Salmonella - pathogenen van tyfus en paratyfus

Tyfuskoorts is een ernstige acute infectieziekte die wordt gekenmerkt door een diepe algemene intoxicatie, bacteriëmie en specifieke schade aan de lymfatische apparatuur van de dunne darm. De intoxicatie manifesteert zich door hevige hoofdpijn, verwardheid, delirium (tyfus van Griekse typhos - mist). Buiktyfus als een onafhankelijke nosologische eenheid voor het eerst geprobeerd om de Russische arts AG Pyatnitskii terug te isoleren in 1804, maar uiteindelijk deed in 1822 R. Breton, die deze ziekte van intestinale tuberculose differentiëren en stelde de besmettelijke aard van tyfus.

De veroorzaker van tyfeuze koorts - Salmonella typhi - werd ontdekt in 1880 door K. Ebert en in 1884 geïsoleerd door K. Gaffki in zuivere cultuur. Binnenkort zijn geïsoleerd en bestudeerd pathogenen van paratyfus A en B - S. Paratyphi A en S. Paratyphi B. Salmonella geslacht omvat een grote groep van bacteriën, maar slechts drie van hen - S. Typhi, S. Paratyphi A en S. Paratyphi B - ziekte veroorzaken bij een persoon met een ziektebeeld van tyfeuze koorts. Morfologisch zijn ze niet te onderscheiden: korte gramnegatieve staven met afgeronde uiteinden, 1-3,5 micron lang, 0,5-0,8 micron in diameter; sporen en capsules vormen niet, hebben actieve mobiliteit (peritrichi). Het gehalte aan G + C in DNA is 50-52 mol%.

De veroorzakers van tyfus en paratyfus zijn facultatieve anaëroben, een temperatuuroptimum voor groei van 37 ° C (maar kan groeien in het bereik van 10 tot 41 ° C), pH 6,8-7,2; zijn niet veeleisend voor voedingsbodems. De groei van de bouillon gaat gepaard met troebelheid, op de MPA worden zachte, gladde, doorschijnende kolonies met een diameter van 2-4 mm gevormd. S. Typhi-kolonies met een Vi-antigeen zijn echter troebel. Kolonies S. Paratyphi In meer grof, na een paar dagen, vormen ze langs hun periferie eigenaardige rollen. Op Endomo-omgevingen zijn de kolonies van alle drie salmonella's kleurloos, op bismut-sulfitagar - zwart. In het geval van dissociatie op dichte media groeien R-vorm kolonies. De selectieve omgeving voor de veroorzakers van buiktyfus en paratyfus is gal- of galbouillon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Biochemische eigenschappen van pathogenen van tyfus en paratyfus

Pathogenen tyfus en paratyfus een positieve reactie met MR, maakt indol vormen geen niet vloeibaar gelatine, verminderd nitraten nitrieten, vormen geen acetoïne. S. Typhi groeit niet op hongerige agar met citraat. De belangrijkste biochemische verschillen tussen pathogenen tyfus en paratyfus geconcludeerd dat S. Typhi sommige fermenten glucose en andere koolhydraten alleen zuur, een S. Paratyphi A, S. Paratyphi B - en zuur en gas.

S. Typhi op het vermogen om xylose en arabinose te fermenteren, is verdeeld in vier biochemische typen: I, II, III, IV.

Xylose + - + -

Arabinose - - + +

[7], [8], [9], [10],

Antigene structuur van pathogenen van tyfus en paratyfus

Salmonellae hebben O- en H-antigenen. Op O-antigenen zijn ze onderverdeeld in een groot aantal serogroepen, en volgens H-antigenen, in serotypen (voor meer informatie over de serologische classificatie van salmonella, zie de volgende sectie). S. Typhi, S. Paratyphi A en S. Paratyphi B verschillen van elkaar, zowel in termen van O-antigenen (behoren tot verschillende serogroepen) en H-antigenen.

