Psychosociale rehabilitatie van pneumoconiosispatiënten in de ambulante behandelingsfase

Er zijn algemene eisen geformuleerd voor de organisatie van psychosociale revalidatie van patiënten met pneumoconiose in de poliklinische fase. Er is een integratief therapeutisch complex ontwikkeld, inclusief moderne psychotherapiemethoden in combinatie met informatieve en biologische therapie, die bijdragen aan de ontwikkeling van een sociaal acceptabel levensstereotype van patiënten en de correctie van psychische stoornissen. Vastgesteld is dat adequate systematische behandeling met optimale doseringen medicatie in de poliklinische fase bij 46,3% van de patiënten na 6-12 maanden zorgt voor een stabiele remissie van de ziekte.

Trefwoorden: pneumoconiose, kwaliteit van leven, psychosociale revalidatie, poliklinische fase, psychocorrectie, primaire behandeling, remissie.

De afgelopen decennia is er binnen de somatische geneeskunde actief psychologisch onderzoek verricht. Dit komt door de erkenning van de rol van psychologische factoren bij het ontstaan, beloop en de behandeling van diverse somatische aandoeningen, met toenemende aandacht voor de mentale en fysieke eigenschappen van een persoon in een zieke toestand.

De ziektesituatie verandert de aard van iemands relatie met de wereld om hem heen ingrijpend. Een alomvattend onderzoek naar de relatie tussen de ziekte en de persoonlijkheid stelt ons daarom in staat om te spreken over een verandering, niet in de fysieke en/of mentale toestand van de patiënt, maar in het hele systeem van zijn relaties met de wereld en tot de wereld.

De theoretische basis van deze richting in de klinische psychologie is het persoonlijkheidsconcept van VM Myasishchev, waarin een persoon wordt begrepen als één enkel biopsychosociaal systeem, en persoonlijkheid als een systeem van emotioneel geladen relaties met de sociale omgeving en zichzelf. In dit systeem kan ziekte, als een situatie van onzekerheid en een onvoorspelbaar resultaat, fungeren als een onafhankelijke psychotraumatische factor, die het wereldbeeld destabiliseert, het zelfrespect, de gebruikelijke gang van zaken, de aard van interpersoonlijke interactie en, in het algemeen, het sociale functioneren van het individu vernietigt.

Recentelijk is er een aanzienlijk aantal studies gewijd aan de studie van psychologische kenmerken en kwaliteit van leven (QOL) die verband houden met de gezondheid van patiënten met longpathologie. Met name de belangstelling voor de kwaliteit van leven van patiënten met pneumoconiose (PnC) is aanzienlijk toegenomen. De toename van het aantal gevallen van pneumoconiose, zowel in ons land als in het buitenland, heeft de houding ten opzichte van deze ziekte als een belangrijk medisch-biologisch en maatschappelijk probleem in de moderne gezondheidszorg bepaald.

In de huidige fase van de medische ontwikkeling wordt het steeds duidelijker dat een wetenschappelijk onderbouwde en effectieve implementatie van psychoprofylactische en psychocorrectionele zorg bij patiënten alleen mogelijk is op basis van kennis van interne psychologische patronen van veranderingen in de psyche. Het verkrijgen van volledige wetenschappelijke gegevens over de invloed van chronische ziekten op de psyche kan bijdragen aan effectievere therapeutische interventies, een individuele benadering van de keuze van strategieën en behandeltactieken door artsen, en, indien nodig, psychologische ondersteuning. Dit geldt in het bijzonder voor ernstige chronische ziekten die gepaard gaan met significante psychologische verschuivingen en veranderingen in de kwaliteit van leven, waaronder pneumoconiose.

Het doel van onze studie was om een programma te ontwikkelen voor psychosociale revalidatie van patiënten met pneumoconiose in een poliklinische setting en om de effectiviteit ervan te bevestigen door de kwaliteit van leven van patiënten met pneumoconiose te bestuderen.

De onderzoeken werden uitgevoerd op de 3e therapeutische afdeling van het Regionaal Klinisch Ziekenhuis voor Beroepsziekten in Donetsk in de periode van 2008 tot 2011. De groep proefpersonen bestond uit 146 patiënten met pneumoconiose in de leeftijd van 40 tot 60 jaar (1,41 (95,13%) mannen en 5 (4,87%) vrouwen).

