Restenose

Restenose is de ontwikkeling van een herhaalde vernauwing van 50% of meer op de plaats van percutane coronaire interventie. Restenose gaat meestal gepaard met een terugval van angina, waarvoor vaak herhaalde interventies nodig zijn. Naarmate de PCI evolueerde, nam de incidentie van restenose af, bovendien veranderde het karakter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenose na transluminale ballon coronaire angioplastie (TBA)

Na het uitvoeren van TBA, de incidentie van restenose in de eerste 6 maanden. Is 30-40%. Het belangrijkste mechanisme van zijn ontwikkeling is een lokale negatieve hermodellering van het vaartuig, die slechts feite, is het elastische spadenie lumen van de slagader, de ballon uitgezet tijdens de procedure. Een relatieve rol wordt ook gespeeld door lokale trombose en neointimale groei. Wijs klinische (type 2 diabetes mellitus, acuut coronair syndroom (ACS), restenose geschiedenis), angiografie (LAD laesie, vat met een kleine diameter, chronische totale occlusie (HTO), lange laesie, ontaardde veneuze omleidingen) en behandeld (hoge residuele stenose, een kleine toename in de diameter van het vat als gevolg van het opblazen van de ballon) risicofactoren voor restenose na TBA. In het geval van restenose wordt in de regel herhaalde interventie uitgevoerd. Het succes van herhaalde TBA in de plaats van restenose is vergelijkbaar met de eerste procedure. Bij elke volgende TBCA voor restenose, neemt het risico op heroptreden van restenose echter aanzienlijk toe. Na de derde poging bereikt het 50-53%. Bovendien is bij elke uitvoering van herhaalde TBA de ontwikkeling van restenose meer uitgesproken dan de eerste. Risicofactoren voor de ontwikkeling van restenose na een tweede TBCA voor restenose zijn vroege verschijning van de eerste restenose (60-90 dagen na de procedure), PNA nederlaag mnogososudistos laesie, de aanwezigheid van type 2 diabetes mellitus, hypertensie, instabiele angina, evenals meerdere opblaasballon bij de eerste procedure. Gezien de hoge incidentie van restenose, en het mechanisme van de ontwikkeling in de klinische praktijk werden geïntroduceerd coronaire stents, die theoretisch een negatieve vasculaire remodeling na TBCA had moeten worden uitgesloten.

De eerste studies die de effectiviteit van het gebruik van stents aantoonden, werden gepubliceerd in 1993, de studie van STRESS en BENESTENT. BENESTENT omvatte 516 patiënten met nieuw gediagnostiseerde stenose in kransslagaders groter dan 3 mm in diameter, die willekeurig werden verdeeld in twee groepen: conventionele TBA (n = 257) en TBCA met plaatsing van de stent (n = 259). Na 3 jaar was de snelheid van restenose met angiografie in de conventionele TBCA-groep 32% en in de stentgroep 22%. De relatieve afname in de incidentie van restenose was 31% (p <0,01). De behoefte aan herhaalde myocardiale revascularisatie was ook lager in de stentgroep (10 versus 20,6% in de gebruikelijke TBCA-groep, p <0,01), wat geassocieerd was met een lagere incidentie van terugkeer van angina in de stentgroep.

Volgens STRESS studies (n = 407) in stenting (n ~ 205) restenorirovaniya frequentie lager dan bij conventionele TBCA groep (n = 202), - 31,6 versus 42,1% (p <0,01 ). Het voordeel van een gebruikelijke angioplastie stents voor bij restenose op de plaats van TBCA REST is aangetoond in een studie waarbij 383 patiënten met restenose gerandomiseerd voor stentplaatsing of opnieuw percutane transluminale coronaire angioplastiek. Angiografisch onthulde herhaalde restenose was 18% lager in de stentgroep (18 versus 5,32%, p <0,03). Herhaalde myocardiale revascularisatie, die een indicator van klinisch significante restenose vereist ook significant lager in de groep van patiënten die een stent (10 versus 27%, p <0.001). Zo heeft de beste resultaten bij de toepassing van stenting bewezen niet alleen in de moedertaal van de slagaders, maar ook in het geval van interventie voor restenose ontwikkelen na TBCA.

