Reumatoïde artritis: diagnose

Tegenwoordig wordt de diagnose reumatoïde artritis gesteld op basis van classificatiecriteria (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij oudere patiënten en bij patiënten van welke leeftijd dan ook die risicofactoren voor de ontwikkeling van cardiovasculaire pathologie vaststellen, wordt geadviseerd een cardioloog te raadplegen.

Bij bijkomende ziekten en complicaties van de ziekte of behandeling (infecties, diabetes, nierpathologieën met de noodzaak van biopsieën, enz.) is een consult met een specialist in infectieziekten, purulente chirurg, endocrinoloog, nefroloog, KNO-arts en andere specialisten noodzakelijk.

Indien er een vermoeden bestaat van het ontstaan van systemische verschijnselen van RA die nader onderzoek behoeven (scleritis, neurologische verschijnselen, longschade), is een consult bij een oogarts, neuroloog of longarts aangewezen.

Een orthopedisch chirurg wordt uitgenodigd om protheses of andere soorten chirurgische behandelingen te plannen.

Diagnostische criteria voor reumatoïde artritis

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ochtendstijfheid

Ochtendstijfheid in de gewrichten of periarticulaire gebieden die minstens 1 uur aanhoudt tot maximale verbetering (gedurende 6 weken of langer)

Artritis van drie of meer gewrichtsgebieden

Zwelling of effusie van zacht weefsel (maar geen botgroei) vastgesteld door een arts op drie of meer van de volgende 14 plaatsen: proximale interfalangeale, metacarpofalangeale, pols, elleboog, knie, enkel, metatarsofalangeale gewrichten (gedurende 6 weken of langer)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artritis van de gewrichten van de handen

Zwelling in het gebied van de proximale interfalangeale, metacarpofalangeale of polsgewrichten (gedurende 6 weken of langer)

[ 13 ], [ 14 ]

Symmetrische laesie

Gelijktijdige (aan beide kanten) schade aan dezelfde gewrichtsgebieden van de 14 genoemde gewrichten (proximale interfalangeale, metacarpofalangeale, pols-, elleboog-, knie-, enkel-, metatarsofalangeale gewrichten) (gedurende 6 weken of langer)

Reumatoïde noduli

Onderhuidse knobbeltjes gelegen op botuitsteeksels, strekoppervlakken van de ledematen of periarticulaire gebieden, zoals vastgesteld door de arts

Reumatoïde factor

Verhoogd RF-niveau in het bloedserum (bepaald met een methode die bij niet meer dan 5% van de gezonde mensen een positief resultaat oplevert)

Radiografische veranderingen

Veranderingen die kenmerkend zijn voor reumatoïde artritis op röntgenfoto's van de handen en polsen in de AP-projectie, waaronder boterosies of significante ontkalking van botten in de aangetaste gewrichten of periarticulaire gebieden (geïsoleerde veranderingen die kenmerkend zijn voor artrose worden niet in aanmerking genomen)

Bij een patiënt wordt de diagnose reumatoïde artritis gesteld als aan ten minste 4 van de 7 hierboven genoemde criteria is voldaan. Het is belangrijk om te benadrukken dat de eerste 4 criteria gedurende ten minste 6 weken aanwezig moeten zijn.

Deze criteria zijn ontwikkeld voor epidemiologische en klinische studies. Ze missen daarom sensitiviteit en specificiteit en kunnen niet worden gebruikt voor de vroege diagnose van reumatoïde artritis.

Opgemerkt moet worden dat 5 van de 7 criteria klinisch van aard zijn en tijdens het onderzoek van de patiënt worden vastgesteld. Tegelijkertijd is de noodzaak van een objectieve benadering duidelijk: de zwelling moet duidelijk zijn en door een arts worden beoordeeld, terwijl anamnestische indicaties en pijnklachten van de patiënt duidelijk niet voldoende zijn.

