Purulente artritis

Met de term "etterende artritis" worden verschillende vormen van niet-specifieke ontstekings- en necrotische processen bedoeld die in de gewrichtsholte en in paraarticulaire weefsels voorkomen. Purulente artritis van grote gewrichten in de structuur van etterende chirurgische ziekten is 12-20%. Tot nu toe levert hun behandeling aanzienlijke problemen op, zoals blijkt uit een hoog percentage recidieven van de ziekte, dat is 6.1-32.3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Wat veroorzaakt purulente artritis?

Alle pyogene microben die in de gewrichtsholte zijn binnengedrongen, kunnen een ontsteking van het gewricht of gewricht als geheel veroorzaken, etterende artritis. De meest voorkomende pathogenen zijn Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Microbiologische studies onthullen vaker de groei van associaties van Gram-negatieve en Gram-positieve micro-organismen met hoge microbiële contaminatie van gewrichtsvloeistof en omringende weefsels (tot 108-109 microbiële lichamen per 1 g weefsel). Gram-negatieve micro-organismen overheersen (Pseudomonas aeruginosa en Acinetobacter).

Er zijn etterige artritis van grote gewrichten van exogene en endogene oorsprong. Exogene purulente artritis ontwikkelt zich na open gewrichtsschade (posttraumatisch en geweerschot), na injectie en chirurgische behandeling van gesloten verwondingen en verschillende orthopedische ziekten (post-injectie en postoperatief). Endogene purulente artritis is een complicatie van verschillende ziekten en een secundaire manifestatie van sepsis.

De overgrote meerderheid van patiënten met etterende artritis van grote gewrichten heeft een posttraumatische ziekte. Bij schotwonden van grote gewrichten worden etterende complicaties vaker waargenomen (32-35%) dan bij open fracturen van een andere genese (14-17%). Na chirurgische en injectieve interventies ontwikkelen ze zich in 6-8% van de gevallen. Postinjectie purulente artritis van grote gewrichten is zeldzaam. Het komt gewoonlijk na de invoering van de gewrichtsholte steroïde medicatie (meestal Kenalog) ongeveer vervormen artrozoartrita, reumatoïde artritis en diabetische osteoarthropathy. Posttraumatische purulente artritis heeft in de helft van de gevallen invloed op het enkelgewricht. In de groep patiënten met artritis na injectie, overheerst knieklachten.

De duur en de ernst van het verloop van purulente artritis zijn de reden voor het aanhoudende verlies van het vermogen om te werken van patiënten in 40-45% van de gevallen. In de algemene structuur van invaliditeit is etterende artritis van grote gewrichten 11,7-12,5%.

De voorwaarden voor de ontwikkeling van een infectie in het gewricht zijn een schending van de dichtheid en de aanwezigheid van vochtholten, omgeven door een synoviaal membraan met een rijk capillair netwerk. Afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van inflammatoire artritis kan voorkomen als synovitis (ontsteking van de synoviale membraan) met paraartikulyarnoy flegmon, panartrita, chondrite en osteoartritis. Ontsteking van het synovium kan etterig of sereus zijn. Wanneer het ontstekingsproces zich verspreidt naar het gewrichtskraakbeen en botweefsel, wordt purulent-destructieve osteoartritis, para-articulair slijmvlies, epifyseale osteomyelitis, panartriet gevormd.

Symptomen van purulente artritis

Purulente artritis manifesteert zich op verschillende manieren, de symptomen zijn afhankelijk van de prevalentie van het proces. Geïsoleerde slijmbeursontsteking en het verslaan van het synoviaal membraan manifesteren zich voornamelijk door pijn en pijn in de palpatie. Actieve bewegingen zijn beperkt door pijn, het gewricht neemt toe in volume, de huidplooien worden gladgestreken; bepalen hyperthermie en blozen van de huid. De vernietiging van het ligamenteuze apparaat leidt tot pathologische mobiliteit of ontwrichting van het gewricht. De belangrijkste diagnostische methode is het doorprikken van het gewricht met daaropvolgend onderzoek van het punctaat. Het ontwikkelingsstadium van purulente artritis en de mate van laesie van pararticulair weefsel worden bepaald door klinische methoden en met behulp van een reeks van dezelfde objectieve criteria als bij osteomyelitis. Opgemerkt moet worden dat MRI bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen een hogere gevoeligheid heeft dan CT. Artroscopie heeft geweldige diagnostische mogelijkheden om de mate van schade aan intra-articulaire structuren te bepalen.

