Diagnostiek van de stadia van het beloop van prostaatkanker

Klinisch onderscheid maken tussen gelokaliseerde T _1-2, N ₀, M ₀ ), topisch verdeeld (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) en gegeneraliseerde kanker (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Patiënten met klinisch gelokaliseerde en lokaal gevorderde stadia worden verdeeld volgens de risicograad (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• laag: stadium T _la-c; PSA-gehalte minder dan 10 mg / ml: Gleason-beoordeling - 2-5; met biopsie - eenzijdige laesie van minder dan 50%:
• matig: stadium T _2a; PSA-niveau is minder dan 10 ng / ml; Gleason-verdeling - 3 + 4 = 7; met biopsie - bilaterale nederlaag minder dan 50%; 
• hoge fase T _2b, T _3a-b; PSA-niveau is 10-20 ng / ml; afstuderen door Gleason - meer dan 4 + 3 - 7; bij een biopsie - een laesie van meer dan 50%, een perineurale invasie; 
• erg hoog: fase T ₄; PSA-niveau meer dan 20 ng / ml; afstuderen door Gleason - meer dan 8; bij een biopsie - een lymfovasculaire invasie.

Na het verhelderen van de diagnose en het vaststellen van de prevalentie van het proces (gelokaliseerd, plaatselijk geavanceerd of gegeneraliseerd), staan de arts en de patiënt voor de keuze van de behandeling. In de moderne samenleving wordt na de start van de behandeling veel belang gehecht aan de kwaliteit van leven van patiënten. De kwaliteit van leven zonder behandeling komt overeen met het verloop van de onderliggende ziekte en is afhankelijk van de voortgang van het oncologische proces. De verandering in de kwaliteit van leven treedt voornamelijk op na het begin van de behandeling en de toepassing van een van de therapeutische of chirurgische methoden. De precieze inrichting van de procesfase maakt het niet alleen mogelijk om de optimale behandelingsmethode te kiezen, maar ook om het verdere verloop van de ziekte te voorspellen.

De bepaling van het PSA-niveau in combinatie met het klinische beeld van prostaatkanker en de gradatie van de Gleason-tumor verhoogt de informatieve waarde van elk van deze indicatoren aanzienlijk bij het vaststellen van het pathologische stadium van kanker. AV Partin et al. (1997) stelde prognostische tabellen voor om de verdere verspreiding van de tumor te voorspellen, de keuze van de behandeling, de mate van radicaliteit en de prognose van de effectiviteit van de behandeling

Om de prevalentie van de tumor te bepalen, de meest gebruikte PR, TRUS, de bepaling van het PSA-niveau en osteoscintigrafie. Indien nodig worden computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MPT) en thoraxfoto voorgeschreven.

Elk van de beeldvormende technieken is ontworpen om de fase te bepalen en de effectiviteit van de behandeling te evalueren.Na het verifiëren van de diagnose, moet de uroloog het volume van de primaire tumor, de grenzen ervan, het invasieve of metastatische potentieel van de tumor specificeren. Al deze indicatoren zijn van groot belang voor het voorspellen van de ziekte en het kiezen van een behandelmethode.

[1], [2], [3], [4], [5]

Primaire tumor (T)

Eerst en vooral moet u bepalen of de tumor aan de prostaatklier (T _1-2 ) of uit de capsule is gebonden (T _3-4 ). Vingeronderzoek laat vaak niet toe om de prevalentie van een tumor te schatten. Volgens sommige gegevens komen de resultaten van PRE overeen met die voor histologisch onderzoek bij minder dan 50% van de patiënten. Desalniettemin wordt een meer gedetailleerd onderzoek alleen getoond als het gaat om de kwestie van radicale behandeling.

