Röntgenfoto's van lever- en galwegaandoeningen

De herkenning van lever- en galwegaandoeningen is momenteel het resultaat van de gezamenlijke inspanningen van therapeuten, chirurgen, radiodiagnostici, laboratoriumartsen en andere specialisten. Stralingsmethoden nemen een belangrijke plaats in binnen het geheel van diagnostische maatregelen.

Diffuse leverletsels. De nauwkeurige diagnose van diffuse letsels is gebaseerd op anamnestische en klinische gegevens, resultaten van biochemische studies en, in sommige gevallen, een leverbiopsie. Bestralingsmethoden spelen meestal slechts een ondersteunende rol. Een uitzondering is vette hepatosis. Vet absorbeert röntgenstraling slechter dan andere weke delen, waardoor de leverschaduw bij vette hepatosis op CT-scans wordt gekenmerkt door een lage leverdichtheid.

Bij hepatitis laten röntgenfoto's, echo's en scintigrammen een gelijkmatige vergroting van de lever zien. Zowel echo's als scintigrammen kunnen een lichte heterogeniteit van de beelden vertonen. De milt is matig vergroot.

De stralingssymptomen van levercirrose zijn aanzienlijk uitgesprokener. De lever is vergroot en de rand is ongelijk. Later kan een afname en vervorming van de rechter leverkwab worden waargenomen. Een vergrote milt is altijd zichtbaar. Scintigrafie met colloïdale oplossingen toont een significante toename van de radioactiviteit in de milt, terwijl in de lever de concentratie van het radiofarmacon afneemt. Foci van verminderde accumulatie van het radiofarmacon in gebieden met bindweefselproliferatie en, omgekeerd, verhoogde accumulatie in regeneratieklieren worden gedetecteerd. Het bonte uiterlijk van het orgaan wordt vooral duidelijk vastgesteld door laag-voor-laag radionuclideonderzoek - emissie enkelfotonentomografie. Hepatobiliaire scintigrafie onthult tekenen van een verminderde hepatocytenfunctie: de radioactiviteitscurve van de lever bereikt zijn maximum laat, 20-25 minuten na aanvang van het onderzoek, het plateau van de curve wordt langer (een teken van intrahepatische cholestase), de galwegen worden laat gecontrasteerd.

Sonografie bevestigt de heterogeniteit van de leverstructuur: het beeld toont meerdere foci met variërende echogeniciteit – zowel verlaagd als verhoogd. MRI en CT stellen ons in staat om regeneratiegebieden te detecteren tussen cirrotische velden. De takken van de poortader in de lever zijn vernauwd en de poortader zelf en de miltader zijn verwijd, aangezien cirrose leidt tot portale hypertensie. Sonografie en CT tonen de aanwezigheid van vocht in de buikholte aan. Spataderen – een gevolg van portale hypertensie – kunnen worden gedetecteerd op computertomografie en -angiogrammen.

Spataderen van de slokdarm en de maag worden duidelijk zichtbaar bij röntgenonderzoek van het bovenste deel van het spijsverteringskanaal met bariumsulfaat. Tegen de achtergrond van plooien van het slijmvlies van de slokdarm en, in mindere mate, de maag, vormen spataderen ronde, ovale en slangachtige strepen van verlichtings- en vullingsdefecten.

Bij patiënten met levercirrose wordt altijd een röntgenonderzoek van de slokdarm en de maag met bariumsulfaat uitgevoerd.

Bij cirrose zijn alle vaatsystemen van de lever betrokken bij het proces. De leverarterie en met name de vertakkingen ervan zijn sterk vernauwd, terwijl de maag- en miltarteries verwijd zijn. Dit wordt duidelijk aangetoond door angiografie. In de parenchymateuze fase van de angiografie is de lever ongelijkmatig gecontrasteerd. In de meeste gebieden is het weefselpatroon gedepleteerd, terwijl in de regeneratieknooppunten hypervascularisatiezones worden waargenomen. Tijdens de terugstroomfase (veneus) kunnen collaterale bloedstroombanen, spataderen, waaronder in de slokdarm en maag, verwijding van de splenoportale slurry en, tegelijkertijd, vervorming en vernauwing van de intrahepatische portaalvaten worden gedocumenteerd.