Restenose na implantatie van onbedekte stent (NPC)

Hoewel niet beklede coronaire stents van de restenose tegenover TBCA 30-40%, 17 -32% van de patiënten, zelfs na stenting restenose al binnen de stent, waarbij revascularisatie vereist ontwikkeld hebben verminderd. Het mechanisme van ontwikkeling van intrinsieke stenose (HRV) verschilt van dat in TBA. Na stenting wordt de belangrijkste bijdrage aan restenose veroorzaakt door de vorming van neointima, en niet door negatieve hermodellering, zoals bij TBA, die praktisch afwezig is op de stentimplantatieplaats. Neointima wordt gevormd door de migratie en proliferatie van gladde spiercellen die een extracellulaire matrix produceren, die samen met de cellen neointima vormt. Bovendien is de persistentie van een trombus in de stentplaats ook belangrijk bij diabetespatiënten.

De hoofdclassificatie-stent stenose (HRV) is de classificatie voorgestelde Mehran, waaronder vier soorten afhankelijk van de omvang en ernst van letsels: I HRV soort - lokale (<10 mm lengte), II Type - diffuse (> 10 mm lengte), type III - proliferatief (> 10 mm en reikend voorbij de stent) en IV-type - HRV leidend tot occlusie. Het eerste type is onderverdeeld in subtypen afhankelijk van de locatie in de stent: 1a - in de bocht of tussen de stents, 1b - rand, 1c - binnen de stent, 1d - multifocaal.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van massavernietigingswapens zijn interventie pas bypasses, chronische occlusies, estuaria laesies kleine diameter van het vat, de aanwezigheid van residuele stenose, stenting over WMD kleine postprotsedurny vaatdiameter, de PNA verslaan, de grote lengte van de stent, de aanwezigheid van diabetes, implantatie van meerdere stents in één verlies . Er zijn aanwijzingen dat de invloed van genetische factoren, met name glycoproteïne IIIa polymorfisme en genmutatie van methyleentetrahydrofolaatreductase - gen dat codeert voor interleukine-1. In het geval van ontwikkeling van marginale restenose van de stent, is de belangrijkste risicofactor een uitgesproken atherosclerotische lesie in het segment met stents.

Overwegend komt restenose voor binnen de eerste 6-8 maanden. Na percutane coronaire interventie. Bij de meeste patiënten rond dezelfde tijd zijn er klinische symptomen. Gewoonlijk manifesteert HRV zich als een terugval van angina pectoris. Minder frequent (11-41% van de gevallen) is onstabiele angina. Bij 1-6% van de patiënten ontwikkelt AMI zich. Zo is de meest voorkomende oorzaak van angina bij 1-6 maanden. Na stenting is de ontwikkeling van HRV, die in de regel een herhaalde revascularisatie vereist. Er zijn verschillende methoden voor de behandeling van HRV. Conventioneel TBA kan worden uitgevoerd, wat leidt tot verdere opening van de stent (56% bijdrage tot de uiteindelijke toename van de diameter van het vat), en duwt ook de neointima door de stentcellen (44% bijdrage tot de uiteindelijke diameterverhoging). Voor het grootste deel wordt residuele restenose waargenomen op de plaats van interventie (een gemiddelde van 18%). Verder wordt na TBCA revascularisatie vereist 11% van de gevallen, vaak bij patiënten met meervatslijden, lage LVEF, bij interventies veneuze shunts de eerste of vroege voorkomen van HRV. Het risico van het ontwikkelen van recidiverende HRV na TBCA hangt ook af van het type laesie en varieert van 10% in het geval van lokale restenose tot 80% met een invasieve occlusie. Implantatie van de NPC in plaats van HRV vermindert niet het risico van herhaling in vergelijking met alleen TBA.

De tweede methode voor de behandeling van HRV is brachytherapie, die bestaat uit het inbrengen in het lumen van de kransslagader van een radioactieve bron die de proliferatie van gladde spiercellen voorkomt en dienovereenkomstig het risico op restenose vermindert. Desalniettemin hebben de hoge kosten van apparatuur, de technische complexiteit van de procedure en de verhoogde frequentie van late stenttrombose (TC) brachytherapie bijna volledig uitgesloten voor klinisch gebruik.