Het niveau van PSA kan de prevalentie van de tumor weerspiegelen, maar het maakt geen nauwkeurige definitie van het morfologische stadium mogelijk. De combinatie van PSA-niveau, Gleason-index en palpatiedata maakt het mogelijk om het morfologische stadium beter te voorspellen dan elk van deze parameters afzonderlijk. De waarde van gratis PSA is discutabel: in één onderzoek hielp de bepaling van het vrije PSA-gehalte om het stadium te verduidelijken met gelokaliseerde tumoren, maar andere studies bevestigden dit niet. Alleen diepgaande onderzoeken zullen helpen dit probleem op te lossen.

Om de conditie van de prostaat te bestuderen, wordt transrectale echografie het vaakst gebruikt. Deze methode kan slechts 60% van de tumoren detecteren en laat niet altijd de kieming van de capsule zien. Bijna 60% van de patiënten met stadium T ₃. Echografie duidt op een minder vaak voorkomend proces. Ultrasone tekenen van capsulekieming zijn convexiteit, oneffenheden en scheuren in de contour van de klier. De invasie van tumorcellen in zaadblaasjes is een slecht prognostisch teken, maar informatie daarover is uitermate belangrijk voor het kiezen van een behandelmethode. Wanneer TRUSI aandacht moet schenken aan de echostructuur van de bellen (hyperechoïsch), hun asymmetrie, vervorming en uitzetting. Ook wordt de schade van zaadblaasjes aangegeven door het verlies van rondheid en verdichting aan de basis van de klier. Deze tekens zijn nogal subjectief, daarom is het niet raadzaam om volledig op deze ultrasone gegevens te vertrouwen. De invasie van zaadblaasjes duidt op een hoog risico op lokaal recidief en metastasen en een biopsie is geïndiceerd voor opheldering (vóór operaties). Het is niet nodig om het onderzoek met deze procedure te starten, maar als het risico van een invasie groot is en de keuze van de behandeling afhangt van het resultaat van de biopsie, dan is de uitvoering ervan gerechtvaardigd. Een negatief resultaat sluit microscopische invasie niet uit. Meestal worden zaadblaasjesbiopsies uitgevoerd in de klinische fase T _2b en hoger en het PSA-gehalte is meer dan 10 ng / ml. Het resultaat wordt als positief beschouwd als ten minste één biopsiepreparaat uit de basis van de prostaatklier tumorcellen bevat. Om de nauwkeurigheid van de klinische definitie van de fase te vergroten, spelen niet alleen aanvullende onderzoeken, maar ook een grondige analyse van de resultaten van de primaire biopsie (de rol en hoeveelheid van tumorhaarden, invasie van de capsule spelen een rol). De mate van differentiatie heeft ook betekenis: bij een Gleason-index van minder dan 6 is de tumor gelokaliseerd in 70% van de gevallen.

De bloedstroom in de prostaatklier met kanker is hoger dan in de normale klier of met zijn hyperplasie. Na castratie wordt de intensiteit van de bloedstroom in de klier verminderd. De ontwikkeling van echodopplerografische kaarten voor de diagnose en monitoring van PCa is veelbelovend, maar momenteel zijn er geen betrouwbare gegevens over het gebruik van echodopplerografie bij het bepalen van de fase van het lokale proces. Het is mogelijk om deze methode te gebruiken om extra materiaal te verkrijgen voor gerichte biopsie vanuit de foci van pathologische vascularisatie.

De resultaten van visualisatie van prostaatkanker zijn rechtstreeks afhankelijk van de technische uitrusting van de kliniek en de ervaring van een specialist. Daarom zijn alle moderne visualisatiemethoden geen bepalende maar specificerende rol en de keuze voor een behandelingsmethode is gebaseerd op het totaal van klinische onderzoeksgegevens en instrumentele onderzoeken.