Er werden klinisch-epidemiologische, klinisch-psychopathologische, psychodiagnostische en statistische methoden gebruikt.

Elke patiënt werd uitgebreid onderzocht, inclusief een klinisch onderzoek (het verzamelen van klachten, het bestuderen van de anamnese van de ziekte en het leven). Om de kwaliteit van leven te onderzoeken, werd de algemeen aanvaarde internationale vragenlijst over kwaliteit van leven WHO100 gebruikt. Om de effectiviteit van de voorgestelde revalidatieprogramma's te beoordelen, werden 112 patiënten met pneumoconiose gedurende 3 maanden dynamisch geobserveerd, waarbij de effectiviteit van de genomen maatregelen werd gecontroleerd. Zij vormden de belangrijkste groep voor dynamische observatie. Om de effectiviteit van het voorgestelde programma te vergelijken, werd een vergelijkingsgroep gevormd: 34 patiënten met pneumoconiose die onder poliklinische observatie stonden, maar geen revalidatiemaatregelen ondergingen.

Het revalidatieprogramma bestond uit drie fasen: klinische opname, poliklinische opname en revalidatie. Tijdens het verblijf in de kliniek werd een reeks optimale revalidatiemaatregelen voor elke patiënt bepaald, afhankelijk van de ernst van de ziekte: individuele selectie van de dosering therapeutische medicatie, fysiotherapie, ademhalingsoefeningen en massage, educatieve programma's en psychotherapeutische interventie. De poliklinische observatie vond gedurende 6 maanden plaats, met monitoring van de effectiviteit van de behandeling na 8, 16 en 24 weken en herhaalde dynamische monitoring na een jaar.

De hoofdfase van de revalidatie bestond uit medisch-psychologische revalidatietherapie. Het doel van het medisch-psychologische revalidatieprogramma is het verbeteren van het subjectieve welzijn van de patiënt en het herstellen van volledig sociaal functioneren. De belangrijkste taak is het veranderen van de houding van de patiënt ten opzichte van de ziekte en het op basis daarvan corrigeren van inadequate reacties en gedragspatronen.

De analyse van literatuurgegevens en de resultaten van ons eigen onderzoek die in de eerste fase werden verkregen, vormden de basis voor de langdurige poliklinische observatie en de anti-recidiefbehandeling van patiënten met pneumoconiose met behulp van informatietherapie, psychotherapie en psychocorrectie.

De tweede fase van de revalidatie werd poliklinisch uitgevoerd onder toezicht van specialisten van een polikliniek, apotheek of gespecialiseerd centrum. Het hoofddoel van deze fase was om de sociale status van de patiënt, zoals die vóór de ziekte bestond, te behouden of hem aan te passen aan het leven en mogelijke werk in poliklinische omstandigheden. In deze fase blijft biologische therapie een hoofdrol spelen. De overgang van de patiënt van de eerste naar de tweede fase, van ziekenhuisopname naar thuissituatie, gaat echter gepaard met een toename van het aantal en de kwaliteit van externe factoren die een schadelijk effect hebben op de ziekte. Daarom wordt in deze fase verder gewerkt aan de optimalisatie van de therapie.

Psychotherapeutisch, informatief en educatief werk met patiënten en familieleden is van groot belang en bestaat uit het ontwikkelen van manieren om de veranderingen die optreden in de houding van de patiënt ten opzichte van ziekte, werk, sociale omgeving en behandeling te verminderen. De nadruk moet liggen op de mogelijkheid van een positief behandelperspectief, het zogenaamde model van verwachte behandelresultaten, en andere onderwerpen kunnen individueel worden besproken. Arbeidsheroriëntatie is het belangrijkste kenmerk van de tweede fase van de revalidatie.

