Pulpitis: behandeling

De behandeling van pulpitis heeft twee doelen:

• Verwijder pulpa-ontsteking en daarmee pulpitis.
• Herstel van normale pulpaactiviteit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor ziekenhuisopname

• Het beloop van ongecompliceerde pulpitis vereist geen ziekenhuisopname van de patiënt.
• Individuele zeldzame gevallen:
  • verminderde reactiviteit van het lichaam;
  • meerdere tandletsels met pathologische angst bij de patiënt;
  • behandeling van pulpitis onder narcose in een ziekenhuis.

Niet-medicamenteuze behandeling van pulpitis

In sommige gevallen worden fysiotherapeutische methoden voor de behandeling van pulpitis gebruikt: lasertherapie, fluctuatie, apexphorese, diathermocoagulatie.

Medicamenteuze behandeling van pulpitis

Tijdens conservatieve behandeling van pulpitis (biologische methode) wordt klinische genezing van vroege vormen van ontsteking waargenomen. Volgens A. Ingle (2002): "De beste behandeling voor pulpahyperemie is preventie".

De bepalende fase in de behandeling van pulpitis met behulp van biologische methoden is de impact op de ontstoken pulpa. Afhankelijk van de methode van impact zijn er indirecte en directe pulpa-overkapping. Directe overkapping vindt plaats via een holte in de tand die op één punt is geopend (per ongeluk blootliggende pulpa tijdens de behandeling van diepe cariës), indirecte overkapping via een laag peripulpar dentine. Volledig herstel treedt op, inclusief het verdwijnen van morfologische veranderingen. Acute sereus-purulente (vooral diffuse purulente) pulpitis laat diverse onomkeerbare morfologische veranderingen achter. Bij dergelijke tanden is er geen herstel van de functionele capaciteit van de pulpa; gedeeltelijke (amputatie) of volledige (extirpatie) verwijdering van de pulpa wordt uitgevoerd. Een uitzondering hierop vormen de initiële veranderingen.

Acute pulpitis wordt behandeld met de biologische methode, de amputatie van de vitale pulpa en de extirpatie van de vitale en de vitale pulpa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fasen van indirecte pulpa-overkapping

Voorbereidende fase

Verwijdering van verzacht gepigmenteerd dentine met behulp van een micromotor met een watergekoelde kogelboor met hoog koppel.

Hoofdpodium

Reiniging van dentine van bloedresten en resten van vullingsmateriaal. Het is raadzaam om een verwarmd antisepticum (chloorhexidine 2%) te gebruiken, te drogen en de bodem te bedekken met een preparaat met een herstellende en antiseptische werking. Momenteel zijn er twee preparaten met deze eigenschappen bekend: op basis van zinkoxide, eugenol en calciumhydroxide. Een bijkomend voordeel van het preparaat op basis van CE is een lokaal anesthetisch effect op zenuwvezels van het C-type. Eugenol dringt geleidelijk door in dentine en is, als antisepticum in combinatie met zinkoxide, effectief in het beïnvloeden van de productie van prostaglandinen in de tand, waardoor een ontstekingsremmende werking ontstaat. Het sluit de tandholte betrouwbaar en hermetisch af en voorkomt het binnendringen van micro-organismen. Ondanks de geringe toxiciteit van calciumhydroxide en het feit dat het geen schadelijke effecten veroorzaakt, is het middel bekend in de tandheelkundige praktijk. Het heeft een sterke antibacteriële en ontstekingsremmende werking en heeft een pH van 12,5. Verdere restauratie met composietmaterialen is pas mogelijk na volledige verwijdering. In de moderne praktijk werden adhesieven voor hetzelfde doel gebruikt, maar vanwege klachten van patiënten over gevoeligheid voor de preparaten en de daaruit voortvloeiende endodontische problemen, werd het gebruik ervan door tandartsen niet ondersteund.

Directe pulpa-overkapping

Deze procedure wordt al sinds de jaren 30 uitgevoerd met calciumhydroxide. Het succes werd behaald door het creëren van een verkalkte barrière, een dentinebrug, waaronder gezond, niet-ontstoken weefsel behouden bleef.

