling van prostaatadenoma - elektroporatie (of elektrische verdamping) van de prostaat geïntroduceerd. Deze methode is gebaseerd op de TUR-techniek met behulp van een standaard endoscopische kit. Het verschil ligt in het gebruik van een nieuwe rolelektrode (vaportrod of roller), weergegeven door verschillende aanpassingen, verschillende richting van energiedistributie. In tegenstelling tot TUR, wanneer elektrovaporisatie plaatsvindt in de contactzone van de rolelektrode met het prostaatweefsel, wordt het weefsel verdampt met gelijktijdige droging en coagulatie. Naar analogie van TUR kan deze operatie transurethrale elektro-verdamping van de prostaat worden genoemd.

De stroom die wordt gebruikt voor elektropolarisatie is 25-50% groter dan bij de standaard TUR. De diepte van de coagulatie met transurethrale elektroverdamping is ongeveer 10 keer hoger dan die van TUR, wat het bloeden van het weefsel tijdens operaties aanzienlijk vermindert. Dit onderscheidt op voordelige wijze deze behandeling van TUR, wat gepaard gaat met een bloeding van variërende intensiteit gedurende de operatie.

Vanwege het feit dat de techniek van transurethral chirurgie niet elektrovyparivaniya bedoeld om materiaal te produceren voor histologisch onderzoek naar latente prostaatkanker uit te sluiten, moeten alle patiënten worden uit een studie van de PSA-gehalte uitgevoerd. In het geval van de toename vóór de operatie, wordt een voorlopige fijne naald multifocale prostaatbiopsie getoond.

Indicaties voor transurethrale elektroverdamping zijn hetzelfde als voor TUR. Meestal wordt epidurale anesthesie gebruikt om adequate analgesie te bieden tijdens transurethrale elektroverdamping. Na de operatie wordt de urethrakatheter ingesteld voor 1-2 dagen.

De resultaten van het gebruik van transurethrale elektroverdamping bewezen zijn doeltreffendheid bij kleine en middelgrote prostaatafmetingen, waardoor deze behandelingsmethode als onafhankelijk kan worden behandeld in deze categorie patiënten.

Electrointestie van prostaatadenoom

Samen met transurethrale electroresectie en elektrovaporisatie, is recentelijk een breed scala van andere methoden van elektrochirurgische behandeling op grote schaal toegepast: elektrochirurgie van de prostaat. De methode werd in 1930 door E. Beer voorgesteld, maar pas in de jaren 70 verspreid, toen deze relatief veel werd gebruikt in plaats van TUR bij patiënten met prostaatadenoom en sclerose van de hals van de blaas. In tegenstelling tot TUR, waarbij elektrochirurgische weefselverwijdering wordt uitgevoerd rond de omtrek door middel van een snijlus, worden het prostaatweefsel en de blaashals niet verwijderd tijdens incisie, maar wordt longitudinale incisie uitgevoerd. Dus, met de incidentie van de prostaat, is de noodzaak van een biopsie van de prostaat in de pre-operatieve periode evident met een verdenking van een kwaadaardig proces.

Indicaties voor prostaat dissectie:

• jonge leeftijd van de patiënt met bewaarde seksuele functie;
• een klein volume van de prostaat (het gewicht van de klier mag niet groter zijn dan 20-30 g);
• de afstand van de zaadknobbel tot de nek van de blaas is niet meer dan 3,5-4,0 cm:
• overwegend intravesicale groei van het adenoom;
• afwezigheid van kwaadaardige laesie van de prostaat.

Electro-cinch wordt geproduceerd op 5, 7 en 12 uur op de conventionele wijzerplaat met een speervormige elektrode. De incisie wordt uitgevoerd door de gehele dikte van het hyperplastische weefsel naar de chirurgische capsule vanaf een punt 1,5 cm distaal van de ureteropening. Aan het einde van de operatie worden de bloedvaten gecoaguleerd en wordt de blaas een dag met een urethrakatheter geleegd.

