Prostaatkanker hormoontherapie

Prostaatkanker hormoontherapie wordt voorgeschreven in de vroege stadia van de ziekte, met recidieven en ook bij jonge patiënten, zowel als onderdeel van een gecombineerde behandeling als als een onafhankelijke methode.

In 1941 werd de hormonale aard van prostaatkanker (PCa) vastgesteld, aangezien castratie en de toediening van oestrogenen het verloop van metastatische tumoren vertraagden. Sindsdien wordt antiandrogeentherapie beschouwd als de basis voor de behandeling van gevorderde stadia van prostaatkanker. Regimes en regimes van therapie zijn echter niet duidelijk gedefinieerd.

Hoewel prostaatkanker hormoontherapie een goed symptomatisch effect heeft, is het niet bewezen dat het de levensverwachting beïnvloedt.

De groei en functie van de prostaatklier vereist androgeenstimulatie. Testosteron, dat geen carcinogeen is, verhoogt de proliferatie van tumorcellen. De meeste androgenen produceren testikels en slechts 5-10% van de androgenen (androstenedione, dehydroepiandrosterone, dehydroepiandrosterone sulfate) produceren bijnieren. De secretie van gsgoherope wordt gereguleerd door het hypothalamus-hypofyse-gonadale systeem. Gnadoliberine, uitgescheiden door de hypothalamus, stimuleert de afgifte van luteïniserend en follikelstimulerend hormoon door de voorkwab van de hypofyse. Onder invloed van het luteïniserend hormoon synthetiseren de Leydig-cellen van de testikels testosteron. In cellen van de prostaatklier onder de werking van 5α-relutase, wordt het omgezet in dihydrotestosteron, dat testosteron in androgene activiteit met een factor 10 overtreft. In perifere weefsels katalyseert aromatase de omzetting van testosteron in estradiol en beide zij negatieve feedback remming van de uitscheiding van luteïniserend hormoon Aangezien androgenen prostaatcellen gevoelig voor apoptose (geprogrammeerde dood). Met anti-androgeentherapie wordt elke behandeling bedoeld die de werking van androgenen schendt.

Verstoring van het effect van androgenen kan zijn door hun secretie in de teelballen te onderdrukken (met behulp van chirurgische of medicinale castratie) of blokkade van androgeenreceptoren in de prostaat (met behulp van antiandrogenen). Een gecombineerde toepassing van deze methoden is mogelijk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indicaties voor hormoontherapie voor prostaatkanker

Lezing	Motivering
castratie
Metastasen op afstand; er zijn symptomen	Vermindering van de symptomen en vermindering van het risico op ernstige complicaties (compressie van het ruggenmerg, pathologische fracturen, obstructie van de urinewegen, extraoste metastasen)
Metastasen op afstand; geen symptomen	Vertraging van de progressie en preventie van geassocieerde symptomen en complicaties
Metastasen in de lymfeklieren	Langdurige overlevings- en ziektevrije periode
Lokaal verspreide tumoren	Vertraging van de progressie
Antiandrogenı
Korte cursus	Vermindering van het risico van exacerbatie aan het begin van het bakken met analogen van gonadoliberine
Monotherapie (voor niet-steroïde antiandrogenen)	Alternatieve castratie voor lokaal gevorderde tumoren

Bij metastasen op afstand is de mediane overleving 28-53 maanden, slechts 7% van de patiënten overleeft 10 jaar. De prognose is afhankelijk van het basisniveau van PSA, de Gleason-index, het aantal metastasen en de aanwezigheid van botpijn. In tumoren T _3-4 M ₀ M _{0 is de} mediane overleving vaak meer dan 10 jaar.

Bij langdurige hormonotherapie van prostaatkanker, vooral bij relatief jonge patiënten die seks hebben, wordt de verdraagbaarheid van de behandeling cruciaal. In dit opzicht wordt meer en meer aandacht besteed aan monotherapie met niet-steroïde androgenen (bicalutamide), die het mogelijk maakt om een normaal niveau van testosteron te behouden en matige bijwerkingen heeft.