Het revolutionaire moment van behandeling van VRS was de introductie van drug-eluting stents. In vergelijking met het natieve NTP indien zij verminderen arteriële 70-80% kans HRV eerste gegevens over de SLP werkzaamheid bij patiënten met reeds ontwikkelde HRV werden verkregen bij patiënten registreren TAXUS III, waarbij het aanbrengen SPG1 bij deze patiënten na 6 maanden. De recidiefpercentage van HRV was slechts 16%, wat lager is dan in de eerder genoemde studies met TBA. In het TRUE-register, dat patiënten omvatte na implantatie van ATP voor restenose van de NPC, na 9 maanden. Herhaalde revascularisatie werd vereist door minder dan 5% van de patiënten, voornamelijk met diabetes en ACS. TROPICAL De studie vergeleek de incidentie van restenose bij patiënten na implantatie op de plaats van restenose DES dataresearch GAMMA I en GAMMA II, waarin E een behandelingswerkwijze toegepast brachytherapie. Na 6 maanden. De incidentie van restenose was significant lager in de ATP-groep (9,7 versus 40,3%, p <0,0001). Belangrijk is dat de frequentie van stent trombose, myocardiaal infarct was lager in de groep van ATP (TS 0,6% vs. 3,9; p = 0,08; MI - 1,8 versus 9,4%; p = 0,004). Het voordeel van ATP vóór brachytherapie werd bevestigd in een gerandomiseerde SISR-studie, waarbij 384 patiënten met gevorderd HRV in HSP werden gerandomiseerd naar brachytherapie of implantatie van ATP. Na 9 maanden. De noodzaak voor re-revascularisatie was hoger na brachytherapie (19,2%) dan in de ATP-implantatiegroep (8,5%), wat een vaker voorkomende terugval van restenose weerspiegelde. Na 3 jaar hield het voordeel van ATP in termen van het verminderen van de noodzaak voor herhaalde revascularisatie voor de terugval van restenose van de stent aan (19 versus 28,4%). Er was geen significant verschil in de incidentie van trombose tussen de groepen.

De belangrijkste factoren van de herhaling van HRV bij patiënten met NPC's in het geval van implantatie van ATP zijn een kleine vaatdiameter (<2,5 mm), een diffuse restenose en de aanwezigheid van chronisch nierfalen waarvoor hemodialyse nodig is. In een gerandomiseerde studie met TAXUS V ISR toonde SPP ook een hoge werkzaamheid in de behandeling van HRV, waardoor de snelheid van restenose herhaling met 54% daalde in vergelijking met brachytherapie.

Gerandomiseerde studies zijn ook uitgevoerd ter vergelijking van de werkzaamheid van TBA voor HRV en SLP implantatie. In een gerandomiseerde studie van RIBS-II na 9 maanden. Herhaalde restenose was 72% minder gebruikelijk na implantatie van SLP dan na TBA, waardoor de noodzaak voor herhaalde revascularisatie werd verminderd van 30 tot 11%. In de ISAR DESIRE-studie werd de werkzaamheid van TBA bij HRV vergeleken met implantatie van SPP of ATP. Na 6 maanden. Bleek dat beide BLT voorkomen van restenose effectiever dan TBCA (ontwikkelingssnelheid was 44,6% in TBCA, 14,3% van de ATP en 21,7% in de groep CPR), die de noodzaak van herhaalde revascularisatie verminderd. Bij directe vergelijking van PPS en ATP bleek dat ATP's de noodzaak voor re-revascularisatie significant effectiever verminderen dan PPS (8 versus 19%). Aldus implantatie SLP vermindert de incidentie van terugkerende HRV NPS vergeleken met zowel TBCA en brachytherapie, hetgeen de aantal hertransmissies doet PCI en daarmee de implantatieprocedure keuze in deze patiënten.

Restenose na implantatie van een drug-eluting stent (SLP)

Ondanks een vermindering van 70-80% van de incidentie van stenose binnen de stenose bij gebruik van SLP in vergelijking met NPC's, konden ze de ontwikkeling van dit iatrogene effect van stenting niet volledig uitsluiten. De totale frequentie blijft gemiddeld minder dan 10%. Naast het kwantitatief verminderen van de incidentie van restenose, veranderden ze ook significant het type restenose dat zich vormt. Dus na SLP-implantatie is restenose in de regel een brandpunt. Klinisch, zoals in het geval van NPS, manifesteert het zich meestal als een terugval van stabiele angina pectoris (77%), minder vaak (8%), het is asymptomatisch. In 5% van de gevallen manifesteert het onstabiele angina, en bij 10% - het eerste symptoom is niet-Q-myocardiaal infarct. De belangrijkste factoren voor de ontwikkeling van restenose SLP zijn type 2 diabetes, een kleine diameter van het vat, evenals de omvang van de laesie. Duidelijke aanbevelingen met betrekking tot het beheer van dergelijke patiënten doen dat niet. Alternatieven zijn herhaalde implantatie van SLP (van hetzelfde type of een ander type), geleiding van TBA of brachytherapie. De gemiddelde frequentie van ontwikkeling van restenose tijdens implantatie van de tweede SLP is 24%, terwijl deze dezelfde is in het geval van implantatie van hetzelfde type SLP of een andere.