Purulente artritis

De term "purulente artritis" verwijst naar verschillende vormen van niet-specifieke ontstekings- en necrotische processen die voorkomen in de gewrichtsholte en in para-articulaire weefsels. Purulente artritis van grote gewrichten is goed voor 12-20% van alle purulente chirurgische aandoeningen. De behandeling ervan is tot op heden zeer moeilijk gebleken, zoals blijkt uit het hoge percentage recidieven van de ziekte, namelijk 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wat veroorzaakt purulente artritis?

Pyogene microben die de gewrichtsholte zijn binnengedrongen, kunnen ontstekingen van de gewrichtselementen of het gewricht als geheel veroorzaken, en purulente artritis veroorzaken. De meest voorkomende pathogenen zijn Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp. en Enterobacter. Microbiologisch onderzoek toont vaak een toename aan van de aanwezigheid van gramnegatieve en grampositieve micro-organismen met een hoge microbiële contaminatie van de gewrichtsvloeistof en omliggende weefsels (tot 108-109 microbiële lichamen per gram weefsel). Gramnegatieve micro-organismen overheersen (Pseudomonas aeruginosa en Acinetobacter).

Er wordt onderscheid gemaakt tussen purulente artritis van grote gewrichten van exogene en endogene oorsprong. Exogene purulente artritis ontwikkelt zich na open gewrichtsletsels (posttraumatisch en schotwonden), na injectie en chirurgische behandeling van gesloten letsels en diverse orthopedische aandoeningen (postinjectie en postoperatief). Endogene purulente artritis is een complicatie van diverse aandoeningen en een secundaire manifestatie van sepsis.

De overgrote meerderheid van de patiënten met purulente artritis van grote gewrichten heeft een posttraumatische oorsprong van de ziekte. Bij schotwonden van grote gewrichten worden purulente complicaties vaker waargenomen (32-35%) dan bij open fracturen met een andere oorsprong (14-17%). Na chirurgische en injectie-interventies ontwikkelen ze zich in 6-8% van de gevallen. Post-injectie purulente artritis van grote gewrichten is vrij zeldzaam. In de regel treedt het op na toediening van steroïden in de gewrichtsholte (meestal Kenalog) voor deformerende artrose, reumatoïde polyartritis en diabetische osteoartropathie. Posttraumatische purulente artritis treft in de helft van de gevallen het enkelgewricht. Bij patiënten met post-injectie artritis overheerst schade aan het kniegewricht.

De duur en ernst van purulente artritis zijn in 40-45% van de gevallen de oorzaak van aanhoudend verlies van arbeidsvermogen bij patiënten. In de totale invaliditeitsstructuur vertegenwoordigt purulente artritis van de grote gewrichten 11,7-12,5%.

De voorwaarden voor de ontwikkeling van een infectie in het gewricht zijn een schending van de dichtheid ervan en de aanwezigheid van vloeistofholtes omgeven door een synoviaal membraan met een rijk capillair netwerk. Afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van het ontstekingsproces kan artritis optreden in de vorm van synovitis (ontsteking van alleen het synoviaal membraan), para-articulair flegmon, panartritis, chondritis en artrose. Ontsteking van het synoviaal membraan kan purulent of sereus zijn. Wanneer het ontstekingsproces zich uitbreidt naar het gewrichtskraakbeen en botweefsel, ontstaan purulent-destructieve artrose, para-articulair flegmon, epifysaire osteomyelitis en panartritis.

Symptomen van purulente artritis

Purulente artritis manifesteert zich op verschillende manieren; de symptomen zijn afhankelijk van de prevalentie van het proces. Geïsoleerde bursitis en schade aan het synoviaal membraan uiten zich voornamelijk in pijn en gevoeligheid bij palpatie. Actieve bewegingen worden beperkt door de pijn, het gewricht neemt in volume toe, huidplooien worden gladgestreken; hyperthermie en hyperemie van de huid worden vastgesteld. Destructie van het ligamentaire apparaat leidt tot pathologische mobiliteit of dislocaties van het gewricht. De belangrijkste diagnostische methode is een punctie van het gewricht gevolgd door onderzoek van de punctie. Het stadium van ontwikkeling van purulente artritis en de mate van schade aan para-articulaire weefsels worden bepaald met behulp van klinische methoden en met behulp van dezelfde objectieve criteria als bij osteomyelitis. Opgemerkt dient te worden dat bij inflammatoire aandoeningen van de gewrichten MRI een hogere gevoeligheid heeft dan CT. Arthroscopie heeft grotere diagnostische mogelijkheden bij het bepalen van de mate van schade aan intra-articulaire structuren.