Focale leverletsels. Focale (volumetrische) leverletsels omvatten cysten, abcessen en tumoren. Met vocht gevulde cysten worden het meest betrouwbaar herkend. Op echografieën ziet zo'n cyste eruit als een echo-negatieve ronde formatie met duidelijke, gelijkmatige contouren en een dunne wand. Er zijn zowel enkelvoudige als meervoudige cysten van verschillende groottes. Cysten kleiner dan 0,5-1,0 cm in diameter worden niet herkend als er geen verkalkingen in het kapsel aanwezig zijn. Marginale annulaire verkalkingen zijn het meest typerend voor echo-cojugulaire cysten. Een van de varianten van cystische leverletsels is polycysteuze ziekte, waarbij het grootste deel van het orgaanparenchym wordt vervangen door holtes met vocht. Bij deze ziekte kunnen cysten ook in de nieren en de pancreas worden aangetroffen.

Op computertomografie en magnetische resonantietomografie (MRI) wordt een cyste weergegeven als een ronde formatie met gladde contouren die vocht bevat. Cysten zijn vooral duidelijk zichtbaar op verbeterde computertomografie, d.w.z. verkregen na toediening van contrastmiddelen. De ruimtelijke resolutie van CT en MRI is veel hoger dan die van echografie. Deze onderzoeken kunnen cysten met een diameter van slechts 2-3 mm detecteren. Leverscintigrafie wordt zelden gebruikt om cysten op te sporen vanwege de lage ruimtelijke resolutie.

Leverabcessen veroorzaken, net als cysten, een beperkt beelddefect op echo's, scintigrammen, CT-scans en MRI-scans. Naast klinische gegevens helpen aanvullende tekenen om deze twee afwijkingen te onderscheiden. Ten eerste is een abces meestal omgeven door een zone van veranderd weefsel. Ten tweede zijn de contouren van een abces minder gelijkmatig dan die van cysten, en qua densitometrische dichtheid op CT-scans overtreft het de cyste. Kleine pyogene abcessen bevinden zich meestal in groepen en er zijn vaak seals in zichtbaar - langs de rand of in het midden van de holte.

De meeste goedaardige levertumoren zijn hemangiomen; minder vaak komen adenomen en nodulaire hyperplasie voor. Op echografie zijn ze zichtbaar als hyperechoïsche formaties met een ronde of ovale vorm, duidelijke contouren en een homogene structuur. Op CT-scans veroorzaakt een hemangioom een beperkt gebied met een lage dichtheid van een heterogene structuur met onregelmatige contouren. Bij verbeterde CT wordt een toename van de densitometrische dichtheid van het aangetaste gebied opgemerkt. Adenomen geven een vergelijkbaar beeld op CT-scans, maar wanneer versterkt met een contrastmiddel, is de schaduw minder intens dan die van het omliggende leverweefsel. Bij nodulaire hyperplasie worden meerdere kleine hypodense foci gedetecteerd op CT-scans. Hemangiomen zijn vrij duidelijk af te bakenen op MRI, vooral wanneer deze studie wordt gecombineerd met contrastmiddel met paramagnetische straling. Wat betreft radionuclidevisualisatie: qua ruimtelijke resolutie is deze inferieur aan alle genoemde methoden voor levervisualisatie en wordt momenteel zelden voor dit doel gebruikt.