Vroege diagnose van reumatoïde artritis

De ontwikkeling van een subklinisch immunopathologisch proces vindt vele maanden (of jaren) plaats vóór het optreden van duidelijke tekenen van de ziekte. Volgens een biopsie van het synoviaal membraan worden tekenen van chronische synovitis al in het begin van de ziekte gedetecteerd, niet alleen in ontstoken, maar ook in "normale" gewrichten. Bij "voorwaardelijk" gezonde mensen die later reumatoïde artritis ontwikkelen, worden diverse immunologische aandoeningen die kenmerkend zijn voor RA (verhoogde niveaus van RF, anti-CCP-antilichamen, CRP) gedetecteerd lang voordat de eerste klinische symptomen van de ziekte optreden.

Bij tweederde van de patiënten treden structurele veranderingen (erosies) zeer snel op, al binnen de eerste twee jaar na het begin van de ziekte. Het is aangetoond dat het voorkomen van structurele schade bij het begin van RA helpt om de functionele activiteit van patiënten op de lange termijn te behouden. De periode waarin actieve DMARD-therapie de progressie van de laesie effectief kan vertragen (het zogenaamde "window of opportunity") is echter zeer kort en bedraagt soms slechts enkele maanden na het begin van de ziekte.

Het is duidelijk dat reumatoïde artritis een treffend voorbeeld is van een ziekte waarbij de prognose op lange termijn grotendeels afhangt van hoe vroeg de juiste diagnose werd gesteld en hoe vroeg de actieve farmacotherapie werd gestart. In dit opzicht lijkt RA in zekere zin op ziekten zoals diabetes mellitus en arteriële hypertensie. Hoewel vroege diagnose van arteriële hypertensie en diabetes mellitus in de overgrote meerderheid van de gevallen geen problemen oplevert, omdat deze gebaseerd is op de beoordeling van klinische manifestaties die algemeen bekend zijn bij huisartsen en het gebruik van beschikbare laboratorium- en instrumentele methoden, is de diagnose van reumatoïde artritis aan het begin van de ziekte een veel moeilijkere (soms onoplosbare) opgave. Dit komt door een aantal objectieve en subjectieve omstandigheden. Ten eerste zijn de symptomen van vroege RA vaak niet-specifiek, kunnen ze worden waargenomen bij een zeer breed scala aan zowel reumatische als niet-reumatische aandoeningen, en zijn de algemeen aanvaarde classificatiecriteria voor betrouwbare RA niet geschikt voor vroege diagnose. Ten tweede zijn voor het stellen van een dergelijke diagnose speciale kennis en vaardigheden vereist op het gebied van het beoordelen van klinische en radiologische tekenen van schade. Ook moet men in staat zijn om laboratoriumtests (immunologisch) te interpreteren. Huisartsen zijn hier niet erg vertrouwd mee.

Een van de redenen voor de ongunstige prognose bij RA is dus de lange periode tussen het begin van de ziekte en de opname van de patiënt bij de reumatoloog. Het is duidelijk dat een belangrijke factor die bijdraagt aan de verbetering van de prognose bij patiënten met reumatoïde artritis de actieve diagnostiek van deze ziekte tijdens de poliklinische fase door huisartsen is.

Een groep Europese en Amerikaanse reumatologen (onder auspiciën van de European League Against Rheumatism) heeft een algoritme ontwikkeld dat actievere detectie van patiënten met vroege RA in de poliklinische fase mogelijk maakt. De duur van de ochtendstijfheid (meer dan 10 minuten) wordt meegenomen als diagnostisch teken van vroege RA (en tevens als indicator van ziekteactiviteit), en bij het onderzoek van patiënten wordt de "laterale compressietest" van de metacarpofalangeale en metatarsofalangeale gewrichten gebruikt. Positieve resultaten weerspiegelen het optreden van gewrichtsontsteking. Hoewel snelle progressie van de laesie waarschijnlijker is bij hoge titers van reumafactor en een verhoogde bezinkings- en CRP-waarden, moet eraan worden herinnerd dat deze indicatoren vaak normaal zijn in een vroeg stadium van de ziekte. Negatieve resultaten van laboratoriumdiagnostiek sluiten de diagnose reumatoïde artritis in dit verband niet uit en suggereren daarom de noodzaak om patiënten te verwijzen voor een consult met een reumatoloog.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnese

Bij het verzamelen van anamnese is het noodzakelijk om de volgende informatie te verduidelijken.