Classificatie

Afhankelijk van de penetratieroutes van micro-organismen kan purulente artritis primair zijn – als gevolg van gewrichtsschade – en secundair – wanneer het ontstekingsproces zich verplaatst vanuit omliggende of verder gelegen ontstekingshaarden. Afhankelijk van de omvang van de weefselschade worden drie soorten artritis onderscheiden:

Purulente artritis zonder destructieve veranderingen in de gewrichtselementen:

• zonder schade aan para-articulaire weefsels;
• met purulente ontsteking en purulent-necrotische wonden van de para-articulaire regio.

Purulente artritis met destructieve veranderingen in het kapsel, de ligamenten en het kraakbeen:

• zonder schade aan para-articulaire weefsels;
• met purulente ontsteking en purulent-necrotische wonden van de para-articulaire regio;
• met purulente fistels van de para-articulaire regio.

Purulente artrose met destructieve veranderingen in het gewrichtskraakbeen en osteomyelitis van de botten:

• zonder schade aan para-articulaire weefsels;
• met purulente ontsteking en purulent-necrotische wonden van de para-articulaire regio;
• met purulente fistels van de para-articulaire regio.

Schade aan zacht weefsel kan de volgende vormen aannemen: para-articulair flegmon, purulent-necrotische en purulent-granulerende wonden in het gebied van een groot gewricht, purulente fistels in het para-articulaire gebied. De mate van weefselschade bepaalt de aard van het primaire letsel tijdens het trauma, de grootte van de primaire purulente focus en het aantal chirurgische ingrepen (immersie-metaalosteosynthese gecompliceerd door purulente infectie en talrijke chirurgische behandelingen die onvermijdelijk leidden tot een toename van de oorspronkelijke wondgrootte).

[ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van purulente artritis

Purulente artritis wordt op dezelfde manier behandeld als osteomyelitis.

Chirurgische behandeling

De tactiek van de chirurgische behandeling is gebaseerd op de principes van de actieve chirurgische behandeling van etterende wonden. Deze bestaat uit de volgende hoofdcomponenten:

• gewrichtspunctie;
• flow-aspiratie drainage van de gewrichtsholte met geperforeerde buisjes gevolgd door langdurig spoelen van de gewrichtsholte met antiseptische en antibiotische oplossingen;
• radicale chirurgische behandeling van de purulente focus met excisie van alle niet-levensvatbare zachte weefsels en resectie van necrotische gebieden;
• lokale behandeling van wonden in de para-articulaire regio met meercomponentenzalven op basis van polyethyleenglycol of in een gecontroleerde abacteriële omgeving;
• aanvullende fysieke methoden voor wondbehandeling: pulserende stroom antiseptica en antibiotica, blootstelling aan laagfrequente ultrasone golven door oplossingen van antibiotica en proteolytische enzymen;
• vroege plastische sluiting van de wond en vervanging van het defect in het zachte weefsel door volledig gevasculariseerde flappen;
• reconstructieve botplastische chirurgie.

Uit analyse van de behandelresultaten in eerdere fasen bleek dat de complexiteit van de behandeling te wijten was aan de volgende factoren:

• de moeilijkheid om de aard en omvang van de schade aan een groot gewricht en de omliggende weefsels vast te stellen met behulp van traditionele diagnostische methoden;
• de ernst van de laesie en de moeilijkheid om een etterende infectie in de holte te bestrijden, vanwege de anatomische en functionele kenmerken van de structuur ervan;
• het uitvoeren van een groot aantal palliatieve operaties die uitsluitend gericht zijn op drainage van de holte, zelfs bij destructieve vormen van schade;
• slecht gekozen en langdurige immobilisatie tijdens een meerfasenbehandeling, waardoor de functionele resultaten bij de behandeling van purulente artritis aanzienlijk verslechteren zonder destructieve veranderingen;
• ernst van primaire gewrichtsschade bij post-injectievormen van artritis.

De chirurgische tactiek en de reikwijdte van de chirurgische behandeling worden gepland op basis van de resultaten van een uitgebreid onderzoek van de patiënt. Afhankelijk van de chirurgische situatie (omvang, aard en kenmerken van de schade aan de structuren) worden de basisprincipes van de chirurgische behandeling van purulente artritis in grote gewrichten in één of meerdere fasen toegepast.

