Prostatitis: soorten

Sinds de oudheid erkennen urologen klinische verschillen tussen acute en chronische prostaatontsteking. Ze maakten onderscheid tussen actieve, latente en bacteriële prostatitis. Nadat de rol van micro-organismen in de etiologie van deze ziekte was ontdekt, werd prostatitis geclassificeerd als primair (veroorzaakt door een gonokokkeninfectie) en secundair – als gevolg van andere infecties. In de jaren 30 werd een derde groep prostatitis geïdentificeerd: de zogenaamde persistente, dat wil zeggen, niet verdwijnend na een behandelingskuur. Halverwege de 20e eeuw werd "stille" prostatitis beschreven, een aandoening die asymptomatisch is, ondanks tekenen van ontsteking in de urine en prostaatsecretie.

In 1978 stelden Drach GW et al. een classificatie voor op basis van de 4-glastest van Meares en Stamey. Deze classificatie omvatte de bekende vormen van acute en chronische bacteriële prostatitis, abacteriële prostatitis en prostatodynie.

• Bacteriële prostatitis werd in verband gebracht met een urineweginfectie, een aanzienlijk aantal ontstekingscellen in prostaatsecreties en de isolatie van een bacteriële ziekteverwekker tijdens de kweek van prostaatsecreties.
• Acute bacteriële prostatitis werd gekenmerkt door een plotselinge aanval, een stijging van de lichaamstemperatuur en duidelijke symptomen van schade aan het urogenitale stelsel.
• Bacteriële chronische prostatitis manifesteerde zich door terugkerende klachten, veroorzaakt door de persistentie van de bacteriële agens in de prostaatkliersecretie, ondanks de antibacteriële therapie.
• Abacteriële prostatitis werd gekenmerkt door een hoog aantal ontstekingscellen in de prostaatsecretie. Er was echter geen gedocumenteerde voorgeschiedenis van infectie van het urogenitale kanaal en bij kweek van de prostaatsecretie werden geen bacteriën aangetroffen.
• Prostatodynie werd niet gekenmerkt door veranderingen in de prostaatsecretie ten opzichte van de norm, er was geen infectie in het urogenitale stelsel en de bacteriologische analyse was negatief.

De urologische gemeenschap, die dringend behoefte had aan systematisering van prostatitis en de principes van de behandeling ervan, aanvaardde deze classificatie als leidraad. Na twintig jaar werd echter de onvolkomenheid van deze classificatie en het daarop gebaseerde algoritme voor diagnose en behandeling duidelijk, met name wat betreft prostatodynie, waarvan de symptomen vaak werden veroorzaakt door aandoeningen van andere organen.

De diagnose en classificatie van prostatitis was aan het begin van de 20e eeuw gebaseerd op microscopische en culturele bevindingen in monsters van de geslachtsklieren (prostaatsecretie, ejaculaat), alsook in een deel van de urine verkregen na prostaatmassage en/of in prostaatbiopsieën.

De onzekerheid in de classificatie van chronische prostatitis diende als basis voor de ontwikkeling van een nieuwe classificatie. Deze werd in december 1995 in Maryland ter kennis gebracht van de urologische gemeenschap tijdens een consensusbijeenkomst over prostatitis van het Amerikaanse National Institute of Health en het National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIH en NIDDK). Tijdens deze bijeenkomst werd een classificatie ontwikkeld voor onderzoeksdoeleinden en al in 1998 evalueerde het International Prostatitis Collaborative Network (IPCN) drie jaar ervaring met het gebruik van deze classificatie en bevestigde de effectiviteit ervan in de praktijk. Categorieën I en II komen overeen met acute en chronische bacteriële prostatitis volgens de traditionele classificatie. Een innovatie is categorie III - chronisch bekkenpijnsyndroom, inflammatoir en zonder ontsteking, evenals asymptomatische prostatitis (categorie IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

