Rhabdomyolyse

Wanneer er sprake is van rhabdomyolyse, gaat het meestal om een syndroom dat optreedt als gevolg van de vernietiging van dwarsgestreepte spieren. Dit proces veroorzaakt op zijn beurt de afbraakproducten van spiercellen en de vorming van vrij zuurstofbindend eiwit, myoglobine, in de bloedsomloop. "Rhabdomyolyse" betekent letterlijk dat het lichaam te maken krijgt met een massale vernietiging van spiercelstructuren. [ 1 ]

Myoglobine is een specifieke eiwitsubstantie van skelet- en hartspieren. In normaal spierweefsel is dit eiwit afwezig in het bloed. Wanneer myoglobine in pathologie in de bloedbaan terechtkomt, begint het een toxisch effect te hebben en de grote moleculen ervan "verstoppen" de niertubuli, wat leidt tot necrose. Concurrentie met hemoglobine uit rode bloedcellen om de verbinding met zuurstof in de longen en het onvermogen om zuurstof naar de weefsels te transporteren, leiden tot verslechtering van de ademhalingsprocessen van het weefsel en de ontwikkeling van hypoxie. [ 2 ]

Epidemiologie

Het rhabdomyolysesyndroom wordt gediagnosticeerd wanneer verhoogde plasmacreatinekinasewaarden worden gedetecteerd, hoger dan 10.000 eenheden/liter (normaal: 20-200 eenheden/liter). Intensieve fysieke activiteit kan een matige stijging van de waarden tot 5.000 eenheden/liter veroorzaken, wat gepaard gaat met spiernecrose als gevolg van ongewone overbelasting.

De intensiteit van het beschadigingsproces neemt toe in de eerste 24 uur na een training of een andere schadelijke factor. De piek treedt ongeveer op in de periode van 24 tot 72 uur, waarna een geleidelijke verbetering optreedt - gedurende meerdere dagen (tot een week).

Mensen van alle leeftijden en geslachten zijn vatbaar voor de ziekte, maar ongetrainde atleten met onvoldoende fysieke basisconditie lopen een bijzonder groot risico.

Oorzaken rhabdomyolyse

Hoewel rhabdomyolyse meestal wordt veroorzaakt door direct trauma, kan de aandoening ook het gevolg zijn van medicijnen,[ 3 ] blootstelling aan gifstoffen, infecties,[ 4 ] spierischemie,[ 5 ] elektrolyt- en stofwisselingsstoornissen, genetische aandoeningen, lichaamsbeweging[ 6 ],[ 7 ] of langdurige bedrust en temperatuurcondities zoals het neuroleptisch-geassocieerd maligne syndroom (NMS) en maligne hyperthermie (MH).[ 8 ]

Er is geen eenduidige oorzaak voor het ontstaan van de ziekte: meestal zijn er meerdere, en die zijn divers. Een van de oorzaken is bijvoorbeeld metabole myopathie. We hebben het hier over een aantal erfelijke aandoeningen die samenhangen met een gemeenschappelijk kenmerk: myoglobinurie. Een van de andere veelvoorkomende kenmerken is het gebrek aan energietransport naar de spieren, veroorzaakt door een verstoring van het glucosemetabolisme, evenals het vet-, glycogeen- en nucleosidemetabolisme. Als gevolg hiervan ontstaat er een ATP-tekort in de weefsels en als gevolg daarvan de afbraak van spiercelstructuren.

Een andere reden kan overmatige fysieke overbelasting zijn. Rabdomyolyse tijdens de training kan ontstaan als de overbelasting gepaard gaat met een verhoogde temperatuur en een gebrek aan vocht in het lichaam.