Biologische therapie, de adequaatheid en optimalisatie ervan, nemen een belangrijke plaats in, zowel in de tweede als in de derde fase van de revalidatie. De patiënt en zijn familie zijn verantwoordelijk voor de correcte naleving van het medicamenteuze behandelplan. Om de complexiteit van het opvolgen van de behandeladviezen van de arts te begrijpen, moet eraan worden herinnerd dat de meeste patiënten momenteel meer dan één medicijn krijgen. Een negatieve factor in deze fase van de revalidatie is dat er verschillende medicamenteuze behandelplannen bestaan voor klinisch gerelateerde syndromen. Dit alles leidt ertoe dat de bereikte remissie van de onderliggende ziekte wordt verstoord zodra de patiënt wordt overgezet naar een langdurige poliklinische behandeling. Daarom hebben we bij het gesprek met de patiënt allereerst gelet op de dosering van de medicijnen die een hoog therapeutisch effect opleverden. Ten tweede hebben we de omvang en aard van de pathogenetische therapie bepaald; en ten derde de biologisch verantwoorde duur van de medicamenteuze behandeling.

De belangrijkste principes van onderhoudstherapie in poliklinische settings zijn: individuele aanpak, consistentie, duur en continuïteit van de behandeling. Het bijzondere van de behandeling van pneumoconiose is de integrale toepassing van het principe van 'arts-patiënt'-partnerschap.

De belangrijkste fase van revalidatie bestaat uit gerichte psychologische correctie, informatieve ondersteuning en manieren om de interne reserves te vergroten. Psychocorrectie omvat algemene (training in conflictvrij gedrag, assertiviteit, emotionele zelfregulatie en adequate emotionele zelfexpressie) en pathogenetische. Gerichte psychocorrectie van persoonlijke reacties op ziekte voorkomt stress die leidt tot decompensatie.

De betekenis van gerichte psychologische pathogenetische correctie is dat de zieke zich bewust wordt van de tegenstrijdige aard van zijn houding ten opzichte van de ziekte, gevormd door het intrapersoonlijke conflict, wat een constructieve oplossing mogelijk maakt. Dit kan worden bereikt door een nieuwe, adequate houding ten opzichte van de ziekte te ontwikkelen en een duidelijk begrip te krijgen van de oorzaken, gevolgen en redenen voor het optreden van exacerbaties en complicaties. Het elimineren van een inadequate, tegenstrijdige houding ten opzichte van de ziekte onderbreekt de verdere ontwikkeling van alle secundaire aandoeningen. Door zorgen weg te nemen die verband houden met een existentieel belangrijke gebeurtenis in het leven - chronische longziekte met ventilatiestoornis - kan de zelfregulatie worden hersteld. Het is noodzakelijk om de houding van de patiënt, die de bron is van psychogene decompensatie, te herbouwen.

De patiënt moet de voorgeschiedenis van het ontstaan en de ontwikkeling van zijn ziekte, de oorzaken van exacerbaties en complicaties en zijn eigen fouten, zoals het negeren van de geplande basistherapie, in kaart brengen. Door samen met de arts de oorzaken van de ziekte en de symptomen te analyseren, begrijpt de patiënt de oorzaken van de ziekte en de veranderingen in zijn eigen gedrag duidelijk.

De voorwaarde voor het uitvoeren van systematische basistherapie en de gedisciplineerde uitvoering van medische voorschriften is het vaststellen van overtuigende redenen voor het ontstaan en de ontwikkeling van de ziekte bij de patiënt, evenals de principes van de behandeling. Een helder begrip van de redenen leidt tot een diepe overtuiging van de patiënt en is een noodzakelijke voorwaarde om de mogelijkheid aan te tonen om deze redenen op de een of andere manier te elimineren.

De belangrijkste principes van ons poliklinische trainingsprogramma waren eenvoudige, heldere formuleringen zonder medische termen, maximale individualisering van de mogelijkheden van de patiënt, de mate van zijn motivatie om te leren en persoonlijke ervaring op te doen, de inhoud van praktische handelingen om de gezondheid zo veel mogelijk te normaliseren, het gebruik van elementen van "operationalisering", d.w.z. demonstratie van de middelen om deze te bereiken, samen met de doelen; het verwerven van vaardigheden om thuis met de ziekte om te gaan. De maatstaf voor succesvol werk was ook de beoordeling van de behandelbereidheid van de patiënt.