In 1934 stelden A. Felix en R. Pitt vast dat S. Typhi, naast de O- en H-antigenen, een ander oppervlakte-antigeen heeft, dat zij het virulentie-antigeen (Vi-antigeen) noemen. Volgens de chemische aard van het Vi-antigeen verschillend van O en H-antigenen uit drie verschillende fracties, maar de base N-polymeercomplex atsetilgalaktozaminouronovaya reageren met m. M. 10 MD. Vi-antigeen gewoonlijk gedetecteerd in vers geïsoleerde kweken, maar het wordt gemakkelijk verloren onder invloed van diverse factoren (in het bijzonder indien gegroeid bij een temperatuur boven 40 ° C en beneden 20 ° C, in media die carbolzuur and m. N.) bij langdurige opslag van culturen, wordt gedurende 10 minuten vernietigd bij een temperatuur van 100 ° С. Want het is gelegen oppervlakkiger dan de O-antigeen, zijn aanwezigheid voorkomt agglutinatie kweek S. Typhi O-specifiek serum, zodat een cultuur noodzakelijkerwijs ingecheckt agglutinatie met Vi-serum. Integendeel, het verlies van Vi-antigeen leidt tot de afgifte van O-antigeen en het herstel van O-agglutinatie, maar Vi-agglutinatie gaat verloren. Het kwantitatieve gehalte van Vi-antigeen in S. Typhi kan sterk variëren, daarom stelde F. Kauffmann voor om S. Typhi te classificeren volgens het gehalte aan Vi-antigeen in drie groepen:

• zuivere v-vormen (Duitse viel - veel);
• zuivere w-vormen (Duitse wenig - klein);
• tussenliggende vw-formulieren.

Drie ongebruikelijke mutanten van S. Typhi werden gevonden: Vi-I-R-vorm, de cellen missen H- en O-antigenen, maar ze behouden het Vi-antigeen persistent; O-901 - verstoken van H- en Vi-antigenen; H-901 - bevat O- en H-antigenen, maar is vrij van Vi-antigeen. Alle drie de antigenen: O-, H- en Vi- hebben uitgesproken immunogene eigenschappen. De aanwezigheid van Vi-antigenen maakt het mogelijk dat de kweek van S. Typhi met faag wordt getypeerd. Er zijn 2 soorten fagen die alleen die culturen lyseren die het Vi-antigeen bevatten: Vi-I is de universele faag, lyses de meeste van de Vi-bevattende S. Typhi-culturen; en een set van Vi-II-fagen die selectief de S. Typhi-kweek lyseren. Dit werd voor het eerst getoond in 1938 door J. Craig en K. Ian. Met behulp van Vi-fagen van type II verdeelden ze S. Typhi in 11 faagtypen. In 1987 waren 106 verschillende Vi-faagtypes van S. Typhi geïdentificeerd. Hun gevoeligheid voor de overeenkomstige fagen is een stabiel teken, daarom heeft fagotypering een belangrijke epidemiologische betekenis.

De schema's van fagotypering van S. Paratyphi A en S. Paratyphi B zijn ook ontwikkeld, volgens welke ze zijn verdeeld in tientallen fagotypen. Het is veelbetekenend dat de fagotypen van Salmonella op geen enkele andere manier van elkaar kunnen verschillen.

[11], [12], [13], [14],

Resistentie van pathogenen van tyfus en paratyfus

De veroorzakers van tyfus en paratyfus in de externe omgeving (water, bodem, stof) blijven, afhankelijk van de omstandigheden, van enkele dagen tot enkele maanden bestaan. Het stromende water kan overleven tot 10 dagen, congestief - tot 4 weken op groenten en fruit -. 5-10 dagen op de borden - tot 2 weken, in boter, kaas -. 3 maanden, op het ijs - tot 3 maanden . En meer; verhitten op een temperatuur van 60 ° C doodt in 30 minuten en kookt - direct. Conventionele chemische ontsmettingsmiddelen doden ze in een paar minuten. Het gehalte actief chloor in het kraanwater in een dosis van 0,5-1,0 mg / l of ozonisatie van water zorgt voor een betrouwbare ontsmetting zowel van Salmonella en andere pathogene darmbacteriën.

Factoren van pathogeniteit van pathogenen van tyfus en paratyfus

Het belangrijkste biologische kenmerk van de veroorzakers van tyfeuze koorts en paratyfus A en B is hun vermogen om fagocytose te weerstaan en zich te vermenigvuldigen in de cellen van het lymfoïde systeem. Ze vormen geen exotoxinen. De belangrijkste factor van hun pathogeniteit, naast het Vi-antigeen, is endotoxine, dat wordt gekenmerkt door ongewoon hoge toxiciteit. Dergelijke pathogeniciteitsfactoren als fibrinolysine, plasmocoagulase, hyaluronidase, lecithinase, enz., Worden zeer zelden aangetroffen in pathogenen van tyfus- en paratyfusinfecties. De hoogste frequentie wordt gevonden in DNA-ase (75-85% van de bestudeerde S. Typhi en S. Paratyphi B-culturen). Er is vastgesteld dat stammen van S. Typhi met een plasmide met 6 mM virulenter zijn. Daarom moet de kwestie van de pathogeniteitsfactoren van deze salmonella nog worden bestudeerd.