NIH-classificatie van prostatitis

• I Acute bacteriële prostatitis - Acute infectieuze ontsteking van de prostaat
• II Bacteriële chronische prostatitis - Terugkerende urineweginfecties, chronische prostaatinfectie
• III - Chronische abacteriële prostatitis (CAP), chronisch bekkenpijnsyndroom - ongemak of pijn in het bekkengebied, verschillende symptomen van urinewegaandoeningen, seksuele disfunctie, aandoeningen met onopgemerkte infectie
  • IIIA Chronisch bekkenpijnsyndroom met tekenen van ontsteking - Verhoogd aantal leukocyten in het ejaculaat, prostaatsecretie, derde deel van de urine
  • IIIB Chronisch bekkenpijnsyndroom zonder tekenen van ontsteking - Laag aantal leukocyten in het ejaculaat, prostaatsecretie, derde deel van de urine
• IV Asymptomatische prostatitis - Tekenen van ontsteking bij prostaatbiopsie, ejaculaat, prostaatsecretie, derde deel van de urine - zonder klinische manifestaties

Het is duidelijk dat de classificatie een aantal tekortkomingen heeft. Het is dan ook nauwelijks raadzaam om acute en chronische prostatitis te combineren. Acute prostatitis is een nogal diverse ziekte die een aparte classificatie verdient, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen sereuze, purulente, focale, diffuse en andere vormen van ontsteking met mogelijke complicaties.

Categorie III veroorzaakt de meeste controverse. Ten eerste wordt categorie III in de oorspronkelijke classificatie aangeduid als chronisch bekkenpijnsyndroom. De toewijzing van het syndroom aan een aparte regel van de klinische classificatie is verwarrend vanwege de evidente onlogica. Daarom wordt chronische prostatitis van categorie III in Rusland meestal abacteriële prostatitis genoemd. De definitie van "abacteriële prostatitis" is echter ook niet helemaal correct, aangezien prostaatontsteking niet alleen kan worden veroorzaakt door bacteriële microflora, maar ook door Mycobacterium tuberculosis, virussen, protozoa, enz. De meest succesvolle term is waarschijnlijk "niet-infectieus".

Een andere vraag is in hoeverre CAP echt abacterieel is, met name categorie III A. Categorie III A impliceert klinische en laboratoriumsymptomen van chronische prostatitis, d.w.z. de prostaatsecretie bevat een verhoogd aantal leukocyten, hoewel er geen groei van microflora is. Het is zeer twijfelachtig of er in dit geval sprake is van aseptische ontsteking; hoogstwaarschijnlijk is er onvoldoende kwalificatie van bacteriologen of is de uitrusting van het bacteriologisch laboratorium onvolledig. Bovendien hebben patiënten met ziekte van IIIA in hun leven meer dan één antibacteriële therapie ondergaan, wat zou kunnen leiden tot de transformatie van micro-organismen in L-vormen en hun persistentie in het parenchym van de klier. L-vormen groeien niet op conventionele standaardmedia. Of, bijvoorbeeld, de ontsteking wordt veroorzaakt door aerobe microflora, die de meeste bacteriologische laboratoria niet kunnen detecteren.

De prostaat bestaat uit twee lobben, elk bestaande uit 18-20 afzonderlijke klieren die via onafhankelijke kanalen uitmonden in één afvoergang. In de regel vindt de primaire insleep van een infectieuze agens plaats in een van de acini of een kleine groep klieren.

Chronische prostatitis ontwikkelt zich met het vrijkomen van een groot aantal leukocyten en micro-organismen. Vervolgens, als gevolg van behandeling of door mobilisatie van de lichaamseigen afweer, wordt de focus van chronische ontsteking geïsoleerd: de uitscheidingskanalen raken verstopt met purulent-necrotisch detritus en er wordt een denkbeeldige verbetering waargenomen in de tests. Een dergelijke verbetering van de laboratoriumparameters (tot aan normalisatie) kan ook worden bevorderd door uitgesproken ontstekingsoedeem van de uitscheidingskanalen; een dergelijke aandoening zou moeten worden geclassificeerd als categorie IIIA of zelfs IIIB, hoewel chronische prostatitis in dit geval in feite infectieus (bacterieel) was en blijft. Dit feit wordt bevestigd door een verhoogd aantal leukocyten in de prostaatsecretie na de volgende acties:

• cursus prostaatmassage;
• een korte reeks lokale transperineale lasertherapie met lage intensiteit (LT) (beide behandelingen helpen bij het reinigen van de uitscheidingskanalen van de klier);
• voorschrijven van alfablokkers (het is optimaal om tamsulosine te gebruiken voor diagnostische doeleinden, aangezien het geen invloed heeft op de bloeddruk - daarom kan het in de volledige dosering vanaf de eerste dag worden gebruikt).