De bijwerkingen van langdurige antiandrogeentherapie zijn al lang bekend. Sommigen van hen verminderen de kwaliteit van leven (vooral bij jonge patiënten), verergeren het beloop van bijkomende ziekten op oudere leeftijd.

Testectomy

Chirurgische castratie wordt nog steeds als een "gouden standaard" beschouwd, waarmee andere soorten hormoontherapie voor prostaatkanker worden vergeleken. Bilaterale orchiectomie verlaagt de testosteronniveaus met 95%>, maar niet naar nul. Orchiectomie - normaal of subcapsulair (met behoud van de buik en epididymis) is een eenvoudige operatie, vrijwel verstoken van complicaties en gemakkelijk uit te voeren onder lokale anesthesie. Het belangrijkste nadeel van orchiectomie is een psychologisch trauma, in verband waarmee sommige mannen niet bereid zijn om tot een dergelijke operatie toe te treden. In de afgelopen jaren is orchiectomie minder vaak toegepast, wat gepaard gaat met vroege diagnose en ontwikkeling van niet minder effectieve medicatie-gemedieerde castratie.

Oestrogenen voor prostaatkanker

Oestrogenen remmen de secretie van gonadoliberine, versnellen de inactivering van androgenen en hebben, volgens experimentele gegevens, een direct cytotoxisch effect op het epitheel van de prostaatklier. Diethylstilbestrol wordt meestal gebruikt. Eerder werd geadviseerd het voor te schrijven met 5 mg / dag naar binnen, maar vanwege de vorming van metabolieten die trombose veroorzaken via de lever, traden vaak cardiovasculaire complicaties op (de hoofdoorzaak van hoge mortaliteit). Er waren pogingen om diethylstilbestrol a voor te schrijven op 3 en 1 mg / dag. Het was qua effectiviteit vergelijkbaar met orchidectomie, maar het risico op complicaties was nog steeds veel hoger. In dit opzicht verloor diethylstilbestrol na de ontdekking van antiandrogens en gonadoliberine-analogen zijn populariteit.

In de hernieuwde belangstelling voor oestrogeen speelden drie factoren een rol: 

• oestrogenen veroorzaken geen osteoporose en cognitieve stoornissen (in tegenstelling tot gonadoliberine-analogen); 
• de frequentie van remissie (verlaging van het niveau van PSL) tegen de achtergrond van het gebruik van diethylstilbestrol en diethylstilbasgrif difosfaat bereikt 86%; 
• Oestrogeenreceptoren zijn betrokken bij de pathogenese van tumoren.

Aan de zijkant effect van oestrogenen op het cardiovasculaire systeem is het aan te raden om ze te parenterale introduceren (het omzeilen van de lever) en te combineren met de receptie cardioprotectors In de Scandinavische proef, die 917 patiënten opgenomen en vergeleken de werkzaamheid van intramusculaire toediening poliestradiola fosfaat en flutamide met orhiektomisy of triptoreline therapie overleving en risico op overlijden te verminderen van cardiovasculaire aandoeningen waren hetzelfde, hoewel polyestradiolfosfaat waarschijnlijker cardiovasculaire complicaties veroorzaakte. Bij toevoeging aan diethylstilbestrol (1-3 mg / dag), lage dosis warfarine (1 mg / dag) of acetylsalicylzuur (75-100 mg / dag), het risico op hart- en vaatziekten en longembolie bleef hoog.

Meta-analyse bevestigde dezelfde effectiviteit van diethylstilbestrol en orchiectomie, maar de bijwerkingen die optreden, zelfs bij lage doses van het medicijn, bemoeilijken het wijdverspreide gebruik ervan. Concluderend kan worden gezegd dat verdere studies nodig zijn om oestrogenen als hormoontherapie voor prostaatkanker van de eerste lijn verder te gebruiken.

[7], [8], [9]

Analogons van gonadoliberine bij prostaatkanker

Analogen van langwerkende gonadoliberine (busereline, gosereline, leuproreline en triptoreline) worden al ongeveer 25 jaar gebruikt, momenteel is het het belangrijkste type hormoontherapie voor prostaatkanker.

