Schok

Shock is een verzamelbegrip voor extreme stress en spanning van de homeostase-regulatiemechanismen onder invloed van verschillende primaire endogene en exogene invloeden.

Afhankelijk van de onderliggende oorzaak zijn er verschillende vormen van shock, er zijn er vele, er is geen eenduidige classificatie. De meest populaire classificatie is gebaseerd op het etiologische principe:

1. exogene pijn (traumatische pijn, brandwond, elektrisch letsel, enz.);
2. endogeen-pijnlijk (cardiogeen, nefrogene, abdominaal, enz.);
3. humoraal (hemotransfusie of post-hemotransfusie, hemolytisch, insuline, anafylactisch, toxisch, enz.);
4. psychogeen.

[ 1 ]

Anafylactische shock

Dit is een levensbedreigende aandoening die ontstaat door een allergische reactie van het lichaam op medicijnen (meestal antibiotica, serums, röntgencontrastmiddelen) en voedingsmiddelen. In de meeste gevallen ontwikkelt de aandoening zich direct, maar kan ook na 30-40 minuten optreden.

De belangrijkste symptomen die shock kenmerken zijn: een beklemd gevoel op de borst, verstikking, zwakte, hoofdpijn en duizeligheid, een gevoel van hitte en zwakte. Quincke-oedeem met ademhalingsdepressie, snelle hartstilstand met hypotensie en tachycardie, en bewustzijnsverlies tot en met coma zijn kenmerkend. De dood kan binnen enkele minuten intreden.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemorragische shock

Het ontstaan van een hemorragische shock hangt af van de hoeveelheid en snelheid van het bloedverlies. Een hemorragische shock ontwikkelt zich bij een bloedverlies van meer dan 30% van het BCC en veroorzaakt een onvermijdelijke vorm met een bloedverlies van meer dan 60% van het BCC, maar dit gaat gepaard met langzaam bloedverlies en een snel herstel.

Bij snel bloedverlies binnen 15-20 minuten kunnen zelfs 30% van het BCC en een vertraging in de aanvulling ervan binnen een uur onomkeerbare veranderingen in het lichaam veroorzaken. In dit verband bieden clinici een benadering van de omkeerbaarheid van shock aan op basis van huidskleur: grijs type (als gevolg van erytrocytenstagnatie in de haarvaten) - omkeerbare shock; wit type.

Onomkeerbare shock. Net als de meeste andere vormen van shock ontwikkelt hemorragische shock zich in twee fasen. De erectiefase is erg kort, letterlijk een paar minuten. Deze fase gaat gepaard met agitatie, ongepast gedrag en in de meeste gevallen agressie van de patiënt. De bloeddruk is licht verhoogd.

De torpide fase van shock gaat gepaard met een depressie van de longen, de indifferentie ervan. Afhankelijk van de hemodynamiek en de ernst van de hypovolemie worden gewoonlijk vier gradaties van hemorragische shock onderscheiden: graad I - bloeddruk gedaald tot 100-90 mm Hg, tachycardie tot 100-110 per minuut; graad II - bloeddruk gedaald tot 80-70 mm Hg, tachycardie stijgt tot 120 per minuut; graad III - bloeddruk lager dan 70 mm Hg, tachycardie tot 140 per minuut; graad IV - bloeddruk lager dan 60 mm Hg, tachycardie tot 160 per minuut. Hypovolemische shock verloopt op dezelfde manier.

Cardiogene shock

Een van de ernstigste complicaties van een hartinfarct is de verstoring van de hemodynamiek, de zenuw- en humorale regulatie ervan, en de verstoring van de vitale functies van het lichaam.

Er zijn vier vormen van shock, afhankelijk van de pathogenese:

1. reflexschok, die gebaseerd is op pijnstimulatie (de mildste);
2. "echte" shock veroorzaakt door een schending van de contractiele functie van het myocard;
3. een actieve shock veroorzaakt door meerdere factoren (onomkeerbaar);
4. aritmische shock veroorzaakt door atrioventriculair blok met ontwikkeling van tachy- of bradystolische vormen van aritmie.

