Reumatoïde artritis: diagnose

Momenteel is de diagnose van reumatoïde artritis gebaseerd op classificatiecriteria (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Oudere patiënten, en het identificeren van de risicofactoren voor de ontwikkeling van cardiovasculaire pathologie bij patiënten van elke leeftijd, worden getoond door de cardioloog.

In het geval van bijkomende ziekten en complicaties van de ziekte of behandeling (infecties, diabetes, nierziekte vereist (biopsie, enz.) Is nodig om infectieziekten, etterende chirurg, endocrinoloog, nefroloog, KNO en andere professionals te raadplegen.

Als er een vermoeden bestaat van de ontwikkeling van systemische manifestaties van RA die verificatie vereisen (scleritis, neurologische manifestaties, longlesies), is raadpleging van een oogarts, neuroloog, longarts geïndiceerd.

Om een prothese of een ander type chirurgische behandeling te plannen, wordt een orthopedisch chirurg uitgenodigd.

Diagnostische criteria van reumatoïde artritis

[5], [6], [7], [8]

Ochtend stijfheid

Ochtendstijfheid in de gewrichten of nabij gelegen gebieden van ten minste 1 uur tot de maximale verbetering (gedurende 6 weken of langer)

Artritis van drie of meer gewrichtsgebieden

Wekedelenzwelling of effusie (niet benige overgroei), bepaald door een arts, in drie of meer van de volgende 14 gebieden: proximale interfalangeale, metacarpofalangeale, pols, elleboog, knie, enkel, metatarsofalangeale gewrichten (6 weken)

[9], [10], [11], [12],

Artritis van de gewrichten van de borstels

Zwelling in de proximale interfalangeale, metacarpofalangeale of radiocarpale gewrichten (binnen 6 weken of meer)

[13], [14],

Symmetrische nederlaag

Gelijktijdige (beide zijden) van de zelfde verwonding articulaire gebieden 14 daarvan (proximale interfalangeale, metacarpofalangeale, pols, elleboog, knie, enkel, metatarsofalangeale gewrichten) (binnen 6 weken)

Reumatoïde knobbeltjes

Subcutane knobbeltjes boven de benige uitstulpingen, extensoroppervlakken van de ledematen of periarticulaire regio's, gedefinieerd door de arts

Reumatoïde factor

Verhoogde RF-waarden in het bloedserum (de bepaling gebeurt op elke manier die bij niet meer dan 5% gezonde mensen een positief resultaat oplevert)

X-ray veranderingen

Veranderingen typisch reumatoïde artritis op röntgenfoto van de handen en polsgewrichten een directe projectie, zoals boterosie of significante ontkalking van botten in de aangetaste gewrichten of periarticulaire gebieden (die veranderingen kenmerkend osteoartritis, niet meegerekend)

De patiënt wordt gediagnosticeerd met reumatoïde artritis, als ten minste 4 van de 7 hierboven genoemde criteria worden geïdentificeerd, moet worden benadrukt dat de eerste 4 criteria gedurende ten minste 6 weken aanwezig moeten zijn.

Deze criteria zijn ontwikkeld voor epidemiologische en klinische studies. In dit opzicht hebben ze onvoldoende gevoeligheid en specificiteit en kunnen ze niet worden gebruikt voor vroege diagnose van reumatoïde artritis.

Opgemerkt moet worden dat 5 van de 7 criteria klinisch zijn en worden geïdentificeerd wanneer de patiënt wordt onderzocht. Tegelijkertijd is de behoefte aan een objectieve benadering duidelijk: de zwelling moet verschillend zijn, de arts evalueert deze, terwijl alleen anamnestische indicaties van de patiënt en klachten tegen de pijn duidelijk niet genoeg zijn.

Vroege diagnose van reumatoïde artritis

De ontwikkeling van een subklinisch immunopathologisch proces vindt vele maanden (of jaren) plaats vóór het optreden van duidelijke tekenen van de ziekte. Volgens de biopsie van de synoviale membraan worden tekenen van chronische synovitis reeds aan het begin van de ziekte onthuld, niet alleen ontstoken, maar ook "normale" gewrichten. De "voorwaardelijke" gezonde individuen, in de volgende gevallen van reumatoïde artritis, vertonen verschillende immunologische aandoeningen, karakteristiek voor RA (het verhogen van RF-niveau, anti-CCP antistoffen CRP), lang voor het begin van de klinische symptomen.

Bij 2/3 patiënten treden structurele veranderingen (erosies) zeer snel op, al binnen de eerste twee jaar na het begin van de ziekte. Vast staat dat het voorkomen van structurele schade bij het debuut van de RA bijdraagt tot het behoud van de functionele activiteit van patiënten op de lange termijn. Het tijdsinterval wanneer actieve DMAP-therapie de progressie van de laesie effectief kan remmen (het zogenaamde "venster van gelegenheid") is echter zeer kort en soms slechts enkele maanden vanaf het begin van de ziekte.

