Psychopathische stoornis

In 1994 werd het rapport gepubliceerd van de werkgroep van het ministerie van Volksgezondheid en het ministerie van Binnenlandse Zaken over een dergelijke psychische stoornis als een psychopathische stoornis onder leiding van Dr. John Reed. Het rapport bevatte een zeer informatief overzicht van de psychopathische stoornis, evenals 28 aanbevelingen voor de toekomst, waarvan sommige de basis vormden voor veranderingen in de wetgeving.

De Wet op overtredingen van 1997 bevatte wijzigingen in de wet op de geestelijke gezondheid van 1983, met name met betrekking tot het beheer van gevallen van personen die geïsoleerd zijn uit de samenleving in de categorie psychopathische stoornis. Voor de periode van het schrijven van dit hoofdstuk is de tekst van het Fallon Inquiry-onderzoek in de Ashworth Hospital-persoonlijkheidsafdeling gelezen met 58 aanbevelingen die momenteel door geïnteresseerde partijen worden bestudeerd. In 1999 zal het rapport van de werkgroep van het ministerie van Volksgezondheid en het ministerie van Binnenlandse Zaken over psychopathische aandoeningen worden gehoord.

Wat is een psychopathische stoornis?

Walker, die Pinel citeert, toont aan dat psychiaters al jarenlang geneigd zijn om personen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen en uitingen van agressie en onverantwoordelijkheid te behandelen als objecten van psychiatrische behandeling. In de loop van de tijd zijn er alleen veranderingen geweest in het niveau van begrip van het onderwerp en in diagnostische termen. Onder de laatsten waren manie sans délire, morele waanzin, morele zwakzinnigheid, psychopathie, degeneratieve constitutie, constitutionele inferioriteit, morele insufficiëntie, sociopathie en andere.

De term "psychopathie" ontstond aan het einde van de 19e eeuw in Duitsland en werd oorspronkelijk toegepast (en nog steeds gebruikt in continentaal Europa) voor alle persoonlijkheidsstoornissen. Voor het eerst werd de term verengd in de Verenigde Staten, waar hij werd toegepast op personen die antisociaal gedrag vertoonden, en het was in deze interpretatie dat het in Engeland werd geïmporteerd. De term werd opgenomen in de Mental Health Act van 1959 als een "psychopathische stoornis". Deze algemene term heeft de termen "morele waanzin" en "morele afwijking" vervangen, die eerder werden gebruikt in de wetten op geestelijke insufficiëntie. Ondanks voortdurende discussies over de betekenis van het gebruik van deze term, wordt het toch bewaard in de Mental Health Act van 1983. Zoals opgemerkt in het Butler-rapport, impliceert de juridische term "psychopathische stoornis" niet een afzonderlijke diagnostische eenheid onder deze naam; het is eerder een generieke term die wordt gebruikt voor juridische categorisatie en die verschillende specifieke diagnoses omvat. Aan de andere kant moeten nog betrouwbare specifieke diagnoses op dit gebied worden ontwikkeld. Om verwarring te voorkomen, moet de term 'psychopathische stoornis' alleen als juridisch begrip worden gebruikt. Helaas kan verwarring echter niet volledig worden voorkomen, en zoals we zullen zien aan de hand van de inhoud van dit hoofdstuk, is het soms nodig om psychopathische stoornissen aan te pakken als een klinische aandoening om de beschikbare literatuur te bespreken.

Deze juridische term omvat een aantal persoonlijkheidsstoornissen volgens ICD-10 en B8M-1U. Bijvoorbeeld, hoewel dissociale persoonlijkheidsstoornis ICD-10 (B60.2) en antisociale persoonlijkheidsstoornis van B5M-1U (301,7) dichtste nadering van de klinische begrip van de term "psychotische stoornis" juridische term "psychotische stoornis", zoals gebruikt in verwijzing naar sommige mensen met een paranoïde persoonlijkheid volgens ICD-10 (B60.0), emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis (waaronder impulsieve i'pogranichnogo soort - Bb0.Z0, B60.31) volgens ICD-10, borderline persoonlijkheidsstoornis (301,83) voor EBMTU en schizoïde persoonlijkheid stnogo stoornissen in de ICD-10 (BbOL). In feite, volgens de definitie van de Mental Health Act, omvat elke persoonlijkheidsstoornis, waarin sprake is van "een sterke expressie onverantwoord en abnormaal agressief gedrag." Daarnaast is deze juridische categorie psychopathische stoornis kregen mensen met seksuele afwijkingen, in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen, hoewel in de psychiatrische zin, ze kunnen ook worden als onpersoonlijk stoornis aangemerkt, en omvatten dergelijke groepen B5M-1U en ICD-10 als seksueel sadisme / sadomasochisme , pedofilie en exhibitionisme.

Vanwege het probleem van de definitie raadde Butlers Commissie aan de term 'psychopathische stoornis' te laten varen. Maar toch, ondanks alle moeilijkheden, werd de term gehandhaafd in de Mental Health Act van 1983, zij het met enkele belangrijke praktische veranderingen. Ten eerste is het nu duidelijk dat de diagnose van een psychotische stoornis door de wet van 1983 alleen niet volstaat om een bevel tot behandeling toe te passen. Alvorens een beslissing te nemen voor behandeling, is het ook noodzakelijk om aan te tonen dat medische behandeling de toestand van het subject waarschijnlijk zal verlichten of de achteruitgang daarvan zal voorkomen. En ten tweede, de mogelijke toepassing van de wet van 1983 voor onvrijwillige behandeling verwijzing in het geval van psychopathische stoornis naar burgerlijk recht (afhankelijk van de tevredenheid van de omstandigheden van de behandeling) van personen van alle leeftijden, niet alleen die jonger dan 21 jaar, zoals bepaald De wet van 1959.

