Prostaatkanker (prostaatkanker): diagnose

Momenteel omvat het optimale diagnostische proces van vroege, en daarom tijdige diagnose van prostaatkanker digitaal rectaal onderzoek, bepaling van PSA-activiteit in serum en zijn derivaten.

Echografie van de prostaat (transrectale, trans-abdominale) en transrectale multifocale prostaatbiopsie. Nauwkeurige klinische stadiëring is van cruciaal belang voor het kiezen van de optimale behandelingsstrategie voor prostaatkankerpatiënten en stelt u in staat om de waarschijnlijke uitkomst te bepalen. Diagnostische methoden die helpen bij de studie van de prevalentie van de ziekte. Digitaal rectaal onderzoek, bepaling van het PSA-niveau en mate van tumordifferentiatie, bestralingsdiagnose van prostaatkanker (prostaatkanker) en bekken-lymfadenectomie.

[1], [2], [3], [4],

Vinger rectaal onderzoek

Vinger rectaal onderzoek is de basis diagnostische techniek voor het primaire onderzoek van patiënten met prostaatadenomen. Eenvoud van het gebruik ervan wordt gecombineerd met voldoende lage nauwkeurigheid van enscenering van de prevalentie van het tumorproces. Vinger rectaal onderzoek helpt bij het opsporen van tot 50% van de tumoren met extracapsulaire groei. Ongeveer de helft van de gevallen van gelokaliseerde vormen van prostaatkanker, volgens digitaal rectaal onderzoek, zijn intra-operatieve stadia T3 en zelfs T4, wat de waarde van deze techniek vermindert. Toch maken eenvoud en lage kosten digitaal rectaal onderzoek onmisbaar, zowel bij de initiële diagnose als bij de daaropvolgende enscenering. Vooral in combinatie met andere methoden. Serum prostaatspecifiek antigeen PSA - serineprotease, dat bijna uitsluitend het epitheel van de prostaat produceert. De beperkende normatieve waarde van PSA is 4,0 ng / ml. Recente onderzoeken wijzen op een voldoende hoge frequentie van detectie van klinisch significante gevallen van prostaatkanker (tot 26,9%) met lagere PSA-waarden. In dit opzicht bevelen de meeste buitenlandse auteurs aan om een prostaatbiopsie uit te voeren met een verhoging van de PSA-waarden van meer dan 2 ng / ml.

Het PSA-niveau als geheel geeft de prevalentie weer en is direct gerelateerd aan het pathologische stadium en het volume van de tumor. Veel onderzoekers wijzen op een duidelijke correlatie van preoperatieve PSA-spiegels in serum met de frequentie van extracapsulaire extensiviteit. Er werd aangetoond dat een significant risico op extracapsulaire verlenging bestaat bij patiënten met een PSA-niveau van meer dan 10,0 ng / ml. In deze categorie patiënten is de waarschijnlijkheid van extraprostatische verspreiding van de tumor ongeveer 2 keer hoger dan die met PSA van minder dan 10,0 ng / ml. Bovendien is 20% van de mannen met een PSA-niveau van meer dan 20,0 ng / ml en 75% met een niveau van meer dan 50 ng / ml een laesie van regionale bekkenlymfklieren. Het PSA-niveau van meer dan 50 ng / ml gaat gepaard met een hoog risico van gedissemineerd proces en meer dan 100 ng / ml duidt altijd op metastasen op afstand.

In verband daarmee. Dat het niveau van PSA afhangt van een aantal gelijktijdige ziekten van de klier (prostatitis, adenoom) en de mate van differentiatie van de tumor, moet worden geëvalueerd in combinatie met andere indicatoren.

Om de specificiteit van de diagnose van prostaatkanker (prostaatkanker) bieden verscheidene parameters PSA (derivaten), met inbegrip van klinisch belang te versterken zijn: de coëfficiënt van vrij en totaal PSA (f / t-PSA) niveau van de jaarlijkse PSA groei waarde PSA density prostaat- en overgangszones, leeftijdsnormen en de periode van verdubbeling van het PSA-niveau. De grootste klinische significantie is de bepaling van de verhouding van vrije en gebonden PSA (f / t-PSA). Als deze verhouding niet meer dan 7-10%, zijn we vooral praten over kanker, terwijl wanneer de verhouding 25% bereikt, is het veilig om te praten over prostaatkanker adenoom. De dichtheid van PSA is de verhouding van het serum PSA-niveau tot het volume van de prostaat. Waarden berekende waarde van meer dan 0,15 ng / (mlhsm ² ), bevorderen de prostaatkanker. De jaarlijkse toename in PSA-niveaus in sequentiële metingen van meer dan 0,75 ng / ml betekent ook een kwaadaardig proces. De specificiteit van deze indicator is echter vrij laag vanwege het gebruik van testsystemen met verschillende drempelgevoeligheid.