Uiteraard, reumatoïde artritis - een levendig voorbeeld van een ziekte waarbij het verre prognose hangt grotendeels af van de vraag of de juiste diagnose en startte een actieve geneesmiddelbehandeling werd vroeg uitgevoerd. In dit opzicht lijkt RA enigszins op ziekten zoals diabetes mellitus en arteriële hypertensie. Echter, als een vroege diagnose van hypertensie en diabetes in de meeste gevallen levert geen problemen, omdat het is gebaseerd op een beoordeling van bekende huisartsen klinische manifestaties en met behulp van beschikbare laboratorium of instrumentele methoden, de diagnose van reumatoïde artritis in de opening ziekte - veel moeilijker (soms onoplosbaar) probleem. Dit komt door een aantal objectieve en subjectieve omstandigheden. Ten eerste, de vroege symptomen van RA vaak niet-specifieke, ze kunnen worden waargenomen met een zeer breed scala van zowel reumatische en niet-reumatische aandoeningen, en algemeen aanvaarde classificatie criteria voor RA betrouwbaar zijn niet geschikt voor een vroege diagnose. Ten tweede, om een dergelijke diagnose te stellen vereist speciale kennis en vaardigheden om de klinische en radiologische tekenen van schade, evenals de mogelijkheid om laboratorium (immunologische) proeven, die nieuw zijn voor huisartsen te interpreteren te evalueren.

Een van de redenen voor de ongunstige prognose bij RA is dus de lange periode tussen het begin van de ziekte en de opname van de patiënt onder toezicht van een reumatoloog. Het is duidelijk dat een belangrijke factor die bijdraagt tot de verbetering van de prognose bij patiënten met reumatoïde artritis, actieve diagnose van deze ziekte in de polikliniek door huisartsen.

Een groep Europese en Amerikaanse reumatologen (onder auspiciën van de European Antirheumatic League) heeft een algoritme ontwikkeld dat patiënten in een polikliniekstadium actiever identificeert met patiënten met vroege RA. De diagnostische kenmerk van vroege RA (en ziekteactiviteitsindex) rekening gehouden met de duur van ochtendstijfheid (gedurende 10 min), en gezien van patiënten "zijdelingse samendrukking test" metacarpofalangeale gewrichten en metatarsofalangeale. Positieve resultaten weerspiegelen het begin van gewrichtsontsteking. Ondanks het feit dat de snelle progressie van de laesies vaker optreden bij hoge titers van reumatoïde factor, verhoogde BSE en CRP, moet eraan worden herinnerd dat deze cijfers in een vroeg stadium van de ziekte vaak normaal zijn. In dit opzicht sluiten de negatieve resultaten van de laboratoriumdiagnose de diagnose van reumatoïde artritis niet uit en suggereren daarom de noodzaak om patiënten door te verwijzen naar een reumatoloog.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Geschiedenis

Bij het verzamelen van een anamnese, is het noodzakelijk om de volgende informatie te verduidelijken.

• Duur van de symptomen.
• De duur van ochtendstijfheid (RA wordt gekenmerkt door een duur van 1 uur of meer, in het vroege stadium van de ziekte 30 minuten of meer).
• De aanwezigheid van een dagelijks ritme van pijn in de gewrichten met kenmerkende verbetering in de vroege ochtenduren.
• Persistentie van tekenen van verlies (6 weken of langer).
• Bovendien moet informatie worden verkregen over de gelijktijdige pathologie, voorafgaande behandeling en slechte gewoonten (roken, alcoholmisbruik, enz.). Deze gegevens kunnen van invloed zijn op de keuze van methoden voor de behandeling van reumatoïde artritis en de langetermijnprognose.

[22], [23]

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek van de gewrichten moeten de volgende parameters worden beoordeeld.

• Tekenen van ontsteking (zwelling, ontzwaveling door effusie, lokale huid hyperthermie).
• Pijnlijk bij palpatie en beweging.
• De hoeveelheid beweging.
• Het ontstaan van persistente deformatie door de proliferatie van weefsels, subluxaties en contracturen.

Laboratoriumdiagnose van reumatoïde artritis

Doelstellingen van laboratoriumonderzoek.

• Bevestiging van de diagnose.
• Uitsluiting van andere ziekten.
• Beoordeling van de activiteit van de ziekte.
• Schatting van de voorspelling.
• Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling.
• Detectie van complicaties van de ziekte.

Veranderingen in laboratoriumindicatoren onthuld in reumatoïde artritis.