Het voordeel van deze techniek boven de andere, waarbij prostate dissectie gedurende 4, 6 en 3, 8 en 9 h voorwaardelijke draaiknop uitgevoerd is incisie van de prostaat natuurlijke interlobair grenzen uitvoeren, met bijbehorende weefseltrauma en minder kans op bloeden. De uiteindelijke keuze tussen dissectie en resectie is echter alleen mogelijk met urethrocystoscopie. Waarmee je de grootte van de prostaat en de vorm van de groei duidelijk kunt definiëren.

[8], [9]

Prostaat adenoom - chirurgie: methoden van laserchirurgie

De geschiedenis van het gebruik van lasers in de urologie is meer dan 30 jaar oud. De basis voor het gebruik van lasertechnologie bij de behandeling van prostaatadenoom was de wens om de resultaten van TUR te verbeteren door het aantal complicaties te verminderen, voornamelijk hemorragisch. De energie van de laser wordt gebruikt voor coagulatie, dissectie en verdamping van weefsel. Tot 60-70% van de laserenergie wordt geabsorbeerd en 30-40% wordt gereflecteerd door weefsels. De absorptie van laserstraling, veroorzaakt door weefseleffecten en de diepte van de schade, is te wijten aan de golflengte en het vermogen. Het bereikte thermische effect hangt ook af van het type weefsel dat aan het effect wordt blootgesteld, hun combinatie en vascularisatie.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat hoogvermogenstraling, gefocust in een klein volume, zelfs met een relatief korte applicatietijd, snel kan leiden tot verkoling van het weefsel, waardoor verdere behandeling wordt voorkomen. Aan de andere kant zorgt een lagere energiedichtheid met een langere belichtingstijd voor een diepe coagulatie.

Coagulatie en verdamping verwijzen naar de basistechnieken van laserchirurgie van prostaatadenoom. De behandeling kan worden uitgevoerd door middel van contact- en contactloze methoden.

• Laserverdamping van de prostaat.
  • Contactloos (side-fire).
  • Contact.
• Lasercoagulatie van de prostaat.
  • Contactloos (side-fire).
  • Contact.
  • Intersticial'naâ.

Een gecombineerde methode wordt ook toegepast, waarbij deze technieken tegelijkertijd worden gebruikt. Afzonderlijk wordt de methode van interstitiële lasercoagulatie van de prostaat onderscheiden.

Op afstand (contactloos) endoscopische laserlichtcoagulatie wordt gebruikt vezeloptische vezeltype Urolase (Bard), Side-brand (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) met speciale mondstukken richten van een laserstraal op hoek ten opzichte van de lengteas van de vezel. In dit geval is de hoek van inval in diverse uitvoeringen ligt van 35 ° tot 105 ° in de vreemde literatuurmethode genoemd visueel (endoscopische) laser ablatie van de prostaat (vlap of ELAP). Contactloze techniek verschilt van de concentratie van energie op het contact, de vezelpunt verwijdering uit het weefseloppervlak vergroot de dispersie van de laserbundel en vermindert de energiedichtheid.

Transurethrale contactlaserverdamping van de prostaat onder endoscopische controle wordt uitgevoerd door direct contact van de vezeltip met weefsel. Tegelijkertijd bereiken de vezels en het weefsel, door het creëren van een grote energiedichtheid op het contactpunt, een hoge temperatuur, wat leidt tot een verdampingseffect. Voor contactverdamping worden vezels met speciale saffiertoppen of lichtgeleiders met een laterale bundelrichting gebruikt, waarvan de punt wordt beschermd door een speciale kwartskap: STL, Ultraline, Prolase-I.

Het voordeel van de methode is de mogelijkheid van gelijktijdige verwijdering van hyperplastisch weefsel onder de controle van het gezichtsvermogen. Deze procedure vereist echter veel energie en is meer tijdrovend dan een contactloze techniek. So. Energiekosten voor een adenoom van 20-40 g zijn 32 tot 59,5 kJ, en voor massa's van meer dan 40 g, kunnen ze 62-225 kJ bereiken met een duur van de procedure van 20 tot 110 minuten. Meestal is de macht 60-80W.

De frequentie van intra- en postoperatieve bloedingen, urine-incontinentie, seksuele aandoeningen en urethrale strictuur tijdens contactverdamping is aanzienlijk lager dan bij TUR. Een van de meest voorkomende complicaties van de methode is een langdurige postoperatieve urineretentie, die bij 5-8% van de patiënten voorkomt.

