Purulente mastitis

Ondanks de aanzienlijke vooruitgang die de moderne geneeskunde heeft geboekt bij de behandeling en preventie van infecties, blijft purulente mastitis een urgent chirurgisch probleem. Lange perioden van ziekenhuisopname, een hoog percentage van recidieven en de daaruit voortvloeiende noodzaak voor herhaalde operaties, gevallen van ernstige sepsis, slechte cosmetische resultaten van de behandeling blijven deze gemeenschappelijke pathologie vergezellen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Oorzaken etterige mastitis

Lactational purulente mastitis komt voor bij 3,5 - 6,0% van de parturiëne vrouwen. Meer dan de helft van de vrouwen komt het voor in de eerste drie weken na de bevalling. Purulente mastitis wordt voorafgegaan door lactostase. Als de laatste binnen 3-5 dagen niet is toegestaan, ontwikkelt zich een van de klinische vormen.

Het bacteriologische beeld van lactatie-purulente mastitis is best goed bestudeerd. In 93,3-95,0% van de gevallen wordt het veroorzaakt door gouden stafylokokken, gedetecteerd in monocultuur.

Niet-lacterende purulente mastitis komt vier keer minder vaak voor dan mastitis bij borstvoeding. De reden voor het voorkomen ervan is:

• trauma van de borstklier;
• acute purulent-inflammatoire en allergische aandoeningen van de huid en het onderhuidse weefsel van de borst (steenachtigen, karbonkel, microbieel eczeem, enz.);
• fibrocystische mastopathie;
• goedaardige tumoren van de borstklier (fibroadenoom, intraductaal papilloma, enz.);
• kwaadaardige gezwellen van de borst;
• implantatie van vreemde synthetische materialen in het klierweefsel;
• specifieke infectieziekten van de borst (actinomycose, tuberculose, syfilis, enz.).

Het bacteriologische beeld van niet-lacterende purulente mastitis is diverser. Ongeveer 20% van de geïdentificeerde bacteriën van de familie Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, anaërobe en niet-Clostridium infectie in combinatie met enterobacteriën of Staphylococcus aureus.

Onder de vele classificaties van acute purulente mastitis geciteerd in de literatuur, is de meest geciteerde classificatie NN Kanshin (1981).

I. Acuut sereus.

II. Acuut infiltratief.

III. Abscessed purulente mastitis:

1. Apostemateuze purulente mastitis:
   • beperkt,
   • verspreiden.
2. Abces van de borst:
   • solitarnyj,
   • meerdere holtes.
3. Gemengde abscessed purulente mastitis.

IV. Phlegmonous purulente mastitis.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

Afhankelijk van de lokalisatie van etterige ontsteking, wordt purulente mastitis onderscheiden:

• subcutane,
• subareolyarny,
• intramammarnыy,
• retromammary,
• totaal.

[10], [11], [12], [13], [14]

Symptomen etterige mastitis

Borstvoeding: etterige mastitis begint acuut. Meestal gaat het door de stadia van sereuze en infiltratieve vorm. De borstklier neemt enigszins toe in volume, er is een hyperemie van de huid erboven van nauwelijks merkbaar tot helder. Wanneer palpatie een scherp pijnlijke infiltratie is zonder duidelijke grenzen, in het midden waarvan een verzachtende focus kan worden gedetecteerd. De gezondheidstoestand van een vrouw lijdt aanzienlijk. Er is een sterke zwakte, een schending van de slaap, eetlust, een toename van de lichaamstemperatuur tot 38-40 ° C, koude rillingen. In de klinische analyse van de bloedleukocytose met neutrofielverschuiving verhoogde ESR.

Niet-melkachtige purulente mastitis heeft een meer versleten kliniek. In de beginstadia wordt het beeld bepaald door de kliniek van de onderliggende ziekte, waaraan purulente ontsteking van het borstweefsel zich koppelt. Meestal gaat niet-lactatieve purulente mastitis voort als een subareolair abces.

Vormen

Purulente mastitis is verdeeld in twee grote groepen: lactatie en niet-lactaat. Ze verschillen in de oorzaak van de ziekte, in de kenmerken van de kliniek en in de diagnose, in chirurgische behandeling.