Classificatie

Afhankelijk van de manieren van penetratie van micro-organismen kan purulente artritis primair zijn - als gevolg van gewrichtsschade en secundair - tijdens de overgang van het ontstekingsproces van de omringende of verre foci van ontsteking. Drie soorten artritis onderscheiden zich door de hoeveelheid weefselbeschadiging:

Purulente artritis zonder destructieve veranderingen in de gewrichtselementen:

• zonder nederlaag van paraarticular weefsel;
• met purulente ontsteking en purulent-necrotische wonden van de paraarticular regio.

Purulente artritis met destructieve veranderingen in de capsule, ligamenten en kraakbeen:

• zonder nederlaag van paraarticular weefsel;
• met purulente ontsteking en purulent-necrotische wonden van het pararkiculaire gebied;
• met purulente fistels van het paraarticulaire gebied.

Purulente artrose met destructieve veranderingen van gewrichtskraakbeen en osteomyelitis van botten:

• zonder nederlaag van paraarticular weefsel;
• met purulente ontsteking en purulent-necrotische wonden van het pararkiculaire gebied;
• met purulente fistels van het paraarticulaire gebied.

Zachte weefselschade kunnen worden weergegeven met de volgende vormen: paraartikulyarnaya abces, necrose en etterende granulerende wonden in het gebied van de grote gewrichten, etterende fistels paraartikulyarnoy gebied. De uitgestrektheid van weefselbeschadiging bepaalt de aard van de primaire schade tijdens trauma, grootte van de primaire kamer en het volume van purulente chirurgische ingrepen (onderdompeling metalosteosynthesis gecompliceerd door purulente infectie, en talrijke chirurgische behandelingen, wat onvermijdelijk leidt tot een toename in de aanvankelijke wond).

[11], [12]

Behandeling van etterende artritis

Purulente artritis wordt behandeld, evenals osteomyelitis.

Chirurgische behandeling

De tactieken van chirurgische behandeling zijn gebaseerd op de principes van de methode van actief chirurgisch beheer van etterende wonden. Het bestaat uit de volgende hoofdcomponenten:

• punctie verpleegster;
• stroming aspiratie drainage van de gewrichtsholte met geperforeerde buizen gevolgd door langdurig wassen van de gewrichtsholte met oplossingen van antiseptica en antibiotica;
• radicale chirurgische behandeling van etterende focus met excisie van alle niet-levensvatbare zachte weefsels en resectie van necrotische plaatsen;
• lokale behandeling van de wond van het para-articulaire gebied met meerdelige zalven op basis van polyethyleenglycol of onder omstandigheden van een gecontroleerde abacteriële omgeving;
• aanvullende fysische methoden voor wondbehandeling: een pulserende stroom van antiseptica en antibiotica, laagfrequente blootstelling aan ultrageluid door oplossingen van antibiotica en proteolytische enzymen;
• vroege sluiting van plastic wonden en vervanging van een defect in het zachte weefsel met vasculaire transplantaten van de volledige laag;
• reconstructieve osteoplastische chirurgie.

Analyse van de resultaten van de behandeling in de voorgaande stadia toonde aan dat de complexiteit van de behandeling te wijten was aan de volgende factoren:

• moeilijkheid bij het bepalen van de aard en omvang van schade aan een groot gewricht en omliggende weefsels door traditionele methoden van diagnose;
• de ernst van de laesie en de moeilijkheid om de purulente infectie in de holte te bestrijden, vanwege de anatomische en functionele kenmerken van de structuur;
• het gebruik van een groot aantal palliatieve operaties die alleen zijn ontworpen voor de drainage van de holte, zelfs met destructieve vormen van laesie;
• tevergeefs gekozen en langdurige immobilisatie bij meertrapsbehandeling, die de functionele resultaten bij de behandeling van etterende artritis aanzienlijk verslechtert zonder destructieve veranderingen;
• de ernst van primaire gewrichtsschade met vormen van artritis na injectie.

Chirurgische tactieken en het volume van de chirurgische behandeling zijn gepland, afhankelijk van de resultaten van een uitgebreid onderzoek van de patiënt. Afhankelijk van de chirurgische situatie (volume, aard en kenmerken van laesiestructuren), worden de basisprincipes van chirurgische behandeling van etterende artritis van grote gewrichten in één of meer stadia gebruikt.

