Psychopathische stoornis

In 1994 publiceerde de werkgroep van het ministerie van Volksgezondheid en Binnenlandse Zaken over psychische stoornissen, onder leiding van dr. John Reid, een rapport met een zeer informatief overzicht van psychopathische stoornissen en 28 aanbevelingen voor de toekomst, waarvan sommige hebben geleid tot wetswijzigingen.

De Crimes (Sentences) Act van 1997 wijzigde de Mental Health Act van 1983, met name met betrekking tot de behandeling van gevallen van mensen die van de gemeenschap zijn afgezonderd onder de categorie psychopathische stoornis. Ten tijde van dit schrijven was het Fallon-onderzoek naar de afdeling Persoonlijkheidsstoornissen van het Ashworth Hospital gepubliceerd, met 58 aanbevelingen die momenteel door belanghebbenden worden overwogen. Een werkgroep van het Ministerie van Volksgezondheid en Binnenlandse Zaken over psychopathische stoornissen zal in 1999 rapporteren.

Wat is een psychopathische stoornis?

Walker, die Pinel citeert, toont aan dat psychiaters al jarenlang geneigd zijn om mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen en uitingen van agressie en onverantwoordelijkheid te beschouwen als object van psychiatrische behandeling. In de loop der tijd vonden er alleen veranderingen plaats in het begrip van het onderwerp en in diagnostische termen. Tot deze laatste behoorden manie sans délire, morele waanzin, morele imbeciliteit, psychopathie, gedegenereerde constitutie, constitutionele minderwaardigheid, morele insufficiëntie, sociopathie en andere.

De term 'psychopathie' ontstond in het Duitsland van de late 19e eeuw en werd oorspronkelijk (en nog steeds in continentaal Europa) toegepast op alle persoonlijkheidsstoornissen. De term werd voor het eerst in de Verenigde Staten beperkt tot personen die antisociaal gedrag vertoonden, en het was in deze interpretatie dat hij in Engeland werd geïmporteerd. De term werd opgenomen in de Mental Health Act van 1959 als 'psychopathische stoornis'. Deze algemene term verving de eerdere termen 'morele krankzinnigheid' en 'moreel defect' die in wetten over verstandelijke beperkingen werden gebruikt. Ondanks voortdurende discussie over de betekenis van de term, werd deze behouden in de Mental Health Act van 1983. Zoals het Butler-rapport aangeeft, impliceert de juridische term 'psychopathische stoornis' geen aparte diagnostische entiteit met die naam; het is eerder een overkoepelende term die wordt gebruikt voor juridische categorisering en die verschillende specifieke diagnoses omvat. Aan de andere kant moeten er op dit gebied nog betrouwbare specifieke diagnoses worden ontwikkeld. Om verwarring te voorkomen, dient de term 'psychopathische stoornis' uitsluitend als juridisch concept te worden gebruikt. Het mag niet worden gebruikt om een klinische aandoening te beschrijven. Helaas kan verwarring echter niet volledig worden vermeden en, zoals we in de inhoud van dit hoofdstuk zullen zien, is het soms nodig om psychopathische stoornissen als een klinische aandoening te beschouwen in de bespreking van de beschikbare literatuur.

Deze juridische term omvat een aantal persoonlijkheidsstoornissen volgens ICD-10 en B6M-IV. Hoewel bijvoorbeeld de dissociale persoonlijkheidsstoornis volgens ICD-10 (B60.2) en de antisociale persoonlijkheidsstoornis volgens B5M-IV (301.7) het dichtst bij de klinische betekenis van de term "psychopathische stoornis" komen, wordt de juridische term "psychopathische stoornis" ook gebruikt voor sommige personen met een paranoïde persoonlijkheid volgens ICD-10 (B60.0), een emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis (inclusief impulsief en borderline type - B60.30, B60.31) volgens ICD-10, een borderline persoonlijkheidsstoornis (301.83) volgens EBMTU en een schizoïde persoonlijkheidsstoornis volgens ICD-10 (B6OL). Volgens de definitie van de Wet op de Geestelijke Gezondheidszorg omvat het zelfs elke persoonlijkheidsstoornis die leidt tot "zeer onverantwoordelijk en abnormaal agressief gedrag". Daarnaast vallen mensen met seksuele afwijkingen in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen in de wettelijke categorie psychopathische stoornis, hoewel ze in psychiatrische zin ook kunnen worden geclassificeerd als een niet-persoonlijkheidsstoornis en worden gerekend tot de B5M-IV en ICD-10 groepen als seksueel sadisme/sadomasochisme, pedofilie en exhibitionisme.

Vanwege het definitieprobleem adviseerde de Butler Commissie om de term 'psychopathische stoornis' te schrappen. Ondanks deze moeilijkheden werd de term echter behouden in de Mental Health Act van 1983, zij het met enkele belangrijke praktische wijzigingen. Ten eerste is het nu duidelijk dat een diagnose van een psychopathische stoornis onder de wet van 1983 alleen niet voldoende is om een behandelbevel te verkrijgen. Voordat een beslissing over verwijzing kan worden genomen, moet ook worden aangetoond dat medische behandeling de toestand van de persoon waarschijnlijk zal verlichten of verergering ervan zal voorkomen. Ten tweede kan de wet van 1983 worden gebruikt om een gedwongen opname wegens een psychopathische stoornis op te leggen volgens het burgerlijk recht (onder voorbehoud van de naleving van de behandelingsvoorwaarden) aan mensen van elke leeftijd, niet alleen aan personen jonger dan 21 jaar, zoals het geval was onder de wet van 1959.