De geneesbaarheid van een psychopathische stoornis

Ondanks het positieve aspect van opname in het criterium van ziekenhuisopname van het criterium van "curability", bestaat er onder psychiaters momenteel geen overeenstemming over wat wel en niet genezen kan worden. Dit wordt goed geïllustreerd in een overzicht van de pijnlijke mening van alle forensische psychiaters in Engeland, Schotland en Wales. In deze review beantwoordde forensische psychiaters counseling vragen over drie korte beschrijvingen van zaken die kunnen worden geclassificeerd als een psychopathische stoornis. De minste overeenstemming was over A's geval (een schizoïde man, mogelijk een pre-psychotische patiënt): 27% van de psychiaters achtte het ongeneeslijk en 73% vond het behandelbaar. Bovenal was de toestemming ter gelegenheid van B (een vrouw met een borderline persoonlijkheidsstoornis): 5% van de psychiaters beschouwden haar als ongeneeslijk en 95% - geneesbaar. In 1993 werden de resultaten van dit onderzoek beoordeeld door de werkgroep van het ministerie van Volksgezondheid en het ministerie van Binnenlandse Zaken voor een psychopathische stoornis, geleid door Dr. John Reed.

Ondanks dit gebrek aan overeenstemming worden patiënten opgenomen in het ziekenhuis en behandeld in de categorie psychopathische stoornis. Bij de behandeling van de ziekenhuisopname volgens de Mental Health Act kan het het beste zijn om curability als een perfectie te behandelen, die, zoals iedereen weet, een andere kijk heeft. Het zou verkeerd zijn om een persoon te laten genezen en in het ziekenhuis te opnemen als u niet over de gepaste diensten beschikt om een behandeling uit te voeren. Dus als het bijvoorbeeld voor de behandeling meer dan een jaar duurt en een grote hoeveelheid psychotherapie, en je dienst in staat is om alleen kortdurende hospitalisaties en een beetje psychotherapie te bieden, dan is de persoon in dergelijke dienst ongeneeslijk. Speciale bestellingen van de National Health Service zorgen voor behandeling op een ander grondgebied (aanvullende contractuele aanwijzingen), maar dan zijn er ethische problemen verbonden aan de noodzaak om beslissingen te nemen over hoe ver de patiënt kan worden geleid als er geen adequate diensten in de regio zijn.

Isolatie uit de samenleving als gevolg van een psychopathische stoornis impliceert beschouwing van de hardbaarheid van de toelating, maar niet bij ontslag gezicht, dat wil zeggen een patiënt die ongeneeslijk is geworden, kan niet worden uitgegeven op deze basis, met uitzondering van de gevallen waar het Gerecht is een beschikking waarbij geen gevaar voor curability in het geval van voortdurende isolatie van de patiënt van de samenleving. Dit werd duidelijk geïllustreerd in de zaak door de rechtbank beschouwd als op de geestelijke gezondheid in de Canon Park, waarin de stationaire patiënt in elk stadium van de ziekenhuisopname weigerde de enige behandeling die werd gedacht dat haar kon helpen accepteren - psychotherapie. Bescherming van de patiënt gebruik maken van het volgende argument: als de patiënt nu ongeneeslijk was (zoals in het geval van niet-medewerking in de psychotherapie worden er geen andere behandeling opties zijn niet links voor het), het zal worden afgevoerd (in weerwil van zijn gevaar en dat het werd opgenomen in het vak met de macht veiligheidsmodus). Het Tribunaal weigerde deze patiënt uit te leveren. De patiënt vroeg om een herziening in de rechtbank (onderdeel van het Hof van Beroep), die de beslissing van het tribunaal afschafte, wat betekende dat de patiënt werd ontslagen. Tot slot, LJ Mann van de rechtbank zei het volgende: "Ik ben er niettemin van overtuigd dat om de redenen uiteengezet J. Sedley en vastgesteld door het Europees Parlement, een ongeneeslijke psychopaat kan niet los worden gezien, ongeacht wat het gevaar, hij had geen idee."

Deze beslissing zorgde voor ernstige bezorgdheid: op dit moment zijn er in ziekenhuizen met een strikt veiligheidsregime veel zeer gevaarlijke "ongeneeslijke" psychopaten - betekent dat ze nu allemaal moeten worden vrijgegeven? Het Tribunaal heeft hoger beroep ingesteld en vervolgens werd deze beslissing vernietigd door de voltallige zitting van het Hof van Beroep. Het hof merkt op dat de formulering van de Mental Health Act zodanig is dat zelfs als een "cure test" wordt toegepast in het stadium van hospitalisatie, het niet nodig is om hiermee rekening te houden bij het overwegen van de voortzetting van de zorg van de patiënt in het ziekenhuis. In dit stadium moet het tribunaal de voortzetting van de detentie in het ziekenhuis overwegen, dat wil zeggen een 'compliancetest' gebruiken. Daarom is voortzetting van de hospitalisatie een wettelijke en passende maatregel als wordt aangenomen dat een persoon die momenteel weigert van behandeling of die anderszins ongeneeslijk is geworden, tijdens een volgende ziekenhuisopname te genezen kan worden. De beslissing van het tribunaal in Canon Park werd opnieuw overwogen in een ander geval, maar in wezen veranderde de positie van het hof niet.