Deze geneesmiddelen worden eenmaal per 1, 2 of 3 maanden toegediend. Ze stimuleren de hypofyse GnRH-receptoren en veroorzaken een korte uitbarsting van de secretie van luteïniserend hormoon, follikel stimulerend hormoon en testosteron (in 2-3 dagen na de eerste injectie, de duur van de actie - tot aan het einde van de eerste week). Langdurige behandeling vermindert het aantal receptoren van gonaloliberine en onderdrukt uiteindelijk de productie van de bovengenoemde hormonen. Het niveau van testosteron daalt in 2-4 weken naar postastraciopion, maar bij 10% van de patiënten is dit effect afwezig.

Volgens meta-analyse komen analogen van gonadoliberie in efficiëntie overeen met orchiectomie en diethylstilbestrol. Indirecte vergelijkingen tonen aan dat alle preparaten van deze groep gelijkwaardig zijn.

Gonadoliberiia analogen zijn er standaard weergave hormonotherapy van prostaatkanker, omdat ze niet over de nadelen orchiectomy (chirurgie, trauma) en dietilegilbestrola (cardiotoxiciteit). Hun belangrijkste nadeel - het risico op verergering als gevolg van een korte afgifte van testosteron: meer botpijn, compressie van het ruggenmerg, obstructie van de urethra (tot nierfalen), hartaanval, longembolie (als gevolg van verhoogde bloedstolling). De overgrote meerderheid van recidieven voorkomen in een kleine groep patiënten (4-10%) met tumoren M ₁ met massieve symptomatische botmetastasen. Veel vaker markeert alleen een asymptomatische toename van het PSA-niveau of de pathologie in botscintigrafie. Gelijktijdige toediening van anti-androgenen vermindert het risico op exacerbatie aanzienlijk, maar sluit het niet volledig uit. Antiandrogens worden voorgeschreven vanaf de dag van introductie van het analogon van gonadoliberine en de annulering na 2 weken. Met de dreiging van compressie van het ruggenmerg onmiddellijk toevlucht te nemen tot testosteronspiegel via gonadoliberiia orchiectomy of antagonisten verminderen.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Gonadoliberine-antagonisten bij prostaatkanker

Deze geneesmiddelen concurreren met gonadoliberine om zijn receptoren in de hypofyse en verminderen onmiddellijk het niveau van luteïniserende, follikelstimulerende hormonen en testosteron. Naast dit belangrijke voordeel zijn antagonisten niet zonder nadelen; veel van hen veroorzaken levensbedreigende allergische reacties, daarnaast zijn langwerkende geneesmiddelen niet ontwikkeld.

Een vergelijking van de antagonist gonadoliberine abarelix met leuproreline en een combinatie van leuproreline en bicalutamide vertoonde een identieke afname in testosteron- en PSA-waarden (zonder de tijdelijke toename ervan). Bijwerkingen (inclusief allergische reacties) zijn vergelijkbaar bij het gebruik van alle geneesmiddelen. Resultaten op afstand van hun toepassing zijn nog niet ontvangen. Abarelix is onlangs goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten, maar alleen in gevallen waar metastatische stoornissen het onmogelijk maken om andere behandelingen te gebruiken.

Antiandrogens bij prostaatkanker

Aptiandrogeny concurreren met testosteron en DHT voor binding aan de androgeenreceptor, wat leidt tot apoptose van tumorcellen geïsoleerd nesteroidpye of schone (nilutamide, flutamide, bicalutamide) en steroïdale anti-androgenen (diproteron, megestrol, medroxyprogesteron). Als alleen het eerste blok de androgene receptoren en hebben testosteronspiegels (soms zelfs enigszins verhoogd) niet beperken, deze laatste progestagennos ook effect op het onderdrukken van de secretoire activiteit van de hypofyse.

[16], [17], [18]

Steroïdale anti-androgenen

Steroidale anti-androgenen zijn synthetische analogen van hydroxyprogesgerone androgen receptor-blokkers. Bovendien onderdrukken ze door progestagene werking het vrijkomen van luteïniserende en follikelstimulerende hormonen en remmen ze de bijnierfunctie. Megestrol in hoge doses heeft een cytotoxisch effect.