[15], [16], [17],

Postinfectieuze immuniteit

Duurzame, langdurige, herhaalde ziekten van tyfus en paratyfus zijn zeldzaam. Immuniteit wordt veroorzaakt door het verschijnen van antilichamen tegen Vi-, O- en H-antigenen, immuungeheugencellen en verhoogde activiteit van fagocyten. Postvaccinale immuniteit is, in tegenstelling tot postinfectie, van korte duur (ongeveer 12 maanden).

Epidemiologie van tyfus en paratyfus

De bron van buiktyfus en paratyfus A is alleen een persoon, een zieken of een drager. De bron van paratyfus B kan, naast mensen, dieren zijn, inclusief vogels. Het mechanisme van infectie is fecaal-oraal. De infectiedosis van S. Typhi van 105 cellen (veroorzaakt een ziekte van 50% van de vrijwilligers), die doses salmonella van paratyfus A en B infecteert, is veel hoger. Infectie treedt voornamelijk op als gevolg van direct of indirect contact, maar ook via water of voedsel, vooral melk. De grootste epidemieën zorgden voor infectie met ziekteverwekkers (water-epidemieën).

[18], [19], [20], [21], [22],

Symptomen van tyfus en paratyfus

De incubatietijd voor tyfeuze koorts is 15 dagen, maar deze kan variëren van 7 tot 25 dagen. Het hangt af van de infectiedosis, de virulentie van het pathogeen en de immuunstatus van de patiënt. De pathogenese en het ziektebeeld van tyfeuze koorts en paratyfus A en B lijken sterk op elkaar. Bij de ontwikkeling van de ziekte worden de volgende stadia duidelijk onthuld:

• invasie stadium. Het veroorzakende middel penetreert door de mond in de dunne darm;
• door de lymfatische manieren Salmonella voer de lymfe formaties dunne darm submucosa (plaques van Peyer en eenzame follikels) en hen te reproduceren, oorzaak lymfangitis en lymphadenitis (original buik-tyfus korrels);
• bacteriëmie - de uitgang van de ziekteverwekker in grote hoeveelheden in het bloed. Het stadium van bacteriëmie begint aan het einde van de incubatieperiode en kan (bij afwezigheid van een effectieve behandeling) gedurende de gehele ziekte voortduren;
• het stadium van intoxicatie treedt op vanwege het verval van bacteriën onder invloed van bacteriedodende eigenschappen van het bloed en de afgifte van endotoxinen;
• stadium van parenchymale diffusie. Uit het bloed wordt salmonella geabsorbeerd door macrofagen van het beenmerg, de milt, lymfeklieren, lever en andere organen. In een groot aantal gevallen hoopt het veroorzakende agens van tyfeuze koorts zich op in de galwegen van de lever en in de galblaas, waar het gunstige omstandigheden vindt voor de voortplanting ervan en waar de bacteriedodende eigenschappen van bloed worden verzwakt door de invloed van gal;
• excretie-allergisch stadium. Aangezien de vorming van immuniteit het proces van vrijlating van de ziekteverwekker begint. Dit proces wordt uitgevoerd door alle klieren: speeksel, darmen, zweet, zuivel (tijdens het voeden van de baby), urinesysteem en vooral actief - de lever en galblaas. De salmonella die vrijkomt uit de galblaas komt opnieuw in de dunne darm, van waaruit een deel ervan wordt uitgescheiden met uitwerpselen en sommige vallen weer binnen in de lymfeklieren. Secundaire introductie in de reeds gesensitiseerde klieren veroorzaakt een hyperergische reactie in hen, die zich manifesteert in de vorm van necrose en de vorming van zweren. Deze fase is gevaarlijk door de mogelijkheid van perforatie van de darmwand (zweren), inwendige bloedingen en ontwikkeling van peritonitis;
• stadium van herstel. De genezing van zweren vindt plaats zonder het ontstaan van ontsierende littekens op de grond, vrij van necrotische invallen.