Er wordt aangenomen dat 80-90% van de chronische prostatitis-aandoeningen abacterieel is. Er bestaat een mening dat, om prostatitis als bacterieel te herkennen, in het specifieke materiaal van de prostaatklier (afscheiding, urine na massage, ejaculaat) tijdens herhaalde exacerbaties (recidieven) voornamelijk dezelfde pathogene bacteriële ziekteverwekker moet worden gedetecteerd - anders dan de microflora van de urethra, terwijl slechts 5-10% van de gevallen van chronische prostatitis aan het gespecificeerde criterium voldoet. Dezelfde groep wetenschappers beveelt echter aan dat alle patiënten met chronische prostatitis langdurig antibacteriële therapie voorschrijven en vaak een positief behandelresultaat krijgen. Hoe kan een dergelijk fenomeen anders worden verklaard, behalve door de aanwezigheid van een latente, niet-gediagnosticeerde infectie?

Een indirecte bevestiging van de hoge frequentie van chronische prostatitis wordt geleverd door de resultaten van een grootschalig onderzoek SEZAN - Seksuele gezondheidsanalyse.

Volgens de verkregen gegevens heeft 60% van de mannen een vrijblijvende seksuele relatie, maar gebruikt slechts 17% van hen altijd een condoom. Het is naïef om te denken dat ze in onze tijd, zonder strenge moraal en censuur, alleen gezonde partners zullen tegenkomen; ongetwijfeld zal een aanzienlijk deel van de mannen besmet raken (in het beste geval met opportunistische microflora, die kan worden ingedamd door lokale immuniteit), wat onder ongunstige omstandigheden de ontwikkeling van urethrogene prostatitis zal veroorzaken.

Zeker erkende oorzaken van bacteriële prostaatontsteking zijn: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Grampositieve

Enterokokken, en met name intracellulaire infecties (chlamydia, ureaplasma, mycoplasma en Mycobacterium tuberculosis), lijken voor veel onderzoekers dubieuze veroorzakers van chronische prostatitis.

Er bestaat een mening dat er in ons land een sterk uitgesproken hyperdiagnose is van urogenitale chlamydia, mycoplasmose en gardnerellose. De volgende argumenten bevestigen dit:

• het is moeilijk om de aangegeven pathogenen te identificeren;
• er zijn geen volledig betrouwbare tests;
• Er zijn onjuiste conclusies over de chlamydiale aard van prostatitis op basis van de detectie van overeenkomstige micro-organismen in het epitheel van de urethra

Intracellulaire seksueel overdraagbare aandoeningen mogen echter niet volledig worden genegeerd. Volgens recente studies is vastgesteld dat chlamydia de natuurlijke celdood verstoort, wat kan leiden tot de ontwikkeling van tumoren. Ongeveer 14% van de mannen heeft momenteel of in hun voorgeschiedenis een vastgestelde diagnose van chronische prostatitis, maar slechts in 5% van de gevallen wordt een bacteriële ziekteverwekker aangetroffen (voornamelijk E. coli en enterokokken). Ondanks de overweldigende prevalentie van de abacteriële vorm van de ziekte, is de auteur van mening dat een korte initiële kuur met antimicrobiële therapie gerechtvaardigd is.

Ook andere onderzoekers uiten twijfels over het werkelijk niet-infectieuze karakter van chronische prostatitis categorie III A en de frequentie ervan. Zo zijn M.I. Kogan et al. (2004) terecht van mening dat de ernst van het ontstekingsproces niet alleen afhangt van het type en de mate van microbiële besmetting, maar ook van de aanwezigheid van hun afvalstoffen.

De aanwezigheid van lipiden in weefsels die niet kenmerkend zijn voor het menselijk lichaam, leidt ertoe dat deze lipiden worden opgenomen in biologische membranen. Hierdoor veranderen de fysieke en chemische eigenschappen van cellen, wordt hun permeabiliteit verstoord en eindigen ze in hun vernietiging.

In één onderzoek werden 776 mensen zonder klachten of urologische voorgeschiedenis onderzocht tijdens een routinematig medisch onderzoek. Allen hadden normale urine- en bloedtestresultaten en er werd geen pathologie vastgesteld bij rectaal onderzoek. 44,1% van de mannen had echter leukocytose in hun secreties. Bij 107 van hen werden niet-specifieke micro-organismen gevonden: hemolytische stafylokokken bij 48 (44,8%), epidermale stafylokokken bij 28 (26,2%), streptokokken bij 11 (10,3%) en E. coli bij 5 (14%); slechts 5 (4,7%) vertoonden geen microflora.