Toepassing van de nieuwste verworvenheden in de moleculaire biologie maakt het mogelijk nieuwe tumormarkers met hogere sensitiviteit en specificiteit in vergelijking met PSA te ontdekken en in de klinische praktijk te introduceren. Onder de mogelijke alternatieven kan de definitie van Hepsin, NMP 48 en een aantal andere worden geïdentificeerd. Een van de meest veelbelovende biomarkers is PSA3 (DD3), die na een digitaal rectaal onderzoek van de prostaat in de urine kan worden bepaald. De sensitiviteit en specificiteit van deze methode is respectievelijk 74 en 91%, wat van bijzonder belang is in de PSA-groep lager dan 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Prostaatbiopsie

Prostaat-biopsie is een belangrijke en noodzakelijke fase in de diagnose van prostaatkanker. Het biedt niet alleen een histologische verificatie van de diagnose. Maar maakt het ook mogelijk om de prevalentie van de tumor en zijn grootte, de mate van differentiatie en de aard van de groei te beoordelen. Deze gegevens hebben een beslissende invloed op de bepaling van de klinische fase van de ziekte en de prognose van de individuele patiënt, evenals de keuze van de behandeling.

Een momenteel geaccepteerde techniek is een transrectale multifocale biopsie onder echografie met een speciale dunne automatische naald. Een veel gebruikte aspiratiebiopsie. Alleen het bevestigen van het bestaan van een tumor, maar het niet geven van betrouwbare informatie over de histologische structuur, wordt steeds minder gebruikt.

Met de introductie in de klinische praktijk van de bepaling van serum PSA zijn de indicaties voor biopsie uitgebreid.

Standaard metingen:

• verhoging van het PSA-niveau boven de leeftijdsgrens: een drempelwaarde van 4 ng / ml wordt overwogen. Maar bij patiënten jonger dan 50 jaar is deze grens teruggebracht tot 2,5 ng / ml;
• verdichting, onthuld in de prostaat bij digitaal rectaal onderzoek;
• hypoechoische foci gedetecteerd door TRUS;
• de noodzaak om het stadium van de ziekte te verduidelijken en de behandelingsmethode voor bevestigde prostaatkanker te bepalen bij gebrek aan adequate gegevens (na TUR, open adenomectomie), en ook tijdens de follow-up na bestralingstherapie voor een vermoedelijke recidief.

Contra-indicaties voor biopsie kan worden uitgedrukt aambeien, belemmeren die de ultrasone sonde in het rectum, proctitis, ernstige algemene toestand van de patiënt, de verergering van besmettelijke ziekten, koorts, patiënt toedienen van geneesmiddelen die bloedstolling.

Het belangrijkste technische principe is systemische biopsie, d.w.z. Kolommen van weefsel worden niet alleen uit verdachte gebieden genomen, maar gelijkmatig uit de gehele perifere zone. Momenteel is de standaard nog eens shestipolnuyu (sextant) biopsie regeling die in de perifere zone van de prostaat van elke fractie nemen drie kolommen stof: van basale, midden (tussen de basis en de apex) en apicale delen van de klier. De staven verkregen volgens de bissectrice van de hoek tussen de verticale en de rechte lijn die door de prostaat bij de rand van het transversale aftastvlak. Extra kolommen zijn afkomstig van hypoechoische of voelbare foci.

Op dit moment is de techniek van het lateraliseren van injecties veelbelovend. Het hek wordt langs de rand van de kliercontour genomen, waardoor de maximale weergave van het weefsel van de perifere zone in de kolom wordt gegarandeerd. Al de meer gebruikelijke schema laatste jaren 8. 10. 12 injecties of meer, die zijn voordeel bevestigd, in het bijzonder tenminste 10 ng ml PSA en prostaatvolume van meer dan 50 cm ². Voor een klier met een volume van minder dan 50 cm2 ^werd een techniek voor waaierbiopsie voorgesteld, waarbij alle zes injecties werden uitgevoerd in hetzelfde vlak dat door de punt van de klier passeerde, wat zorgde voor een meer volledige invang van het weefsel van de perifere zone.