Hepatocellulair carcinoom (hepatoom) veroorzaakt een gebied met een onregelmatige dichtheid en onregelmatige contouren op echo's. Tumorverval verschijnt als een echo-negatieve zone met een onregelmatige vorm, en oedeem rond de tumor verschijnt als een vage rand, eveneens echo-negatief. Op de computer, magnetische resonantietomografie (MRI) en scintigrammen (emissietomografie) veroorzaakt een hepatoom een defect met een onregelmatige vorm en onregelmatige contouren.

Het röntgenbeeld van metastasen van kwaadaardige tumoren in de lever (en dit is helaas een vaak voorkomende afwijking) hangt af van het aantal en de grootte van de tumorklieren.

Van alle middelen om metastasen te visualiseren, heeft CT de beste ruimtelijke resolutie, vooral wanneer dit met een verbeterde techniek wordt uitgevoerd. MRI wordt gevolgd door echografie en scintigrafie. Deze groep wordt gecompleteerd.

Het onderzoek van dergelijke patiënten begint meestal met echografie, de meest toegankelijke en goedkope methode. In ons land wordt in oncologische apotheken, volgens de gevestigde traditie, naast echografie ook leverscintigrafie uitgevoerd bij de meeste patiënten met maligne neoplasmata om metastasen op te sporen. Naarmate de materiële basis van deze medische instellingen zich echter geleidelijk ontwikkelt en versterkt, wordt CT steeds belangrijker voor het opsporen van levermetastasen. Merk ook op dat bij aanwezigheid van metastasen, net als bij andere volumetrische processen in de lever (primaire maligne of benigne tumor, abces), AT en echografie het mogelijk maken om de pathologische formatie gericht te puncteren, weefsel af te nemen voor histologisch (of cytologisch) onderzoek en, indien nodig, het benodigde geneesmiddel in het aangetaste gebied in te brengen.

Patiënten met kleine hepatocellulaire maligniteiten en solitaire metastasen (met name colorectale kanker) worden behandeld onder toezicht van radiotherapie. Er wordt gebruikgemaakt van percutane injecties met ethanol in de tumornodus of laserbestraling via optische vezels, eveneens percutaan ingebracht in de tumor. Echografie en tomografie maken het mogelijk de resultaten van de behandeling te evalueren. Intraoperatieve echografie is een waardevol hulpmiddel bij chirurgische ingrepen aan de lever. Een steriele echosensor die naar de lever wordt gebracht, maakt het mogelijk om de anatomische varianten van de vertakking van levervaten en -buizen te verduidelijken en om voorheen onopgemerkte bijkomende tumornoduli te detecteren.

Galstenen. De laatste jaren is de incidentie van galstenen aanzienlijk toegenomen. Naar samenstelling zijn er cholesterol-, pigment-, kalk- en gemengde (cholesterol-pigment-kalk) stenen.

Echografie speelt een doorslaggevende rol bij de diagnose van galstenen. De gevoeligheid bedraagt 95-99% en de detectiegrens ligt op 1,5-2 mm. Een steen op een echo veroorzaakt een hyperechoïsche formatie in de galblaasholte. Achter de steen wordt een akoestische schaduw waargenomen - een "geluidsspoor".

Galstenen zijn op conventionele röntgenfoto's alleen te herkennen als ze verkalkte afzettingen bevatten. Andere stenen worden gedetecteerd met cholecystografie als de galblaasbuis passeerbaar is en er contrastgal in de galblaas terechtkomt. Stenen veroorzaken defecten in de schaduw van de galblaas. Het aantal, de grootte en de vorm van de defecten hangen af van het aantal, de grootte en de vorm van de stenen. Stenen worden duidelijk gedetecteerd met CT. Met de ontwikkeling van echografie heeft cholecystografie, de belangrijkste methode voor het detecteren van stenen in de galblaas, zijn betekenis verloren.