Primaire en secundaire "psychopaten"

In het verleden hebben artsen antisociale persoonlijkheden verdeeld in primaire en secundaire (neurotische) psychopaten. Deze verdeling wordt nu niet gevonden in ICD-10, noch in DSM-IV, maar veel psychiaters beschouwen dit concept nog steeds als nuttig. Het syndroom van de primaire psychopaat wordt beschreven door Cleckley. Op het eerste gezicht lijken deze mensen normaal, charmant, intelligent, communiceren ze gemakkelijk met anderen, zonder overdreven verlegenheid. Maar als je naar hun geschiedenis kijkt, dan is er een extreem egocentrisch, impulsief en bizar gedrag dat uiteindelijk in tegenspraak is met de belangen van het onderwerp. Conflicten met wetshandhavingsinstanties zijn misschien niet voor onbepaalde tijd omdat deze mensen slim en charmant zijn en een hoge positie in de samenleving kunnen bereiken totdat hun ware essentie is onthuld. Soms vertelt zo'n onderwerp je een verhaal over een vroeg psychologisch trauma, omdat het meestal psychiaters interesseert, maar het daaropvolgende onderzoek bevestigt deze gegevens niet. Hun gedrag kan niet worden begrepen in termen van de gewone psychologie. Cleckley beweert dat dergelijke psychopaten een aangeboren hersenfunctiestoornis hebben, resulterend in dissociatie van emoties (bijvoorbeeld schuldgevoelens) en woorden. Daarom beschouwde Cleckley primaire psychopaten als vrijwel ongeneeslijk. Het concept van primaire psychopathie wordt veel gebruikt in sommige onderzoeks- en psychiatrische instellingen, maar in het algemeen heeft het in Engeland niet veel steun ontvangen onder clinici. Secundaire psychopaten lijken op de beschrijving van asociale personen met ernstige angst. Hun persoonlijkheid wordt grotendeels begrepen in het licht van het psychologische trauma dat ze op jonge leeftijd hebben ondervonden. Klinische manifestaties van secundaire psychopathie zijn meestal beter zichtbaar - dit zijn de slechtste copingvaardigheden en frequente zelfbeschadiging.

Psychopathische stoornis en psychotische symptomen

Relatief korte periodes van de manifestatie van psychotische symptomen worden vaak opgemerkt in gevangenissen en ziekenhuizen met een verbeterd veiligheidsregime onder mensen die zijn geclassificeerd als een psychopathische stoornis. Ze worden waargenomen bij bijna alle ernstige persoonlijkheidsstoornissen, meestal in tijden van stress, maar soms gebeuren ze zonder een duidelijke reden. Omet bestudeerde 72 vrouwen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis en bevindt zich in een speciaal ziekenhuis. Hij beschreef in hen een cyclisch patroon van affectieve stoornissen (wat vaak lijkt op endogene), met als belangrijkste kenmerken angst, woede, depressie en stress. Na de groei van deze symptomen (binnen een paar uur of dagen), observeren ze een dwang van externe reactie in de vorm van een crimineel (bijvoorbeeld brandstichting) of autodestructief gedrag. Het antwoord zou een tijdelijke verlichting van de symptomen moeten zijn. Vervolgens herhaalt de cyclus zich.

Het beheer van dergelijke periodes kan moeilijk zijn, omdat deze toestanden moeilijk in een gecontroleerd kanaal kunnen worden geïntroduceerd. In psychotische periodes is er meestal een paranoïde staat met waanideeën en hallucinaties. Op de psychotische ervaringen kan het subject reageren met spanning, vijandigheid en destructiviteit, zoals, bijvoorbeeld, in een affectieve stoornis. Moeilijkheden bij het behandelen van gevallen zijn hetzelfde, hoewel antipsychotische farmacotherapie gewoonlijk een vrij snel effect geeft. Sommige van deze personen worden stabieler als ze regelmatig antipsychotica gebruiken. Bovendien kunnen hier relatief lage doses voldoende zijn.

Psychopathische stoornis, geestesziekte en middelenmisbruik

Psychiaters vaak een ontmoeting met mensen die een geschiedenis van een lange geschiedenis van storend gedrag en persoonlijke problemen, met inbegrip van slechte beheersing van impulsieve acties, herhaald en opzettelijke zelfbeschadiging, geweld gericht tegen vermogens- en geweldsdelicten ten opzichte van anderen. Vaak misbruiken zulke personen ook drugs en ze hebben episodes die sterk lijken op psychotisch. Zij kunnen ernstige problemen, zowel op het vlak van de organisatie voor hen de nodige bijstand, en vanuit het oogpunt van de diagnose, omdat ze te ongeorganiseerd om ze te plaatsen in de gebruikelijke psychiatrische afdeling. Ze wijken meestal af tussen psychiatrische diensten en het strafrechtelijk systeem, maar ze kunnen ook in de categorie daklozen vallen. Simpele antwoorden op de vraag hoe deze mensen te helpen, nee, tenzij ze natuurlijk op een afdeling worden geplaatst met een verbeterd beveiligingsregime. Dergelijke ziekenhuisopnamen worden vaak gemaakt via een gevangenis of een politiebureau. Heel vaak ontdekken forensische psychiaters een psychotische ziekte bij dergelijke patiënten, die in een gestructureerde omgeving en een versterkte bewaking worden gehouden, gebaseerd op persoonlijke problemen. Langdurige ziekenhuisopname kan vaak leiden tot een significante functionele verbetering bij een dergelijke patiënt.