De essentie van de methode is het gebruik van steriele instrumenten, isolatie van speeksel om besmetting met microben te voorkomen, en medicinale behandeling met een warme antiseptische oplossing om irritatie van het weefsel te voorkomen. De dentinepreparatie begint bij de wanden van de caviteit en gaat naar de bodem om overmatig trauma en het binnendringen van microben in de tand te voorkomen. Vervolgens worden preparaten op de blootliggende pulpa aangebracht. Er worden preparaten op basis van TSEE en calciumhydroxide gebruikt. In dit geval wordt calciumhydroxide gemengd met water aanbevolen. Een van de nieuwste ontwikkelingen is het MTA PRO ROOT-materiaal, dat silicaatcementen bevat.

Histologisch gezien verschijnt na gebruik van dergelijke preparaten een necrosezone in het weefsel. Dynamische observatie is meestal tot 6 maanden nodig, met verplichte registratie van EOD-indicatoren en röntgenfoto's. Als de pulpa binnen 2-4 μA reageert, kan een permanente restauratie van het kroongedeelte worden uitgevoerd, nadat het perforatiegebied aan de onderkant van de tandholte eerst is geïsoleerd met een bekleding van glas-iomeercement.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vitale amputatie

Vitale amputatie (pulpotomie of gedeeltelijke pulpaverwijdering) - verwijdering ter hoogte van de mond, hoge amputatie - de snede wordt meer apicaal ten opzichte van het vitale weefsel gemaakt. De procedure wordt aanbevolen voor tanden met onvolledige wortelvorming, maar er zijn studies die het gebruik van deze methode bevestigen bij partiële, acute en chronische vormen van pulpitis. De verwijdering gebeurt onder lokale anesthesie met een boor in een turbinetip of simpelweg een scherpe graafmachine. Calciumhydroxide wordt als waterige suspensie op het wondoppervlak aangebracht en vervolgens verhoogd tot een dikte van 2 mm. Bloedingen moeten worden gestelpt. Bij slechte hemostase vormt zich een struikje onder de pasta, wat vervolgens pulpitis en interne resorptie kan veroorzaken. De resterende holte wordt opgevuld met zinkoxide met eugenol om de pulpakamer af te sluiten. De resultaten van de behandeling van pulpitis op afstand worden 3, 6 en 12 maanden na de behandeling beoordeeld, en vervolgens eenmaal per jaar.

Pulpetomie (vitale extirpatie)

Ondanks de ontsteking is de tand meestal steriel, dus de inspanningen zijn niet gericht op het bestrijden van de infectie, maar op het voorkomen van infectie van het wortelkanaal tijdens de preparatie. Tijdens het eerste bezoek aan de tandarts is het mogelijk om te vullen met een biocompatibel materiaal, maar in sommige gevallen is het raadzaam om het wortelkanaal tijdelijk te obtureren met calciumhydroxide of sterke antibacteriële middelen te gebruiken. De toegangsholte wordt gesloten met een preparatie op basis van CE. Vervolgens wordt het wortelkanaal hermetisch afgesloten met behulp van conventionele methoden. Dynamische observatie is noodzakelijk na 6, 12 maanden en vervolgens 1-2 keer per jaar onder röntgencontrole. Zeer vaak worden bij tanden met chronische pulpitis wortelkanalen met versteningen en obliteraties aangetroffen, wat de implementatie van medicamenteuze en instrumentele behandeling compliceert.

Endodontische behandeling van pulpitis met pulpanecrose. In eerste instantie ondergaan alle tanden een traditionele conservatieve behandeling.

Drie principes voor de behandeling van pulpitis:

• grondige mechanische en medicinale behandeling van het wortelkanaal met verwijdering van necrotisch weefsel;
• optimale (voldoende) desinfectie van het wortelkanaal;
• hermetische afsluiting.