Geneesbaarheid van psychopathische stoornis

Ondanks het positieve aspect van het opnemen van het criterium 'behandelbaarheid' in de toelatingscriteria, is er momenteel geen overeenstemming tussen psychiaters over wat wel en niet behandelbaar is. Dit wordt goed geïllustreerd door de Sore Review van de standpunten van alle forensisch psychiaters in Engeland, Schotland en Wales. In deze review beantwoordden consultant forensisch psychiaters vragen over drie casusrapporten die geclassificeerd konden worden als psychopathische stoornis. De minste overeenstemming was er over casus A (een schizoïde man, mogelijk prepsychotisch): 27% van de psychiaters vond het ongeneeslijk en 73% vond het behandelbaar. De grootste overeenstemming was er over casus B (een vrouw met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis): 5% van de psychiaters vond het ongeneeslijk en 95% vond het behandelbaar. In 1993 werden de resultaten van deze review beoordeeld door de werkgroep psychopathische stoornis van het ministerie van Volksgezondheid en Binnenlandse Zaken, onder voorzitterschap van dr. John Reid.

Ondanks dit gebrek aan toestemming worden patiënten opgenomen en behandeld onder de categorie psychopathische stoornis. Bij het overwegen van opname onder de Wet op de Geestelijke Gezondheidszorg is het waarschijnlijk het beste om behandelbaarheid als perfectie te beschouwen, wat notoir een kwestie van mening is. Het zou verkeerd zijn om iemand behandelbaar te verklaren en op te nemen als u niet over voldoende zorg beschikt. Dus als de behandeling bijvoorbeeld jaren en veel psychotherapie vereist, en uw dienst slechts korte opnames en enige psychotherapie kan bieden, dan is de persoon in die dienst ongeneeslijk. Speciale NHS-voorschriften staan behandeling in een ander gebied toe (aanvullende contractverwijzingen), maar dit roept ethische vragen op over hoe ver een patiënt moet worden doorverwezen als er geen adequate zorg in het gebied beschikbaar is.

Segregatie van de gemeenschap op grond van een psychopathische stoornis houdt een overweging in van behandelbaarheid bij opname, maar niet bij ontslag. Dat wil zeggen dat een patiënt die ongeneeslijk is geworden, niet op deze grond kan worden ontslagen, tenzij een rechtbank heeft besloten dat er geen kans op behandelbaarheid is als de patiënt in afzondering blijft. Dit werd duidelijk aangetoond in een zaak voor de Canon Park Mental Health Tribunal, waarin een opgenomen patiënt op een bepaald moment tijdens haar opname weigerde de enige behandeling te accepteren die haar waarschijnlijk zou kunnen helpen: psychotherapie. De verdediging van de patiënt betoogde dat, aangezien de patiënt nu ongeneeslijk was (omdat er geen andere behandeling voor haar beschikbaar was als ze weigerde mee te werken aan psychotherapie), ze ontslagen moest worden (ondanks haar gevaarlijkheid en het feit dat ze werd vastgehouden in een zwaarbewaakte afdeling). De rechtbank weigerde de patiënt te ontslaan. De patiënt diende een verzoek tot herziening in bij de County Court (onderdeel van het Hof van Beroep), die de beslissing van de rechtbank vernietigde, wat betekende dat de patiënt werd ontslagen. Tot slot zei LJ Mann van de County Court: "Ik ben er desondanks van overtuigd dat op grond van de argumenten gegeven door J Sedley en zoals die door het Parlement zijn toegepast, een ongeneeslijke psychopaat, hoe gevaarlijk ook, niet in aanmerking komt voor isolatie."

Deze beslissing gaf aanleiding tot ernstige zorgen: aangezien er momenteel zoveel zeer gevaarlijke 'ongeneeslijke' psychopaten in zwaarbewaakte ziekenhuizen verblijven, zouden ze dan allemaal vrijgelaten moeten worden? De rechtbank ging in beroep en de beslissing werd vervolgens vernietigd door het volledige Hof van Beroep. Het Hof van Beroep merkte op dat de bewoordingen van de Wet op de geestelijke gezondheidszorg zodanig waren dat, zelfs als er bij opname een 'geneesbaarheidstest' werd toegepast, deze niet noodzakelijkerwijs relevant was bij de beoordeling of een patiënt in het ziekenhuis moest blijven. In dat stadium moet de rechtbank de gepastheid van het voortzetten van de ziekenhuisopname beoordelen, d.w.z. de 'gepastheidstest' toepassen. Als een persoon die momenteel behandeling weigert of anderszins ongeneeslijk is geworden, dus waarschijnlijk geneesbaar zal worden tijdens een volgend ziekenhuisverblijf, is voortgezette opname dus rechtmatig en passend. De Canon Park-uitspraak werd in een andere zaak herzien, maar het essentiële standpunt van de rechtbank blijft ongewijzigd.