Een biopsie van zaadblaasjes wordt genomen bij een PSA-waarde van meer dan 20 ng / ml, tumorlokalisatie in de basale delen van de klier, echografische tekenen van invasie.

Bij de beoordeling van de verkregen biopsie materiaal, niet alleen de aanwezigheid van adenocarcinoom van de prostaat, maar de prevalentie van laesies (een of beide lobben klier, het aantal kernen de tumor en lokalisatie van de omvang van de detectiefrequentie van tumorweefsel of de verlenging per bar), de mate van differentiatie van tumorcellen Gleason, capsules klier betrokkenheid, vasculaire en perineurale invasie (zoals een ongunstig prognostisch teken) en prostaat intraepithelial neoplasie, in het bijzonder je Oka graad, die wordt beschouwd als een precancereuze toestand.

Omdat de afwezigheid van kankercelweefselmonsters in biopsiemonsters niet de afwezigheid van een kwaadaardige tumor garandeert, is de vraag naar de noodzaak van een herhaalde biopsie natuurlijk. Indicaties voor herhaalde biopsie:

• Primaire biopsie onthulde een hoge mate van prostatische intra-epitheliale neoplasie;
• de neiging om de hoeveelheid PSA bij een patiënt met een primaire negatieve biopsie te verhogen, een jaarlijkse toename in PSA van meer dan 0,75 ng / ml;
• detectie van een patiënt met een primaire negatieve biopsie van eerder niet-waarneembare en / of ultrasone veranderingen;
• verdenkingen van niet-radicaal zijn van radiotherapie bij het observeren van patiënten;
• gebrek aan voldoende informatie over de tumor na een primaire aspiratiebiopsie.

Techniek re multifocale transrectale prostaatbiopsie verschilt van de primaire noodzaak om rekening een biopsie weefselkolommen niet alleen uit de perifere zone van de prostaat, maar ook tegen transiënte zone er de waarschijnlijkheid dat kanker in de primaire biopten negatieve randzone aanzienlijk verhoogt. Aldus neemt het aantal biopsieën in een herhaalde procedure toe in vergelijking met de eerste biopsie. Herhaal de procedure uitgevoerd na 3-6 maanden na de eerste.

De meest voorkomende complicaties van een transrectale biopsie van de prostaat zijn macrohematurie, hemospermie, rectale bloeding, vegetovasculaire reacties. Koorts, acute retentie van urineren, schade aan de blaas en urethra. Er is ook een mogelijkheid om een abces van de prostaat, epididymitis, te ontwikkelen. De verspreiding van tumorcellen langs de naald in het prostaatweefsel is tot nu toe niet klinisch significant gebleken, evenals de mogelijke hematogene verspreiding van de tumor als gevolg van biopsie.

Mate van differentiatie van prostaatkanker (prostaatkanker)

De graad van differentiatie van adenocarcinoom beïnvloedt ook de frequentie van extracapsulaire uitgebreidheid. De kans op detectie van extracapsulaire extensie in het bedieningsmateriaal met Gleason-som van minder dan 7 is 3,7-16,0% en voor een totaal van 7 en meer dan 32-56%. Ekstaprostaticheskogo nauwkeurigheid voorspelling op basis van de verspreiding van de tumor en de hoeveelheid PSA Gleason (vooral bij patiënten met een PSA meer dan 10 ng / ml en de hoeveelheid van een Gleason 7) aanzienlijk groter is dan MRI resultaten n respectievelijk 89,7% en 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Stralingsdiagnose van prostaatkanker (prostaatkanker)

TRUS, CT, MRI wordt gebruikt bij de diagnose en preoperatieve stadiëring drie doelen prostaatkanker: bepaling van de mate van lokale verspreiding werkwijze (hypoechoic laesies, extracapsulaire tractie bad en zaadblaasjes invasie), status van regionale lymfeknopen en de aanwezigheid van metastasen op afstand. Veel studies hebben geen verschil laten zien in de nauwkeurigheid van het bepalen van de mate van lokale verspreiding van prostaatkanker tussen MRI en TRUS. Er is aangetoond dat de gevoeligheid van het onderzoek TRUS aanwezigheid en lokalisatie extracapsulaire uitbreidingen van slechts 66,0% en specificiteit bij de diagnose van prostaatkanker - 46,0%.