Tijdens het eerste bezoek vindt een volledige instrumentele en medicinale behandeling plaats. Een gedeeltelijke behandeling kan leiden tot verstoring van het biologische evenwicht en verandering van het microbiële landschap, met een prevalentie van pathogene micro-organismen. In 5% van de gevallen van een effectieve pulpitisbehandeling treedt een iatrogene infectie van het wortelkanaal op. Het apicale deel van de wortel heeft een complexe structuur; in de regel bevinden zich in het onderste derde deel van het wortelkanaal de meeste extra tubuli en delta's. Het is ook aan te raden om het lumen van het wortelkanaal tijdelijk af te sluiten met een pasta op basis van een isotone oplossing en calciumhydroxide met een langdurig gedoseerde antibacteriële werking. Tijdens het derde bezoek wordt het wortelkanaal geobtureerd.

Bij complicaties na een vulling of een sterke ontstekingsreactie wordt pulpitis medicamenteus behandeld. Desensibiliserende middelen (desloratadine), antibiotica (roxitromycine), metronidazol en pijnstillers (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) worden voorgeschreven.

Chronische pulpitis wordt behandeld door extirpatie van de pulpa of de restanten ervan. Een succesvolle prognose voor elk type pulpitisbehandeling hangt af van een correcte en tijdige diagnose van pulpitis op basis van kennis van de etiologie, morfologie, pathogenese en klinische manifestaties. Het aandeel van de pulpabehoudende (biologische) methode van pulpitisbehandeling is 2,6-7,71%, wat kan worden verklaard door een onvoldoende accurate diagnose van de ziekte, non-compliance met de technologie, discrepanties in de klinische en pathologische diagnose, en onjuiste keuze van indicaties voor de implementatie ervan. Deze methode van pulpitisbehandeling geeft een positief effect (tot 90%) als aan het belangrijkste criterium wordt voldaan: accurate diagnose van de initiële toestand van de weefsels. Sommige auteurs zijn van mening dat de biologische methode van pulpitisbehandeling niet de methode van keuze is vanwege zeer beperkte indicaties voor gebruik en beperkte resultaten van pulpitisbehandeling met frequent gedetecteerde pulpanecrose. Bovendien vormt geen van de bekende materialen die voor de biologische methode worden gebruikt een dentinebrug.

De vitale amputatiemethode (hoge amputatie) wordt aanbevolen voor tanden met een onvolledige apexvorming. Als er een ontsteking in de pulpa van een dergelijke tand optreedt, is het noodzakelijk om de lokalisatie ervan te bepalen (coronaal of wortelpulpa). De betrouwbaarheid van de diagnose is 50-60%. Deze methode is daarom niet de definitieve keuze. Slechts 40% van de gevallen van pulpitisbehandelingen heeft een gunstig behandelresultaat.

Vitale pulpa-extirpatie (pulpectomie) wordt uitgevoerd om de pulpa van het wortelkanaal onder anesthesie te verwijderen: de methode is eenvoudig uit te voeren en, mits de nieuwste technologische en wetenschappelijke ontwikkelingen worden gevolgd, is het mogelijk om een redelijk hoog resultaat te behalen (tot 95% succes), rekening houdend met de complexiteit van de wortelstructuur. De sleutel tot succes is het gebruik van steriele instrumenten, isolatie van het werkgebied om besmetting met micro-organismen te verminderen of te elimineren; langdurige en hermetische isolatie van de wortelvulling (dichte obturatie van het apicale deel van het wortelkanaal, vulling ter hoogte van de fysiologische opening, permanente sluiting van de wortelkanaalopening en daaropvolgende restauratie van de tandkroon). Het hoofddoel van de pulpectomie is volledige verwijdering van de pulpa. Een noodzakelijke voorwaarde voor dit proces is allereerst penetratie van het uiteinde van het instrument diep in de pulpa van de wortel, waarna deze in de meeste gevallen eenvoudig kan worden verwijderd. In dit stadium is het raadzaam om het wortelkanaalsysteem te irrigeren met speciale stoffen die als smeermiddel werken, organische resten van de pulpa oplossen en een antibacteriële werking hebben. Het beste effect wordt bereikt door natriumhypochloriet (NaOCL) en ethyleendimethyltetra-azijnzuur te combineren. Pulpa-extirpatie kan worden gecombineerd met het passief opvoeren van een dunne vijl naar de apex, wat het werk van het belangrijkste instrument - de pulpa-extractor - vergemakkelijkt. De pulpa-extractor is een getand instrument met ongeveer 40 tanden op een conische staaf met een schuine opstelling en lichte mobiliteit, wat de penetratie in het wortelkanaal vergemakkelijkt. Het instrument moet in verhouding zijn tot het inwendige volume van het wortelkanaal. Een te dun instrument garandeert geen volledige opname van de pulpa en kan deze in fragmenten scheuren, wat de reiniging van het wortelkanaal bemoeilijkt; een te groot instrument kan vast komen te zitten in een nauwe ruimte van het kanaal.