Primaire en secundaire "psychopaten"

Vroeger verdeelden behandelaars antisociale persoonlijkheden in primaire en secundaire (neurotische) psychopaten. Dit onderscheid is niet langer terug te vinden in de ICD-10 of de DSM-IV, maar veel psychiaters vinden het concept nog steeds bruikbaar. Het primaire psychopatensyndroom werd beschreven door Cleckley. Op het eerste gezicht lijken deze personen normaal, charmant, intelligent en gemakkelijk in de omgang zonder overdreven verlegen te zijn. Als je echter hun geschiedenis onderzoekt, zul je zeer egocentrisch, impulsief en bizar gedrag ontdekken dat uiteindelijk haaks staat op de belangen van het individu. Het kan zijn dat er gedurende onbepaalde tijd geen confrontaties met de politie zijn, omdat deze personen zo scherpzinnig en charmant zijn, en dat ze een hoge sociale status bereiken voordat hun ware aard aan het licht komt. Soms vertelt zo iemand je een verhaal over vroeg psychologisch trauma, omdat psychiaters daar doorgaans in geïnteresseerd zijn, maar later onderzoek bevestigt deze informatie niet. Hun gedrag is onbegrijpelijk vanuit het perspectief van de conventionele psychologie. Cleckley betoogde dat dergelijke psychopaten een aangeboren stoornis in de hersenfunctie hadden, wat resulteerde in een dissociatie van emoties (zoals schuldgevoel) van woorden. Om deze reden beschouwde Cleckley primaire psychopaten als vrijwel ongeneeslijk. Het concept van primaire psychopathie wordt veel gebruikt in sommige onderzoeks- en psychiatrische settings, maar heeft in Engeland weinig steun gekregen van clinici. Secundaire psychopaten worden beschreven als antisociale individuen met ernstige angst. Hun persoonlijkheid wordt grotendeels begrepen in het licht van het psychologische trauma dat ze vroeg in hun leven hebben meegemaakt. De klinische manifestaties van secundaire psychopathie zijn doorgaans uitgesprokener, met slechtere copingvaardigheden en frequente zelfbeschadiging.

Psychopathische stoornis en psychotische symptomen

Korte episodes van psychotische symptomen komen veel voor in gevangenissen en zwaarbewaakte ziekenhuizen bij personen die als psychopathisch worden geclassificeerd. Ze komen voor bij vrijwel alle ernstige persoonlijkheidsstoornissen, meestal tijdens stressvolle periodes, maar soms zonder duidelijke oorzaak. Omet bestudeerde 72 vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis in een speciaal ziekenhuis. Hij beschreef een cyclisch patroon van affectieve stoornissen (vaak vergelijkbaar met endogene stoornissen) gekenmerkt door angst, woede, depressie en spanning. Nadat deze symptomen zijn toegenomen (gedurende een periode van uren of dagen), ontwikkelen ze een dwangmatige uiting van crimineel (bijv. brandstichting) of zelfdestructief gedrag. De uiting wordt gevolgd door een tijdelijke verlichting van de symptomen. De cyclus herhaalt zich vervolgens.

Het beheersen van dergelijke periodes kan moeilijk zijn, omdat deze toestanden moeilijk onder controle te krijgen zijn. Psychotische periodes worden meestal gekenmerkt door een paranoïde toestand met wanen en hallucinaties. De persoon kan op psychotische ervaringen reageren met spanning, vijandigheid en destructiviteit, zoals bijvoorbeeld bij een affectieve stoornis. De moeilijkheden bij het beheersen van de gevallen zijn dezelfde, hoewel antipsychotische medicatie meestal een vrij snel effect heeft. Sommige van deze personen worden stabieler door continu antipsychotica te gebruiken. In dat geval kunnen relatief lage doses voldoende zijn.

Psychopathische stoornis, psychische aandoening en middelenmisbruik

Psychiaters zien vaak mensen met een lange geschiedenis van storend gedrag en persoonlijkheidsstoornissen, waaronder een gebrekkige impulsbeheersing, herhaaldelijke en opzettelijke zelfbeschadiging, geweld tegen eigendommen en geweld tegen anderen. Vaak misbruiken deze mensen ook drugs en hebben ze episodes die sterk lijken op psychotische episodes. Dit kan aanzienlijke uitdagingen opleveren, zowel wat betreft het regelen van de zorg die ze nodig hebben als wat betreft de diagnose, omdat ze te ongeorganiseerd zijn om opgenomen te worden in een reguliere psychiatrische instelling. Ze wisselen vaak af tussen geestelijke gezondheidszorg en het strafrechtsysteem, maar kunnen ook dakloos raken. Er zijn geen eenvoudige antwoorden op de vraag hoe we deze mensen kunnen helpen, behalve opname in een extra beveiligde afdeling. Dergelijke opnames vinden vaak plaats via een gevangenis of politiebureau. Forensisch psychiaters zullen vaak vaststellen dat dergelijke patiënten, die in een gestructureerde omgeving en onder intensief toezicht verblijven, een psychotische aandoening hebben met onderliggende persoonlijkheidsstoornissen. Langdurige ziekenhuisopname kan vaak leiden tot een aanzienlijke functionele verbetering bij een dergelijke patiënt.