Gecombineerde technologie impliceert een combinatie van contact- en niet-contacttechnieken. De operatie is verdeeld in 2 fasen. Eerst wordt de prostaat bij 5, 7 en 12 uur van de geconditioneerde schijf ontleed door contact, en vervolgens wordt het hyperplastische weefsel gecoaguleerd gedurende respectievelijk 2, 6 en 10 uur. De methode geeft goede resultaten met een klein aantal complicaties.

Onlangs zijn er meldingen geweest van een nieuwe endoscopische methode van resectie van prostaatadenoom met behulp van een holmiumlaser. De techniek van de operatie verschilt aanzienlijk van die hierboven beschreven. De holmiumlaser biedt het beste verdampingseffect met een kleinere (tot 2 mm) coagulatiediepte, waardoor deze met succes kan worden gebruikt voor het ontleden van weefsels. De methode impliceert de resectie van de middelste en laterale lobben van de prostaat langs de omtrek, gevolgd door hun dissectie in de dwarsrichting en verwijdering. Deze techniek moet verder worden bestudeerd.

Minimaal invasieve lasertherapie van prostaatkanker adenoom van de prostaat interstitiële lasercoagulatie, waarbij de optische golfgeleider (5 CH) direct in het prostaatweefsel transurethraal of transperitoneally onder echografische begeleiding geïntroduceerd onder endoscopische controle. Voor dit doel worden vezeloptische vezels met puntige uiteinden gebruikt, die laserstraling in de vorm van een bol diffuus verstrooien.

Na het inbrengen van de punt in het prostaatweefsel duurt het lang (3-10 min.) Opwarmen tot 66-100 ° C, geïnduceerd door een laser op een laag vermogensniveau (5-20 W). Het gebruik van lage energieën is noodzakelijk om verkoling (verkoling) van het weefsel te voorkomen, wat de penetratie van laserstraling vermindert en oververhitting en schade aan de punt zelf kan veroorzaken. De behandeling wordt uitgevoerd onder epidurale of intraveneuze anesthesie. Als gevolg van de actie rond de punt wordt een zone van coagulatieve necrose met een diameter van maximaal 2,5-3 cm gevormd.Afhankelijk van de grootte en configuratie van de prostaat, wordt het noodzakelijk om de positie van de vezel 2 tot 10 keer tijdens de procedure te veranderen. Wat de totale duur van de operatie beïnvloedt. De gemiddelde werkingstijd is 30 minuten. Tegelijkertijd bedraagt de totale energiedosis 2,4 tot 48 kJ (gemiddeld 8.678 kJ).

Behandeling van patiënten vermindert op betrouwbare wijze de ernst van de symptomen van de ziekte. Verhoogt Qmax, verlaagt Vost en het volume van de prostaatklier daalt met 5-48%. Na lasertherapie worden minder vaak irriterende symptomen en tijdelijke postoperatieve urine-incontinentie waargenomen dan na TUR. Complicaties in de vroege postoperatieve periode irriterende symptomen bij 12,6%, 35,6% bacteriuria, pijn op 0,4%, secundaire bloeden bij 2,1% en stressincontinentie bij 0,4% van de patiënten.

Aldus zijn de werkwijzen van laserchirurgische behandeling van prostaatadenoom klinisch effectief en relatief veilig. De belangrijkste reden die hun verspreiding beperkt. Economisch: de kosten van de benodigde apparatuur voor laserchirurgie zijn vele malen groter dan die voor standaard electrosection of electropolarisatie van de prostaat.

Transurethrale microgolftherapie

Fundamenteel worden andere processen waargenomen in het regime van thermotherapie (45-70 ° C) wanneer de drempel voor de temperatuurtolerantie van prostaatcellen die overeenkomt met 45 ° C wordt bereikt. De bovenste temperatuurlimiet van het thermotherapie-regime is momenteel niet duidelijk omschreven. Verschillende auteurs geven waarden in het bereik van 55-80 ° C. Thermotherapie is een minimaal invasieve methode, gebaseerd op het effect op het prostaatweefsel van ongerichte elektromagnetische energie. Tegelijkertijd wordt energie aan de prostaat geleverd met een transurethrale antenne. De thermische therapie sessie is meestal eenmalig, duurt 60 minuten.