• Duur van de symptomen.
• Duur van de ochtendstijfheid (bij RA is een duur van doorgaans 1 uur of langer; in de vroege stadia van de ziekte 30 minuten of langer).
• Er is sprake van een dagelijks ritme van gewrichtspijn met een karakteristieke toename in de vroege ochtenduren.
• Aanhoudende tekenen van schade (6 weken of langer).
• Daarnaast moet informatie worden verkregen over gelijktijdig optredende pathologie, eerdere behandelingen en slechte gewoonten (roken, alcoholmisbruik, enz.). Deze gegevens kunnen van invloed zijn op de keuze van behandelmethoden voor reumatoïde artritis en de prognose op lange termijn.

[ 21 ], [ 22 ]

Lichamelijk onderzoek

Tijdens een lichamelijk onderzoek van de gewrichten moeten de volgende parameters worden beoordeeld.

• Tekenen van ontsteking (zwelling, misvorming door vochtophoping, lokale hyperthermie van de huid).
• Pijn bij palpatie en beweging.
• Bewegingsbereik.
• Het optreden van aanhoudende vervorming als gevolg van weefselproliferatie, subluxaties en contracturen.

Laboratoriumdiagnostiek van reumatoïde artritis

Doelstellingen van laboratoriumonderzoek.

• Bevestiging van de diagnose.
• Uitsluiting van andere ziekten.
• Beoordeling van ziekteactiviteit.
• Prognosebeoordeling.
• Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling.
• Identificatie van complicaties van de ziekte.

Bij reumatoïde artritis zijn veranderingen in laboratoriumparameters vastgesteld.