Galstenen worden zelden gedetecteerd met echografie, omdat ze meestal klein zijn; bovendien wordt een deel van de galwegen bedekt door de twaalfvingerige darm, wat de echografische visualisatie van dit deel van het galsysteem belemmert. De belangrijkste methode om galstenen te visualiseren is CT, en alleen als dit niet mogelijk is, kan cholegrafie worden voorgeschreven. Het beeld van galstenen op MRI is indicatief. Bij mechanische geelzucht kunnen belangrijke diagnostische gegevens worden verkregen met behulp van ERCP. De laatste jaren zijn interventionele methoden voor de behandeling van cholelithiasis steeds populairder geworden. Onder echografie of CT-controle worden percutane punctie van de galblaas, katheterisatie en daaropvolgende toediening van geneesmiddelen (alifatische alcoholen) die stenen oplossen, uitgevoerd. Methoden van extracorporele schokgolflithotripsie zijn ook in de praktijk gekomen. Röntgenchirurgische ingrepen voor occlusieve laesies van de galwegen ontwikkelen zich snel. Via percutane toegang worden speciale katheters in de lever gebracht. Via deze katheters worden de benodigde instrumenten ingebracht voor het verwijderen van galstenen die tijdens de operatie zijn achtergebleven, het verhelpen van vernauwingen, het plaatsen van een drainagebuis in de galwegen voor het decomprimeren van de galwegen en voor externe of interne drainage van de galwegen.

Radiotherapie is een waardevol hulpmiddel voor de clinicus bij het diagnosticeren van cholecystitis. Ten eerste maken ze het mogelijk om direct te differentiëren tussen calculus en calculus. Ten tweede helpen ze bij het identificeren van een groep patiënten met inflammatoire stenose van het terminale deel van de ductus choledochus. Ten derde maken ze het mogelijk om de doorgankelijkheid van de ductus cysticus en de mate van aantasting van de concentratie- en motorische functies van de galblaas vast te stellen, wat zeer belangrijk is bij het plannen van de behandeling, met name bij het bepalen van een chirurgische ingreep.

Bij acute cholecystitis is echografie de primaire onderzoeksmethode. Deze toont een vergroting van de blaas en een verdikking van de blaaswand. Rond de blaas verschijnt een oedeemzone. Een veelvoorkomende bevinding bij echografie zijn intravesicale galstenen; deze worden waargenomen bij 90-95% van de patiënten met acute cholecystitis. Al deze symptomen worden vrij duidelijk zichtbaar gemaakt met een CT-scan, maar met positieve echografische en klinische gegevens wordt een CT-scan niet vaak uitgevoerd. Een indirect teken van cholecystitis bij echografie kan een beperkte beweeglijkheid van de rechterhelft van het middenrif tijdens het ademhalen zijn. Merk op dat dit symptoom ook kan worden aangetoond met röntgenonderzoek van de borstorganen - fluoroscopie.

Chronische cholecystitis manifesteert zich met vergelijkbare tekenen op echografie: de blaas is vaak vergroot, minder vaak, wanneer de blaas verschrompeld is, is hij kleiner, de wanden zijn verdikt, soms ongelijk, het leverweefsel rondom de blaas is meestal verdicht, stenen of afgezette dichte galcomponenten zijn vaak zichtbaar in de blaas. In sommige gevallen is de blaas aanzienlijk misvormd als gevolg van scleroserende pericholecystitis. Dit laatste symptoom moet met grote voorzichtigheid worden beoordeeld. 8% van de gezonde mensen heeft aangeboren afwijkingen van de galblaas, soms vrij bizarre. Alle genoemde symptomen kunnen ook worden opgespoord met behulp van andere methoden voor stralingsvisualisatie - CT en MRI. Hepatobiliaire scintigrafie maakt het mogelijk om blaasdyskinesie van verschillende ernst op te sporen, tot een volledig verlies van de concentratiefunctie en contractiliteit.