Transurethrale toegang biedt:

• het primaire effect op de hals van de blaas en het prostaatgedeelte van het urethra-lokalisatiegebied van alfa-adrenerge receptoren;
• het primaire effect op de overgangszone van de prostaat, waar de belangrijkste centra van proliferatie van adenoom zijn geconcentreerd;
• De beste omstandigheden voor het creëren van een kanaal van urine-uitstroom (rekening houdend met de kleine diepte van penetratie van microgolven).

Het werkingsmechanisme van transurethrale microgolfthermometrie is de vorming van een necrosezone in de diepte van het prostaatweefsel terwijl de prostaatsectie van de urethra intact blijft. In dit opzicht zijn bijna alle apparaten van magnetronthermotherapie uitgerust met een koelsysteem. Gevolg van temperatuurbeïnvloedingsvorming in de diepte van de prostaat van het brandpunt van necrose. Daaropvolgende vervanging van necrotische gebieden door een dichter vezelig weefsel leidt tot tractie van de urethrale wand naar de periferie, wat de urethrale weerstand en IVO vermindert. Bovendien, thermische denaturatie van alfa-adrenoceptor hals van de blaas, urethra en prostaat van de prostaat kaart verklaart transurethrale microgolf temperatuurmeting invloed op de dynamische component van obstructie resistente a adrenoblockade. Het specifieke effect van microgolven op prostaatweefsel leidt tot de vorming van een zone van ultrastructurele cellulaire veranderingen rond de focus van necrose, waarin een antiproliferatief effect van thermotherapie optreedt. De effecten die kenmerkend zijn voor hyperthermie worden waargenomen aan de rand van de hotspot.

Het belangrijkste punt van het plannen van een thermische therapie sessie in een specifieke klinische situatie is het gebruik van een optimale dosis geabsorbeerde energie. Die wordt bepaald door de verhouding tussen het uitgangsvermogen en de koelmodus van de urethra. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat onvoldoende koeling kan leiden tot een toename van het aantal complicaties als gevolg van thermisch trauma aan de urethra, terwijl een te intense koeling leidt tot een afname van de effectiviteit van de thermische blootstelling. Hoe lager de temperatuur van het koelmiddel, hoe lager de maximale temperatuur in de diepte van het weefsel en dienovereenkomstig op grotere afstand van de urethra, is er een maximale temperatuurpiek.

Vergelijking van urodynamische parameters na transurethrale microgolfthermometrie en TUR toont aan dat operatieve behandeling een significant voordeel heeft, maar deze thermische methode heeft een vergelijkbaar symptomatisch effect. Maar gezien de postoperatieve complicaties. Men kan zeggen dat thermische behandeling veel veiliger is dan electroresectie.

In thermotherapie waargenomen na nevenreacties: blaasspasme (70% van de patiënten), kleine hematurie (50-70%), dysurie (48%), pijn in het perineum of de urethra (43%). Deze symptomen vereisten geen stopzetting van de behandeling en verdwenen na enige tijd vanzelf. Bij 8,14% van de patiënten na thermotherapie werden ejaculatiestoornissen opgemerkt.

De meest voorkomende complicatie van thermische therapie was acute urineretentie, die werd waargenomen bij bijna alle patiënten die een hoge intensiteitblootstelling hadden. De ontwikkeling van acute urineretentie vereist drainage van de blaas met een urethrakatheter of door trocar-cystostomie.

Transurethrale radiofrequente thermische vernietiging

Het idee van een ernstig temperatuureffect met uitgesproken obstructieve manifestaties werd gerealiseerd in de methode van transurethrale radiofrequente thermische vernietiging (of thermoablatie) van de prostaat (70-82 ° C). Deze methode is gebaseerd op het gebruik van de energie van elektromagnetische oscillaties van het lange golfradiobereik. In tegenstelling tot andere typen elektromagnetische energie is de penetratie van radiostraling veel minder afhankelijk van de eigenschappen van het medium. Dit maakt het mogelijk om deze methode te gebruiken voor prostaatadenoom in combinatie met uitgesproken sclerotische veranderingen en verkalking van de prostaat, d.w.z. Wanneer de toepassing van andere soorten thermische behandeling beperkt is.