Op hun beurt worden in het ziektebeeld van de ziekte de volgende perioden onderscheiden:

• Ik begin stadium - stadion incrementi (1e week): een geleidelijke toename van de temperatuur tot 40-42 ° C, een toename van intoxicatie en andere manifestaties van de ziekte.
• II - het stadium van maximale ontwikkeling van alle symptomen - stadion acme (2-3 weken ziekte): de temperatuur wordt op een hoog niveau gehouden;
• III - het stadium van de recessie van de ziekte - de vierde decrementi (vierde week van de ziekte): een geleidelijke afname van de temperatuur en een afname van de manifestatie van andere symptomen;
• IV - stadium van herstel.

8-9 dagen ziekte, en soms later, veel patiënten verschijnen roseolous uitslag op de huid van de buik, borst en rug. Huiduitslag (kleine rode vlekken) is een gevolg van de lokale productieve en ontstekingsprocessen van allergische aard in de oppervlaktelagen van de huid rond de lymfevaten, die overvloedig pathogeen. Klinisch herstel komt niet altijd overeen met bacteriologisch. Ongeveer 5% van de patiënten worden chronische dragers van salmonella tyfus of paratyfus. De redenen die ten grondslag liggen aan het vervoer van salmonella op lange termijn (meer dan 3 maanden en soms vele jaren) blijven onduidelijk. Een bekende waarde in dragervorming die lokale ontsteking in de gal (soms urine) kanaal die vaak ontstaan in verband met tyfus, paratyfus infecties of verergerd als gevolg van deze infecties. Echter, een even belangrijke rol bij de vorming van lange carrier salmonella tyfus en paratyfus A en B speelt L-transformatie daarvan. L-vormige Salmonella verliezen H- en gedeeltelijk 0-Vi-antigenen bevinden zich gewoonlijk intracellulair (in beenmerg macrofagen), en daarom niet beschikbaar voor zowel chemotherapie of antilichamen, en kunnen steeds in het lichaam lang zieke. Terugkeert naar de oorspronkelijke vorm en volledig terugwinnen van de antigene structuur salmonella weer virulent worden opnieuw doordringen in de galwegen, verergeren het proces bacteriën worden uitgescheiden ontlasting en dus de drager een bron van infectie voor anderen. Het is ook mogelijk dat de vorming van bacterieel transport afhankelijk is van een tekort van het immuunsysteem.

Laboratoriumdiagnose van tyfus en paratyfus

De vroegste en meest basale methode voor het diagnosticeren van tyfus en paratyfus is bacteriologisch - het verkrijgen van bloedkweek of myelocultuur. Hiertoe onderzoekt u het bloed of punctaat beenmerg. Bloed beter zaaien op Rapoport medium (cholinezuur-bouillon aangevuld met glucose indicator en floatglas) in een verhouding van 01:10 (10 ml medium 1 ml bloed). Zaaien moet gedurende ten minste 8 dagen bij 37 ° C worden geïncubeerd en rekening houdend met de mogelijke aanwezigheid van L-vormen - tot 3-4 weken. Voor de identificatie van Salmonella geïsoleerde kweken worden gebruikt (op basis van hun biochemische eigenschappen) diagnostische geadsorbeerde sera die antilichamen bevatten tegen antigenen 02 (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi B) en 09 (S. Typhi). Als de geïsoleerde kweek van S. Typhi niet is geagglutineerd met 09 serum, moet het worden gecontroleerd met Vi-serum.

Om S. Typhi te isoleren, is het mogelijk om exsudaat te gebruiken, verkregen door het rooien van roseol - groeiende roseolocultures.

Bacteriologisch onderzoek van faeces, urine en gal wordt uitgevoerd om de diagnose, controle van bacteriologisch herstel bij ontslag van de ziekte en diagnose van bacterieel transport te bevestigen. In dit geval is het materiaal eerder geënt in verrijkingsmedia (medium dat chemicaliën zoals seleniet, die de groei van E. Coli en andere vertegenwoordigers van de darmflora remt, maar niet de groei van Salmonella remmen) en daarna met het verrijken medium - voor differentiële diagnose medium ( Endo, bismuth sulfitagar) om geïsoleerde kolonies te isoleren en daaruit zuivere kweken te verkrijgen die zijn geïdentificeerd door het bovenstaande schema. Om O- en Vi-antigeen te detecteren in het serum en ontlasting van de patiënten kan worden gebruikt DGC TPHA met antilichaam diagnosticum, koagglyutinatsii-eenheid-haemagglutinatie, IFM. Voor de versnelde identificatie van S. Typhi is het veelbelovend om als een probe een DNA-fragment te gebruiken dat het Vi-antigeen-gen draagt (identificatietijd 3-4 uur).