Een andere studie onderzocht de secretie van 497 patiënten met chronische prostatitis. Microflora werd aangetroffen bij 60,2% van hen, waarvan 66,9% één pathogeen had en de rest twee tot zeven. Chlamydia (28,5%) en stafylokokken (20,5%) domineerden het microbiële landschap. Trichomonas werd aangetroffen in 7,5% van de gevallen, ureaplasma in 6,5%; hemolytische streptokokken, E. coli, gardnerella, herpes, Candida-schimmels, gonococcus, proteus, enterococcus, enterobacter en pseudomonas aeruginosa werden aangetroffen met een frequentie van 1,5-4,5%.

Een lage inzaai van microflora kan te wijten zijn aan fouten in het standaard onderzoeksschema. Dit wordt duidelijk aangetoond door het werk van VM Kuksin (2003), die de frequentie van positieve inzaai verdubbelde door de tijd tussen materiaalverzameling en inzaai te verkorten tot 5 minuten.

Uit analyse van de binnenlandse literatuur en uit gegevens uit onderzoeken blijkt dat de frequentie van chronische abacteriële prostatitis sterk wordt overschat. Het feit dat er in de experimentele monsters van de geslachtsklieren geen microflora is aangetroffen, betekent niet dat deze er niet is.

De volgende classificatie van prostatitis wordt voorgesteld:

• acute prostatitis:
  • sereus of etterig;
  • focaal of diffuus;
• gecompliceerd beloop of zonder complicaties - chronische infectieuze prostatitis:
  • bacteriële chronische prostatitis;
  • virale chronische prostatitis;
  • specifieke chronische prostatitis met specificatie van het infectieuze agens (veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis of seksueel overdraagbare pathogenen);
  • typische chronische prostatitis (veroorzaakt door anaërobe infectie);
  • gemengde infectieziekte (veroorzaakt door meerdere pathogenen);
  • latente infectieziekte, waarbij het met behulp van verschillende methoden (bacteriologische kweek, microscopie van een Gram-gekleurd uitstrijkje, DNA-diagnostiek) niet mogelijk was de aanwezigheid van een microbiële factor vast te stellen, maar waarbij tegen de achtergrond van antibacteriële therapie een positief effect werd verkregen;
• niet-infectieuze chronische prostatitis:
• auto-immuun chronische prostatitis;
• ischemische chronische prostatitis, veroorzaakt door stoornissen in de microcirculatie door verschillende oorzaken (onderkoeling, compressie door een adenomateuze knoop of ander omliggend weefsel, spataderen in het bekken, enz.), gevolgen van een vroeger trauma aan het perineum, onder meer na paardrijden, fietsen en bepaalde sporten;
• chemische chronische prostatitis, ontwikkeld als gevolg van bepaalde verstoringen in de homeostase, gepaard gaande met een scherpe verandering in de chemische eigenschappen van de urine en het terugstromen ervan in de uitscheidingsbuizen van de prostaat;
• Dystrofisch-degeneratieve chronische prostatitis, prostatose - voornamelijk het gevolg van CIP. Bij deze vorm zijn er geen tekenen van ontsteking of infectie, en het belangrijkste klinische symptoom is chronische bekkenpijn als gevolg van circulatiestoornissen, lokale neurologische aandoeningen en dystrofische veranderingen in het prostaatweefsel. Bij deze vorm van prostatitis overheersen fibreus-sclerotische veranderingen;
• Chronische prostatitis kan, net als andere chronische ziekten, in de volgende fasen voorkomen: verergering, verzwakking en remissie. Ook is een voortdurend terugkerend beloop van chronische prostatitis mogelijk.
• Mogelijk is primaire chronische prostatitis (wat vaker voorkomt) en chroniciteit van onvoldoende behandelde acute prostatitis (wat zeldzaam is).

Het chronisch bekkensyndroom dient te worden uitgesloten van de classificatie van prostatitis, omdat dit complex van symptomen de pathologische toestand van vele organen en systemen weerspiegelt, waarvan slechts een klein deel daadwerkelijk verband houdt met een ontsteking van de prostaat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]