Gemonteerd op basis van de urethrakatheter zet de antenne de energie van het hoogfrequente elektromagnetische veld om in thermische energie, die de vernietiging van weefsels veroorzaakt als gevolg van een lokale temperatuurverhoging tot 80 ° C en hoger. Als gevolg van een enkele uur durende procedure rond de prostaatsectie van de urethra in een straal van 10 mm of meer, treedt een uitgebreide zone van coagulatienecrose op. Na afstoting van necrotische massa's na 6-8 weken, wordt in dit gebied een holte gevormd, die leidt tot de eliminatie van infravesicale obstructie. Vanwege het feit dat de methode thermische vernietiging van de prostaatsectie van de urethra inhoudt, verdwijnt de behoefte aan koeling ervan. Alleen lokale koeling van het gebied van de zaadknobbel en de gestreepte sphincter wordt geproduceerd. Het computerbeveiligingssysteem staat niet toe dat de temperatuur in het gebied van de voorste wand van het rectum boven het kritieke niveau van 42 ° C uitkomt. Rekening houdend met het grote volume van weefsels die worden vernietigd, kan de methode worden gebruikt bij patiënten met ernstige infravesicale obstructie en met cystostoom drainage om onafhankelijk urineren te herstellen.

Een vergelijking van de resultaten van transurethrale radiofrequentie thermodestructie en TUR toonde aan dat deze methode niet kan concurreren met operatieve behandeling, maar in sommige gevallen vergelijkbare resultaten oplevert.

De meest voorkomende complicatie van transurethrale radiofrequentie thermodestructie met behouden onafhankelijk urineren is een acute vertraging in plassen, die zich bij bijna alle patiënten ontwikkelt. Uitgedrukte destructieve veranderingen in het gebied van de prostatische urethra maken objectieve moeilijkheden bij het uitvoeren van de urethrakatheter. Waarvoor een noodcystostomie nodig is. Gezien de noodzaak van langdurige drainage van de blaas (tot 10 dagen of meer), is het raadzaam om de procedure uit te voeren met punctiecystostomie.

Dilatatie van de ballon

Dilatatie van de ballon - een richting in de behandeling van prostaatadenoom, gebaseerd op pogingen tot mechanische dilatatie van de prostatische urethra, heeft een lange geschiedenis. De metalen dilatator werd voor het eerst gebruikt door Mercier in 1844. Later werden verschillende ballonsystemen voor dilatatie voorgesteld. Er is ook een combinatie van ballondilatatie van de prostaatsectie van de urethra met een simultane sessie van waterhyperthermie. In dit geval wordt een vloeistof die is verwarmd tot 58-60 ° C onder druk aan de cilinder toegevoerd.

Theoretisch is het effect van ballondilatatie een mechanische uitbreiding van de urethra, commissurotomie (kruising van de voorste en achterste interlokale commissuren). Compressie van de prostaat en het effect op de alfa-adrenoreceptoren van de hals van de blaas en de prostaatafdeling van de urethra.

Manipulatie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie met een endourethrale gel. De ballonkatheter wordt onder endoscopische of radiografische controle geplaatst. Uitzetting van de ballon wordt uitgevoerd bij een druk van 3-4 atm. Tot ongeveer 70-90 CH.

Klinische waarnemingen demonstreren een positieve dynamiek op korte termijn van subjectieve en objectieve indicatoren bij ongeveer 70% van de patiënten. Na een jaar blijft het effect echter alleen bij 25% van de patiënten. De meest voorkomende complicatie van de methode is macrohematurie. De resultaten van daaropvolgende gerandomiseerde studies toonden aan dat de resultaten van langdurige ballonverwijding onvoldoende waren en daarom adviseerde de 3e Internationale Ontmoeting over Prostate Hyperplasia deze methode niet voor wijdverbreid gebruik.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

urethrale stents

De palliatieve methoden voor het elimineren van de infravesicale obstructie in prostaatadenomen vormen de setting van endourethrale stents, waarvan de belangstelling de laatste tijd is toegenomen. De implantatie van urethrale stents kan worden gebruikt als een onafhankelijke behandeling voor prostaatadenoom of als laatste stadium van verschillende behandelingsmethoden, wanneer een adequate langetermijndrainage van de blaas moet worden verzekerd. De belangrijkste argumenten voor het gebruik van interne drainagesystemen zijn een vermindering van het risico op urineweginfectie, een kortere opnameduur en een snelle sociale aanpassing van de patiënt. Het gebruik van stents is gecontra-indiceerd in aanwezigheid van recidiverende urineweginfectie, stenen en neoplasmata van de blaas, neurogene blaas, urine-incontinentie en dementie.