• Bloedarmoede (hemoglobinegehalte lager dan 130 g / l bij mannen en 120 g / l bij vrouwen). De index van ziekteactiviteit. Anemie wordt gedetecteerd in 30-50% van de gevallen. Er zijn alle vormen van bloedarmoede, maar vaker bloedarmoede van chronische ontsteking en, in zeldzame gevallen, bloedarmoede door ijzertekort. Als deze aandoening wordt gevonden, moet gastro-intestinale bloedingen worden vermeden.
• Verhoogde ESR en het niveau van SRV. Criterium voor de differentiële diagnose van reumatoïde artritis en niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen. Laat toe om de activiteit van ontsteking, de effectiviteit van de behandeling, de ernst van de ziekte, het risico van progressie van vernietiging te evalueren.
• Hypoalbuminemie. Vaak vanwege nefrotoxiciteit van geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van RA.
• Verhoogd niveau van creatinine. Vanwege de nefrotoxiciteit van geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van RA.
• Leukocytose (trombocytose, eosinofilie). Indicator voor ernstige RA, vaak met extra-articulaire (systemische) manifestaties. Ze merken de combinatie op met een hoog RF-niveau. Overweeg een indicatie voor de benoeming van GC. Bij het identificeren van deze aandoening is het noodzakelijk om de ontwikkeling van het infectieuze proces uit te sluiten.
• Neutropenie. Teken van de ontwikkeling van Felty syndroom.
• Verhoging van het niveau van leverenzymen. De index van ziekteactiviteit. De verandering kan ook te wijten zijn aan de hepatotoxiciteit van geneesmiddelen die voor de behandeling worden gebruikt, of is geassocieerd met een infectie met hepatitis B- of C-virussen.
• Verhoogd glucoseniveau. Het wordt geassocieerd met het gebruik van HA.
• Dyslipidemie. Het wordt geassocieerd met het gebruik van HA, maar kan te wijten zijn aan de ontstekingsactiviteit.
• Een verhoging van het RF-niveau. 70-90% van de patiënten wordt gediagnosticeerd. Hoge titers in het debuut van de ziekte correleren met de ernst, snelheid van progressie van het pathologische proces en de ontwikkeling van systemische manifestaties. De dynamiek van de titers geeft echter niet altijd de effectiviteit van de behandeling weer. Desalniettemin is het RF-niveau niet gevoelig genoeg en een specifieke marker voor de vroege fase van RA (in het debuut wordt het bij ongeveer 50% van de patiënten geopenbaard). Specificiteit is ook laag bij ouderen.
• Een verhoging van het niveau van anti-CCP-antilichamen. Een specifiekere marker van de RA dan het RF-niveau. De toename van titers en RF- en anti-CCP-antilichamen maakt het mogelijk RA met een hogere gevoeligheid en specificiteit te diagnosticeren dan een verhoging van het niveau van slechts één van deze indicatoren. Detectie van anti-CCP-antilichamen vindt criteria voor differentiële diagnose van RA in een vroeg stadium van andere ziekten optreedt bij artritis (primair syndroom van Sjögren, SLE, hepatitis B en C, etc.). Om het niveau van anti-CCP-antilichamen te verhogen, wordt bovendien een risico op vernietiging voorspeld bij patiënten met vroege RA.
• Een verhoging van het niveau van ANF. Identificeer in 30-40% van de gevallen, meestal met ernstige RA.
• Verhoging van het niveau van immunoglobulinen (^ C. ^ M, 1 & A), concentratie van complementcomponenten. CEC. De veranderingen zijn niet specifiek, daarom wordt het niet aanbevolen om de definitie van deze indicatoren als routineonderzoek te gebruiken.
• Definitie van HbA CD4. Markering van zware stroom van RA en ongunstige voorspelling.
• Identificatie van markers van het hepatitis B-virus, C en HIV. In dit geval moet de aanwijzing van hepatotoxische geneesmiddelen worden vermeden.
• Veranderingen in de cerebrospinale vloeistof (afname van de viscositeit, losse massa's van mucine, leukocytose (meer dan 6 -109l) neutrofilie (25-90%). Het onderzoek is van ondergeschikt belang. Gebruikt voor de differentiële diagnose van RA Je andere gewrichtsziekten. De eerste en microkristallijne septische ontsteking .
• Veranderingen en pleurale vloeistof | eiwit meer dan 3 g / l (exudaat), glucose meer S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titer hoger dan 1: 320, het gehalte van complement (CH50) verminderd, lymfocyten (neutrofielen, eosinofielen)]. De studie is noodzakelijk voor differentiële diagnose met andere ziekten van de longen en het borstvlies.

Men moet niet vergeten dat laboratoriumstudies specifiek voor de diagnose van reumatoïde artritis niet zijn ontwikkeld.