De beste kansen om de structuur van de prostaat te visualiseren is MRI. Modern standaard bekkenonderzoek methode MPT - toepassing rectale sonde, zodat een beeld met de hoogst mogelijke ruimtelijk oplossend verkrijgen 0,5-1 mm. Luchtinjectie in een endo-rectale sonde verschaft een duidelijke visualisatie van de prostaat capsule en hoeken rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascia. Application endorectale sonde tijdens MRI beeldvorming niet van de regionale lymfeklieren te beperken (tot aan de splitsing van de abdominale aorta). Prostaatkanker wordt gekenmerkt door lage signaalintensiteit op T-gewogen afbeeldingen op een achtergrond van hoge intensiteit signaal van ongewijzigde perifere zone van de prostaat. De onregelmatige vorm, diffuse verdeling met massa-effect, onduidelijke en onregelmatige contouren - morfologische kenmerken brandpunten lage signaalintensiteit in de perifere zone van de prostaat, wijzend op neoplastische aard van de laesie. Onder de dynamische contrast kankerletsels snel ophopen contrastmiddel in de arteriële fase en snel wordt afgevoerd geneesmiddel dat de mate van angiogenese en derhalve de mate van kwaadaardigheid van de tumor weerspiegelt. De lage signaalintensiteit wordt tevens gekenmerkt postbiopsiynyh brandpunten van bloedingen, prostatitis, goedaardige prostaathyperplasie stromale neutrale zone, vezelig littekens, fibromusculaire hyperplasie, effecten van hormonale en bestralingstherapie. MRI zonder dynamisch contrast maakt het niet mogelijk om op betrouwbare wijze de meeste opgesomde veranderingen en ziekten te onderscheiden.

Zoals hierboven opgemerkt, is een van de belangrijkste taken van elke visualisatiemethode bij prostaatkanker de bepaling van de mate van de laesie van de klier en de verspreiding van de tumor voorbij de capsule. Het bepalen van het tumorvolume is belangrijk in termen van prognose. Tumorvolume minder dan 4 cm ³ geeft metastasen en 12 cm ³ - de zeer hoge waarschijnlijkheid van metastase. Volgens studies is de nauwkeurigheid van MRI bij het detecteren van foci van neoplastische laesie van de prostaat 50 tot 90%. De gevoeligheid van MRI voor het bepalen van de locatie van PCa is ongeveer 70-80%, terwijl microscopische foci van kanker (foci) met MRI niet kunnen worden gedetecteerd.

Het belangrijkste voordeel van endorectale MPT is het vermogen om de locatie van neoplastische laesies te bepalen in gebieden die niet beschikbaar zijn voor andere diagnostische methoden en om de aard en richting van tumorgroei te verduidelijken. Zo kan MRI bijvoorbeeld focussen van neoplastische laesies detecteren in de voorste secties van de perifere zone van de prostaatklier die ontoegankelijk zijn voor transrectale biopsie. Over het algemeen vult MRI de PRI- en TRUS-gegevens over de lokalisatie van tumoren aan.

Endorectale MPT maakt visualisatie van de prostaat capsule, neurovasculaire bundels, zaadblaasjes, prostaat apex, periprostatichsskoe veneuze plexus en bepalen de prevalentie van de plaatselijke prostaattumor. Er moet worden benadrukt dat penetratie van de capsule als een microscopisch teken wordt beschouwd, en zelfs moderne MRI-apparaten (endorectale spoel) zijn niet in staat om dergelijke informatie te geven. Het is alleen mogelijk om gegevens over kieming buiten de capsule van de klier te verkrijgen.

Criteria voor de diagnose van extracapsulaire extensies met MRI:

• de aanwezigheid van de werkelijke extracapsulaire tumor;
• ongelijkheid van de contouren van de klier (vervorming, hoekigheid);
• asymmetrie van neurovasculaire bundels;
• vernietiging van rectoprostatische hoeken;
• breed contact van de tumor met de capsule.