Behandeling van psychopathische stoornis

De behandeling van volwassenen met een psychopathische stoornis wordt uitgebreid besproken in een review van Dolan en Coid, onderdeel van een onderzoek in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid en het ministerie van Binnenlandse Zaken. Het resulterende document heette 'A Review of Health and Social Care Services for Mentally Disordered Offenders and Others with Similar Service Needs', onder leiding van dr. John Reed. De review was gebaseerd op een gebrek aan consensus over de beste behandelmethode en de vraag of deze patiënten te genezen zijn. Hier zijn enkele uitspraken die de beperkingen van onze kennis over de behandeling van 'psychopathische stoornissen' weerspiegelen:

• "Er is natuurlijk geen enkel bewijs dat aantoont of ondersteunt dat de psychiatrie erin is geslaagd een therapie te vinden die de psychopaat geneest of diepgaand verandert" (Cleckley, 1964)
• “Als je de literatuur over de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen doorneemt, valt het je op hoe weinig we over deze aandoeningen weten” (Frosch, 1983)
• "De literatuur over de behandeling van antisociale persoonlijkheidsstoornis schiet ernstig tekort" (Quality Assurance Project, 1991)
• Bij het doornemen van de wetenschappelijke literatuur over de behandeling van psychopathie vallen twee dingen onmiskenbaar op: ten eerste dat er maar weinig wetenschappelijke studies naar de behandelresultaten van psychopathie zijn en dat die studies van slechte kwaliteit zijn; en ten tweede, en dat is nog zorgwekkender, dat er ondanks tientallen jaren van evaluatie en commentaar op deze studies tot op heden nog geen duidelijke vooruitgang is geboekt (Dolan en Coid, 1993).

Leeftijdsaspect

Voordat we de behandeling van psychopathie overwegen, is het belangrijk om het natuurlijke beloop van de persoonlijkheidsstoornissen die bij de "psychopaat" voorkomen te erkennen. Er zijn geen duidelijke, consistente antwoorden op basis van wetenschappelijk onderzoek, maar het is algemeen aanvaard dat bepaalde persoonlijkheidsstoornissen bij sommige mensen enigszins verbeteren met de leeftijd – met name borderline, antisociale en theatrale persoonlijkheidsstoornissen. Andere stoornissen zijn hardnekkiger. Deze omvatten paranoïde, obsessief-compulsieve, schizoïde, vermijdende, afhankelijke en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornissen. In de gevallen die na verloop van tijd verbeteren, beginnen de veranderingen pas na de middelbare leeftijd zichtbaar te worden.

[ 1 ], [ 2 ]

Behandeling van psychopathische stoornissen in de gevangenis

Gevangenissen in veel landen proberen al jarenlang verschillende benaderingen te gebruiken om recidivisten te hervormen of te rehabiliteren, met behulp van religieuze instructie, educatie, werkethiek, strafmethoden, enz. Typische psychiatrische benaderingen zijn als volgt:

Herstedvester Gezondheidscentrum, Denemarken

Het centrum, geopend in de jaren 30, was de eerste gevangenis die psychopaten probeerde te behandelen met psychotherapie. Het werd geleid door psychiater Dr. Sturrup en was gebaseerd op de principes van een therapeutische gemeenschap. Aanvankelijk lag de nadruk op de duur van de straffen om gevangenen te motiveren deel te nemen aan activiteiten. Dit betekende dat gevangenen door deelname aan de programma's hun vrijlating konden verdienen door passende verbetering te bereiken. De gevangenis beweert langdurige verbeteringen bij haar cliënten te hebben bereikt. Een vergelijkend onderzoek, beschreven in het rapport van de Butler Commission, vond echter geen verschil in de uiteindelijke recidivecijfers van voormalige gevangenen in Herstedwester in vergelijking met vergelijkbare gevangenen in een reguliere gevangenis, hoewel ze tijdens de behandeling wel duidelijke verbeteringen lieten zien.

Grendon Underwood-gevangenis, Engeland

Dit was een gevangenis met 200 bedden, gepland in de jaren 30 en opgericht in 1964 vanuit de hypothese dat criminaliteit het gevolg zou kunnen zijn van een neurose die op zijn beurt genezen kon worden. In de praktijk werd de gevangenis gebruikt om, door middel van groepstherapie, gedetineerden met persoonlijkheidsstoornissen te behandelen die rendabel in een groep konden werken en die al een gevangenisstraf uitzaten. Gedetineerden werden door de medische dienst van de gevangenis naar Grendon verwezen nadat hun straf was vastgesteld. De uiteindelijke selectie werd ter plaatse gemaakt door het personeel van Grendon, op basis van het intellectuele niveau van de gedetineerde, zijn vermogen om zich verbaal uit te drukken, zijn vermogen en bereidheid om in groepen te werken en bewijs van enige persoonlijke ontwikkeling. Het regime in Grendon tussen 1987 en 1994 wordt gedetailleerd beschreven in Genders & Player. Gunn toonde aan dat de houding en het gedrag van gevangenen in Grendon verbeterden in vergelijking met die van gevangenen in andere gevangenissen, maar dat de gunstige effecten van het Grendon-regime op de terugkeer naar de maatschappij teniet werden gedaan door de harde realiteit van de omgeving. Er werd vastgesteld dat incidentele factoren in de gemeenschap (bijv. werk, huwelijk) op de lange termijn net zo belangrijk waren als de algehele Grendon-ervaring. Over het geheel genomen hadden ex-gevangenen in Grendon na tien jaar in de gemeenschap vergelijkbare recidivecijfers als een vergelijkbare groep uit een reguliere gevangenis, hoewel gemotiveerdere en intellectueel ontwikkelde personen er mogelijk meer baat bij hebben. Cullens onderzoek volgde 244 gevangenen met een vaste straf gedurende meer dan twee jaar na vrijlating uit de gevangenis. Het bleek dat gevangenen die minder dan 18 maanden in Grendon verbleven een recidivepercentage van 40% hadden, terwijl gevangenen die langer dan 18 maanden in Grendon verbleven een recidivepercentage van 20% hadden.