De daling van de testosteronniveaus, die optreedt bij het nemen van steroïde anti-androgenen, leidt tot impotentie, verzwakking van het libido en soms tot gynaecomastie. Bovendien kunnen er schendingen van de lever en het cardiovasculaire systeem zijn (tegen de achtergrond van de behandeling met cyproteron bedraagt hun risico 40%).

Ciproteron is het eerste veel gebruikte medicijn uit deze groep. In een enkele studie waarin het werd vergeleken met castratie van geneesmiddelen, was de overleving met cyproteron aanzienlijk lager dan met gosereline.

De studie, waarin monotherapie met verschillende antiandrogenen werd vergeleken (EOKTS-30892), behandelde 310 patiënten. Het vertoonde dezelfde overlevingskans tegen het gebruik van cyproteron en flutamide met een mediane follow-up tijd van 8,6 jaar.

Niet-steroïde antiandrogenen

Mogelijke therapie met anti-androgenen in monotherapie, omdat patiënten er beter aan lijden dan castratie. Angiandrogens verminderen niet het niveau van testosteron, dat zwakte, osteoporose en verlies van seksueel verlangen bij patiënten voorkomt.

Gynaecomastie, pijn in de tepels en opvliegers op de achtergrond van het innemen van bicalutamide en flutamide komen met gelijke frequentie voor, maar andere bijwerkingen van bicalutamide zijn minder frequent dan flutamide.

Monotherapie met flutamide is al meer dan twintig jaar bestudeerd, maar er zijn geen onderzoeken uitgevoerd om de meest effectieve dosis van het geneesmiddel te bepalen. Actieve metabolieten van flutamide hebben een halfwaardetijd van 5-6 uur en voor het handhaven van de therapeutische concentratie wordt het geneesmiddel driemaal daags voorgeschreven (dagelijkse dosis - 750 mg).

Het belangrijkste voordeel van flutamide is het behoud van erectie bij 80% van de patiënten. Na 7 jaar na het begin van de behandeling kan seksuele activiteit echter niet door meer dan 20% van de patiënten worden uitgevoerd.

Overleven bij monotherapie met flutamide is hetzelfde als bij orchiectomie of gecombineerde hormoontherapie voor prostaatkanker. Bijzondere bijwerkingen van flutamide - diarree en verhoogde activiteit van leverenzymen; gevallen van overlijden door leverfalen worden beschreven.

Aanvankelijk werd bicalutamide toegediend als monotherapie bij 50 mg / cyr (vaak in combinatie met gonadoliberine-analogen), waardoor de overleving met 3 maanden werd verminderd in vergelijking met castratie. Bij een dosis van 150 mg / dag leidt bicalutamide tot een verlaging van het PSA-niveau in dezelfde mate als castratie en zonder verslechtering van de portabiliteit. Monotherapie met bicalutamide (150 mg / dag) werd vergeleken met chirurgische en medicinale castratie in twee grote onderzoeken, waaronder 1.435 patiënten.

Met metastatische tumoren was bicalutamide inferieur aan castratie, maar de mediane overleving was slechts 6 weken uit elkaar. Aanvullende analyse toonde aan dat castratie alleen effectiever was bij patiënten met een zeer hoog PSA-uitgangsniveau (> 400 ng / ml). Met lokaal geavanceerde tumoren veranderde de overleving niet op betrouwbare wijze.

Ingediend op grote proef (Early Prostate Cancer Program), waarbij 8113 patiënten zonder verafgelegen metastasen opgenomen, het toevoegen bikalugamida in een dosis van 150 mg / dag tot standaardtherapie (prostatectomie, radiotherapie of dynamische observatie) het risico van ziekteprogressie of opnieuw met 42% (mediane observatietijd - 3 jaar). Wanneer de mediaan bereikte 5,4 jaar, met ingang bikalugamida msstnorasprostranonnyh tumoren is sterker geworden, maar bij patiënten met gelokaliseerde tumoren te overleven tegen de achtergrond bikalugamida lager was dan placebo

Aldus dient bicalutamide in hoge doses als een alternatief voor castratie in lokaal gevorderde tumoren en in een aantal gevallen met metastatische tumoren, maar in een gelokaliseerd proces is het niet voorgeschreven.