De introductie in de klinische praktijk van MRI met een endorectale spoel maakte het mogelijk om de gevoeligheid en specificiteit van de methode te verhogen bij de diagnose van extracapsulaire extensia. Selectiecriteria voor dergelijke groepen:

• meer dan 50,0% van de positieve staven verkregen met prostaatbiopsie met een PSA-niveau van minder dan 4 ng / ml en een Gleason-score van 7:
• PSA-niveau 4-10 ng / ml voor Gleason 5-7:
• PSA-niveau 10-20 ng / ml voor de Gleason-som 2-7

De vrij lage efficiëntie van stralingsmethoden bij de diagnose van laesies van regionale lymfeklieren beperkt hun gebruik. De meeste auteurs rekening houden met de geschiktheid van de CT en MRI om de betrokkenheid van de regionale lymfeklieren bij patiënten met focale veranderingen op digitaal rectaal onderzoek te bepalen als knooppunten "hryaschevidnon density" (grote kans op extracapsular extensies) en negatieve resultaten van een prostaatbiopsie (Gleason-score hoger dan 7, perineurale invasie) .

De aanwezigheid en prevalentie van metastasen in het bot weerspiegelt duidelijk de prognose en hun vroege detectie waarschuwt de arts voor mogelijke complicaties. De meest gevoelige methode voor het detecteren van botmetastasen is scintigrafie. Volgens de gevoeligheid is superieur aan lichamelijk onderzoek om de activiteit van alkalische fosfatase in het bloedserum te bepalen (in 70% van de gevallen wordt botmetastasen gepaard met een verhoogde activiteit van botalkalinefosfatase isovormen), röntgenstraling. De kans op detectie van metastasen in bot met lage PSA is klein en geen klachten tijdens PSA minder dan 20 ng / ml, sterk en matig gedifferentieerde tumoren door scintigrafie kan vervallen. Tegelijkertijd, met laaggradige tumoren en het ontspruiten van de capsule, wordt osteoscintigrafie getoond ongeacht het niveau van PSA.

Tinnitus lymfadenectomie

Pelvic lymfadenectomie (open of laparoscopisch) is de "gouden standaard" voor het bepalen van de prevalentie van het tumorproces in regionale lymfeklieren vanwege de lage gevoeligheid en specificiteit van klinische en bestralingsmethoden. Dus volgens nomogrammen (de tabellen van Partin). De kans op regionale lymfklierbetrokkenheid met de Gleason-score 8-10 is 8-34%, terwijl het histologische onderzoek van de uit lymfklierdissectie verwijderde klieren bij deze groep patiënten de aanwezigheid van een tumorproces bij 55-87% aantoonde. Lymfadenectomie wordt vaak uitgevoerd vóór verschillende methoden voor de behandeling van patiënten met prostaatkanker (retropubische, perineale prostatectomie, bestraling). De criteria voor het uitvoeren van bekkenlaparoscopische lymfadenectomie vóór de laatste behandelingsoptie zijn niet definitief gedefinieerd. Het wordt meestal uitgevoerd bij patiënten met een Gleason-score groter dan 8, een hoge kans op extracapsulaire extensis, volgens een digitaal rectaal onderzoek. PSA is meer dan 20 ng / ml of de aanwezigheid van vergrote lymfeklieren volgens radiodiagnostiek van prostaatkanker (prostaatkanker).

Opgemerkt moet worden dat de voorspellende waarde van de bovenstaande indicatoren toeneemt met hun totale evaluatie. Grote bijdrage op dit gebied werd geleverd door A.V. Partin et al., Die de resultaten van radicale prostatectomie geanalyseerd enkele duizenden patiënten, gemaakt nomograms (Partin tabellen), waardoor de kans van gelokaliseerde prostaatkanker, extracapsulaire extensies, lymfeklieren en zaadblaasjes bij patiënten te voorspellen. Deze tabellen zijn ontwikkeld op basis van vergelijkingswaarden van de preoperatieve PSA, Gleason som, verkregen in de prostaat biopsie en pathologische macropreparations data ondertekent de gegevens na de operatie.