Opgemerkt moet worden dat de gevangenispopulatie tussen de Gunn- en Cullen-studies veranderde. Tijdens de Gunn-studie was er een hoger percentage jongeren dat kortere straffen uitzat voor acquisitieve delicten.

Vleugel C, Parkhurst-gevangenis, Engeland

Deze vleugel, die in 1995 sloot, was bedoeld voor mannen met persoonlijkheidsstoornissen die gepaard gaan met hoge stressniveaus, emotionele labiliteit, geweld en gedragsproblemen (zelfbeschadiging, impulsiviteit, storend gedrag om stress te verlichten). Zulke mannen konden het normale gevangenisregime niet aan en waren te ongeorganiseerd (te impulsief of agressief) om te verwachten dat ze in Grendon zouden slagen. Het bestaande regime hielp deze zeer gestoorde gevangenen hun straf uit te zitten. Dit werd bereikt door meer flexibiliteit en meer aandacht voor gevangenen (medicamenteuze therapie en psychologische begeleiding) dan in een normale gevangenis. De algemene klinische indruk was van een significante afname van gewelddadige en verstorende incidenten tijdens de gevangenenperiode in deze vleugel. Er waren geen studies naar de langetermijneffecten van de dienst. Een onderzoek naar een vergelijkbare afdeling in de Barlinnie-gevangenis in Schotland (inmiddels gesloten) constateerde een snelle afname van gewelddadig gedrag in de afdeling en een afname van de daaropvolgende recidive.

Behandeling van psychopathische stoornissen in het ziekenhuis

Regulier ziekenhuis

Reguliere ziekenhuizen nemen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen op tijdens crises, dat wil zeggen periodes van depressie, hevige angst of psychose. Dit kan nuttig zijn om schade aan zichzelf of anderen te voorkomen. De meesten zijn echter van mening dat ze dergelijke patiënten niet langdurig kunnen behandelen vanwege hun aanhoudende, verstorende en gezagsondermijnende gedrag, dat ze niet kunnen veranderen. Dit kan wijzen op een algemene daling van het aantal door de rechtbanken opgelegde ziekenhuisopnames voor mensen met een psychopathische stoornis in de afgelopen jaren.

Speciaal ziekenhuis

De afgelopen jaren is het aantal opnames van patiënten met een psychopathische stoornis in het speciale ziekenhuis gedaald, van ongeveer 60 per jaar in 1986-1990 tot 40 per jaar in 1991-1996. Dit is minder dan één op de 2000 mensen die veroordeeld zijn voor gewelds- of seksuele delicten. De behandeling van een psychopathische stoornis in Broadmoor omvat psychotherapie, voorlichting en revalidatie in een streng gecontroleerde omgeving. De behandeling van dergelijke patiënten in een streng beveiligde omgeving is een zeer langdurig proces en leidt er vaak toe dat patiënten tijdelijk of permanent ongeneeslijk zijn. Deze "ongeneeslijke psychopaten" kunnen een zeer negatieve rol spelen en andere patiënten op de afdeling en in het ziekenhuis als geheel verstoren.

Afdelingen met hoge beveiliging

Van de patiënten die in de regionale zwaarbewaakte eenheden worden opgenomen, heeft slechts een zeer klein deel een psychopathische stoornis als primaire diagnose. De meeste van deze patiënten worden vanuit speciale ziekenhuizen overgeplaatst – in een poging de patiënt in de gemeenschap te rehabiliteren. Slechts een zeer klein deel komt rechtstreeks van de rechtbanken, gevangenissen en de gemeenschap. De behandelaanpak is dezelfde als in het speciale ziekenhuis. Extra aandacht en intensiever toezicht lijken effectief te zijn in het verminderen van gedragsproblemen, althans in de instelling zelf.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Henderson Ziekenhuis, Engeland

Deze afdeling, gevestigd in het Belmont Hospital in Sutton, werd in 1947 opgericht om patiënten met een 'psychopathische stoornis' binnen de NHS te behandelen. De afdeling werkt het beste met welbespraakte, intelligente en relatief jonge psychopaten zonder een significante criminele of gewelddadige voorgeschiedenis. De afdeling staat bekend om zijn therapeutische gemeenschapsbenadering, ontwikkeld onder leiding van Maxwell Jones. Henderson Hospital accepteert alleen vrijwillige patiënten. Het heeft 29 bedden en ongeveer de helft van de bewoners heeft een strafblad. Beschikbaar onderzoek suggereert dat Henderson Hospital momenteel de beste resultaten boekt voor patiënten met een 'psychopathische stoornis', ondanks de zeer strenge toelatingscriteria.