Gecombineerde prostaatkanker hormoontherapie

Castratie verlaagt het niveau van testosteron met 95%, maar er zijn bijnier androgenen, die worden omgezet in dihydrotestosteron in de prostaatklier, aanhangsel anti- androgenen (gecombineerde hormonotherapy of maximale androgeenblokkade) voorkomt dit effect.

In vergelijking met castratie verbetert de gecombineerde prostaatkankerhormoontherapie de 5-jaarsoverleving met minder dan 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Combinatie van anti-androgenen met finasteride

Finasteride (een remmer van 5α-reductase) verlaagt het niveau van dihydrotestosteron in de prostaatklier en anti-androgenen blokkeren de binding van de laatste aan de receptoren. Het niveau van testosteron in het bloed op hetzelfde moment blijft normaal, wat de verdraagbaarheid van de behandeling verbetert (potentie blijft). De combinatie van finasteride en androgenen is met name geschikt voor die patiënten die veel belang hechten aan de kwaliteit van leven. Tot nu toe zijn er echter geen langetermijnresultaten en gerandomiseerde studies, dus deze behandeling is experimenteel.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Intermitterende hormoontherapie voor prostaatkanker

Antiandrogeentherapie is niet in staat om alle tumorcellen te elimineren en vroeg of laat (ongeveer twee jaar later) ontwikkelt de tumor resistentie tegen hormoontherapie. Volgens experimentele gegevens kan resistentie heel vroeg optreden in verband met de aanpassing van tumorstamcellen. Theoretisch, in het geval van stopzetting van hormoontherapie vóór het ontstaan van resistente cellen, zal verdere groei van de tumor alleen worden ondersteund door hormoonafhankelijke stamcellen, en de hervatting van hormoontherapie zal opnieuw tot remissie leiden; Aldus kunnen pauzes in hormoontherapie de opkomst van resistentie vertragen. Bovendien zullen dergelijke behandelingspatiënten beter worden getolereerd. In voorlopige proeven had intermitterende hormoontherapie voor prostaatkanker symptomatische effecten en verlaagde PSA-niveaus in dezelfde mate als constante gecombineerde hormoontherapie, maar gerandomiseerde onderzoeken zijn nog niet voltooid. Hoewel deze methode op grote schaal wordt gebruikt in verschillende groepen patiënten, moet deze dus nog als experimenteel worden beschouwd.

Vertraagde prostaatkanker hormoontherapie

Tot nu toe is de optimale tijd voor het begin van hormoontherapie niet vastgesteld, evenals het effect van het uitstellen (vóór het begin van symptomen van progressie) op de kwaliteit van leven en overleving bij niet-operabele tumoren.

Volgens het rapport van het Office of Quality of Medical Care (VS) verbetert vroege hormoontherapie de overleving alleen in geselecteerde gevallen, waar het de belangrijkste behandelmethode was, maar over het geheel genomen zijn er geen betrouwbare verschillen. Onmiddellijke hormoontherapie bij prostaatkanker significante vermindering van het risico op progressie en de bijbehorende complicaties, maar had weinig invloed pas survival 5-jaars overleving en risico van overlijden door kanker verschilden niet significant, en 10-jaars overleving was hoger met slechts 5,5%. Gezien deze bevindingen geeft de American Society for Clinical Oncology geen aanbevelingen over de timing van het begin van hormoontherapie. Volgens een aantal tests verlengt gelijktijdige en adjuvante hormoontherapie tegen de achtergrond van straling significant de tijd tot progressie en overleving in vergelijking met bestraling en vertraagde hormoontherapie in de loop van de ziekteprogressie.