Het pijnsyndroom kan zich scherp, zwak of helemaal niet uiten, vooral bij herhaalde infarcten. Perifere verschijnselen: bleekheid van de huid, vaak met een asgrijze of cyanotische tint, cyanose van de extremiteiten, koud zweet, gezwollen aderen, een dunne en frequente pols, cyanose van de slijmvliezen - dit hangt af van de ernst van de shock. Een gemarmerd patroon van de huid met bleke insluitsels tegen een achtergrond van cyanose is een uiterst ongunstige prognosefactor. Er kan sprake zijn van een gastrocardiaal syndroom.

De belangrijkste objectieve criteria voor de aanwezigheid en de ernst van cardiogene shock zijn: een daling van de bloeddruk onder 90 mm Hg (bij hypertensieve patiënten met een zeer hoge bloeddruk kan shock optreden met relatief normale cijfers, maar de daling van de bloeddruk in vergelijking met het oorspronkelijke niveau is altijd uitgesproken); aritmie - tachytolische (tot atriaal) of bradystolische vormen; oligurie; disfunctie van het centrale en perifere zenuwstelsel (psychomotorische agitatie of adynamie, verwardheid zonder ernstige remming of tijdelijk bewustzijnsverlies, veranderingen in reflexen en gevoeligheid).

Er zijn 3 gradaties van shock, afhankelijk van de ernst:

• Eerste graad. Bloeddrukniveau - 85/50 - 60/40 mm Hg. Duur: 3-5 uur. De bloeddrukreactie duurt een uur. De perifere verschijnselen zijn matig.
• Tweedegraads. Bloeddrukniveau - 80/50 - 40/20 mm Hg. Duur: 5-10 uur. De bloeddrukreactie is traag en instabiel. Perifere manifestaties zijn uitgesproken; alveolair longoedeem wordt waargenomen bij 20%.
• Stadium 3. De bloeddruk is 60/50 en lager. De duur is 24-72 uur, anders verergert het hartfalen met de ontwikkeling van alveolair longoedeem. In de meeste gevallen treedt geen bloeddrukreactie op.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatische schok

Dit is een gefaseerde, compenserende en adaptieve reactie van het lichaam op agressieve, voornamelijk pijnlijke invloeden van factoren uit de externe omgeving, gepaard gaand met disfunctionele, energieke, regulerende stoornissen van het homeostasesysteem en neurohumorale reactiviteit van het lichaam, met de ontwikkeling van hypovolemie. Kenmerkend is het gefaseerde verloop en de karakteristieke veranderingen in de hemodynamiek, die de ernst van de shock bepalen.

De shockfase wordt bepaald door de volgende bepalingen. De hersenen van elke persoon kunnen slechts een bepaald aantal pijnprikkels waarnemen, de zogenaamde "schokdrempel". Deze kan laag of hoog zijn. Hoe lager de schokdrempel, hoe groter de kans op shockontwikkeling en hoe ernstiger de zich ontwikkelende hemodynamische veranderingen, d.w.z. de mate van shock. Tijdens de periode van accumulatie van pijnprikkels tot aan de schokdrempel ontwikkelt zich de erectiele (excitatie)fase van shock, die gepaard gaat met inadequaat gedrag van het slachtoffer, dat opgewonden is. Het gedrag hangt in de regel af van de situatie voorafgaand aan het letsel. Het slachtoffer kan vriendelijk zijn, maar ook agressief, er is sprake van motorische opwinding en de patiënt kan zelfs op het gewonde ledemaat bewegen. De huid is bleek, er is een koortsachtige blos op het gezicht, de ogen zijn glanzend en de pupillen zijn wijd. De bloeddruk is in deze fase niet verlaagd, maar kan verhoogd zijn en er is sprake van matige tachycardie.