Behandeling van psychopathische stoornis

De behandeling van volwassenen met psychopathische stoornis is uitvoerig besproken in een recensie door Dolan en Coid in een studie in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid en het ministerie van Binnenlandse Zaken. Als resultaat van deze studie, een document getiteld "Herziening van medische en sociale diensten voor criminelen die lijden aan psychische stoornissen, evenals andere mensen die soortgelijke diensten nodig hebben", geleid door Dr. John Reed. De noodzaak voor een dergelijke beoordeling werd gedicteerd door het gebrek aan consensus over de optimale behandelingsbenadering, evenals de principiële geneesbaarheid van dergelijke patiënten. We zullen enkele uitspraken citeren die de ontoereikendheid weerspiegelen van onze kennis over de behandeling van "psychopathische stoornis":

• "Natuurlijk is er geen bewijs om te ondersteunen of aan te geven dat de psychiatrie erin geslaagd is een therapie te vinden die een psychopaat geneest of diepgaand verandert" (Cleckley, 1964)
• "Door de literatuur over het behandelen van een persoonlijkheidsstoornis kijk je onwillekeurig uit hoe weinig we weten over deze aandoeningen" (Frosch, 1983)
• "De literatuur over de behandeling van antisociale persoonlijkheidsstoornissen is duidelijk ontoereikend" (Quality Assurance Project, 1991)
• "Bij het analyseren van wetenschappelijke literatuur over het behandelen van psychopathie, vallen twee dingen onvermijdelijk op: de eerste is dat de wetenschappelijke studies naar de uitkomst van de behandeling van psychopathie zeer weinig en van slechte kwaliteit zijn; en de tweede (die overigens meer zorgen baart) is dat, ondanks het feit dat de auteurs deze studies al decennia samenvatten en er commentaar op leverden, er tot nu toe geen duidelijke resultaten zijn geboekt "(Dolan en Coid, 1993)

Leeftijd aspect

Voordat we ons bezighouden met de behandeling van psychopathie, is het belangrijk om de karakteristieken te herkennen van de natuurlijke ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen in de 'psychopaat'. Er zijn geen duidelijke en consistente antwoorden op basis van de gegevens van wetenschappelijk onderzoek, maar algemeen wordt aangenomen dat bepaalde persoonlijkheidsstoornissen bij sommige mensen afnemen met de leeftijd, in het bijzonder met betrekking tot borderline, antisociale en hysterische persoonlijkheidsstoornissen. Andere stoornissen zijn stabieler. Onder hen, paranoïde, obsessief-compulsieve, schizoïde, vermijdende, afhankelijke en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Voor die gevallen die in de loop van de tijd verbeteren, beginnen de veranderingen zich voor te doen na het bereiken van middelbare leeftijd.

[1], [2], [3], [4]

Behandeling van psychopathische stoornissen in de gevangenis

De gevangenissen van veel landen hebben jarenlang geprobeerd verschillende benaderingen te gebruiken voor het hervormen of rehabiliteren van criminelen - recidivisten, met behulp van religieuze instructie, onderwijs, het introduceren van werkethiek, punitieve methoden, enz. Typische psychiatrische benaderingen zijn als volgt:

Therapeutisch Centrum Herstedwester, Denemarken

Dit centrum, geopend in de jaren '30 van de twintigste eeuw, was de eerste gevangenis die probeerde psychopaten te behandelen met behulp van methoden van psychotherapie. Het centrum werd geleid door een psychiater Dr. Sturrup, en het werk erin was gebouwd op de principes van de therapeutische gemeenschap. Aanvankelijk, om gevangenen te motiveren om deel te nemen aan een activiteit, lag de nadruk op het onbepaalde karakter van de zin, dat wil zeggen, deelname aan programma's, gevangenen konden zichzelf een vrijlating verdienen door het bereiken van een passende verbetering. De gevangenis beweert dat ze erin zijn geslaagd om duurzame verbeteringen in hun klanten te bereiken. Echter, een vergelijkende studie, in het verslag van Butler Commission geeft geen enkel verschil in de laatste voorstelling van de strafrechtelijke recidive gepleegd door ex-gedetineerden Herstedvestera in vergelijking tot een vergelijkbare conclusie van een normale gevangenis, hoewel de periode van de behandeling die ze echt opgemerkt duidelijk verbeteringen.

Prison Grendon Underwood, Engeland

Dit is een 200-zitplaatsen gevangenis, gepland in de jaren 1930, gecreëerd in 1964, gebaseerd op de hypothese dat misdaad een gevolg kan zijn van neurose, die op zijn beurt kan worden genezen. In de praktijk werd deze gevangenis gebruikt om groepsmisdadigers te behandelen met criminelen die leden aan persoonlijkheidsstoornissen die in hun eigen voordeel voor de groep konden werken en die al een gevangenisstraf hebben uitgezeten. Gevangenen gingen naar de Grendon-gevangenis in de richting van de medische gevangenis nadat de straf was opgelegd. De definitieve selectie werd ter plaatse uitgevoerd door het personeel van de Grendon-gevangenis, op basis van het intellectuele niveau van de gevangene, zijn vermogen om zijn ideeën mondeling uit te drukken, zijn capaciteiten en wensen om in groepen te werken en enkele persoonlijke prestaties te bewijzen. Het regime in Grendon Prison in de periode 1987-1994 wordt in detail beschreven door Genders & Player. Gunn toonde aan dat de houding en het gedrag van Grendon-gevangenen beter waren dan die van gevangenen in andere gevangenissen, maar tegelijkertijd werd het gunstige effect van het Grendon-regime na terugkeer in de gemeenschap geconfronteerd met een harde realiteit van het milieu. Het bleek dat willekeurige factoren in de gemeenschap (bijvoorbeeld arbeid, huwelijk) op de lange duur niet minder belangrijk waren dan de hele Grendon-ervaring. In het algemeen waren de recidivecijfers van voormalige Grendon-gevangenen na tien jaar in de gemeenschap hetzelfde als in de equivalente groep uit een conventionele gevangenis, hoewel meer gemotiveerde en meer intellectueel ontwikkelde individuen meer konden worden geholpen. De Cullen-studie volgde de gebeurtenissen van 244 gevangenen met vaste straffen gedurende meer dan 2 jaar nadat ze uit de gevangenis waren vrijgelaten. Het bleek dat die gevangenen die minder dan 18 maanden in Grendon verbleven een 40% terugvalpercentage gaven, en degenen die langer dan 18 maanden in Grendon waren - 20%.