Instrumentele diagnose van reumatoïde artritis

Instrumentele diagnose is belangrijk voor het bevestigen van de diagnose en differentiële diagnose van reumatoïde artritis.

Röntgendiagnostiek. Radiografie van borstels en met GOP is nodig om de diagnose RA te bevestigen, het stadium vast te stellen en de voortgang van de vernietiging te evalueren. Karakteristiek voor RA-veranderingen in andere gewrichten (tenminste in de vroege stadia van de ziekte) worden niet waargenomen. Om de progressie van gewrichtsvernietiging door röntgenstralen te evalueren, worden de gemodificeerde Sharpe-methode en de Larsen-methode gebruikt.

Deskundigen van de Europese anti-reumatische liga bevelen de methode van Parsen aan wanneer veranderingen door meerdere onderzoekers worden geëvalueerd. Als de beoordeling van vernietiging wordt uitgevoerd door één specialist, is het beter om de gewijzigde Sharpe-methode toe te passen (gevoeliger).

Om subluxatie in de atlanto-axiale articulatie of cervicale spondylolisthesis te identificeren, is het raadzaam om een röntgenografie van de cervicale wervelkolom uit te voeren.

Doppler echografie. Een meer gevoelige methode voor de detectie van synovitis van de knie dan radiografie, maar niet voor de diagnose van synovitis van kleine gewrichten van de handen en voeten.

MRI-diagnostiek. Een meer gevoelige methode voor het detecteren van synovitis bij het begin van RA dan bij radiografie. Wijzigingen gedetecteerd door MRI (synovitis, oedeem en botweefselerosie) stellen ons in staat om de progressie van gewrichtsvernietiging te voorspellen (volgens de röntgenstudie). Vergelijkbare veranderingen worden echter soms aangetroffen in klinisch "normale" gewrichten, dus het belang van MRI voor vroege diagnose en voorspelling van RA-uitkomsten moet verder worden onderzocht. Bovendien kan MRI worden gebruikt voor vroege diagnose van osteonecrose.

CT-diagnose. Om longlaesies te detecteren, is het aan te raden CT te gebruiken met een hoge resolutie.

Artroscopie. Het is noodzakelijk voor differentiële diagnose van reumatoïde artritis met een Vineuse nodulaire synovitis, artrose, traumatische letsels van het gewricht en anderen.

Radiografie door het orgel van de thorax. Ze worden gebruikt voor het detecteren en differentiële diagnose van reumatoïde betrokkenheid van borstorganen met sarcoïdose, tumoren van lokalisatie, tuberculose en andere infectieuze processen.

Endoscopie. Uitgevoerd voor patiënten die NSAID's kregen en voor het opsporen van bloedarmoede.

Echocardiografie. Toegepast voor de diagnose van reumatoïde artritis, gecompliceerd door pericarditis en myocarditis, hartlaesies geassocieerd met een atherosclerotisch proces.

Biopsie. De studie neemt monsters van weefsels (slijmvlies van het maagdarmkanaal, onderhuidse vetlagen, tandvlees, nieren en andere organen) met vermoedelijke amyloïdose.

X-ray absorptiometrie. De methode wordt gebruikt om osteoporose te diagnosticeren. Met zijn hulp definieert u MGTK. Onderzoek van de IPC is nuttig bij het identificeren van de volgende risicofactoren voor de ontwikkeling van osteoporose.

• Leeftijd (vrouwen ouder dan 50, mannen - 60 jaar).
• Hoge activiteit van de ziekte (aanhoudende toename van het SRV-gehalte meer dan 20 mg / l of ESR meer dan 20 mm / uur).
• De overeenkomstige functionele status is de Steinbroker III-IV fase of de HAQ (Health Assessment Questionnaire) -indexwaarde van meer dan 1,25.
• Lichaamsgewicht minder dan 60 kg.
• Receptie GK.

De gevoeligheid (bij de identificatie van drie van de vijf criteria) voor de diagnose van osteoporose bij reumatoïde artritis is respectievelijk 76% bij vrouwen, 83% bij mannen en 54% bij specificiteit.

Reumatoïde artritis: differentiële diagnose

Het scala aan ziekten waarmee het nodig is om reumatoïde artritis te differentiëren, is zeer breed.

Meestal treedt de behoefte aan differentiële diagnose op bij het begin van de ziekte met gewrichtsschade in de vorm van mono- en oligoartritis. Het is noodzakelijk, in de eerste plaats aandacht besteden aan dergelijke typische symptomen van RA als symmetrische artritis, overheersende betrokkenheid van de gewrichten van de handen in strijd met hun functies, de ontwikkeling van erosieve processen in de gewrichten van de handen, de ontdekking van de Russische Federatie en, in het bijzonder, anti-CCP antistoffen.