Na het bereiken van de shockdrempel ontwikkelt zich een torpide (inhibitie) shockfase, die gepaard gaat met een geleidelijke bewustzijnsdaling, de ontwikkeling van hypovolemie en cardiovasculair falen als gevolg van bloed- en plasmaverlies. Het is aan de hand van het hypovolemische syndroom en cardiovasculair falen (zeer voorwaardelijk, aangezien de aanpassingstoestand van het slachtoffer in elk specifiek geval specifiek is) dat de ernst van de traumatische shock wordt beoordeeld volgens de Keith-classificatie. De ernst van de shock wordt alleen bepaald in de torpide fase.

• Eerstegraads (lichte shock). De algemene toestand van het slachtoffer wekt geen angst voor zijn leven. Het bewustzijn is behouden, maar de patiënt is inactief en onverschillig. De huid is bleek, de lichaamstemperatuur is licht verlaagd. De pupilreactie is behouden. De pols is ritmisch; normale vulling en spanning, versneld tot 100 per minuut. De bloeddruk ligt op 100/60 mm Hg. De ademhaling is versneld tot 24 per minuut, er is geen dyspneu. De reflexen zijn behouden. De diurese is normaal, meer dan 60 ml per uur.
• Tweedegraads (matige shock). Het bewustzijn is slaperig. De huid is bleek, met een grijze tint, koud en droog. De pupillen reageren zwak op licht, de reflexen zijn verminderd. De bloeddruk is 80/50 mm Hg. De pols tot 120 per minuut. De ademhaling neemt toe tot 28-30 per minuut met dyspneu, verzwakt door auscultatie. De diurese is verminderd, maar gehandhaafd op 30 ml per minuut.
• Derdegraads (ernstige shock). Gaat gepaard met een diepe bewustzijnsdepressie in de vorm van stupor of coma. De huid is bleek, met een aardse tint. Er is geen pupilreactie, een scherpe afname van reflexen of areflexie wordt perifeer opgemerkt. De bloeddruk is gedaald tot 70/30 mm Hg. De pols is draadachtig. Er is sprake van acuut respiratoir falen, of het is afwezig, wat in beide gevallen kunstmatige beademing van de longen (ALV) vereist. De diurese is ofwel sterk verminderd, ofwel er ontwikkelt zich anurie.

DM Sherman (1972) stelde voor om de IV-graad shock (terminaal; synoniemen: extreem, onomkeerbaar) in te voeren, wat in wezen een toestand van klinische dood vertegenwoordigt. Maar reanimatiemaatregelen zijn in dit geval absoluut niet effectief.

Er zijn veel aanvullende criteria om de ernst van shock te bepalen op basis van laboratorium- en instrumentele studies (het Allgever-principe - de verhouding tussen pols en bloeddruk; bepaling van het circulerende bloedvolume; het lactaat/pyruvaat-systeem van de creatinine-index; het gebruik van berekeningsformules voor shockindices, enz.), maar deze zijn niet altijd beschikbaar en niet nauwkeurig genoeg. Wij zijn van mening dat Keiths klinische classificatie het meest toegankelijk, nauwkeurig en acceptabel is.

Brandschok

Het is het beginstadium van brandwonden. De erectiele fase van brandwondenshock wordt gekenmerkt door algemene agitatie, verhoogde bloeddruk, versnelde ademhaling en polsslag. Deze fase duurt gewoonlijk 2-6 uur. Daarna begint de lethargie van de shock. Tijdige en hoogwaardige hulp aan het slachtoffer kan de ontwikkeling van de lethargie van de shock voorkomen. Omgekeerd dragen extra trauma aan het slachtoffer, late en ondeskundige hulp bij aan de ernst van de shock. In tegenstelling tot traumatische shock wordt brandwondenshock gekenmerkt door langdurig aanhouden van een verhoogde bloeddruk, wat wordt verklaard door massaal plasmaverlies in oedeem en een uitgesproken vaattonus en pijnlijke irritaties. Een bloeddrukdaling tijdens shock is een uiterst ongunstig prognostisch teken.