[15], [16], [17], [18], [19]

Diagnostics etterige mastitis

Purulente mastitis wordt gediagnosticeerd op basis van typische symptomen van het ontstekingsproces en veroorzaakt geen problemen. Bij het twijfelen aan de diagnose, is de punctie van de borstklier met een dikke naald, waarbij lokalisatie, de diepte van etterende afbraak, de aard en hoeveelheid exsudaat, significante hulp is.

Het moeilijkste gevallen (bijvoorbeeld etterige mastitis apostematozny) diagnose specificeren stap van het ontstekingsproces en de aanwezigheid van borstkanker abces maakt echografie. De studie op destructieve vorm bepaald vermindering echogeniciteit klierweefsel tot hypoechoic gebieden gevormd op plaatsen waar pus, expanderen de melkkanalen, infiltratie van weefsels. Bij niet-melkachtige etterige mastitis helpt echografie om neoplasmen van de borst en andere pathologieën te detecteren.

[20], [21], [22], [23], [24]

Behandeling etterige mastitis

De keuze van chirurgische toegang is afhankelijk van de locatie en de omvang van de aangetaste weefsels. Bij subarayolaire en centrale intramammale purulente mastitis wordt een paraareolaire incisie uitgevoerd. Op een kleine borstklier van dezelfde toegang is het mogelijk om een DOT te produceren, die niet meer dan twee kwadranten bezet. In chirurgische behandeling van etterige mastitis teeltmateriaal 1-2 of mediale bovenste kwadrant aan het bovenste kwadranten intramammaire vorm radiale doorsnede door Angerer uitgevoerd. Toegang tot de laterale kwadranten van de borstklier wordt geproduceerd door een externe overgangsvouw volgens Mostkova. Wanneer lokalisatie inflammatoire focus in de onderste kwadranten, wanneer het totale retromammary etterige mastitis uitgevoerde incisie toegang Hogoev borst Hennig Bovendien unsatisfactory cosmetisch resultaat ontstaan mammoptoza Bardengeuer zich langs de onderste overgang borst vouwen. Hennig en toegang Rovninskogo kosmetichny niet, zij geen voordeel ten opzichte van de hierboven genoemde, dus nu nauwelijks gebruikt.

De basis voor chirurgische behandeling van purulente mastitis is het principe van HOGO. Het volume van de excisie van aangetaste weefsels van de borst tot op de dag van vandaag door veel chirurgen wordt onduidelijk bepaald. Sommige auteurs op vervorming en de preventie van borstkanker disfigurement voorkeur sparende behandelingen, die bestaat uit het openen en afvoer van etterende de focus van een kleine incisie met minimale necrectomy of zonder. Anderen, vaak wijzend op de bewaring op lange termijn van een dergelijke tactiek symptomen van intoxicatie, grote behoefte aan herhaalde operaties, gevallen van sepsis in verband met onvoldoende verwijdering van het aangetaste weefsel en de voortgang van het proces, in onze ogen, terecht geneigd om radicale Hogoev bevorderen.

De excisie van niet-levensvatbaar en geïnfiltreerd borstweefsel wordt uitgevoerd in gezonde weefsels, voor het verschijnen van capillaire bloedingen. Bij niet-melkachtige etterige mastitis op de achtergrond van fibrocystische mastopathie, voeren fibroadenomen een interventie uit in het type sectorale resectie. In alle gevallen van purulente mastitis is histologisch onderzoek van de verwijderde weefsels noodzakelijk om maligne neoplasma en andere ziekten van de borstklier uit te sluiten.