Andere veel voorkomende oorzaken: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• ernstige spierblessures, Crush Syndroom;
• embolisch syndroom, trombose;
• compressie van bloedvaten;
• schoktoestanden;
• langdurige epileptische aanval (status epilepticus);
• tetanus;
• elektrische schok door hoge spanning, blikseminslag;
• oververhitting als gevolg van een verhoogde lichaamstemperatuur; [ 12 ]
• algemene bloedvergiftiging;
• kwaadaardige neurolepsie;
• maligne hyperthermisch syndroom;
• alcohol- en surrogaatvergiftiging, vergiftiging met planten-, slangen- en insectengif.
• infecties. Legionellabacteriën worden in verband gebracht met bacteriële rhabdomyolyse.[ 13 ] Virale infecties spelen ook een rol bij de ontwikkeling van rhabdomyolyse, meestal influenzavirussen A en B.[ 14 ],[ 15 ] Er zijn ook gevallen van rhabdomyolyse beschreven die door andere virussen worden veroorzaakt, zoals HIV,[ 16 ] coxsackievirus,[ 17 ] Epstein-Barr-virus,[ 18 ] cytomegalovirus,[ 19 ] herpes simplex-virus,[ 20 ] varicella-zoster-virus,[ 21 ] en het West-Nijlvirus.[ 22 ]

Geneesmiddelgeïnduceerde rhabdomyolyse treedt op bij amfetaminen, statines, neuroleptica en sommige andere medicijnen. Myopathie en rhabdomyolyse komen vooral vaak voor bij statines. Simvastatine kan bijvoorbeeld ernstige spierpijn, spierzwakte en een sterke stijging van de creatinekinasespiegel veroorzaken.

Rabdomyolyse komt zowel geïsoleerd als in combinatie met acuut nierfalen voor, maar overlijden is zeldzaam. Het risico op de ziekte neemt toe tegen de achtergrond van een hoge activiteit van statines in het bloedserum. In deze situatie zijn de risicofactoren:

• leeftijd boven 65 jaar;
• behorend tot het vrouwelijk geslacht;
• hypothyreoïdie;
• nierfalen.

Het ontstaan van rhabdomyolyse hangt ook samen met de dosering van statines. Zo is bij een dagelijkse dosering van minder dan 40 mg de incidentie van de ziekte aanzienlijk lager dan bij gebruik van meer dan 80 mg van het medicijn. [ 23 ]

Risicofactoren

Risicofactoren die de kans op het ontwikkelen van musculaire rhabdomyolyse vergroten, zijn onder meer:

• gebrek aan water in het lichaam, uitdroging;
• zuurstoftekort in de spieren;
• training bij hoge luchttemperaturen of hoge lichaamstemperaturen;
• sporten tijdens acute virale infecties van de luchtwegen, tegen de achtergrond van alcoholintoxicatie en tijdens de behandeling met bepaalde medicijnen, bijvoorbeeld pijnstillers.

Rhabdomyolyse komt vooral veel voor bij atleten die wielersporten beoefenen, zoals hardlopen over lange afstanden, triatlons en marathons.

Pathogenese

Ongeacht de oorspronkelijke oorzaak, leiden de daaropvolgende stappen tot rhabdomyolyse tot directe schade aan de myocyten of tot verstoring van de energievoorziening van de spiercellen.

Tijdens normale rustfysiologie van de spier handhaven ionkanalen (waaronder Na+/K+-pompen en Na+/Ca2+-kanalen) op het plasmamembraan (sarcolemma) lage intracellulaire Na+- en Ca2+-concentraties en hoge K+-concentraties in de spiervezels. Spierdepolarisatie resulteert in een instroom van Ca2+ uit de reserves opgeslagen in het sarcoplasmatisch reticulum naar het cytoplasma (sarcoplasma), waardoor spiercellen samentrekken door contractie van het actine-myosinecomplex. Al deze processen zijn afhankelijk van de beschikbaarheid van voldoende energie in de vorm van adenosinetrifosfaat (ATP). Daarom zal elke beschadiging van de ionkanalen, hetzij door directe schade aan myocyten, hetzij door een verminderde beschikbaarheid van ATP voor energie, de juiste balans van intracellulaire elektrolytconcentraties verstoren.