[31], [32], [33], [34], [35]

Bijwerkingen van antiandrogeentherapie

Beschrijving	Preventie en behandeling
Castratie
Verlies van seksueel verlangen, erectiestoornissen	Remmers van fosfodiësterase type 5 (sildenafil), intracaverneuze injectie, vacuüminrichtingen
Getijden (bij 55-80% van de patiënten)	Diethylstilbestrol, cyproteron, venlafaxine, clonidine
Gynaecomastie en pijn in de tepels (dizgilstilbestrol - 49 80% van de patiënten, castratie - 10-20% van de patiënten, castratie + antiandrogenen - 50% van de bug	Profylactische bestraling, borstamputatie, tamoxifen, aromataseremmers
Zwaarlijvigheid	Fysieke belasting
Atrofie van spieren	Fysieke belasting
Anemie (ernstig - bij 13% van de patiënten met gecombineerde hormoontherapie)	Эpoэtin-ß
Osteoporose (behalve diethylstilbestrol)	Lichamelijke belasting van calcium, vitamine D, difosfonaten
Verminderde intelligentie (behalve diethylstilbestrol)	Lichamelijke activiteit, calcium, vitamine D, difosfonaten
Oestrogenen
Cardiovasculaire aandoeningen (hartinfarct, hartfalen, beroerte, diepe veneuze trombose, longembolie)	Parenterale toediening van anticoagulantia
Antiandrogenı
Steroidale depressie van seksuele begeerte erectiestoornissen, gynaecomastie (zelden)	Remmers van fosfodiësterase type 5 (sildenafil), intracaverneuze injecties, vacuüminrichtingen Profylactische bestraling mastectomie, tamoxifen, aromataseremmers
Niet-steroïden: gynaecomastie (49-66% van de patiënten), pijn in de tepels (40-72%), opvliegers (9-13%)	Profylactische bestraling, borstamputatie, tamoxifen aromataseremmers, Diethylstilbestrol, cyproteron, venlafaxine, clonidine

De kwaliteit van leven tegen de achtergrond van hormoontherapie voor prostaatkanker is niet voldoende bestudeerd. De eerste poging om een subjectieve beoordeling van de fysieke conditie van de patiënt te verkrijgen, werd uitgevoerd door D.A. Karnovsky (1947), die een index voorstelt voor het beoordelen van de kwaliteit van leven bij patiënten met PCa. Dit is een samenvatting van de functie van de organen en systemen van de patiënt, die een objectieve beoordeling van de effectiviteit en veiligheid van de behandeling mogelijk maakt, en ook als een prognostisch criterium voor de progressie van prostaatkanker dient. Het gradatiebereik is van 100% (normale toestand, afwezigheid van tekenen en symptomen van de ziekte) tot 0 (overlijden).

De combinatie van orchidectomie en flutamide verslechtert de kwaliteit van leven vergeleken met orchidectomie en placebo, wat gepaard gaat met het optreden van emotionele stoornissen en diarree.

Onmiddellijke prostaatkanker hormoontherapie (orchiectomie, gonadoterine analogen of gecombineerde behandeling) verslechtert de kwaliteit van leven vergeleken met uitgesteld als gevolg van zwakte, emotionele stoornissen en verminderde efficiëntie.

Bij de behandeling van analogen van gonadoliberine (ongeacht het stadium), merken patiënten vaak een slechte gezondheid, angst en hebben ze minder vaak een positief effect van de behandeling dan na een orchidectomie.

Bij het vergelijken van de prostaat hormoon (leuprolide, gosereline of cyproteron) en dynamische controle kanker op latere stadia van de behandeling van de ziekte wordt vaak veroorzaakt impotentie en vermindering van de intelligentie, maar emotionele stoornissen vaak waargenomen bij patiënten die tsiprogerona®.

In een gerandomiseerde studie waarin de werkzaamheid van bicallaamide en castratie werd vergeleken, werd de kwaliteit van leven beoordeeld. Tien parameters werden beoordeeld: seksuele begeerte, erectie, arbeidsvermogen, stemming, energie, communicatie, activiteitsbeperking, pijn, bedrust en algehele gezondheid. De observatieperiode is één jaar. Net als bij metastasen op afstand en met lokaal verdeelde tumoren, vermindert bicalutamide de efficiëntie en seksuele aantrekking minder dan castratie. Aanvullende analyse toonde aan dat bij patiënten die voorafgaand aan de studie seksueel actief waren, seksuele aantrekking en een gevoel van aantrekkelijkheid vaker voorkwamen met bicalutamide. Het is bekend dat motortherapie met bicalutamide (in tegenstelling tot medicijn castratie) het mogelijk maakt om de ontwikkeling van osteoporose te vermijden. De meest voorkomende bijwerkingen van anti-androgenen zijn gynaecomastie en pijn in de tepels (bij 66 en 73% van de patiënten op de achtergrond van bicalutamide). Hun voorkomen gaat gepaard met een disbalans tussen androgenen en oestrogenen in de borstklieren. Deze symptomen kunnen gemakkelijk worden verdragen en vereisen zelden een behandelingannulering. Ze worden meestal gestopt door een radiotherapiezone van de borstklieren, soms wordt het uitgevoerd vlak voor de benoeming van antiandrogenen.