De behandelingsmethode van purulente artritis wordt gekozen in overeenstemming met het type ziekte. Bij purulente artritis zonder destructieve veranderingen in de gewrichtselementen (type I) worden synovitis en etterend exsudaat waargenomen in de gewrichtsholte. Na het bepalen van de hoeveelheid schade, wordt de punctuur en de drainage van de holte van de grote verbinding met een geperforeerde siliconenslang uitgevoerd. Beide uiteinden van de buis worden via afzonderlijke puncties naar de huid verwijderd. Indien nodig, afhankelijk van de configuratie van het aangetaste gewricht, worden verschillende drainagebuizen gebruikt. In ernstige gevallen wordt de drainage uitgevoerd onder toezicht van echografie of CT. In de toekomst wordt langdurig wassen met afvloeiing met oplossingen van antiseptica en antibiotica geselecteerd op basis van de gevoeligheid van micro-organismen voor hen, vastgesteld. De gemiddelde duur van het wassen van de holte is 20-25 dagen. Er moet worden benadrukt dat langdurige drainage met stromingsaspiratie van het grootste belang is bij de behandeling van geïsoleerde artritis, wanneer het nog steeds mogelijk is om de anatomische en functionele integriteit van het aangetaste gewricht te behouden. Gedurende deze tijd tegen de achtergrond van systemische antibioticatherapie, kan in de overgrote meerderheid van gevallen purulente artritis worden geëlimineerd. Behandeling van etterende wonden en vervanging van defecten van zacht weefsel in het parodermale gebied bij patiënten met etterende ontsteking en etterende-necrotische wonden van dit gebied worden uitgevoerd volgens de principes van de behandeling van etterende wonden.

Chirurgische behandeling van patiënten met artritis of etterige destructieve veranderingen capsule, ligamenten en kraakbeen (II type) zijn breder arthrotomie, levensvatbare zacht weefsel excisie, resectie van het aangetaste gewricht oppervlakken. De drainage van de holte wordt uitgevoerd onder visuele controle op de hierboven beschreven manier met de aansluiting van een stroomafzuigsysteem. Restauratie van de capsule en de volle huid wordt eerst of in de begindagen uitgevoerd door een van de methoden van plastische chirurgie. Immobilisatie of artrodese wordt uitgevoerd met behulp van een orthese of externe fixatie-inrichting.

Behandeling het meest zware contingent patiënten Pyo-necrotisch proces omvat alle elementen van een verbinding, en zich tot de botten die het gewricht, waardoor hun vernietiging en vastlegging (type III), omvat de werkzame bestanddelen van de werkwijze voor chirurgische behandeling van septische artritis. Chirurgische interventie bestaat uit resectie van het vernietigde gewricht, brede opening van de purulente focus met excisie van niet-levensvatbare zachte weefsels en terminale resectie van aangetaste delen van botten in gezonde weefsels. Na een radicale chirurgische behandeling van de etterende foci worden uitgebreide wondoppervlakken en botdefecten gevormd. Na resectie van gewrichtsvlakken wordt artrodese van het gewricht geproduceerd met behulp van een extern fixatieapparaat. Als het botdefect meer dan 3 cm is, wordt de gedoseerde benadering van de botfragmenten uitgevoerd, gevolgd door hun compressie. Het resulterende defect van een lange bot- of ledematen-verkorting wordt gecorrigeerd door de methode van afleidende osteosynthese door Ilizarov.

Chirurgische behandeling van Pyo-necrotische wonden paraartikulyarnoy regio en uitsnijden van een fistel met purulente littekens veranderd huid integument vergezeld door vorming van grote wondoppervlakken en defecten in zacht weefsel. Voor het sluiten en volledig herstel van de huid in gebieden paraartikulyarnyh verschillende methoden van de plastische chirurgie gebruikt - uit kunststof wonden vrije bandspleet huidtransplantatie bij niet-functionele zones van verschillende kunststoffen geperfundeerde kleppen, waaronder microchirurgische technieken. De aard van hersteloperaties hangt af van de grootte van de wonddefecten van zachte weefsels. Primaire en vroege plastische chirurgie maakt vroegtijdige sluiting van uitgebreide wondoppervlakken met een volwaardige huid mogelijk. Dit creëert optimale omstandigheden voor de normale werking van het gewricht of het effectief uitvoeren van osteoplastische operaties en de vorming van botcallus.

Het gebruik van de methode van actieve chirurgische behandeling van etterende artritis maakt het mogelijk om een etterende focus te elimineren, om het vermogen van de getroffen ledemaat te herstellen te herstellen. In de afgelopen jaren in de behandeling van ernstige artritis met intact gewrichtskraakbeen en een beperkt ontstekingsproces, is de arthroscopische techniek effectief geworden. Deze technologie maakt het mogelijk om bij een aanzienlijk deel van de patiënten open arthrotomie en vroege synovectomie op te geven, wat leidt tot betere resultaten bij wie etterende artritis heeft.