Kliniek Van der Hoeven, Utrecht, Nederland

Dit is een van de bekende Nederlandse klinieken die gerund worden door psychiaters en criminelen met psychopathische stoornissen behandelen. De privékliniek Van der Hoeven is een therapeutische gemeenschap (gehuisvest in een beveiligd gebouw) die groepspsychotherapie combineert met educatieve programma's voor revalidatie en resocialisatie. Dit wordt aangevuld met een goed systeem van 'voorwaardelijke invrijheidstelling'. Gedetineerden worden ongeveer twee jaar in de kliniek vastgehouden. Hoewel de kliniek claimt succesvol te zijn in het bewerkstelligen van zowel korte- als langetermijnveranderingen bij haar cliënten, zijn deze beweringen nog niet bevestigd in gecontroleerde studies.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organisatie van het verblijf in de hostels van de reclassering

Reclasseringstehuizen verschillen in hun vermogen om het gedrag van reclasseringsmedewerkers tijdens hun verblijf in het tehuis te verbeteren. Uit het onderzoek bleek dat de meest effectieve tehuizen die waren met een sfeer van aandacht voor de bewoners, zij het met behoud van een strikt schema. De minst effectieve waren tehuizen met een sfeer van permissiviteit of onverschilligheid en gebrek aan interesse in de tehuisbewoners. Helaas blijven de waargenomen successen in het gedrag van reclasseringsmedewerkers tijdens hun verblijf in het tehuis niet behouden na vertrek naar de gemeenschap. Na twee tot drie jaar was het recidivepercentage hetzelfde, ongeacht de kenmerken van het tehuis.

Individuele psychotherapie in de gemeenschap

Het bekendste werk op dit gebied is de Cambridge-Somerville-studie, die in de Verenigde Staten van start ging. Het was een poging om te onderzoeken hoe individuele psychologische begeleiding de ontwikkeling van een antisociale persoonlijkheid bij risicojongeren kon voorkomen. Het experiment vergeleek behandelde en onbehandelde groepen. Er werd van uitgegaan dat jongeren in de behandelgroep elke week op vrijwillige basis dezelfde begeleider zouden moeten ontmoeten. Helaas werd het experiment onderbroken door de Tweede Wereldoorlog en werden de begeleiders opgeroepen voor militaire dienst. Over het algemeen kan worden gesteld dat mensen die psychologische begeleiding kregen, niet beter waren dan degenen die dat niet kregen.

Andere individuele klinische benaderingen

De problematiek rond psychotherapie voor mensen met borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornissen wordt in deze review behandeld. De belangrijkste conclusie van deze studie is de noodzaak van langdurige therapietrouw. Voorstanders van beide methoden claimen succes, maar zonder vergelijkende studies blijft het onduidelijk welke aanpak in elk specifiek geval effectief zal zijn.

Realiteitstherapie

Dit is een poging om delinquenten praktische sociale vaardigheden bij te brengen: hoe ze de echte problemen van vandaag kunnen oplossen.

Ondersteunende psychologische begeleiding

Dit is de hoeksteen van reclassering en ambulante zorg. Vastberadenheid, tactvol gecombineerd met psychologische acceptatie en warmte, is waarschijnlijk de meest effectieve aanpak, hoewel er geen bewijs is dat deze aanpak blijvende verandering bij cliënten teweeg kan brengen. Klinisch gezien helpt het hen om uit de problemen te blijven terwijl ze deelnemen aan een counseling- en ondersteuningsprogramma.

Dynamische psychotherapie

Er zijn veel anekdotische verslagen van succes met dynamische psychotherapie, maar consistent bewijs voor de effectiviteit ervan ontbreekt. Dynamische psychotherapie kan in principe niet worden toegepast bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, hoewel er wel enig succes is gemeld in klinische settings. Over het algemeen is dynamische psychotherapie niet geschikt voor de behandeling van patiënten die vanwege een psychopathische stoornis geïsoleerd zijn van de maatschappij.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gezinstherapie

Dit type interventie legt de gezinsdynamiek bloot en lijkt een zeer krachtig instrument. Er zijn geen empirische studies naar de effectiviteit van deze methode bij delinquenten met persoonlijkheidsstoornissen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Groepstherapie

Groepswerk kan zeer nuttig zijn en wordt vaak gebruikt in instellingen waar mensen met persoonlijkheidsstoornissen verblijven. Cognitieve therapie

Bij mensen met woede- en geweldsproblemen is enig succes gemeld met psychologische therapie gebaseerd op automatische gedachteherkenning in combinatie met ontspannings- en cognitieve en gedragsmodificerende technieken. Met name bij het veranderen van gewelddadig gedrag, ten minste op de korte termijn, is enig succes gemeld. Deze therapeutische aanpak kan helpen bij de behandeling van specifieke aspecten van gedrag of houding bij individuele patiënten. De selectiecriteria zijn dezelfde als voor psychotherapie bij "niet-psychopathische" personen.

Fysiotherapiemethoden

Er zijn pogingen gedaan om "psychopaten" te behandelen met elektroshocktherapie en psychochirurgie. Er is echter geen betrouwbaar bewijs voor de effectiviteit van beide methoden voor deze groep patiënten.