Sinds het einde van de 1 week van ziekte bij patiënten met serumantilichamen weergegeven, wordt derhalve voor de diagnose van tyfus in 1896 werd voorgesteld F. Vidal reageerbuis agglutinatiereactie ingezet. De dynamiek van antilichamen tegen S. Typhi is uniek: antilichamen tegen O-antigeen verschijnen in de eerste plaats, maar hun titer neemt snel af na herstel; H-antilichamen verschijnen later, maar ze blijven jarenlang bestaan na ziekte en vaccinaties. Met het oog hierop wordt de reactie gebracht Vidal gelijktijdig scheiden O- en N-diagnosticums (en ook paratyfus A en B diagnosticums) om mogelijke fouten als gevolg van immunisatie eerder overgedragen of ziekte te voorkomen. Echter, de specificiteit Widal reactie niet hoog genoeg is, zodat de voorkeurstoepassing TPHA gedraaid, waarbij het diagnosticum gesensibiliseerde erytrocyten of O- (O-detectieantilichaam) of Vi-antigeen (Vi-antilichamen). Het meest betrouwbaar en specifiek is de laatste reactie (Vi-hemagglutinatie).

Diagnose van bacteriële carry van tyfus en paratyfus

Het enige bewijs van bacteri-drager is de isolatie van S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B. Cultures van de drager.Het materiaal voor het onderzoek is de twaalfvingerige darminhoud, uitwerpselen en urine. Complexiteit van het probleem ligt in het feit dat dragers niet altijd uitscheiden met deze substraten, er zijn pauzes en vrij lang. Subsidiair werkwijzen die smal bereik van onderzochte personen gebruik maken serologische tests (simultane detectie O-, H-, Vi of O, Vi-antilichamen geeft de eventuele aanwezigheid van het pathogeen in het lichaam) en allergische huidtest Vi-Tifina River. De laatste bevat Vi-antigeen, dat bij interactie met Vi-antilichamen een lokale allergische reactie geeft in de vorm van roodheid en zwelling gedurende 20-30 minuten. Een positieve reactie met Vi-typhin wijst op de aanwezigheid van Vi-antilichamen in het lichaam en de mogelijke aanwezigheid van S. Typhi. Om de L-vormen van S. Typhi te identificeren, worden speciale immunofluorescerende antilichamen voorgesteld (tegen L-vorm antigenen van het pathogeen). V.Murom bood een originele methode voor de detectie van bacteriedragers. Het bestaat uit de studie van tampons, die tegelijkertijd in de rioolluiken worden gegooid over het hele rioolnetwerk van de nederzetting.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandeling van tyfus en paratyfus

Behandeling van tyfeuze koorts is gebaseerd op het gebruik van verschillende antibiotica, waarbij pathogenen een hoge gevoeligheid vertonen (levomycetine, ampicilline, tetracyclines, enz.). Antibiotica verminderen de ernst van het verloop van de ziekte en verkorten de duur ervan. De overdracht van R-plasmiden naar salmonella uit E. Coli of andere enterobacteriën kan echter leiden tot het optreden van gevaarlijke epidemische klonen onder hen.

Specifieke profylaxe van tyfus en paratyfus

In plaats van zeven verschillende tyfusvaccins, die eerder werden gebruikt sinds 1978, is er slechts één in ons land geproduceerd - een chemisch gesorbeerde buiktyfus-monovalent. Vanwege het feit dat tyfeuze koorts door epidemische ziekte sporadisch is geworden (en dit werd mogelijk vooral door verbeterde watertoevoer- en rioleringssystemen en een verbeterde sanitaire cultuur van de bevolking), is de behoefte aan massale immunisatie hiertegen verdwenen. Daarom wordt inenting van tyfeuze koorts alleen uitgevoerd in het geval van epidemische indicaties.