Voor intra-urethrale drainage van de blaas zijn verschillende inrichtingen met een ander ontwerp voorgesteld, die tegen de tijd dat ze in de achterkant van de urethra zijn doorgebracht, kunnen worden verdeeld in tijdelijke en permanente urinebuis. Tijdelijke stents omvatten intra-urethrale katheters, urologische spiralen van I- en II-generatie en ook zelfabsorberende stents.

Intraurethrale katheters Nissenkorn en Barnes zijn gemaakt van polyurethaan. Ze hebben aan het einde een bevestigingsmof (zoals de Maleko) en een draad voor extractie. De gevallen van installatie van een Nissenkorn-katheter gedurende maximaal 16 maanden worden beschreven.

De tijdelijke stents van de eerste generatie omvatten Urospiral, Endospire en Prostacath. Dit type stent is een strak gedraaide stalen spiraal met een diameter van 20 tot 30 CH. Die eindigt met een brug en een bevestigingsring. Ze produceren stents van verschillende groottes, waarbij Endospire en Prostacath een gouden coating hebben. Het hoofdfragment van de spiraal wordt in de prostaat geplaatst. En de bevestigingsring - in het bulbaire gedeelte van de urethra dus. Dat de overgangsbrug zich in het gebied van de externe sluitspier van de blaas bevond. De stents worden onder röntgen- of ultrageluidregeling geplaatst met behulp van endoscopische instrumenten of speciale katheters.

Gebruik van perspectiefmaterialen, bijvoorbeeld titanium-nikkellegeringen met het geheugeneffect (nitinol). Geleid tot de opkomst van de tweede generatie Memokath en Prostacoil van de tweede generatie.

Het voordeel van stents met geheugeneffect is hun vermogen om hun maten te veranderen onder invloed van verschillende temperaturen. De Memokath-stent is een urospiraal met een uitwendige diameter van 22 SN en een interne 18 CH. Vóór injectie wordt de stent gekoeld en geplaatst in de prostaatsectie van de urethra onder visuele controle met een flexibele cystoscoop. Bij irrigatie met een oplossing verwarmd tot 50 ° C zet de stent uit en dicht tegen de wand van de urethra. Indien nodig wordt de urethra geïrrigeerd met een koude oplossing (10 ° C), waarna de stent gemakkelijk naar een nieuwe positie kan worden verplaatst of kan worden verwijderd.

De Prostacoil-spiraal is ook gemaakt van nitinol en bestaat uit twee fragmenten verbonden door een brug. De diameter in gekoelde toestand is 17 CH, terwijl het in de geëxpandeerde vorm 24-30 CH bereikt. Stents met een lengte van 40 tot 80 mm worden geproduceerd. De stent wordt in een gekoelde toestand geplaatst met behulp van een speciale kathetergeleider onder röntgen- of ultrageluidregeling. Een lang fragment van de spiraal wordt geplaatst in de prostaat en een korte fragment in de tabloïde sectie van de urethra. De stent wordt geëxtraheerd zoals hierboven beschreven.

Klinische resultaten wijzen op een hoge effectiviteit van tijdelijke stents. Volgens verschillende auteurs wordt symptomatische verbetering waargenomen bij 50-95% van de patiënten.

Na plaatsing van de stent verbeteren de urodynamische parameters en Qmax kan 2-3 keer toenemen. Er is een significante afname van V en een afname van de detrusordruk volgens cystomanometrie.

Complicaties van interne drainage met tijdelijke stents:

• migratie van stents;
• urinaire infectie;
• inlay stent;
• Irriterende symptomen en stress-urine-incontinentie;
• uretrorragiya.