Hierbij moet worden opgemerkt dat in het interval tussen de studies van Gunn en Cullen de populatie van gevangenen is veranderd. Tijdens het onderzoek van Gunn in de gevangenis was het percentage jonge mensen dat kortere straffen uitzat voor zelfingenomen misdaden hoger.

Wing From Prison Parkhurst, Engeland

Deze vleugel, gesloten in 1995, was bedoeld voor mannen die lijden-ing persoonlijkheidsstoornissen gepaard gaan met een hoge mate van stress, emotionele instabiliteit, geweld en gedragsstoornissen (zelfverwonding, impulsiviteit aanvallen, destructief gedrag dat het niveau van stress vermindert). Zulke mannen zijn niet opgewassen tegen het gebruikelijke gevangenisregime en zijn te ongeorganiseerd (te impulsief of agressief) om op enig succes in Grendon Prison te rekenen. Het bestaande regime hielp deze extreem overstuur gevangenen in een psychische zin om hun straf te dienen. Dit werd bereikt door meer flexibiliteit en meer aandacht voor gevangenen (farmacotherapie en psychologische begeleiding) dan in een gewone gevangenis. Er was een algemene klinische indruk van een significante afname van het aantal gewelddadige en ongeorganiseerde incidenten tijdens het verblijf van gevangenen in deze vleugel. Onderzoek naar de langetermijneffecten van deze service is niet uitgevoerd. Een studie van eenzelfde eenheid Barlinnie gevangenis in Schotland (die nu gesloten) is een snelle vermindering van gewelddadig gedrag in de eenheid is en wijst op een afname van het aantal opeenvolgende herhalingen.

Behandeling van psychopathische stoornis in het ziekenhuis

Gewoon ziekenhuis

Gewone ziekenhuizen accepteren patiënten met persoonlijkheidsstoornissen tijdens crises, dat wil zeggen tijdens perioden van depressie, een hoog niveau van angstgevoelens of tijdens psychose, en dit kan nuttig zijn in termen van het voorkomen van schade die een dergelijke patiënt zichzelf of anderen kan toebrengen. Tegelijkertijd geloven de meesten dat ze dergelijke patiënten niet langdurig kunnen behandelen vanwege hun aanhoudende desorganiserende gedrag, dat geen enkele autoriteit erkent die ze niet kunnen veranderen. Misschien weerspiegelt dit de algemene tendens om de afgelopen jaren het aantal ziekenhuisopnames te verlagen, door rechtbanken benoemd voor personen met psychopathische stoornissen.

Speciaal ziekenhuis

In de afgelopen jaren is de plaatsing van patiënten met psychopathische stoornissen in een speciaal ziekenhuis afgenomen: van ongeveer 60 per jaar in 1986-1990 tot 40 per jaar in 1991-1996. Dit is minder dan één voor elke 2000 mensen die zijn veroordeeld voor gewelddadige of seksuele misdrijven. Behandeling van psychopathische stoornissen in het ziekenhuis van Brodmur omvat psychotherapeutische methoden, onderwijs en revalidatie in omstandigheden van totale beheersing. De behandeling van dergelijke patiënten onder strikte veiligheidsomstandigheden is een zeer langdurig proces en daarom zijn patiënten vaak al een tijdje ongeneeslijk en zelfs voor altijd. Deze "ongeneeslijke psychopaten" kunnen een zeer negatieve rol spelen door andere patiënten in een bepaalde afdeling en in het ziekenhuis als geheel te desorganiseren.

Afdelingen met verbeterde beveiligingsmodus

Onder patiënten die in regionale eenheden met een verbeterd veiligheidsregime zijn geplaatst, is slechts een zeer klein deel van de diagnose een psychopathische stoornis. De meeste van deze patiënten worden hier overgebracht vanuit speciale ziekenhuizen - als een poging om de patiënt in de gemeenschap te rehabiliteren. Zeer weinig mensen komen rechtstreeks van de rechtbanken, gevangenissen en de gemeenschap. De therapeutische aanpak is hetzelfde als in het speciale ziekenhuis. Extra aandacht en versterkte controle lijken effectieve hulpmiddelen te zijn om het niveau van gedragsstoornissen te verminderen, althans in de instelling zelf.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Henderson Hospital, Engeland

Deze eenheid, gelegen in het Belmont Hospital in Sutton, is in 1947 ontstaan om patiënten met een "psychopathische stoornis" binnen het nationale gezondheidssysteem te behandelen. Het beste van alles is dat het werkt met goed uitgedrukte, intelligente en jong genoeg psychopaten zonder een enorme criminele of gewelddadige geschiedenis. Deze eenheid staat bekend om zijn aanpak - volgens het principe van een therapeutische gemeenschap, ontwikkeld onder leiding van Maxwell Jones. Het ziekenhuis Henderson accepteert alleen vrijwillige patiënten. Ze heeft 29 bedden en ongeveer de helft van haar gevangenen heeft een strafrechtelijke veroordeling. Volgens het beschikbare onderzoek, op dit moment geeft het Henderson Hospital de beste resultaten voor patiënten met "psychopathische stoornissen", hoewel hier uiteraard rekening moet worden gehouden met zeer hoge criteria voor patiëntenselectie.