Wanneer spierschade of ATP-uitputting optreedt, is het resultaat een overmatige intracellulaire instroom van Na+ en Ca2+. De toename van intracellulair Na+ trekt water in de cel en verstoort de integriteit van de intracellulaire ruimte. De langdurige aanwezigheid van hoge intracellulaire Ca2+-niveaus resulteert in aanhoudende myofibrillatiecontractie, wat de ATP-uitputting verder bevordert. Bovendien activeren de verhoogde Ca2+-niveaus Ca2+-afhankelijke proteasen en fosfolipasen, wat lysis van het celmembraan en verdere schade aan ionkanalen bevordert. Het eindresultaat van deze veranderingen in de spiercelomgeving is een inflammatoire, myolytische cascade die necrose van spiervezels veroorzaakt en spierinhoud vrijgeeft in de extracellulaire ruimte en de bloedbaan.[ 24 ]

De belangrijkste punten van de mechanismen voor de ontwikkeling van rhabdomyolyse zijn de volgende:

• Het metabolisme van myocyten is verstoord, met name wat betreft de structuren van dwarsgestreepte spieren. Overmatige overbelasting van myocyten leidt tot een verhoogde instroom van water en natrium naar het sarcoplasma, wat leidt tot oedeem en celvernietiging. Calcium komt de cel binnen in plaats van natrium. Hoge niveaus van vrij calcium veroorzaken celcontractie, met als gevolg energietekort en celvernietiging. Tegelijkertijd wordt de enzymactiviteit geactiveerd en worden er actieve zuurstofvormen geproduceerd, wat het beeld van schade aan de spierstructuren verder verergert.
• De reperfusieschade neemt toe: alle giftige stoffen komen massaal in de bloedbaan terecht en er ontstaat een ernstige vorm van intoxicatie.
• In de afgesloten ruimte van het spierbed neemt de druk sterk toe, wat de schade verergert en leidt tot het afsterven van spiervezels. Perifere zenuwen raken onherstelbaar beschadigd en er ontstaat een compartimentsyndroom.

Als gevolg van bovenstaande processen raken de niertubuli geblokkeerd door myoglobine en ontstaat acuut nierfalen. Necrose van spierweefsel en verdere activering van het ontstekingsproces veroorzaken vochtophoping in de aangetaste structuren. Zonder hulp ontwikkelt de patiënt hypovolemie en hyponatriëmie. Een ernstige vorm van hyperkaliëmie kan leiden tot overlijden door een hartstilstand.

Symptomen rhabdomyolyse

Rhabdomyolyse varieert van een asymptomatische ziekte met verhoogde creatinekinaseniveaus tot een levensbedreigende aandoening die gepaard gaat met extreme verhogingen van de creatinekinaseniveaus, elektrolytenonevenwichtigheden, acuut nierfalen (ARF) en gedissemineerde intravasculaire coagulatie.[ 25 ]

Klinisch presenteert rhabdomyolyse zich met een triade van symptomen: myalgie, zwakte en myoglobinurie, die zich manifesteren in theekleurige urine. Deze beschrijving van de symptomen kan echter misleidend zijn, aangezien de triade slechts bij <10% van de patiënten wordt waargenomen en >50% van de patiënten niet klaagt over spierpijn of -zwakte, met als eerste symptoom verkleurde urine.

Deskundigen verdelen de symptomen van rhabdomyolyse in milde en ernstige gradaties. Een ernstige vorm van de ziekte treedt op als spierdestructie optreedt tegen een achtergrond van nierinsufficiëntie. In milde gevallen ontwikkelt zich geen acuut nierfalen.

De eerste tekenen van een overtreding zien er als volgt uit:

• er treedt zwakte in de spieren op;
• de urine wordt donkerder dan normaal, wat wijst op een dreigende nierfunctiestoornis en wordt beschouwd als een van de belangrijkste symptomen van rhabdomyolyse;
• skeletspieren zwellen op en worden pijnlijk. [ 26 ]

Tegen de achtergrond van een onvoldoende nierfunctie verslechtert de gezondheidstoestand van de patiënt plotseling. Het klinische beeld wordt aangevuld met de volgende symptomen:

• ledematen zwellen op;
• de hoeveelheid uitgescheiden vocht neemt sterk af, wat leidt tot anurie;
• spierweefsel zwelt op en drukt op nabijgelegen inwendige organen, wat leidt tot kortademigheid, hypotensie en de ontwikkeling van een shocktoestand;
• de hartslag versnelt en naarmate de toestand verergert, wordt de pols draadachtig.