Hun frequentie hangt af van het type stent en de timing van de drainage. Meer complicaties worden opgemerkt bij het gebruik van stents van de eerste generatie. Klinische ervaring met het gebruik van Memokath en Prostacoil-spiralen getuigt van de incidentie van complicaties van 7-9% en gevallen van stentmigratie en hun afzetting waren vrijwel afwezig.

De productie van bioresorbeerbare stents wordt de nieuwste biotechnologie genoemd. En hun klinische toepassing bevindt zich in de experimentele fase. Ze hebben de vorm van een ursopirali, ze zijn gemaakt van polyglycolzuurpolymeren. Stents met verschillende geprogrammeerde resorptietijd van 3 tot 25 weken werden ontwikkeld en getest: PGA 3-4 weken. PDLLA 2 maanden: PLLA - 4-6 maanden. Zij van plan is te verlenen aan interne bladder drainage en endoscopische na verschillende thermische behandelingen (laser ablatie, laser of radiofrequentie coagulatie interstitiële prostaat, transurethrale thermotherapie, thermotherapie, focused ultrasound thermoablatie et al.). De eerste ervaring met het klinisch gebruik van zelfresorbeerbare stents duidt op een goed resultaat met een minimaal aantal complicaties.

Permanente stents zijn ontworpen voor levenslange drainage van de blaas en zien eruit als een elastische gaasbuis van metaaldraad. Ze omvatten: titanium stent ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex en Memotherm. Nadat de stent is geïnstalleerd, ontspruit het slijmvlies van de urethra zijn maasstructuur, gevolgd door epithelisatie na 3-6 maanden. In dit opzicht is het na een lange stand verwijderen van de stent bijna onmogelijk.

De ASI-stent gemaakt van titanium is een inklapbare structuur met een diameter van 26 CH, die vóór toediening op de ballon van de urethrakatheter wordt geplaatst. De stent wordt geplaatst onder röntgenstralen of ultrageluid. Na het opblazen van de ballon in het gebied van de prostaatsectie van de urethra verspreidt het zich tot 33 CH, waardoor het stevig aan de urethrale wand is bevestigd.

Stents Urolume en Uroflex hebben een soortgelijk apparaat en een soort spiraalvormig metalen gaas. Urolume geproduceerd in lengte van 15 tot 40 mm en in rechtgetrokken staat heeft een diameter van 42 CH. Stents van dit type worden onder endoscopische besturing geïnstalleerd met een speciale buis met een optisch kanaal. Waarbinnen de stent zich in een gecomprimeerde toestand bevindt. Na het kiezen van een positie met een speciale duwer, wordt de stent verplaatst naar de urethra, waar hij wordt recht gemaakt en gefixeerd vanwege zijn elastische eigenschappen. Echter, met een fout in de positionering is het verplaatsen van de stent naar een nieuwe positie bijna onmogelijk, wat de verwijdering ervan vereist.

De Memotherm-stent is ook een gaasstructuur die. Het heeft echter een ander weefpatroon dan de vorige apparaten, het is gemaakt van nitinol. Aanvankelijk wordt het geïnstalleerd met een soortgelijk hulpmiddel als hierboven beschreven. Als het nodig is om de positie van de stent te veranderen, wordt deze geïrrigeerd met een koude oplossing, waarna deze kan worden verplaatst of verwijderd. Het is mogelijk om de stent opnieuw in gekoelde toestand te installeren met behulp van een endoscopische pincet. Na verwarming wordt de stent rechtgemaakt en in deze positie gefixeerd op de urethrale wand.

Aldus kan, gebaseerd op de analyse van bestaande werkwijzen voor het behandelen van prostaatadenoom, worden gezegd dat in het huidige stadium van urologieontwikkeling er geen ideale methode is. Een indrukwekkend arsenaal aan tools dat tegenwoordig wordt gebruikt, stelt specialisten in staat om de methode te kiezen die het best past bij de specifieke klinische situatie. Het vaststellen van indicaties voor dit of dat soort effecten leidt uiteindelijk tot een evenwicht tussen de werkzaamheid en het veiligheidsniveau van de betreffende behandelmethode. Een van de bepalende factoren is het waarborgen van de noodzakelijke kwaliteit van leven voor de patiënt.