Nadat een pulpa-extractor van de juiste maat is gekozen, zodat deze de wanden niet raakt, wordt deze ongeveer 2/3 van de wortellengte in het kanaal ingebracht, maar niet tot het apicale derde deel, om te voorkomen dat de pulpa klem komt te zitten tussen de wanden van het wortelkanaal. Draai de pulpa een kwartslag, draai de pulpa en verwijder deze met enige kracht. Een alternatieve methode voor extirpatie is het gebruik van een dunne H-vijl. Bij necrotische pulpa wordt een pulpa-extractor gebruikt om grotere fragmenten te verwijderen. Voor een effectievere reiniging: een endodontische tip van het Piezon-Master-apparaat met een #10-naald en gelijktijdige irrigatie met een natriumhypochlorietoplossing.

Klassieke pulpectomie wordt uitgevoerd in het apicale deel van de wortel, in het gebied waar het pulpaweefsel aansluit op het parodontale weefsel (1-1,5 mm vóór de apicale opening). Diepe penetratie van het instrument, vooral voorbij de tandwortel, beschadigt het parodontium. Daarom geven sommige tandartsen er de voorkeur aan de pulpa te verwijderen nadat deze is gecoaguleerd.

Diathermocoagulatie heeft een krachtiger effect, waardoor de pulpa grotendeels gecoaguleerd kan worden. Deze behandelingsmethode voor pulpitis maakt gebruik van speciale diathermische apparaten en elektroden voor een specifiek doel. De passieve elektrode van het apparaat wordt op de hand van de patiënt aangebracht en met een rubberen verband vastgezet. De arts gebruikt een actieve elektrode in de vorm van een wortelnaald om de pulpa te coaguleren. De pulpa wordt uiteindelijk verwijderd met een pulpa-extractor. Het nadeel van deze methode is de vorming van een dikke korst, die soms bloedingen veroorzaakt wanneer de korst eraf valt. Daarom moet de stroomsterkte worden gedoseerd voor werk in het apicale gebied (stroomsterkte 50-60 mA en schokkerige bewegingen gedurende 1-2 seconden).

Devitale extirpatie is een methode die wordt uitgevoerd met mummificerende of devitaliserende stoffen en die een hoog succespercentage heeft. Het percentage ineffectieve pulpitisbehandelingen hangt af van het niet naleven van de technologie, een verkeerde medicijnkeuze en overdosering of individuele intolerantie.

De behandeling van chronische vormen van pulpitis met niet-levensvatbare pulpa door middel van endodontische ingrepen is in 95% van de gevallen effectief. De succesfactoren zijn naleving van de antiseptische behandelingsregels, de keuze van een geschikt medicijn en de kwalificaties van de tandarts. Behandeling van pulpitis met dezelfde initiële gegevens, maar met apicale veranderingen, is in 80-85% van de gevallen effectief. Sommige auteurs achten conservatieve behandeling in dit geval onmogelijk vanwege de eigenaardigheden van de periapicale microflora. Tegenwoordig maakt het gebruik van voorafgaand moleculair genetisch onderzoek van micro-organismen met behulp van PCR het echter mogelijk om complicaties (verergering) van het proces te voorkomen en de behandelingsduur van pulpitis te verkorten.

De behandelmethoden voor acute en chronische pulpitis bestaan uit twee of meer fasen (consulten). Daarom is het zinvol om dieper in te gaan op het calciumhydroxide dat voor dit doel wordt gebruikt.