Kliniek Van der Hoeven, Utrecht, Nederland

Het is een van de vele bekende Nederlandse klinieken die zich, onder begeleiding van psychiaters, bezighouden met de behandeling van criminelen met psychopathische stoornissen. De privékliniek Van der Hoeven is een therapeutische gemeenschap (in een gebouw met een fysiek adequaat veiligheidsregime), die gebruik maakt van groepspsychotherapie in combinatie met revalidatie- en re-socialisatie-trainingsprogramma's. Dit wordt aangevuld door een goed systeem van "parole" -uitgifte. Gevangenen zitten ongeveer twee jaar in de kliniek. Hoewel de kliniek het succes aangeeft in termen van zowel veranderingen op korte als lange termijn bij haar cliënten, zijn deze beschuldigingen nog niet bevestigd in gecontroleerde studies.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Organisatie van verblijf in slaapverzekeringsservices

Slaapverzekeringsservices verschillen in hun vermogen om het gedrag van reclasseringswerkers tijdens hun verblijf in het hostel te verbeteren. De studie toonde aan dat de hostels met een atmosfeer van aandacht voor de bewoners het meest effectief waren, zij het met een strikt schema. Het minst effectief waren hostels met een atmosfeer van toegeeflijkheid of onverschilligheid en een gebrek aan interesse in de inwoners van het hostel. Helaas blijven de successen die worden opgemerkt in het gedrag van personen die op proef zijn tijdens hun verblijf in het hostel, niet bestaan na het verlaten van de gemeenschap. Na twee of drie jaar bleek het niveau van recidieven hetzelfde te zijn, ongeacht de kenmerken van het hostel.

Individuele psychotherapie in de gemeenschap

Het bekendste werk in deze richting is het Cambridge-Somerville-onderzoek, begonnen in de VS. Het was een poging om te zien hoe individuele psychologische counseling de ontwikkeling van een antisociale persoonlijkheid bij jonge mensen met een verhoogd risico kan voorkomen. In de loop van het experiment werden de behandelde en onbehandelde groepen vergeleken. Aangenomen werd dat jongeren uit de behandelingsgroep wekelijks op vrijwillige basis met dezelfde consultant zouden moeten vergaderen. Helaas werd het experiment onderbroken door de Tweede Wereldoorlog en werden de consultants opgenomen in het leger. In het algemeen kan worden gezegd dat mensen die psychologische counseling ontvingen niet beter waren dan degenen die het niet hebben ontvangen.

Andere individuele klinische benaderingen

De vragen van psychotherapie van personen met borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornissen worden behandeld in de review. De belangrijkste conclusie van deze studie is de noodzaak van langdurige therapietrouw. Aanhangers van elke methode verklaren hun succes, maar toch blijft het zonder vergelijkende tests onduidelijk welke aanpak in elk afzonderlijk geval effectief zal zijn.

Therapie is een realiteit

Dit is een poging om delinquenten praktische sociale vaardigheden te leren - hoe echte problemen op dit moment kunnen worden opgelost.

Ondersteunende psychologische begeleiding

Dit is de belangrijkste ondersteuning van reclassering en poliklinische diensten. Misschien is de standvastigheid, tactvol gecombineerd met de psychologische acceptatie van de cliënt en de warme houding jegens hem, de meest effectieve manier, hoewel er geen bewijs is dat een dergelijke benadering blijvende veranderingen in de cliënt kan aanbrengen. Vanuit een klinisch oogpunt helpt de methode hen niet in problemen te raken terwijl ze betrokken zijn bij het counseling- en ondersteuningsprogramma.

Dynamische psychotherapie

Er zijn veel individuele verklaringen over het succesvolle gebruik van dynamische psychotherapie, maar er is geen consistent bewijs om deze methoden te ondersteunen. In principe is het onmogelijk om dynamische psychotherapie te gebruiken bij patiënten die lijden aan een antisociale persoonlijkheidsstoornis, hoewel er rapporten zijn van enkele successen in een ziekenhuisomgeving. In het algemeen is dynamische psychotherapie niet geschikt voor de behandeling van patiënten die op basis van een psychopathische stoornis uit de samenleving zijn geïsoleerd.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Gezinstherapie

Dit type interventie maakt het mogelijk de familiedynamiek bloot te leggen en is een zeer krachtig hulpmiddel. Empirisch onderzoek naar de effectiviteit van deze methode bij criminelen met persoonlijkheidsstoornissen doet dat niet.

[28], [29], [30], [31], [32]

Groepstherapie

Werken in een groep kan erg nuttig zijn en wordt meestal gebruikt in instellingen die personen met persoonlijkheidsstoornissen bevatten. Cognitieve therapie

Onder mensen die problemen hebben met woede en geweld, is er enig succes geweest in het gebruik van psychologische therapie op basis van de herkenning van automatische gedachten in combinatie met ontspanning, evenals technieken voor het aanpassen van cognitie en gedrag. In het bijzonder zijn er enkele successen geweest in het veranderen van gewelddadig gedrag, althans voor een korte periode van tijd. Deze therapeutische benadering zal helpen bij de behandeling van bepaalde specifieke aspecten van gedrag of attitudes bij individuele patiënten. De selectiecriteria zijn dezelfde als voor psychotherapie bij 'niet-psychopathische' personen.