• Bloedarmoede (hemoglobinegehalte lager dan 130 g/l bij mannen en 120 g/l bij vrouwen). Een indicator voor ziekteactiviteit. Bloedarmoede wordt in 30-50% van de gevallen vastgesteld. Elke vorm van bloedarmoede komt voor, maar meestal gaat het om bloedarmoede door chronische ontsteking en, minder vaak, om bloedarmoede door ijzertekort. Als deze aandoening wordt vastgesteld, moet gastro-intestinale bloeding worden uitgesloten.
• Verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) en CRP-waarden. Criterium voor de differentiële diagnose van reumatoïde artritis en niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen. Maakt het mogelijk om de ontstekingsactiviteit, de effectiviteit van de behandeling, de ernst van de ziekte en het risico op progressie of destructie te beoordelen.
• Hypoalbuminemie. Vaak veroorzaakt door nefrotoxiciteit van geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van RA.
• Verhoogde creatininespiegels. Veroorzaakt door nefrotoxiciteit van geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van RA.
• Leukocytose (trombocytose, eosinofilie). Een indicator voor ernstige RA, vaak met extra-articulaire (systemische) manifestaties. Een combinatie met een hoog RF-niveau wordt opgemerkt. Dit wordt beschouwd als een indicatie voor de benoeming van een GC. Indien deze aandoening wordt vastgesteld, is het noodzakelijk de ontwikkeling van een infectieus proces uit te sluiten.
• Neutropenie. Een teken van de ontwikkeling van het syndroom van Felty.
• Verhoogde leverenzymwaarden. Een indicator van ziekteactiviteit. De verandering kan ook te wijten zijn aan hepatotoxiciteit van geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling of geassocieerd worden met een infectie met het hepatitis B- of C-virus.
• Verhoogde glucosespiegels. Geassocieerd met het gebruik van GC.
• Dyslipidemie. Geassocieerd met GC-gebruik, maar kan ook het gevolg zijn van ontstekingsactiviteit.
• Verhoogde RF-niveaus. Detectie bij 70-90% van de patiënten. Hoge titers bij aanvang van de ziekte correleren met de ernst, snelheid van progressie van het pathologische proces en de ontwikkeling van systemische manifestaties. De titerdynamiek weerspiegelt echter niet altijd de effectiviteit van de behandeling. Desondanks is het RF-niveau geen voldoende gevoelige en specifieke marker voor het vroege stadium van RA (detectie bij aanvang bij ongeveer 50% van de patiënten). De specificiteit is ook laag bij ouderen.
• Verhoogde concentratie anti-CCP-antilichamen. Een specifiekere marker voor RA dan RF-antilichamen. Verhoogde titers van zowel RF- als anti-CCP-antilichamen maken het mogelijk om RA met een hogere gevoeligheid en specificiteit te diagnosticeren dan een verhoging van de concentratie van slechts één van deze indicatoren. De detectie van anti-CCP-antilichamen wordt beschouwd als een criterium voor de differentiële diagnose van RA in een vroeg stadium ten opzichte van andere ziekten die gepaard gaan met polyartritis (primair syndroom van Sjögren, SLE, virale hepatitis B en C, enz.). Bovendien wordt het risico op het ontwikkelen van destructie bij patiënten met vroege RA voorspeld door een verhoging van de concentratie anti-CCP-antilichamen.
• Verhoogde ANF-niveaus. Detectie in 30-40% van de gevallen, meestal bij ernstige RA.
• Verhoogde niveaus van immunoglobulinen (IgC, IgM, IgA), concentraties van complementcomponenten. CIC. De veranderingen zijn niet-specifiek en daarom wordt het niet aanbevolen om de bepaling van deze indicatoren als routinematig onderzoek te gebruiken.
• Bepaling van HbA CD4. Een marker voor ernstige RA en een ongunstige prognose.
• Detectie van markers van hepatitis B, C en hiv. In dit geval is het noodzakelijk om het voorschrijven van hepatotoxische medicijnen te vermijden.
• Veranderingen in cerebrospinaalvocht (verminderde viscositeit, losse mucinestolsels, leukocytose (meer dan 6-109 l), neutrofilie (25-90%). De studie heeft een ondersteunende waarde. Het wordt gebruikt voor differentiële diagnostiek van RA en andere gewrichtsziekten. Ten eerste, microkristallijne en septische ontstekingsprocessen.
• Veranderingen in pleuravocht | eiwit boven 3 g/l (exsudaat), glucose boven 8 mmol/l, lactaatdehydrogenase boven 1000 U/ml, pH = 7,0, RF-titer boven 1:320, complementniveau (CH50) verlaagd, lymfocyten (neutrofielen, eosinofielen). Het onderzoek is noodzakelijk voor de differentiële diagnose met andere long- en pleuraziekten.

Het is belangrijk om te onthouden dat er geen specifieke laboratoriumtests voor de diagnose van reumatoïde artritis zijn ontwikkeld.

Instrumentele diagnostiek van reumatoïde artritis

Instrumentele diagnostiek is belangrijk voor het bevestigen van de diagnose en differentiële diagnose van reumatoïde artritis.

Röntgendiagnostiek. Röntgenfoto's van de handen en gewrichten zijn noodzakelijk om de diagnose RA te bevestigen, het stadium vast te stellen en de progressie van de destructie te beoordelen. Veranderingen die kenmerkend zijn voor RA in andere gewrichten (althans in de vroege stadia van de ziekte) worden niet waargenomen. Om de progressie van de gewrichtsdestructie op basis van röntgenfoto's te beoordelen, worden de aangepaste Sharp-methode en de Larsen-methode gebruikt.

Deskundigen van de Europese Liga tegen Reuma adviseren de Parsen-methode wanneer de veranderingen door meerdere onderzoekers worden beoordeeld. Als de schade door één specialist wordt beoordeeld, is het beter om de aangepaste Sharp-methode te gebruiken (gevoeliger).