In termen van de verhouding van kosten en effectiviteit is orchidectomie superieur aan andere methoden (vooral als het wordt uitgevoerd met symptomen geassocieerd met metastase). Het biedt de langste periode van relatief volledige leven. De minst winstgevende methode is gecombineerde hormoontherapie, een verhoging van het overlevingspercentage bij de benoeming en is economisch erg duur.

In vergevorderde stadia van de ziekte vertraagt prostaatkanker hormoontherapie de progressie van prostaatkanker, voorkomt complicaties en heeft symptomatisch effect; een toename in overleving is niet bewezen. Orchiectomie en verschillende varianten van medicijncastratie (analogen van gonadoliberine, diethylstilbestrol) zijn in dit geval even effectief.

Met lokaal gevorderde tumoren, zijn niet-steroïde antiandrogenen, in de vorm van monotherapie, niet inferieur aan castratie in effectiviteit.

De combinatie van castratie en de toediening van niet-steroïde antiandrogenen (gecombineerde hormoontherapie voor prostaatkanker) verhoogt enigszins de overleving, maar wordt door patiënten ernstig getolereerd.

De effectiviteit van periodieke hormoontherapie voor prostaatkanker en het gecombineerde gebruik van anti-androgeen met finasteride is niet bewezen.

In de late stadia vermindert het onmiddellijke begin van hormoontherapie het risico op progressie en daarmee samenhangende complicaties (vergeleken met vertraagde hormoontherapie).

Observatie met hormoontherapie

De belangrijkste indicaties voor hormoontherapie zijn lokaal gevorderde en gemetastaseerde tumoren.

Observatie wordt uitgevoerd om de effectiviteit van de behandeling, de juistheid van de voorschriften, de detectie van bijwerkingen en de benoeming van symptomatische behandeling in het proces van progressie te beoordelen. Het moet duidelijk gedefinieerde indicaties zijn voor aanvullende onderzoeken, omdat in veel gevallen hun gedrag niet gerechtvaardigd is. Regelmatig onderzoek is nodig in het geval van voortzetting van de behandeling met progressie van de ziekte. Het bewakingsschema voor hormoontherapie voor prostaatkanker is niet gereguleerd.

Het niveau van PSA is een handige marker voor het evalueren van het verloop van metastatische tumoren, betrouwbaarder dan de activiteit van zure fosfatase. Veel van de werken zijn gewijd aan de prognostische waarde van het initiële niveau en de mate van afname van het PSA-gehalte. De basislijn geeft de prevalentie van het proces weer, maar bij lage differentiatie produceert de tumor soms geen PSA. Het schatten van de duur van de remissie op basis van deze indicator zou dat niet moeten zijn.

Observatie van de dynamiek van veranderingen in PSA-niveau (absolute waarden op 3 en 6 maanden, de mate van achteruitgang en het minimum niveau) maakt het mogelijk om de effectiviteit van hormoontherapie voor prostaatkanker te evalueren. Het PSA-niveau op 3 en 6 maanden geeft de prognose weer, hoewel het niet als een absoluut criterium wordt beschouwd. Patiënten met een nul PSA-niveau hebben de grootste kans op stabiele remissie op de achtergrond van hormoontherapie.