Indien de noodzakelijke medische verzorging niet wordt verleend, raakt de water-elektrolytenbalans verstoord en raakt de patiënt in coma.

In de vroege stadia van rhabdomyolyse kan uitdroging hyperalbuminemie veroorzaken, en later hypoalbuminemie, veroorzaakt door het ontstekingsproces, voedingstekorten, hyperkatabolisme, verhoogde capillaire permeabiliteit en vochtoverbelasting. Dit kan leiden tot een onjuiste interpretatie van het totale calciumgehalte in het plasma.

Pogingen om verhoogde creatinekinase-niveaus in verband te brengen met de ernst van de spierblessure en/of nierfalen hebben gemengde resultaten opgeleverd, hoewel creatinekinase-niveaus >5000 IU/L waarschijnlijk op een significante spierblessure duiden.[ 27 ]

Complicaties en gevolgen

Het is belangrijk om te begrijpen dat medisch ingrijpen in de vroege stadia van rhabdomyolyse de pathologie kan vertragen en veel mogelijke nadelige complicaties kan voorkomen. Daarom is het raadzaam om, zelfs bij het minste vermoeden van de ziekte, vooraf diagnostiek te laten uitvoeren en bloed- en urineonderzoek te laten doen. [ 28 ]

Indien er geen hulp wordt geboden, kunnen de volgende aandoeningen de rhabdomyolyse compliceren:

• schade aan de meeste weefsels in het lichaam, evenals vitale organen die onderhevig zijn aan overmatige druk door gezwollen spieren;
• ontwikkeling van acuut nierfalen;
• ontwikkeling van het gedissemineerde intravasculaire coagulatiesyndroom (DIC) in verband met een stollingsstoornis;
• Ernstige gevallen van rhabdomyolyse hebben een fatale afloop.

Uit onderzoek is gebleken dat het percentage kinderen met rhabdomyolyse dat ARF ontwikkelt zelfs nog hoger kan zijn, namelijk tot wel 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostics rhabdomyolyse

Bij alle patiënten met verdenking op rhabdomyolyse worden alle noodzakelijke algemene klinische en biochemische onderzoeken uitgevoerd, zoals een elektrocardiogram, echografie van de buikholte en de retroperitoneale ruimte. Sommige patiënten krijgen daarnaast echocardiografie, computertomografie of dopplerscan van de niervaten voorgeschreven. Afhankelijk van de anamnestische gegevens, de verkregen klinische en laboratoriumgegevens en de toestand van de nierhemodynamiek, kan de reikwijdte van de diagnostische afspraken veranderen en worden aangevuld.

Eerst worden de volgende laboratoriumtests uitgevoerd:

• onderzoek naar het creatinekinasegehalte in het bloedplasma;
• onderzoek naar het elektrolytengehalte in het bloedplasma;
• urineonderzoek om de functionele capaciteit van de nieren te beoordelen;
• Uitgebreide versie van bloedtest.

Tot de instrumentele diagnostiek behoort onder meer een biopsie van spierweefsel. Dit is een invasieve onderzoeksmethode waarbij een klein stukje weefsel wordt weggenomen voor nader histologisch onderzoek.

De diagnose rhabdomyolyse wordt als bevestigd beschouwd wanneer de volgende diagnostische tekenen worden gedetecteerd:

• verhoogde creatinefosfokinasespiegels;
• de aanwezigheid van myoglobine in de bloedbaan;
• verhoogd gehalte aan kalium en fosfor, verminderde aanwezigheid van calciumionen;
• ontwikkeling van nierfalen tegen de achtergrond van verhoogde niveaus van creatinine en ureum;
• detectie van myoglobine in urinevloeistof.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van rhabdomyolyse omvat het uitsluiten van erfelijke vormen van de ziekte. Bepaling van de glycogeenspiegels helpt bij het uitsluiten van de ziekte van McArdle, en bepaling van de omoylcarnitine- en palmitoylcarnitinespiegels helpt bij het onderscheiden van rhabdomyolyse van carnitinepalmitoyltransferasedeficiëntie.