Om een subluxatie van het atlantoaxiale gewricht of cervicale spondylolisthesis op te sporen, is het raadzaam om een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom te maken.

Doppler-echografie. Gevoeliger dan röntgenfoto's voor het detecteren van synovitis van de knie, maar niet voor het diagnosticeren van synovitis van kleine gewrichten van handen en voeten.

MRI-diagnostiek. Een gevoeligere methode voor het detecteren van synovitis bij het begin van RA dan radiografie. Veranderingen die met MRI worden gedetecteerd (synovitis, oedeem en erosie van botweefsel) maken het mogelijk om de progressie van gewrichtsdestructie te voorspellen (op basis van röntgenfoto's). Soortgelijke veranderingen worden echter soms ook aangetroffen in klinisch "normale" gewrichten, dus de waarde van MRI voor vroege diagnose en prognose van RA-uitkomsten vereist nader onderzoek. Daarnaast kan MRI worden gebruikt voor vroege diagnose van osteonecrose.

CT-diagnostiek. Om longafwijkingen op te sporen, is het raadzaam om CT met hoge resolutie te gebruiken.

Arthroscopie. Noodzakelijk voor differentiële diagnostiek van reumatoïde artritis met nodulaire synovitis, artrose, traumatisch gewrichtsletsel, enz.

Röntgenfoto van de borstkas. Wordt gebruikt om reumatoïde afwijkingen van de borstorganen op te sporen en te onderscheiden van sarcoïdose, tumoren van dezelfde lokalisatie, tuberculose en andere infectieuze processen.

Oesofagogastroduodenoscopie. Uitgevoerd bij patiënten die NSAID's gebruiken en bij vastgestelde bloedarmoede.

EchoCG. Wordt gebruikt voor de diagnose van reumatoïde artritis gecompliceerd door pericarditis en myocarditis, hartafwijkingen geassocieerd met het atherosclerotische proces.

Biopsie. Bij verdenking op amyloïdose worden weefselmonsters (maag-darmslijmvlies, onderhuidse vetlaag, tandvlees, nieren en andere organen) afgenomen voor onderzoek.

Röntgenabsorptiometrie. Deze methode wordt gebruikt om osteoporose te diagnosticeren. Het wordt gebruikt om de MGTC te bepalen. Onderzoek van de BMD is aan te raden bij het identificeren van de volgende risicofactoren voor het ontwikkelen van osteoporose.

• Leeftijd (vrouwen ouder dan 50 jaar, mannen ouder dan 60 jaar).
• Hoge ziekteactiviteit (aanhoudende stijging van het CRP-gehalte boven 20 mg/l of ESR boven 20 mm/u).
• De overeenkomstige functionele status is Steinbrocker-stadium III-IV of een HAQ-indexwaarde (Health Assessment Questionnaire) van meer dan 1,25.
• Lichaamsgewicht minder dan 60 kg.
• Ontvangst van GC.

De sensitiviteit (wanneer aan drie van de vijf criteria wordt voldaan) voor de diagnose van osteoporose bij reumatoïde artritis bedraagt 76% bij vrouwen en 83% bij mannen, en de specificiteit bedraagt respectievelijk 54 en 50%.

Reumatoïde artritis: differentiële diagnose

Het spectrum aan ziekten waarmee reumatoïde artritis moet worden onderscheiden, is zeer breed.

Meestal ontstaat de behoefte aan differentiële diagnostiek bij het begin van de ziekte met gewrichtsschade in de vorm van mono- en oligoartritis. In dit geval is het allereerst noodzakelijk om aandacht te besteden aan typische tekenen van RA zoals symmetrie van de artritis, overheersende schade aan de handgewrichten met functieverlies, de ontwikkeling van een erosieproces in de handgewrichten, detectie van RF- en, met name, anti-CCP-antilichamen.