De hoogste specificiteit (tot 95-98%) en de nauwkeurigheid van het MRI-resultaat wordt bereikt bij het onderzoeken van patiënten met een gemiddeld of hoog risico op extracapsulaire invasie. Er wordt aangenomen dat extracapsulaire invasie (volgens MRI) de onachtzaamheid van chirurgische behandeling en een ongunstige prognose van de ziekte aangeeft. Hormonale of radiotherapie heeft geen invloed op de nauwkeurigheid van detectie van extracapsulaire proliferatie van de prostaattumor. De grootste moeilijkheid bij het detecteren van foci van kanker en extracapsulaire tumor-verspreiding is een grote variabiliteit in de interpretatie van tomogrammen door verschillende specialisten. De belangrijkste taak van een specialist in stralingsdiagnostiek is het bereiken van een hoge diagnostische specificiteit (zelfs ten koste van de gevoeligheid) om operabele patiënten geen kans te geven op radicale behandeling.

De gelijkenis van de dichtheid van kanker, hyperplasie en normaal prostaatweefsel bij CT maakt deze methode van weinig nut voor het beoordelen van de lokale prevalentie van de tumor. Kieming in zaadblaasjes is belangrijker dan kiemen in capsules, maar in dit geval geeft CT ook alleen informatie als het proces is gestart. Deze methode wordt echter actief gebruikt voor het markeren van het invloedsgebied vóór radiotherapie.

Trage ontwikkeling van X-ray diagnostiek in ons land heeft geleid tot late diagnose van prostaatkanker en daarom onvoldoende om de prevalentie van radicale methoden voor de behandeling van prostaatkanker (bijvoorbeeld prostatectomie), geringe beschikbaarheid van moderne scanners en het ontbreken van adequate opleidingsprogramma's voor professionals radiologen en urologen. Ondanks het feit dat CT en MRI zijn nu op grote schaal, het niveau van de uitrusting kasten en onderwijs in diagnostische beeldvorming professionals onvoldoende is om ervoor te zorgen dat de ontvangen informatie doorslaggevend bij het kiezen van een werkwijze voor de behandeling van patiënten met prostaatkanker was.

Regionale lymfeklieren (N)

Evalueer regionale lymfeklieren moet alleen in gevallen zijn waarin het rechtstreeks van invloed is op de therapeutische tactieken (meestal bij het plannen van radicale behandelingen). Een hoog niveau van PSA, T _2c-T3a tumoren , lage differentiatie en perineurale invasie zijn geassocieerd met een hoog risico op uitzaaiing van de lymfeklieren. Beoordeling van de toestand van lymfeklieren volgens het niveau van PSA wordt als onvoldoende beschouwd.

De nodige informatie wordt alleen verstrekt door lymfadenectomie (open of laparoscopisch). Recente studies van vergrote lymfadenectomie hebben aangetoond dat prostaatkanker niet altijd de lymfeklieren treft. Met asymptomatische tumoren en PSA-spiegel van minder dan 20 kg / ml. CT-scan bevestigt lymfkliervergroting in slechts 1% van de gevallen. Het gebruik van MRI of CT is gerechtvaardigd met een hoog risico op metastase, aangezien de specificiteit van deze methoden 93-96% bereikt. Echter, zelfs een positief resultaat bij de toepassing onwaar zijn en slechts doorboren verdachte lymfeklier elimineert de lymfadenectomie Volgens een retrospectieve analyse lymfeknoop grootte niet altijd de aanwezigheid van metastasen in te geven, wordt meer informatieve indicatie asymmetriehoek lymfklieren. Momenteel is slechts 2-3% van de patiënten die een radicale prostatectomie ondergingen voor de lokale prostaatkanker over, gediagnosticeerd met uitzaaiingen naar de lymfeklieren op basis van postoperatieve histologisch onderzoek.

Het wordt aanbevolen positronemissietomografie (PET) en scintigrafie met gelabelde antilichamen te gebruiken als methode voor het detecteren van metastasen in de lymfeklieren, maar het gebruik ervan is nog steeds beperkt vanwege onvoldoende gevoeligheid.