De behandelmethode voor purulente artritis wordt gekozen op basis van het type aandoening. Bij purulente artritis zonder destructieve veranderingen in de gewrichtselementen (type I) worden synovitis en purulent exsudaat in de gewrichtsholte waargenomen. Nadat de omvang van de laesie is bepaald, wordt een punctie en drainage van de holte van een groot gewricht uitgevoerd met een geperforeerde siliconenslang. Beide uiteinden van de slang worden via afzonderlijke puncties naar de huid gebracht. Indien nodig worden, afhankelijk van de configuratie van het aangetaste gewricht, meerdere drainageslangetjes ingebracht. In ernstige gevallen wordt drainage uitgevoerd onder echografie of CT-controle. Vervolgens wordt langdurige flow-aspiratiedrainage uitgevoerd met antiseptische en antibiotische oplossingen die zijn geselecteerd op basis van de gevoeligheid van micro-organismen voor deze oplossingen. De gemiddelde duur van de caviteitspoeling is 20-25 dagen. Benadrukt moet worden dat langdurige flow-aspiratiedrainage van het grootste belang is bij de behandeling van geïsoleerde artritis, wanneer het nog steeds mogelijk is om de anatomische en functionele integriteit van het aangetaste gewricht te behouden. Gedurende deze tijd kunnen, tegen de achtergrond van systemische antibacteriële therapie, in de overgrote meerderheid van de gevallen de verschijnselen van purulente artritis worden geëlimineerd. De behandeling van purulente wonden en het vervangen van wekedelendefecten in de para-articulaire regio bij patiënten met purulente ontsteking en purulent-necrotische wonden in dit gebied wordt uitgevoerd volgens de principes voor de behandeling van purulente wonden.

De chirurgische behandeling van patiënten met purulente artritis en destructieve veranderingen in het kapsel, de ligamenten en het kraakbeen (type II) bestaat uit een brede artrotomie, excisie van niet-levensvatbaar zacht weefsel en resectie van de aangetaste gewrichtsvlakken. Drainage van de holte wordt onder visuele controle uitgevoerd op de hierboven beschreven wijze met behulp van een flow-aspiratiesysteem. Herstel van het kapsel en de volledige huid wordt primair of in een vroeg stadium uitgevoerd met behulp van een van de methoden van plastische chirurgie. Immobilisatie of artrodese wordt uitgevoerd met behulp van een orthese of een extern fixatie-apparaat.

De behandeling van de meest ernstige groep patiënten, bij wie het purulent-necrotische proces alle delen van het gewricht aantast en zich uitbreidt tot de botten waaruit het gewricht bestaat, wat leidt tot vernietiging en sequestratie (type III), omvat alle principes van de methode voor actieve chirurgische behandeling van purulente artritis. Chirurgische interventie bestaat uit resectie van het vernietigde gewricht, brede opening van de purulente focus met excisie van niet-levensvatbaar zacht weefsel en eindresectie van de aangetaste botdelen in gezond weefsel. Na radicale chirurgische behandeling van de purulente focus worden uitgebreide wondoppervlakken en botdefecten gevormd. Na resectie van de gewrichtsoppervlakken wordt artrodese van het gewricht uitgevoerd met behulp van een extern fixatie-apparaat. Indien het botdefect groter is dan 3 cm, wordt een gedoseerde benadering van botfragmenten uitgevoerd met daaropvolgende compressie. Het resulterende defect van het lange bot of de verkorting van de ledemaat wordt gecorrigeerd met behulp van de Ilizarov-distractie-osteosynthesemethode.

Chirurgische behandeling van purulent-necrotische wonden in het para-articulaire gebied, evenals excisie van purulente fistels met littekens, gaan gepaard met de vorming van uitgebreide wondoppervlakken en wekedelendefecten. Om deze te sluiten en de volledige huid in de para-articulaire gebieden te herstellen, worden verschillende plastisch chirurgische methoden gebruikt - van wondplastische chirurgie met een vrije gespleten huidlap in een niet-functionele zone tot plastische chirurgie met verschillende bloedtoevoerende flappen, waaronder microchirurgische technieken. De aard van de restauratieve operaties hangt af van de grootte van de resulterende wonddefecten in de weke delen. Primaire en vroege plastische chirurgie maken vroege sluiting van uitgebreide wondoppervlakken met volledige huid mogelijk. Dit creëert optimale omstandigheden voor een normale gewrichtsfunctie of effectieve osteoplastische chirurgie en callusvorming.

Actieve chirurgische behandeling van purulente artritis maakt het mogelijk de purulente focus te elimineren en het ondersteunende vermogen van het aangetaste ledemaat te herstellen. De laatste jaren zijn artroscopische technieken effectief toegepast bij de behandeling van ernstige artritis met intact gewrichtskraakbeen en een beperkt ontstekingsproces. Deze technologie maakt het mogelijk om bij een aanzienlijk deel van de patiënten een open artrotomie en vroege synovectomie te weigeren, wat leidt tot betere resultaten bij patiënten met purulente artritis.