De hoofdfase van het programma voor medische en psychologische revalidatie van patiënten met pneumoconiose omvatte 10 lessen over een specifiek onderwerp en psychocorrectie. De duur van één les is 1 uur, inclusief 40 minuten informatieblok en 20 minuten psychocorrectie. De lessen werden gegeven aan een groep patiënten van 8-10 personen. Het informatieblok was hetzelfde voor mannen en vrouwen, en de psychologische correctie was verschillend; patiënten moesten daarom van hetzelfde geslacht zijn en de leeftijd kon verschillen. Kwesties met betrekking tot werkgelegenheid, omscholing (patiënten worden vertrouwd gemaakt met de procedure voor het verstrekken van ziekteverlof, er wordt een lijst met vastgestelde beroepen gegeven, indien het nodig is om van beroep te veranderen, worden individuele aanbevelingen gegeven) en sociale zekerheid in geval van ongunstige prognose en invaliditeit (patiënten worden vertrouwd gemaakt met de rechten van mensen met een handicap, geïnformeerd over de mogelijkheden om sociale bijstand te ontvangen, over socialezekerheidscentra, juridische ondersteuning) werden noodzakelijkerwijs behandeld.

De therapeutische strategie was ook maximaal geïndividualiseerd. Een verplicht onderdeel van de training was partnerschap en het creëren van een sfeer van wederzijds begrip en vertrouwen, wat direct verband houdt met de noodzaak om de training van patiënten te personaliseren. Om de kwaliteit van de behandeling van patiënten met pneumoconiose te verbeteren, werden ook familieleden bij het trainingsproces betrokken, die de mogelijkheid hebben om de levensstijl van de patiënten te bepalen.

Het programma omvatte advies over preventieve maatregelen tijdens het gesprek. De patiënt kreeg de gelegenheid zijn zorgen te uiten en te bespreken. Op basis hiervan kwamen de arts en de patiënt tot overeenstemming over de behandeldoelen.

Tijdens de psychocorrectie in de tweede fase werd speciale aandacht besteed aan patiënten met een inadequate persoonlijke reactie op de ziekte en een ongunstig intern beeld van de ziekte. De psychocorrectie werd uitgevoerd volgens het door ons ontwikkelde programma, waarbij de emotionele sfeer van de patiënt werd beïnvloed. Suggesties werden gegeven in een toestand van waakzaamheid, ontspanning en zelfvertrouwen. Er werd getraind in zelfsuggestie voor een toestand van rust en ontspanning met behulp van de methode van autogene training in het uiten van negatieve emoties zoals woede en irritatie, en in het veranderen van emotionele reacties bij het herinneren van psychotraumatische situaties.

Rationele psychotherapie werd in dit stadium van het complex van therapeutische maatregelen breder toegepast dan andere psychotherapeutische methoden. Het gebruik van deze methode is gebaseerd op logica en een beroep op het verstand van de patiënt, en veronderstelt een goede kennis van de persoonlijkheid van de patiënt, evenals een gedetailleerde studie van de aard en mechanismen van de ziekte.

Correctie van persoonlijkheidsveranderingen werd uitgevoerd in gevallen waarin de patiënt in de eerste fase van de behandeling was voorbereid op psychocorrectief werk, toen hij zelf, tijdens het gesprek met de arts en de psycholoog, tot op zekere hoogte besefte dat bepaalde vormen van zijn gedrag voor hem onwenselijk waren, gedeeltelijk of volledig begreep dat ze de oorzaak waren van de desorganisatie van zijn werkactiviteit en spanningen veroorzaakten in de interpersoonlijke relaties binnen het gezin.

De keuze van argumenten, redenen, voorbeelden en het niveau van emotioneel contact waren gerelateerd aan de individuele typologische kenmerken van de patiënten. Bij patiënten met behouden verbaal-logische intelligentiefuncties was het raadzaam om verbale training en verschillende vormen van verbale therapie te gebruiken. Bij een afname van het niveau van abstract-logisch denken, een beperkte hoeveelheid kennis en een verzwakking van de communicatieve eigenschappen van het individu, zijn motorisch-praktische, non-verbale trainingsvormen de beste. Het principe van psychocorrectioneel werk bestond uit het selecteren van de meest weldadige, kalmerende effecten.

De resultaten van het psychologisch onderzoek vormden, samen met de resultaten van het klinisch onderzoek van de patiënten, de pathogenische basis voor de opbouw van het psychotherapeutisch werk. Dit werk voorzag niet alleen in een impact op de individuele symptomen van de ziekte, maar was er ook op gericht om veranderingen in het systeem van relaties van de patiënt met zijn ziekte te elimineren.