In de literatuur wordt de kwestie van de toepassing van de primaire of primair vertraagde hechtdraad na radicale GOOGO met drainage en stroomaspiratie wassen van de wond met abcesvorm uitgebreid besproken. Gezien de voordelen van deze methode en de vermindering van de duur van de klinische behandeling in verband met het gebruik ervan, moet niettemin worden opgemerkt dat de incidentie van wonden vrij hoog is, waarvan de statistieken in de literatuur grotendeels worden omzeild. Volgens AP Chadaev (2002) is de frequentie van wondetsuppletie na het opleggen van de primaire hechting in de kliniek, specifiek gericht op de behandeling van purulente mastitis, ten minste 8,6%. Ondanks een klein percentage etterende stoffen, is het voor een brede klinische toepassing toch veiliger om een open methode voor wondbehandeling te overwegen met de daaropvolgende oplegging van een primair vertraagde of secundaire hechtdraad. Dit is te wijten aan het feit dat het klinisch niet altijd mogelijk is om de mate van weefselbeschadiging adequaat te beoordelen door een purulent-inflammatoir proces en bijgevolg om een volledige necrectomie uit te voeren. De onvermijdelijke vorming van secundaire necrose, hoge contaminatie van de wond door pathogene micro-organismen verhoogt het risico van herhaling van purulente ontsteking na het opleggen van de primaire hechtdraad. Een uitgebreide restholte gevormd na radicale HOOG is moeilijk te elimineren. Het opgehoopte exsudaat of hematoom leidde tot frequente ettering van de wond, zelfs in omstandigheden die voldoende drainage lijken te zijn. Ondanks de genezing van de borstklier door primaire spanning, laat het cosmetische resultaat na een operatie met de primaire hechtdraad meestal veel te wensen over.

De meeste clinici houden zich aan de tactiek van tweestapsbehandeling van purulente mastitis. In de eerste fase voeren we een radicale HOGO uit. De wond wordt geopend met het gebruik van zalven op een in water oplosbare basis, jodofooroplossingen of drainagesorptiemiddelen. Bij SIRS-verschijnselen en met uitgebreide laesie van de borstklier, schrijven we antibacteriële therapie voor (oxacilline 1,0 g 4 keer per dag intramusculair of cefazoline 2,0 g 3 maal intramusculair). Bij niet-melkachtige etterige mastitis omvat empirische antibacteriële therapie cefazoline + metronidazol of lincomycine (clindamycine) of amoxiclav bij monotherapie.

In de loop van de postoperatieve behandeling heeft de chirurg het vermogen om het wondproces te controleren en op het juiste spoor te brengen. Na verloop van tijd worden de ontstekingsveranderingen in het gebied van de wond gestaag kleiner, is de microflora minder dan kritisch en is de holte gedeeltelijk gevuld met granulaten.

In de tweede fase, na 5-10 dagen, voeren we huidplastiek van de borstklier uit met lokale weefsels. Aangezien meer dan 80% van de patiënten met purulente mastitis vrouwen jonger dan 40 jaar zijn, wordt het stadium van de herstellende behandeling als extreem belangrijk en noodzakelijk beschouwd voor het verkrijgen van goede cosmetische resultaten.

Dermale plastie wordt uitgevoerd volgens de methode van J. Zoltan. Snijd de randen van de huid, de wanden en de onderkant van de wond, waardoor deze een wigvorm krijgt die handig is om te hechten. De wond wordt afgetapt met een dunne doorgaande geperforeerde drainage, afgevoerd door de contraperaturen. De resterende holte wordt geëlimineerd door het opleggen van diepe naden van de absorbeerbare draad op de atraumatische naald. Breng op de huid een intradermale hechting aan. De drainage is verbonden met een pneumo-aspirator. Benodigdheden voor het constant wassen van een wond bij tactieken van een tweestapsbehandeling zijn niet aanwezig, alleen aspiratie van wondafscheidbaar wordt uitgevoerd. Drainage wordt meestal op de derde dag verwijderd. Bij laktoree kan de drainage langer in een wond zijn. De intradermale hechting wordt gedurende 8-10 dagen verwijderd.

Het uitvoeren van huidplastiek na het onderdrukken van het purulente proces kan het aantal complicaties tot 4,0% verminderen. Tegelijkertijd neemt de mate van deformatie van de borstklier af, het cosmetische resultaat van de interventie neemt toe.

Gewoonlijk treft een purulent-ontstekingsproces een van de borstklieren. Dubbelzijdige lactatie purulente mastitis is zeldzaam, in slechts 6% van de gevallen.

In een aantal gevallen, wanneer er een vlakke wond van de borstklier van kleine omvang is in de uitstroom van purulente mastitis, wordt deze stevig gehecht, zonder gebruik te maken van drainage.

Behandeling van ernstige vormen van purulente niet-lactatieve purulente mastitis, die optreedt met de deelname van de anaerobe flora, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van zwaarte, levert aanzienlijke problemen op. De ontwikkeling van sepsis op de achtergrond van een uitgebreide purulente necrotische focus leidt tot hoge dodelijkheid.