Om het risico van regionale lymfeklieren te beoordelen, kunnen nomogrammen van Partin (2001) worden gebruikt. Nomogrammen - Wiskundige algoritmen die worden gebruikt voor een bepaalde patiënt of voor een groep patiënten. Deze tabellen staan om de waarschijnlijkheid van de lokale uitbreiding van de tumor (op de capsule, zaadblaasjes) en lymfeklieren op basis van de klinische fase, PSA en Gleason-index te bepalen. In het bijzonder maken zij het mogelijk om een groep patiënten met lage (minder dan 10%) waarschijnlijkheid van metastase in lymfeknopen (PSA van meer dan 20 ng / ppm, T stadium selecteert _1-2a en wijsvinger Gleason 2-6); in deze groep vóór een radicale behandeling kan de toestand van de lymfeklieren niet worden gespecificeerd. Beoordeelt het risico van metastase in lymfeknopen i en maakt de detectie van de tumor met een uitgesproken anaplasie (4-5): Als dergelijke plaatsen in biopten van vier of meer, of ze overheersen in ten minste een biopsie, het risico bereikt 20-45%. Bij de overige patiënten is dit niet meer dan 2,5%. Het aanvullende onderzoek in dergelijke gevallen is niet vereist

Metastasen op afstand (M)

Bij 85% van de patiënten die overlijden aan PCa, worden laesies van het axiale skelet gedetecteerd. Botmetastasen ontstaan door het binnendringen van kankercellen met bloedtoevoer naar het beenmerg, wat leidt tot tumorgroei en lysis van botstructuren. De prevalentie van botmetastasen beïnvloedt de prognose en hun vroege detectie waarschuwt de arts voor mogelijke complicaties. In 70% van de gevallen wordt metastase gecombineerd met een toename van de activiteit van bot isoenzym alkalische fosfatase (APF). Bepaling van de activiteit van alkalische fosfatase en het niveau van PSA in de overgrote meerderheid van de gevallen maakt het mogelijk botmetastasen te detecteren. Gegeven multivariate analyse, deze indicatoren worden alleen beïnvloed door het aantal metastasen in het bot. Het is belangrijk dat de activiteit van het bot-iso-enzym van alkalische fosfatase de mate van botbeschadiging nauwkeuriger weergeeft dan het niveau van PSA.

De meest gevoelige methode voor het detecteren van metastasen in het bot wordt beschouwd als scintigrafie (beter dan radiografie en de bepaling van de activiteit van alkalische en zure fosfatase). Als radiofarmaceuticum is het beter om technetium difosfonaten te gebruiken, waarvan de accumulatie in botten veel actiever is dan in zachte weefsels. Een correlatie wordt getoond tussen een semikwantitatieve schatting van botlaesie en overleving. Detectie van metastasen op afstand is mogelijk in elk orgaan. Vaker komen ze voor in niet-regionale lymfeklieren, longen, lever, hersenen en huid. Met geschikte klachten en symptomen voor hun detectie, worden röntgenfoto's op de borst, echografie, CT en MRI gebruikt. Tactieken voor vermoedelijke botmetastasen worden in het diagram weergegeven.

De meest betrouwbare laboratoriumindicator die helpt bij het bepalen van de mate van metastase, is het PSA-niveau. Er is aangetoond dat de toename van meer dan 100 ng / ml de enige parameter is die op betrouwbare wijze metastasen op afstand aangeeft. De bepaling van het PSA-niveau vermindert het aantal patiënten dat botscintigrafie nodig heeft. De kans op het detecteren van metastasen in het bot met een verlaging van het PSA-niveau is erg laag. Als er geen klachten zijn en het initiële PSA-gehalte lager is dan 20 ng / ml, kan de detectie van hoge en matig gedifferentieerde tumoren uit scintigrafie worden weggegooid. Tegelijkertijd, met laaggradige tumoren en ontspruiten van de capsule, wordt scintigrafie getoond (ongeacht het niveau van PSA).