De kwesties rond het corrigeren van de houding van de patiënt in verband met de verandering in zijn sociale en arbeidssituatie werden veel breder bekeken. Tegelijkertijd omvatte het programma onderwerpen als een positief behandelperspectief, arbeidsaanpassing en de mogelijkheid om werkvaardigheden die tijdens de ziekte verloren zijn gegaan, te herstellen.

De poliklinische observatie werd voortgezet voor 83 patiënten met pneumoconiose en duurde een jaar. Deze bestond uit maandelijkse controles gedurende de eerste drie maanden, vervolgens eens per twee tot drie maanden gedurende het eerste jaar van de observatie en daarna minstens vier keer per jaar. De resultaten van de langdurige behandeling werden ook beoordeeld op basis van klinische gegevens, elektrofysiologische en psychologische indicatoren van sociaal functioneren en kwaliteit van leven.

De indicatoren voor kwaliteit van leven waren op alle gebieden significant hoger bij de patiënten in de hoofdgroep dan in de vergelijkingsgroep. Tegelijkertijd correleerde de integrale beoordeling van de indicatoren voor kwaliteit van leven "normalisatie" met een hoge mate van significantie met het bereikte klinische effect. Deze gedachte komt overeen met de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van leven van patiënten in de laatste fase van de revalidatie gedurende een periode van stabiele langdurige remissie. Voor de meeste parameters beoordeelden patiënten in de hoofdgroep de kwaliteit van leven als "goed", en in sommige gevallen was de beoordeling voor individuele indicatoren "zeer goed". Zoals de klinische ervaring leert, zijn patiënten met een gecontroleerd beloop van de ziekte, met name langdurige remissie, zeer nauwgezet in het opvolgen van de aanbevelingen van de arts. Zij associëren het succes van de behandeling, die hen in staat stelt hun sociale mogelijkheden aanzienlijk uit te breiden, grotendeels met correct gekozen medicamenteuze en informatieve therapie, evenals psychotherapie.

Het onderzoek naar de aspecten van de medische revalidatie dat in de tweede fase werd uitgevoerd, maakte het mogelijk om drie categorieën patiënten te identificeren: met volledige remissie van alle klinische manifestaties van pneumoconiose, met gedeeltelijke remissie en met torpide vormen van pneumoconiose.

Volledige remissie betekent een stabiele (gedurende een jaar) beëindiging van alle klinische manifestaties van de ziekte. Met incomplete of klinische remissie van pneumoconiose bedoelen we een stabiele (gedurende enkele maanden) afwezigheid van klinische manifestaties van de ziekte, terwijl de instrumentele tekenen van progressie behouden blijven.

Een van de belangrijkste factoren die de timing van remissies beïnvloedden, was tijdige en adequate therapie. Er werd vastgesteld dat adequate systematische behandeling met optimale doseringen medicatie bij 46,3% van de patiënten na 6-12 maanden zorgt voor stabiele remissies van de ziekte. Bij patiënten die onregelmatig werden behandeld, werd de timing van remissies verlengd tot 34 jaar.

Uit de uitgevoerde studies naar de tweede fase van de revalidatie blijkt dat adequate, systematisch uitgevoerde therapie van patiënten met pneumoconiose bijdraagt aan het ontstaan van een stabiele remissie bij een groot percentage patiënten, wat nog sterker tot uiting komt bij gebruik van informatietherapie en psychotherapie. Het sociaal functioneren en de kwaliteit van leven nemen toe. Dit vergroot de mogelijkheden voor professionele en familiale revalidatie van patiënten aanzienlijk.

Tijdige klinisch-psychopathologische, psychodiagnostische, sociaal-psychologische diagnostiek, het gebruik van stapsgewijze biologische therapie, psychotherapie en informatietechnologieën maken het mogelijk om het percentage patiënten met zowel een stabiele remissie van de ziekte als remissie van de ziekte aanzienlijk te verhogen, wat bijdraagt aan de verbetering van het sociaal functioneren en de kwaliteit van leven van patiënten met pneumoconiose.

PhD LA Vasyakina. // Internationaal Medisch Tijdschrift nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]