Behandeling rhabdomyolyse

Behandeling van rhabdomyolyse moet met spoed worden gestart, zo snel mogelijk – dat wil zeggen direct nadat de diagnose is gesteld. De behandeling vindt plaats in een ziekenhuis, omdat dit de enige manier is om de kwaliteit van de water-elektrolytenbalans in het lichaam van de patiënt onder controle te krijgen. Allereerst worden rehydratatieprocedures uitgevoerd: bij ernstige gevallen van rhabdomyolyse wordt een infuus met een isotone natriumchlorideoplossing toegediend.

Azotemie wordt voornamelijk voorkomen door agressieve hydratatie met een snelheid van 1,5 l/u.[ 31 ] Een andere optie is 500 ml/u fysiologische zoutoplossing, elk uur afgewisseld met 500 ml/u 5% glucose-oplossing met 50 mmol natriumbicarbonaat voor elke volgende 2-3 l oplossing. Een urineproductie van 200 ml/u, urine-pH > 6,5 en plasma-pH < 7,5 moeten worden bereikt. 2 Met name alkalinisatie van urine met natriumbicarbonaat of natriumacetaat is niet bewezen, evenmin als het gebruik van mannitol om diurese te stimuleren.

Een belangrijke schakel is het handhaven van de water-elektrolytenbalans. Om de diurese te corrigeren, wordt de therapie aangevuld met het toedienen van diuretica, bijvoorbeeld mannitol of furosemide. In kritieke gevallen wordt hemodialyse toegepast. Als de spierdruk boven de 30 mm Hg stijgt, is een chirurgische ingreep nodig: chirurgische verwijdering van weefsel of fasciotomie. Deze operatie helpt de toenemende compressie van organen snel te stoppen.

Allopurinol wordt gebruikt om de productie van urinezuur te remmen en celschade door vrije radicalen te blokkeren. Pentoxifylline wordt, naast andere purine-gebaseerde geneesmiddelen, actief gebruikt bij rhabdomyolyse; het kan de capillaire bloedcirculatie verbeteren, de adhesieve eigenschappen van neutrofielen verminderen en de productie van cytokines remmen.

Een van de belangrijkste doelen van de behandeling is het corrigeren van hyperkaliëmie, omdat een hoog kaliumgehalte in de bloedbaan een bedreiging voor het leven van de patiënt kan vormen. De juiste voorschriften worden voorgeschreven wanneer de waarden hoger zijn dan 6,0 mmol/liter. Aanhoudende en snel optredende hyperkaliëmie is een directe indicatie voor hemodialyse.

Het voorkomen

De ontwikkeling van rhabdomyolyse kan worden voorkomen door een verplichte “warming-up” van de spieren vóór een sportactiviteit: speciale voorafgaande oefeningen bereiden het spierweefsel voor op stress en versterken de bescherming ervan.

Tijdens de training moet je je lichaam aanvullen met vocht om uitdroging te voorkomen. Waterinname is extra belangrijk tijdens intensieve krachttraining en aerobe training.

Het lichaam moet geleidelijk worden belast. De eerste trainingssessies moeten zonder extra gewicht worden volgehouden, met de juiste oefentechniek. Streef niet meteen naar krachtrecords of organiseer geen wedstrijden met beter voorbereide tegenstanders.

Het is noodzakelijk om tussen de benaderingen een pauze in te lassen, zodat de hartslag weer rustiger wordt. De training moet worden gestopt als er duizeligheid optreedt, misselijkheid optreedt of andere onaangename symptomen optreden.

Prognose

Er is geen duidelijke prognose voor rhabdomyolyse: deze hangt af van de ernst van de ziekte en de tijdigheid van de medische zorg.

Het beginstadium van de pathologie kan goed worden behandeld met medicijnen. Verergering is alleen mogelijk bij herhaalde schade aan het spierweefsel.

Een ernstig beloop van de ziekte heeft een minder optimistische prognose: in zo'n geval kan rhabdomyolyse genezen worden met een uitgebreide aanpak, inclusief conservatieve therapie en chirurgische ingrepen. De toevoeging van acuut nierfalen verslechtert de prognose aanzienlijk: bij een dergelijke diagnose overlijden twee op de tien patiënten.