Medicamenteuze behandeling van psychopathische stoornis

Persoonlijkheidsstoornissen kunnen niet met medicijnen worden genezen, maar ze kunnen wel enigszins helpen, met name bij mensen met ernstige symptomen van spanning en angst. Patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben het meest baat bij een zorgvuldig gebruik van medicijnen. Medicatie lijkt nuttig te zijn voor mensen met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis en voor sommige persoonlijkheidsstoornissen waarbij sprake is van verlies van controle over het eigen gedrag. Een zeer gedetailleerd overzicht van de effecten van medicamenteuze therapie op mensen die vallen onder de categorie psychopathische stoornis werd opgesteld door Dr. Bridget Dolan en Dr. Jeremy Coid voor het rapport van de Psychopathic Disorder Working Group, onder voorzitterschap van Dr. Reid. Dolan en Coid publiceerden hun bevindingen in een boek uit 1993. Deze bevindingen zijn opgenomen in de onderstaande samenvatting.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepinen

De bestaande literatuur over de effecten van benzodiazepinen op gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen is niet van hoge kwaliteit. Klinische ervaring suggereert echter dat benzodiazepinen nuttig kunnen zijn in acute situaties van controleverlies en ernstige gedragsstoornissen bij de patiënt, of voor kortdurend gebruik tijdens periodes van angst en spanning. Voorzichtigheid is echter geboden, aangezien sommige mensen melding hebben gemaakt van ontremming en woede-uitbarstingen door benzodiazepinen. Over het algemeen dienen deze middelen niet te worden gebruikt voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, met name vanwege hun hoge verslavende werking.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepressiva

Depressie is een integraal onderdeel van veel persoonlijkheidsstoornissen en fluctueert meestal, ongeacht het gebruik van antidepressiva. Er zijn momenteel geen adequaat uitgevoerde studies die aantonen dat de verbetering bij patiënten met antidepressiva juist optreedt als gevolg van de farmacologische werking van het geneesmiddel en niet slechts een natuurlijke verandering in de bestaande toestand is. Tegelijkertijd kunnen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen zeer ernstige depressies ontwikkelen, en bij ernstige depressies is het belangrijk om antidepressiva te gebruiken. Aanhoudende dysforie en atypische depressie bij borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen reageren op MAO-remmers. Gezien het potentiële gevaar van de bijwerkingen van deze geneesmiddelen en de onbetrouwbaarheid van patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, zijn MAO-remmers echter mogelijk alleen geschikt na mislukte pogingen met lithium en carbamazepine.

Onderhoudstherapie met lithium lijkt een veelbelovende aanpak voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Lithium is met name geïndiceerd voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen die gekenmerkt worden door impulsiviteit, stemmingswisselingen of onbedoelde agressieve uitbarstingen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Grote kalmeringsmiddelen

Alle gangbare tranquillizers kunnen worden gebruikt om aanhoudende spanning te verminderen - soms werken ze zelfs in relatief lage doses (bijv. flupentixol 20 mg per maand of minder), maar tijdens periodes van hoge spanning kunnen hogere doses nodig zijn. Therapie met een lage dosis kan bijzonder effectief zijn bij patiënten met schizotypische kenmerken, evenals bij patiënten bij wie de psychopathische stoornis zich voordoet met terugkerende korte episodes. Neuroleptica helpen ook sommige patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis met zelfbeschadiging, agressieve uitbarstingen en periodes van angst en depersonalisatie.

Stimulerende middelen

Het is al lang bekend dat amfetaminen de spanning bij sommige psychopaten kunnen verminderen, maar het gevaar van drugsmisbruik en -verslaving weegt over het algemeen zwaarder dan de potentiële voordelen van amfetaminegebruik. Er is aanzienlijke belangstelling voor het gebruik van amfetaminemengsels bij volwassenen met een aanhoudende aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) in hun kindertijd. Veel van deze volwassenen in de Verenigde Staten krijgen amfetaminederivaten voorgeschreven, met bewezen voordelen. In het Verenigd Koninkrijk is er echter nog steeds aanzienlijke scepsis en dergelijke voorschriften zijn zeer zeldzaam.

Anticonvulsiva

Carbamazepine blijkt te helpen bij hyperactiviteit, agressie en een gebrekkige impulsbeheersing. Dit effect is niet beperkt tot een specifieke persoonlijkheidsstoornis. Het is symptoomspecifiek, en daarom is een dergelijke therapie het beste te gebruiken tegen het symptoom zelf, in plaats van tegen een diagnose van een specifieke persoonlijkheidsstoornis.

[ 31 ], [ 32 ]

Medische en juridische aspecten van psychopathische stoornis

Een belangrijk juridisch probleem dat zich voordoet bij een psychopathische stoornis is de mogelijkheid van institutionalisering versus tbs met tbs of gevangenisstraf. Soms is een verweer van verminderde toerekeningsvatbaarheid toegestaan in moordzaken, maar dergelijke zaken zijn zeldzaam. Een psychopathische stoornis leidt niet tot een bevinding van incompetentie of ontoerekeningsvatbaarheid. Als er geen aanbeveling voor institutionalisering wordt gedaan, kan de bevinding van een psychopathische stoornis een tweesnijdend zwaard zijn voor de verdachte: enerzijds kan het worden geïnterpreteerd als een verzachtende omstandigheid bij de strafoplegging, maar anderzijds kan een rechter die de straf voor een "ongeneeslijke psychopaat" beoordeelt, een langere gevangenisstraf dan gebruikelijk opleggen om de maatschappij te beschermen.