Nadat de remissie is bereikt, wordt waargenomen dat regelmatige waarneming symptomen van progressie detecteert: bij verre metastasen komen deze gemiddeld 12-18 maanden voor. Een systematische bepaling van de PSA-concentratie onthult vroege tekenen van progressie van het proces: PSA-groei treedt meestal enkele maanden vóór het begin van de symptomen op. Het PSA-gehalte weerspiegelt echter niet volledig de toestand van de tumor. Bij 15-34% van de patiënten wordt duidelijke progressie waargenomen op een normaal PSA-niveau. Dit kan worden verklaard door het feit dat een verlaging van het PSA-niveau ten opzichte van de achtergrond van de behandeling niet altijd evenredig is met een afname van de tumormassa. Bovendien verhoogt de prostaatkankerhormoontherapie het aandeel laagwaardige cellen die minder PSA produceren.

Bepaling van het niveau van creatinine maakt het detecteren van obstructie van de urinewegen mogelijk, waarbij nefrostomie of plaatsing van de stent noodzakelijk is. Een verlaagde hemoglobineconcentratie en verhoogde activiteit van leverenzymen kan wijzen op progressie van het proces of het optreden van bijwerkingen, waarvoor een onderbreking in de behandeling nodig is (leverschade wordt veroorzaakt door niet-steroïde anti-androgene middelen).

Men moet in gedachten houden dat hormoontherapie voor prostaatkanker leidt tot een verlaging van het hemoglobinegehalte met gemiddeld 20%.

De studie van de activiteit van AP en het isoenzym van het bot kan worden gebruikt om metastasen in het bot te detecteren, omdat hormoontherapie deze parameters niet beïnvloedt. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat een toename van de activiteit van AP kan worden geassocieerd met osteoporose op de achtergrond van een tekort aan androgeen. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om de activiteit van botalkalinefosfatase te bepalen.

Botscintigrafie is niet geïndiceerd als het PSA-niveau onveranderd is en er geen symptomen van botbeschadiging zijn, omdat een verhoging van het PSA-gehalte een betrouwbaarder teken van progressie is. Bovendien is de interpretatie van de resultaten van scintigrafie moeilijk, en de opkomst van nieuwe foci of de toename van oude bij afwezigheid van symptomen kan niet de basis zijn voor verandering van behandeling.

Als klinische of laboratoriumgegevens wijzen op een progressie van de ziekte, worden thoraxfoto's, echografie van de lever, nieren en TRUS aanbevolen. Bij afwezigheid van symptomen doen deze studies dat niet. Met resistentie tegen hormoontherapie voor prostaatkanker, wordt het onderzoeksschema individueel gekozen.

Het onderzoek wordt uitgevoerd op 3 en 6 maanden na het begin van de hormoontherapie:

• bij afwezigheid of aanwezigheid van metastasen op afstand;
• resistentie tegen prostaatkanker hormoontherapie.

Met een goed effect van de behandeling (vermindering van de symptomen, bevredigende emotionele toestand, goede verdraagbaarheid van de behandeling en een verlaging van het PSA-niveau van minder dan 4 ng / md), wordt het onderzoek elke 3-6 maanden uitgevoerd.

In het geval van monotherapie met anti-androgene geneesmiddelen is een meer frequent onderzoek gerechtvaardigd, omdat door de voortgang van het proces de annulering van de patiënt de toestand van de patiënt kan verbeteren.

Met de progressie van de ziekte en het ontbreken van het effect van de therapie, is het noodzakelijk om een individueel onderzoeksschema samen te stellen.

Klinische aanbevelingen voor het volgen van hormoontherapie

Vervolgonderzoeken worden uitgevoerd op 3 en 6 maanden na het begin van hormoonvervangingstherapie voor prostaatkanker. Het omvat het meten van het PSA-niveau, PRI en een grondige analyse van de symptomen om de effectiviteit en bijwerkingen van de behandeling te bepalen. Het onderzoek kan worden aangevuld door het bepalen van het niveau van hemoglobine, creatinine en activiteit van alkalische fosfatase.

Het onderzoeksschema wordt individueel gespecificeerd (rekening houdend met de symptomen, prognose en het type behandeling).

Bij afwezigheid van metastasen en een goed effect van de behandeling, wordt het onderzoek elke zes maanden uitgevoerd.

Vooruitgang van de ziekte en gebrek aan effect vereisen een individueel onderzoeksschema.

Röntgenonderzoek zonder de symptomen van progressie van het proces wordt niet getoond.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],