Purulente mastitis

Ondanks de aanzienlijke vooruitgang die de moderne geneeskunde heeft geboekt in de behandeling en preventie van infecties, blijft purulente mastitis een urgent chirurgisch probleem. Lange ziekenhuisopnames, een hoog percentage recidieven en de daarmee gepaard gaande noodzaak tot herhaalde operaties, gevallen van ernstige sepsis en slechte cosmetische resultaten van de behandeling gaan nog steeds gepaard met deze veelvoorkomende aandoening.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken purulente mastitis

Lactatiegerelateerde purulente mastitis komt voor bij 3,5-6,0% van de vrouwen tijdens de bevalling. Meer dan de helft van de vrouwen ervaart het in de eerste drie weken na de bevalling. Purulente mastitis wordt voorafgegaan door lactostase. Als dit laatste niet binnen 3-5 dagen verdwijnt, ontwikkelt zich een van de klinische vormen.

Het bacteriologische beeld van lactatie-purulente mastitis is goed bestudeerd. In 93,3-95,0% van de gevallen wordt het veroorzaakt door Staphylococcus aureus, aangetroffen in monocultuur.

Niet-lactatiegebonden purulente mastitis komt 4 keer minder vaak voor dan lactatiegebonden mastitis. De oorzaken zijn:

• borstkliertrauma;
• acute purulente-inflammatoire en allergische ziekten van de huid en het onderhuidse weefsel van de borstklier (furunkel, karbonkel, microbieel eczeem, enz.);
• fibrocystische mastopathie;
• goedaardige borsttumoren (fibroadenoom, intraductaal papilloom, enz.);
• kwaadaardige gezwellen van de borstklier;
• implantatie van vreemde synthetische materialen in het klierweefsel;
• specifieke infectieziekten van de melkklier (actinomycose, tuberculose, syfilis, enz.).

Het bacteriologische beeld van niet-lactatiegerelateerde purulente mastitis is diverser. In ongeveer 20% van de gevallen worden bacteriën van de familie Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, en een niet-Clostridium anaerobe infectie in combinatie met Staphylococcus aureus of Enterobacteria aangetroffen.

Van de vele classificaties van acute purulente mastitis die in de literatuur voorkomen, is de meest opmerkelijke de wijdverbreide classificatie van NN Kanshin (1981).

I. Acuut sereus.

II. Acuut infiltratief.

III. Abces etterende mastitis:

1. Apostemateuze purulente mastitis:
   • beperkt,
   • diffuus.
2. Borstabces:
   • eenzaam,
   • meerdere holten.
3. Gemengde abces-purulente mastitis.

IV. Phlegmonale purulente mastitis.

V. Necrotisch gangreen.

Afhankelijk van de lokalisatie van de purulente ontsteking wordt purulente mastitis onderscheiden:

• subcutaan,
• subbareolair,
• intramammair,
• retromammair,
• totaal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen purulente mastitis

Lactatiegerelateerde purulente mastitis begint acuut. Het doorloopt meestal de stadia van sereuze en infiltratieve vormen. De borstklier neemt enigszins in volume toe, hyperemie van de huid erboven varieert van nauwelijks merkbaar tot fel. Palpatie toont een scherp pijnlijk infiltraat zonder duidelijke grenzen, met in het midden een verwekingshaard. Het welzijn van de vrouw lijdt er aanzienlijk onder. Er is sprake van ernstige zwakte, slaapstoornissen, eetlust, een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-40 °C en koude rillingen. Leukocytose met een neutrofiele verschuiving en een verhoogde bezinking worden waargenomen in het klinisch bloedonderzoek.

Niet-lactatiegebonden purulente mastitis heeft een minder eenduidig klinisch beeld. In de beginfase wordt het beeld bepaald door het klinische beeld van de onderliggende aandoening, waaraan een purulente ontsteking van het melkklierweefsel wordt toegevoegd. Meestal ontstaat niet-lactatiegebonden purulente mastitis als een subareolair abces.

Vormen

Purulente mastitis wordt onderverdeeld in twee grote groepen: lactatiegebonden en niet-lactatiegebonden. Ze verschillen in de oorzaak van de ziekte, klinische kenmerken, diagnostiek en chirurgische behandelingsmethoden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics purulente mastitis

Purulente mastitis wordt gediagnosticeerd op basis van typische symptomen van het ontstekingsproces en veroorzaakt geen problemen. Bij twijfel over de diagnose is een punctie van de melkklier met een dikke naald zeer nuttig. Deze punctie toont de lokalisatie, diepte van de purulente schade, de aard en de hoeveelheid exsudaat.