Psychiaters zijn al jaren zeer terughoudend met het aanbevelen van ziekenhuisbehandeling voor "psychopaten". Dit komt grotendeels door een gebrek aan vertrouwen in de geneesbaarheid van de stoornis, een gebrek aan de benodigde middelen en de negatieve ervaring van het accepteren van een patiënt voor behandeling om er vervolgens achter te komen dat hij of zij ongeneeslijk is. Nadat de psychiater een patiënt heeft geaccepteerd die ongeneeslijk blijkt te zijn of later ongeneeslijk wordt, riskeert hij of zij voor een dilemma te staan: enerzijds toenemende druk om de persoon die een gevaar vormt voor de maatschappij te ontslaan, anderzijds over te gaan op "preventieve" langdurige detentie in het ziekenhuis ("preventief" betekent in dit geval het voorkomen van schade aan de maatschappij, d.w.z. psychiatrische zorg wordt omgezet in detentie). Deze laatste optie is vooral waarschijnlijk als de patiënt die is opgenomen op grond van artikel 37/41 van de Mental Health Act ongeneeslijk blijkt te zijn of ongeneeslijk wordt, aangezien het Ministerie van Binnenlandse Zaken en de Mental Health Tribunal in dergelijke gevallen uiterst terughoudend zijn om toestemming voor ontslag te verlenen. Om soortgelijke problemen in de toekomst te voorkomen, bevatte het rapport van de groep onder leiding van Dr. Reed een aantal aanbevelingen die inmiddels in de praktijk en wetgeving zijn omgezet.

Er zijn twee benaderingen voorgesteld om het probleem van het nauwkeuriger bepalen van behandelbaarheid aan te pakken. Ten eerste adviseerde het Reed-rapport dat behandelbeslissingen alleen op basis van een multidisciplinaire beoordeling zouden moeten worden genomen. Vroeger werden beslissingen soms alleen door artsen genomen, hoewel bij een goede beoordeling nu terecht andere disciplines betrokken zijn. Ten tweede wijzigde de Crimes (Sentences) Act 1997 artikel 38 van de Mental Health Act 1983. Een tijdelijke ziekenhuisopname van maximaal 12 maanden is nu mogelijk, waardoor er meer tijd is voor de beoordeling en het uitproberen van behandelingsopties voordat definitieve aanbevelingen aan de rechtbank worden gedaan.

Zodra behandelbaarheid is vastgesteld, opent zich een hele reeks nieuwe strafmogelijkheden. De Crimes (Sentencing) Act 1997 voegde artikelen 45A en 45B toe aan de Mental Health Act. Deze artikelen geven de Crown Court de bevoegdheid om bij het opleggen van een gevangenisstraf aan een verdachte met een psychopathische stoornis een verwijzing naar een ziekenhuis toe te voegen. In feite bestaan er nu de volgende mogelijkheden: als een psychiater ervan overtuigd is dat een 'psychopathische' delinquent behandelbaar is, kan de rechtbank aanbevelen dat de persoon wordt opgenomen in een ziekenhuis op grond van artikelen 37 en 37/41 van de Mental Health Act 1983. Als de psychiater de delinquent echter ongeneeslijk acht, zal er geen verwijzing naar een ziekenhuis plaatsvinden (hoewel er na de veroordeling informeel op de kwestie kan worden teruggekomen en de mogelijkheid van ziekenhuisopname op grond van artikel 49/49 van de Mental Health Act 1983 kan worden heroverwogen). De nieuwe 'opnamebevel' (artikel 45A, in de vakwereld bekend als een 'hybride bevel') wordt alleen gebruikt wanneer een psychiater kan stellen dat de dader waarschijnlijk behandelbaar is. Een hybride bevel vereist dat een arts de rechtbank het gebruik van een opnamebevel (artikel 37) aanbeveelt en de rechter kan vervolgens beslissen over een 'hybride bevel' indien hij dat wenst (een arts kan alleen een opnamebevel aanbevelen, niet een hybride bevel als zodanig). Het idee is dat de verdachte in het ziekenhuis wordt opgenomen en tegelijkertijd een vaste of onbepaalde straf krijgt. De verdachte begint zijn straf vervolgens in het ziekenhuis en kan uiteindelijk rechtstreeks vanuit het ziekenhuis weer in de maatschappij worden ontslagen. Als de verdachte echter ongeneeslijk wordt of de behandeling voltooit vóór het einde van zijn straf, kan hij worden overgeplaatst naar de gevangenis om de rest van zijn straf uit te zitten en vervolgens uit de gevangenis worden vrijgelaten. Deze nieuwe bevoegdheid wordt momenteel herzien door de geestelijke gezondheidszorg en het ministerie van Binnenlandse Zaken. Tussen oktober 1997, toen het besluit werd uitgevaardigd, en september 1998 zijn er geen besluiten genomen om hybride besluiten door te voeren.