Afhankelijk van de ernst van de shocktoestand in de torpide fase, worden er 3 gradaties onderscheiden.

• I graad. Lichte shock. Ontwikkelt zich met oppervlakkige brandwonden van niet meer dan 20% en met diepe brandwonden van niet meer dan 10%. De slachtoffers zijn meestal kalm, minder vaak opgewonden of euforisch. Het volgende wordt opgemerkt: koude rillingen, bleekheid, dorst, kippenvel, spiertrillingen, af en toe misselijkheid en braken. Ademhaling is niet snel. Pols binnen 100-110 per minuut. Bloeddruk is binnen normale grenzen. Centraal veneuze druk is normaal. Nierfunctie is matig verminderd, diurese per uur is meer dan 30 ml/uur. Bloedverdikking is niet significant: hemoglobine is verhoogd tot 150 g/l, erytrocyten - tot 5 miljoen in 1 μl bloed, hematocriet - tot 45-55%. BCC is verminderd met 10% van de norm.
• Graad II. Ernstige shock. Ontwikkelt zich met brandwonden die een oppervlakte van meer dan 20% van het lichaamsoppervlak bedekken. De toestand is ernstig, de slachtoffers zijn geagiteerd of geremd. Symptomen zijn onder meer koude rillingen, dorst, misselijkheid en braken. De huid is bleek, droog en voelt koud aan. De ademhaling is snel. De pols is 120-130 per minuut. De bloeddruk is verlaagd tot 110-100 mm Hg. Het BCC is verlaagd met 10-30%. Er is een duidelijke verdikking van het bloed: hemoglobine stijgt tot 160-220 g/l, erytrocyten - tot 5,5-6,5 miljoen in μl bloed, hematocriet - tot 55-65%. Nierfalen treedt op, de diurese per uur is minder dan 10 ml/uur, hematurie en proteïnemie komen vaak voor, het soortelijk gewicht van de urine is aanzienlijk toegenomen; bloedslakken nemen toe: reststikstof, creatinine, ureum. Door stoornissen in de microcirculatie neemt het metabolisme in het weefsel af en ontstaan er acidose en veranderingen in de water-elektrolytenbalans van het bloed: hyperkaliëmie en hyponatriëmie.
• IIIe graad. Extreem ernstige shock. Ontwikkelt zich wanneer meer dan 60% van het lichaamsoppervlak beschadigd is door oppervlakkige brandwonden of 40% door diepe brandwonden. De toestand is extreem ernstig, het bewustzijn is verward. Er is een pijnlijke dorst, vaak oncontroleerbaar braken. De huid is bleek, met een gemarmerde tint, droog, de temperatuur is aanzienlijk verlaagd. De ademhaling is snel, met ernstige dyspneu. De bloeddruk is lager dan 100 mm Hg. De pols is draadachtig. Het BCC is met 20-40% verminderd, wat leidt tot stoornissen in de bloedsomloop in alle organen en weefsels. De bloedverdikking is scherp: hemoglobine stijgt tot 200-240 g/l, erytrocyten tot 6,5-7,5 miljoen per μl bloed, hematocriet - tot 60-70%. Urine is volledig afwezig (anurie) of er is zeer weinig urine (oligurie). Bloedtoxines nemen toe. Leverfalen ontwikkelt zich door een stijging van bilirubine en een daling van de protrombine-index.

De duur van de torpide shockfase varieert van 3 tot 72 uur. Bij een gunstige afloop, die wordt bepaald door de ernst van de brandwond en de shock, de tijdige hulpverlening en de juistheid van de behandeling, beginnen de perifere bloedcirculatie en microcirculatie te herstellen, stijgt de lichaamstemperatuur en normaliseert de diurese.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]