Rhesusconflict tijdens de zwangerschap - Symptomen

Mechanisme van Rhesus-immunisatie

Immuun anti-resus antilichamen verschijnen in het lichaam als reactie op het resusantigeen, hetzij na een transfusie met resus-incompatibel bloed, hetzij na de geboorte van een resuspositieve foetus. De aanwezigheid van anti-resus antilichamen in het bloed van resusnegatieve personen wijst op sensibilisatie van het lichaam voor de resusfactor.

De primaire reactie van de moeder op de intrede van Rh-antigenen in de bloedbaan is de productie van IgM-antilichamen, die vanwege hun hoge molecuulgewicht de placentabarrière niet kunnen passeren. De primaire immuunrespons na intrede van D-antigeen in de bloedbaan van de moeder manifesteert zich na een bepaalde tijd, variërend van 6 weken tot 12 maanden. Wanneer Rh-antigenen opnieuw het lichaam van de gesensibiliseerde moeder binnendringen, vindt er een snelle en massale productie van IgG plaats, dat vanwege hun lage molecuulgewicht de placentabarrière kan passeren. In de helft van de gevallen is de intrede van 50-75 ml erytrocyten voldoende om de primaire immuunrespons te ontwikkelen en 0,1 ml voor de secundaire.

Naarmate het antigeen langer werkzaam blijft, neemt de sensibilisatie van het lichaam van de moeder toe.

Rh-antilichamen passeren de placentabarrière en vernietigen foetale erytrocyten, wat hemolytische anemie en de vorming van grote hoeveelheden indirect bilirubine (geelzucht) veroorzaakt. Als gevolg hiervan treedt compensatoire extramedullaire hematopoëse op, waarvan de haarden zich voornamelijk in de foetale lever bevinden en onvermijdelijk leiden tot een verstoring van de functies ervan. Portale hypertensie, hypoproteïnemie en foetale hydrops ontwikkelen zich, oftewel een complex van aandoeningen die foetale erytroblastose wordt genoemd.

Tijdens hemolyse stijgt de concentratie bilirubine in het lichaam van de foetus. Er ontstaat hemolytische anemie en als gevolg daarvan wordt de synthese van erytropoëtine gestimuleerd. Wanneer de vorming van erytrocyten in het beenmerg hun vernietiging niet kan compenseren, treedt extramedullaire hematopoëse op in de lever, milt, bijnieren, nieren, placenta en darmslijmvlies van de foetus. Dit leidt tot obstructie van de vena portae en de vena navelstreng, portale hypertensie en verstoring van de eiwitsynthetiserende functie van de lever. De colloïd-osmotische druk van het bloed daalt, wat resulteert in oedeem.

De ernst van de foetale bloedarmoede hangt af van de hoeveelheid circulerend IgG, de affiniteit van materneel IgG voor foetale rode bloedcellen en de compensatie van de foetus voor bloedarmoede.

Hemolytische ziekte van de foetus en de pasgeborene (synoniem - erythroblastosis foetalis) wordt ingedeeld in 3 graden, afhankelijk van de ernst van de hemolyse en het vermogen van de foetus om hemolytische anemie te compenseren zonder hepatocellulaire laesies, portale obstructie en gegeneraliseerd oedeem te ontwikkelen.

Hemolytische ziekte wordt ingedeeld in mild (de helft van alle zieke foetussen), matig (25–30%) en ernstig (20–25%).

Bij milde gevallen van de ziekte bedraagt de concentratie hemoglobine in het navelstrengbloed 120 g/l of hoger (de norm bij een bevalling is 160–180 g/l), bij matige hemolytische ziekte 70–120 g/l en bij ernstige gevallen minder dan 70 g/l.

In de thuispraktijk wordt een systeem gebruikt voor het beoordelen van de ernst van de hemolytische ziekte bij de pasgeborene, dat in de tabel is weergegeven.

Hemolytische ziekte van het pasgeboren ernstscoresysteem

Klinische symptomen	Ernst van de hemolytische ziekte
	I	II	derde
Bloedarmoede (Hb in navelstrengbloed)	150 g/l (> 15 g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100 g/l (10 g%)
Geelzucht (bilirubine in navelstrengbloed)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Oedeemsyndroom	Subcutane weefselpastose	Pastositeit en ascites	Universeel oedeem

Rhesus-vaccinatie tijdens de eerste zwangerschap

• Vóór de bevalling wordt Rh-immunisatie tijdens de eerste zwangerschap uitgevoerd bij 1% van de Rh-negatieve vrouwen die zwanger zijn van een Rh-positieve foetus.
• Het risico neemt toe naarmate de zwangerschapsduur toeneemt.
• Erytrocyten dringen in 5% van de gevallen door de placentabarrière tijdens het eerste trimester, in 15% tijdens het tweede trimester en in 30% aan het einde van het derde trimester. In de overgrote meerderheid van de gevallen is het aantal foetale cellen dat het bloed van de moeder binnendringt echter klein en onvoldoende voor de ontwikkeling van een immuunrespons.
• Het risico neemt toe bij het gebruik van invasieve procedures en bij abortus.
• Bloedingen van de moeder en de foetus tijdens de vruchtwaterpunctie in het tweede en derde trimester worden waargenomen bij 20% van de zwangere vrouwen en bij 15% van de spontane of geïnduceerde abortussen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rhesus-vaccinatie tijdens de bevalling

Rhesusimmunisatie van de moeder is een gevolg van het feit dat de rode bloedcellen van de foetus tijdens de bevalling in de bloedbaan van de moeder terechtkomen. Echter, zelfs na de bevalling wordt isoimmunisatie slechts waargenomen bij 10-15% van de rhesusnegatieve vrouwen die rhesuspositieve kinderen krijgen.

Factoren die van invloed zijn op het optreden van Rh-immunisatie tijdens de eerste zwangerschap en de eerste geboorte:

• Volume van foetaal-maternale transfusie: hoe meer antigenen er in de bloedbaan terechtkomen, hoe groter de kans op immunisatie. Bij foetaal-maternale bloedingen van minder dan 0,1 ml is de kans op immunisatie minder dan 3%, bij 0,1 tot 0,25 ml is dit 9,4%, bij 0,25 tot 3,0 ml is dit 20%, en bij meer dan 3 ml is dit maximaal 50%.
• Mismatch tussen moeder en foetus volgens het AB0-systeem. Als de zwangere vrouw bloedgroep 0 heeft en de vader bloedgroep A, B of AB, neemt de frequentie van Rh-isoimmunisatie met 50-75% af;
• de aanwezigheid tijdens deze zwangerschap van placentatrauma tijdens de vruchtwaterpunctie, evenals bloedingen met normale en laaggelegen placenta, handmatige scheiding van de placenta en afscheiding van de placenta, keizersnede;
• Genetische kenmerken van de immuunreactie: ongeveer 1/3 van de vrouwen wordt tijdens de zwangerschap niet geïmmuniseerd met het Rh-antigeen.

Als een vrouw voor de eerste keer niet zwanger is, verhogen naast de hierboven genoemde factoren ook spontane en/of kunstmatige abortus en operaties waarbij de eicel wordt verwijderd tijdens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap het risico op Rh-immunisatie.

Risicofactoren voor Rh-immunisatie die geen verband houden met zwangerschap, zijn onder meer transfusie van Rh-incompatibel bloed (per ongeluk of zonder dat de Rh-factor is bepaald) en het delen van spuiten door drugsverslaafden.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]