Chirurgische behandeling van pulpitis

Chirurgische tandbehoudoperaties worden niet uitgevoerd bij de behandeling van pulpitis, met uitzondering van complicaties na een traditionele behandeling die niet vatbaar zijn voor conservatieve behandeling. Het doel van de ingreep is het verwijderen van pathologisch veranderd apicaal gelegen weefsel door middel van excisie van 1-3 mm van de tandwortel en het retrograde vullen met een biocompatibel materiaal (zinkeugenolcement) met behulp van speciale ultrasone tips (satelkc).

Fouten bij de behandeling van pulpitis

Het gebruik van arseenpasta voor de behandeling van pulpitis wordt momenteel beschouwd als iets uit het verleden in de praktijk van een praktiserend arts. Devitalisatie met arseen is echter een legitieme methode met zijn eigen voor- en nadelen. Langdurige aanwezigheid van devitaliserende pasta in de tandholte, meervoudig gebruik of overdosering ervan veroorzaken vergiftiging van het apicale parodontium. Parodontitis met deze oorsprong duurt vrij lang en is moeilijk te behandelen. Een andere complicatie van devitalisatie is necrose van de gingivale papil door "arseen", wat kan leiden tot veranderingen in het onderliggende botweefsel, tot en met sequestratie.

Fout - onbedoelde blootstelling van de tandpulpa tijdens de voorbereiding van hard weefsel bij cariës, wat optreedt bij gebrek aan een diagnostisch beeld en onjuiste beweging van de boor tijdens de behandeling van de cariësholte. Onvoldoende aandacht voor indicaties en contra-indicaties voor de behandeling van pulpitis met een biologische methode, vitale amputatie van de coronale pulpa is de belangrijkste fout bij de behandeling van verschillende vormen van pulpitis.

Perforatie van de wanden en bodem van de coronale holte treedt op als gevolg van een gebrekkige kennis van de topografische kenmerken van de structuur, een onjuiste vorming van de toegang (verplaatsing van de opening naar de zijkant ten opzichte van de lengteas van de tand, onvoldoende of overmatige verwijding van de mond- en trepanatieopening). Voorwaarden voor perforatie van de bodem van de tandholte zijn: een afname van de hoogte van de tandkroon door aanzienlijke slijtage van het kauwoppervlak, afzetting van een grote hoeveelheid vervangend dentine. Het gebruik van hogesnelheidstips met glasvezeloptiek, speciale boren die beschadiging van de bodem voorkomen, naleving van de voorbereidingsprincipes en kennis van de topografie van de tandholte vermindert de kans op perforatie en helpt fouten bij de daaropvolgende endodontische behandeling van pulpitis te voorkomen.

Perforatie van de wortelwand kan in elk van de drie delen van het wortelkanaal voorkomen. Bij een bocht in het coronale derde deel wordt aan de binnenzijde meer dentine verwijderd. Strippen is een laterale (longitudinale) perforatie in het middelste derde deel aan de binnenzijde van de wortel. Deze perforatie treedt op bij pogingen om gebogen, slecht begaanbare, dunne wortelkanalen te verwijden, om verschillende redenen, bijvoorbeeld bij een discrepantie tussen de as van het endodontische expansie-instrument en de richting van het kanaal, en in de regel bij overmatige instrumentele bewerking van een kleinere kromming van het wortelkanaal.

De passie voor roterende bewegingen van handinstrumenten leidt tot overexpansie van het apicale derde deel van het wortelkanaal, terwijl het middelste deel vrijwel ongewijzigd blijft. Als er bij de instrumentele bewerking geen rekening wordt gehouden met de kromming van het wortelkanaal, kunnen er richels in het apicale derde deel (zippen) ontstaan, die vervolgens in perforatie veranderen en leiden tot fragmentatie van de apex.

Als er een perforatie wordt vastgesteld, moet deze worden gesloten. Klassieke materialen zijn amalgaam, glasionomeercement, in geval van een recente perforatie calciumhydroxide, chirurgische methode.

[ 12 ], [ 13 ]