Bij de moeilijkst te diagnosticeren gevallen (bijvoorbeeld apostemateuze purulente mastitis) kan echografie van de melkklier het stadium van het ontstekingsproces en de aanwezigheid van abcesvorming verduidelijken. Tijdens het onderzoek, bij de destructieve vorm, wordt een afname van de echogeniciteit van het klierweefsel vastgesteld, met de vorming van hypo-echogene zones op plaatsen waar purulente inhoud zich ophoopt, verwijding van de melkgangen en weefselinfiltratie. Bij niet-lactatiegerelateerde purulente mastitis helpt echografie bij het identificeren van neoplasmata van de melkklier en andere pathologieën.

[ 13 ], [ 14 ]

Behandeling purulente mastitis

De keuze van de chirurgische aanpak hangt af van de locatie en het volume van de aangetaste weefsels. Bij subareolaire en centrale intramammaire purulente mastitis wordt een paraareolaire incisie gemaakt. Bij een kleine melkklier kan een CGO worden uitgevoerd vanuit dezelfde benadering, waarbij maximaal twee kwadranten worden ingenomen. Bij chirurgische behandeling van purulente mastitis die zich verspreidt naar 1-2 bovenste of mediale kwadranten, wordt bij de intramammaire vorm van de bovenste kwadranten een radiale incisie gemaakt volgens de methode van Angerer. Toegang tot de laterale kwadranten van de melkklier wordt verkregen langs de externe overgangsplooi volgens de methode van Mostkov. Als de ontstekingshaard zich in de onderste kwadranten bevindt, wordt bij retromammaire en totale purulente mastitis een CGO-incisie van de melkklier uitgevoerd volgens de Hennig-methode; naast een onbevredigend cosmetisch resultaat is de ontwikkeling van Bardengeuer-mammoptose mogelijk, die loopt langs de onderste overgangsplooi van de melkklier. De Hennig- en Rovninsky-benaderingen zijn niet cosmetisch en bieden geen voordelen ten opzichte van de hierboven genoemde benaderingen. Daarom worden ze momenteel praktisch niet gebruikt.

De chirurgische behandeling van purulente mastitis is gebaseerd op het principe van CHO. Het volume van de excisie van het aangetaste weefsel van de borstklier wordt door veel chirurgen nog steeds onduidelijk bepaald. Sommige auteurs geven de voorkeur aan milde behandelmethoden om vervorming en misvorming van de borstklier te voorkomen, bestaande uit het openen en draineren van de purulente focus via een kleine incisie met minimale necrectomie of helemaal geen necrectomie. Anderen, die vaak wijzen op de langdurige aanhoudende intoxicatiesymptomen, de grote noodzaak tot herhaalde operaties, gevallen van sepsis in verband met onvoldoende verwijdering van het aangetaste weefsel en de progressie van het proces, neigen naar onze mening terecht naar radicale CHO.

Excisie van niet-levensvatbaar en geïnfiltreerd weefsel van de melkklier wordt uitgevoerd in het gezonde weefsel, vóórdat capillaire bloeding optreedt. Bij niet-lactatiegerelateerde purulente mastitis tegen een achtergrond van fibrocystische mastopathie en fibroadenomen, wordt een interventie uitgevoerd door middel van sectorale resectie. In alle gevallen van purulente mastitis is histologisch onderzoek van het verwijderde weefsel noodzakelijk om maligne neoplasmata en andere aandoeningen van de melkklier uit te sluiten.