Bestralingsmethoden en galwegchirurgie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Echografie vergroot de mogelijkheden van laparoscopische chirurgie. Papillotomie en sfincterotomie worden uitgevoerd onder ERCP-controle. Percutane transhepatische cholangiografie is een verplichte ingreep voorafgaand aan percutane drainage van de galwegen en het inbrengen van diverse instrumenten, met name voor dilatatie van vernauwde delen van de leidingen. Cholangiografie via een drainagebuis wordt gebruikt om galstenen op te sporen die tijdens de operatie zijn achtergebleven. Venoportografie wordt gebruikt om de functie van de leverpoortanastomose te beoordelen die bij een patiënt met levercirrose is aangelegd. Het is duidelijk dat de belangrijkste bestralingsmethoden - echografie, CT en MRI - noodzakelijk zijn voor levertransplantatie.

Portale hypertensiesyndroom. De term "portale hypertensie" verwijst naar een verhoogde druk in het poortadersysteem. Er wordt onderscheid gemaakt tussen suprahepatische blokkade, wanneer hypertensie wordt veroorzaakt door een verminderde bloedafstroming vanuit de lever door compressie of trombose van de vena cava inferior, tromboflebitis van de leveraderen, constrictieve pericarditis, intrahepatische blokkade, voornamelijk bij levercirrose, en subhepatische blokkade veroorzaakt door een ontwikkelingsafwijking, trombose of compressie van de poortader zelf.

Bij portale hypertensie worden spataderen in de slokdarm en maag waargenomen, die gecompliceerd kunnen worden door bloedingen. Om de lokalisatie en ernst van de spataderen te beoordelen, worden röntgenonderzoek van de slokdarm en maag met bariumsulfaat, endo-oesofageale echografie of angiografie (CT- of MRI-angiografie) gebruikt. Een katheter wordt via een transhepatische toegang in de poortader ingebracht, waarna embolisatie van de spataderen wordt uitgevoerd.

Abdominaal trauma. De locatie en aard van het röntgenonderzoek naar stomp abdominaal trauma of verwondingen door een schot of steekwapen zijn afhankelijk van de toestand van het slachtoffer. In matige gevallen vindt het onderzoek plaats op de afdeling röntgendiagnostiek. Klinisch instabiele patiënten (ernstige toestand, shock) moeten op de intensive care worden onderzocht. Slachtoffers die een spoedoperatie nodig hebben, worden direct op de operatietafel onderzocht. In alle gevallen wordt de volgende procedure gevolgd.

Een röntgenfoto van de borstkas is belangrijk om thoraco-abdominaal letsel uit te sluiten. Ook borstkasbreuken, traumatische longcollaps en longontsteking kunnen worden vastgesteld.

Met echografie kan een vergroting van het aangetaste orgaan, een breuk in de contouren, de aanwezigheid van subcapsulaire of intra-organische hematomen en de aanwezigheid van vocht (bloed, gal) in de buikholte worden vastgesteld. CT is effectiever dan echografie, omdat laatstgenoemde wordt belemmerd door winderigheid, wat meestal wordt waargenomen bij abdominaal trauma. Schade aan de buikwand kan ook de echografie verstoren. CT is een "gevoelige" methode voor het detecteren van vocht in de buikholte. De aanwezigheid van vocht wijst op schade aan de darm of het mesenterium. Recentelijk zijn er grotere mogelijkheden aangetoond voor spiraalcomputertomografie, uitgevoerd na orale toediening van 500 ml van een 2-5%-oplossing van een in water oplosbaar contrastmiddel. Een reeks tomografieën maakt het mogelijk om kneuzingen en rupturen van buikorganen, hematomen en hemoperitoneum, galophopingen (bilomen), pseudoaneurysma's, veneuze trombose, enz. te herkennen. In onduidelijke gevallen wordt doorslaggevende informatie verkregen door angiografie. Het maakt het mogelijk om de bron van een bloeding of een breuk van een bepaald bloedvat vast te stellen. Het kan worden gebruikt voor therapeutische handelingen, zoals het toedienen van hemostatische medicijnen of het emboliseren van een bloedend bloedvat.