Methoden voor fysiotherapie

Er zijn pogingen gedaan om "psychopaten" te behandelen met behulp van elektroshocktherapie, evenals psychochirurgie. Er is echter geen betrouwbaar bewijs voor de effectiviteit van beide genoemde methoden voor deze groep patiënten.

Medicamenteuze behandeling van psychopathische stoornis

Persoonlijkheidsstoornissen kunnen niet door geneesmiddelen worden genezen, maar medicijnen kunnen enige hulp bieden, met name aan personen met ernstige symptomen van spanning en angst. Zorgvuldig gebruik van geneesmiddelen helpt meestal patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Indruk dat behandeling met geneesmiddelen personen die lijden aan schizotypische persoonlijkheidsstoornis, evenals een aantal persoonlijkheidsstoornissen in verband met het verlies van controle over het eigen gedrag kan helpen. Zeer gedetailleerd overzicht van de effecten van farmacotherapie op de personen die zijn opgenomen in de categorie van psychopathische stoornis, werd bereid door Dr. Bridget Dolan (B. Dolan) en Dr. Jeremy Koidu (J. Coid) voor het verslag van de werkgroep over psychopathische stoornis onder leiding van Dr. Reed . Dolan en Coid publiceerden hun resultaten in een boek dat in 1993 werd gepubliceerd. Deze resultaten zijn opgenomen in de korte informatie hieronder.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Benzodiazepine

De bestaande literatuur over het effect van benzodiazepines op gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen is niet van hoge kwaliteit. Tegelijkertijd, zoals de klinische ervaring bewijst, kunnen benzodiazepines nuttig zijn in acute situaties van verlies van controle en met uitgesproken gedragsovertredingen van de kant van de patiënt, of worden gebruikt voor kortdurende opname tijdens perioden van angst en stress. Voorzichtigheid is hier echter geboden, omdat er meldingen zijn dat sommige op benzodiazepinen reageren door disinhibitie en furieuze reacties. Over het algemeen mogen deze geneesmiddelen niet worden gebruikt om persoonlijkheidsstoornissen te behandelen, vooral vanwege hun hoge verslavingspotentieel.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Antidepressiva

Depressie is een integraal onderdeel van veel persoonlijkheidsstoornissen en schommelt meestal, ongeacht het gebruik van antidepressiva. Tot op heden zijn er geen adequaat uitgevoerde onderzoeken die zouden aantonen dat bij het nemen van antidepressiva de verbetering bij patiënten juist het gevolg is van de farmacologische werking van het medicijn en niet alleen een natuurlijke verandering is in de huidige toestand. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen kunnen echter een zeer ernstige depressie ontwikkelen en bij ernstige depressies is het belangrijk antidepressiva te gebruiken. Stabiele dysforie en atypische depressie met borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen reageren op MAO-remmers. Maar gezien het potentiële gevaar van de bijwerkingen van deze geneesmiddelen en de onbetrouwbaarheid van patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, kunnen MAO-remmers alleen geschikt zijn na niet-succesvolle pogingen om lithium en carbamazepine te gebruiken.

Ondersteunende therapie met lithium lijkt een veelbelovende richting te zijn in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Lithium is met name geïndiceerd voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen met impulsieve manifestaties, onstabiele stemmingen of onbedoelde agressieve uitbraken.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Grote kalmeermiddelen

Het verminderen van de constante spanning kan elk van de neuroleptica zijn - soms zijn ze zelfs bij relatief lage doses (bijv flupentixol 20 mg per maand of minder), maar tijdens perioden van hoge stress kunnen hogere doses nodig. Een lage dosis therapie kan bijzonder effectief zijn voor patiënten met schizotypische kenmerken, evenals voor personen bij wie een psychopathische stoornis optreedt met terugkerende, korte episodes. Neuroleptica helpen met name ook sommige patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis met zelfbeschadiging, agressieve uitbraken en periodes van angst en depersonalisatie.

Stimulerende middelen

Het is al lang bekend dat amfetamines het gevoel van spanning bij sommige psychopaten kunnen verminderen, maar hier wegen de gevaren van drugsmisbruik en de ontwikkeling van drugsverslaving in het algemeen zwaarder dan de mogelijke voordelen van het nemen van amfetamines. Van groot belang is het onderwerp van het gebruik van amfetamine-mengsels bij volwassenen, die in de kindertijd had een aanhoudende aandacht tekort met hyperactiviteit. Veel van dergelijke volwassenen in de Verenigde Staten krijgen derivaten van amfetaminen toegewezen, met een bevestigd goed effect. In het Verenigd Koninkrijk bestaat er echter nog steeds aanzienlijke scepsis, en dergelijke benoemingen zijn zeer zeldzaam.

Anti-epileptica

Het is bewezen dat carbamazepine helpt bij hyperactiviteit, agressie en zwakte van de controle over impulsief gedrag. Dit effect is niet beperkt tot individuele persoonlijkheidsstoornissen. Het is eerder symptoomspecifiek en daarom is het beter om een dergelijke therapie te gebruiken tegen het symptoom, en niet bij de diagnose van een specifieke persoonlijkheidsstoornis.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Medisch-juridische aspecten van psychopathische stoornissen

In verband met een psychopathische stoornis doet zich een belangrijk juridisch probleem voor: de mogelijkheid om in een ziekenhuis te worden geplaatst, vergeleken met de straffen voor bijstand door de gemeenschap of een gevangenisstraf. Van tijd tot tijd, in gevallen van moord, is het gebruik van verdediging op basis van verminderde aansprakelijkheid toegestaan, maar dergelijke gevallen zijn zeldzaam. Psychopathische stoornis leidt niet tot een conclusie over het onvermogen om verklaringen af te leggen voor de rechter en om deel te nemen aan gerechtelijke procedures of de erkenning van krankzinnigheid. Aan de ene kant, bij veroordeling, kan worden geïnterpreteerd als een verzachtende omstandigheid, maar aan de andere kant, de rechter, het wegen van de straf voor de "ongeneeslijke psychopaat": Als het niet een aanbeveling pand in het ziekenhuis, kan het vinden van een psychopathische stoornis een tweesnijdend zwaard voor de verdachte zijn , kan hem een langere dan gebruikelijke detentieperiode aanwijzen om de samenleving te beschermen.