De kwestie van het gebruik van primaire of primair-vertraagde hechting na radicale CHO met drainage en flow-aspiratie lavage van de wond in de abcesvorm wordt uitgebreid besproken in de literatuur. Gezien de voordelen van deze methode en de daarmee gepaard gaande verkorting van de klinische behandelingsduur, moet toch worden opgemerkt dat er een vrij hoge incidentie van wondepuratie is, waarvan de statistieken over het algemeen in de literatuur worden genegeerd. Volgens AP Chadayev (2002) bedraagt de incidentie van wondepuratie na het aanbrengen van een primaire hechting in een kliniek die specifiek purulente mastitis behandelt ten minste 8,6%. Ondanks het lage percentage suppuratie moet een open wondbehandelingsmethode met daaropvolgende toepassing van een primair-vertraagde of secundaire hechting nog steeds als veiliger worden beschouwd voor wijdverbreid klinisch gebruik. Dit komt doordat het klinisch niet altijd mogelijk is om de omvang van de weefselschade door het purulent-inflammatoire proces adequaat te beoordelen en daarom een volledige necrectomie uit te voeren. De onvermijdelijke vorming van secundaire necrose en de hoge mate van besmetting van de wond met pathogene micro-organismen verhogen het risico op recidief van purulente ontsteking na het aanbrengen van de primaire hechting. De uitgebreide restholte die na radicale CHO ontstaat, is moeilijk te verwijderen. Het exsudaat of hematoom dat zich daarin ophoopt, leidt tot frequente ettervorming in de wond, zelfs onder ogenschijnlijk adequate drainage. Ondanks de genezing van de borstklierwond met primaire intentie, laat het cosmetische resultaat na een operatie met de primaire hechting meestal te wensen over.

De meeste clinici hanteren de tactiek van een tweefasenbehandeling van purulente mastitis. In de eerste fase voeren we radicale CHO uit. We behandelen de wond open met wateroplosbare zalven, jodofooroplossingen of drainage-sorbentia. Bij SIRS-symptomen en uitgebreide schade aan de melkklier schrijven we antibacteriële therapie voor (oxacilline 1,0 g 4 keer per dag intramusculair of cefazoline 2,0 g 3 keer intramusculair). Bij niet-lactatiegerelateerde purulente mastitis bestaat de empirische antibacteriële therapie uit cefazoline + metronidazol of lincomycine (clindamycine), of amoxiclav als monotherapie.

Tijdens de postoperatieve behandeling heeft de chirurg de mogelijkheid om het wondproces te sturen en in de juiste richting te sturen. Na verloop van tijd worden ontstekingsveranderingen in het wondgebied stabiel gestopt, daalt de microflora-besmetting tot onder het kritische niveau en wordt de holte gedeeltelijk gevuld met granulaat.

In de tweede fase, na 5-10 dagen, voeren we een huidtransplantatie uit van de borstklierwond met lokaal weefsel. Aangezien meer dan 80% van de patiënten met purulente mastitis vrouwen jonger dan 40 zijn, beschouwen we de fase van de herstellende behandeling als uiterst belangrijk en noodzakelijk voor het verkrijgen van goede cosmetische resultaten.

Huidtransplantatie wordt uitgevoerd met behulp van de J. Zoltan-techniek. De huidranden, huidwanden en wondbodem worden weggesneden, waardoor de wond een wigvormige vorm krijgt die, indien mogelijk, gemakkelijk te hechten is. De wond wordt gedraineerd met een dunne, doorlopende drainage die via tegenopeningen naar buiten wordt gebracht. De resterende holte wordt verwijderd door diepe hechtingen van oplosbare draad aan te brengen op een atraumatische naald. Een intradermale hechting wordt op de huid aangebracht. De drainage wordt aangesloten op een pneumatische aspirator. Bij de tweefasenbehandeling is constant spoelen van de wond niet nodig; er wordt alleen aspiratie van wondvocht uitgevoerd. De drainage wordt meestal op de derde dag verwijderd. Bij lactorea kan de drainage langer in de wond blijven zitten. De intradermale hechting wordt op de achtste tot tiende dag verwijderd.

Door huidtransplantatie uit te voeren nadat het purulente proces is afgenomen, kan het aantal complicaties worden verminderd tot 4,0%. Tegelijkertijd neemt de mate van vervorming van de borstklier af en neemt het cosmetische resultaat van de ingreep toe.

Meestal tast het purulente ontstekingsproces één melkklier aan. Bilaterale lactatiegerelateerde purulente mastitis is vrij zeldzaam en komt slechts in 6% van de gevallen voor.

In sommige gevallen, wanneer door purulente mastitis een klein plat wondje in de melkklier ontstaat, wordt dit strak gehecht, zonder gebruik te maken van drainage.

De behandeling van ernstige vormen van purulente, niet-lacterende purulente mastitis, die optreden met deelname van de anaërobe flora, met name bij patiënten met een belaste anamnese, levert aanzienlijke problemen op. De ontwikkeling van sepsis tegen de achtergrond van een uitgebreide purulent-necrotische focus leidt tot een hoge mortaliteit.