Al vele jaren zijn psychiaters erg voorzichtig geweest met het geven van aanbevelingen voor de ziekenhuisbehandeling van "psychopaten". Dit is grotendeels te wijten aan het gebrek aan vertrouwen in de hardbaarheid van de aandoening, evenals het ontbreken van de nodige middelen en de negatieve ervaring van het nemen over de behandeling van de patiënt met de daaropvolgende oprichting van haar ongeneeslijk. Door een patiënt die is of later wordt ongeneeslijk, een psychiater met gevaar voor het dilemma van verhoogde druk gezicht op het afvoervlak, gevaarlijk voor de gemeenschap, enerzijds, en de overgang naar een "preventieve" langdurig behoud van het ziekenhuis ( "preventieve" in dit geval betekent het voorkomen van schade de maatschappij, d.w.z. Psychiatrische zorg wordt uiteindelijk). De laatste optie is vooral waarschijnlijk als de patiënt in het ziekenhuis onder Art. 37/41 wet op de geestelijke gezondheid, erkend of wordt ongeneeslijk, omdat in die gevallen het ministerie van Binnenlandse Zaken en het Tribunaal over de geestelijke gezondheid zijn zeer terughoudend om toestemming te geven voor een uittreksel. Om soortgelijke problemen in de toekomst te voorkomen, stelde het rapport van de Groep, geleid door Dr. Reed, enkele aanbevelingen voor die nu in de praktijk en wetgeving worden geïmplementeerd.

Om de oplossing van het probleem van een nauwkeuriger definitie van uithardbaarheid te vergemakkelijken, worden twee manieren voorgesteld. Ten eerste beveelt het Reed-rapport aan dat beslissingen over de behandeling alleen op basis van een multidisciplinaire evaluatie moeten worden genomen. In het verleden werden beslissingen soms alleen door artsen genomen, hoewel de kwalitatieve beoordeling nu terecht de betrokkenheid van andere disciplines impliceert. Ten tweede introduceerde de Wet op misdaden (vonnissen) van 1997 wijzigingen in art. 38 van de Mental Health Act 1983. Op dit moment kan een tijdelijke hospitalisatievolgorde van maximaal 12 maanden worden gebruikt, waardoor een langere periode wordt geboden voor het beoordelen van de toestand van de patiënt en het proefgebruik van verschillende soorten behandelingen, voordat definitieve aanbevelingen aan de rechtbank worden gedaan.

Als de geneesbaarheid vaststaat, opent zich een hele reeks nieuwe kansen in de straftoemeting. De wet op misdaden (vonnissen) uit 1997 heeft de Geestelijke Gezondheidswet aangevuld met de nieuwe artikelen 45A en 45B. Deze artikelen geven de koninklijke hoven van kracht wanneer toegepast op de verdachte met een psychopathische stoornis van de gevangenisstraf in de richting van het ziekenhuis toe te voegen. In feite, op dit moment zijn er de volgende mogelijkheden: Als de psychiater zeker curability "psychopathisch" criminele", dan kan de rechter worden gegeven aan een aanbeveling van de plaatsing van een persoon in een ziekenhuis, in overeenstemming met art. 37 en 37/41 van de Mental Health Act van 1983. Als de psychiater gelooft een crimineel ongeneeslijke, is de aanbevelingen van de ziekenhuisopname niet gevolgd (hoewel het kan worden gevolgd door een informele terug te keren naar deze kwestie na de uitspraak en opnieuw rekening houden met de mogelijkheid van een ziekenhuisopname in overeenstemming met art. 49/49 van de Mental Health 1983). Een nieuwe "bestelling voor hospitalisatie" in overeenstemming met Art. 45A (bekend onder professionals als een "hybride bevelschrift") wordt alleen gebruikt in gevallen waarin een psychiater kan zeggen dat een misdadiger mogelijk te genezen is. Hybride warrant vereist dat de arts aan te raden om een gerechtelijk bevel ziekenhuisopname (v. 37) te gebruiken, en de rechter kan hebben als je wilt om te beslissen over een "hybride orde" (de arts kan alleen warrant ziekenhuisopname aanraden, maar niet Hybrid als zodanig). De essentie van deze volgorde is dat de beschuldigde tegelijkertijd ziekenhuisopname krijgt, evenals de straf van een vaste of onbepaalde duur van de gevangenisstraf. In dit geval zal de beschuldigde beginnen met het uitzitten van de straf in het ziekenhuis en uiteindelijk kan hij rechtstreeks vanuit het ziekenhuis naar de gemeenschap worden overgebracht. Echter, als de verdachte wordt ongeneeslijke of het invullen van de behandeling voor het verstrijken van een zin, kan worden verplaatst naar de gevangenis om de resterende levensduur en de daaropvolgende vrijlating serveren uit de gevangenis. Momenteel wordt deze nieuwe autoriteit getest door de GGZ-diensten en het Ministerie van Binnenlandse Zaken. Sinds oktober 1997, toen dit bevel werd uitgevoerd, en tot september 1998 geen beslissing werd genomen om hybride bestellingen toe te passen.