Slaapstoornis: behandeling

Behandeling van slapeloosheid

Slapeloosheid is een symptoom van een verstoorde slaap, die een manifestatie van verschillende ziekten kan zijn. Daarom moet de eerste stap naar de behandeling van slapeloosheid een aanhoudend zoeken naar de oorzaak van slaapstoornissen zijn. Alleen bij het vaststellen van de oorzaak van slapeloosheid kan een effectieve strategie voor de therapie worden ontwikkeld. Omdat de redenen anders zijn, kan de behandeling aanzienlijk variëren. In sommige gevallen moeten patiënten allereerst helpen om te gaan met stress - dit kan het advies van een psychotherapeut of psycholoog vereisen. In gevallen waar slechte slaapgewoonten of verkeerde acties van patiënten bijdragen aan slaapstoornissen, is het belangrijk om hen te overtuigen de regels voor slaaphygiëne te volgen. Als slaapstoornissen geassocieerd zijn met somatische of neurologische aandoeningen, drugsgebruik, drugsgebruik, dan is correctie van deze aandoeningen de meest effectieve manier om de slaap te normaliseren.

Slapeloosheid ontwikkelt zich vaak tegen een achtergrond van psychische stoornissen, vooral depressie. Als een patiënt wordt gediagnosticeerd met een ernstige depressie, wordt hij altijd zorgvuldig onderzocht op slapeloosheid. Bijvoorbeeld, in de Hamilton schaal (Hamilton Depression Rating Scale), wordt vaak gebruikt om de ernst van de depressie, paragraaf 3 van de 21 gespecialiseerde slaapstoornissen te beoordelen. Ze evalueren de moeilijkheden van in slaap vallen, ontwaken in het midden van de nacht, vroegtijdige ochtendontwaken. Aan de andere kant moet een patiënt met slapeloosheid depressie altijd uitsluiten. Er wordt algemeen aangenomen dat met een afname van depressie ook de slaap verbetert. Hoewel dit patroon wordt bevestigd door klinische ervaring, zijn er zeer weinig speciale onderzoeken die veranderingen in slaap tegen een achtergrond van depressie zouden evalueren. Een recente studie waarbij patiënten met depressie behandeld door IPT (zonder het gebruik van drugs), toonde een afname van de ernst van de depressie ging gepaard met een verslechtering van een aantal indicatoren van de slaap - bijvoorbeeld de mate van fragmentatie en delta activiteit in slow slaap. Bovendien werd gevonden dat lage delta-activiteit in langzame slaap bij patiënten die remissie bereikten, geassocieerd was met een hoger risico op herhaling. Deze gegevens tonen aan dat de relatie tussen slaapfysiologie en depressie in aanmerking moet worden genomen bij het beoordelen van de toestand van patiënten.

In de afgelopen jaren is een vrij groot aantal nieuwe antidepressiva verschenen. Hoewel hun effectiviteit vergelijkbaar is, verschillen ze significant in een aantal farmacologische eigenschappen. Het mechanisme van hun werking is geassocieerd met het effect op verschillende neurotransmittersystemen van het centrale zenuwstelsel, voornamelijk noradrenerge, serotonerge en dopaminerge. De meeste antidepressiva veranderen de activiteit van een of meer van deze systemen en blokkeren de heropname van de mediator door presynaptische eindes.

Een van de eigenschappen waarmee antidepressiva significant van elkaar verschillen, is selectiviteit. Sommige antidepressiva (bijvoorbeeld tricyclische) een breed farmacologisch profiel, verschillende soorten blokkeren receptoren in de hersenen - histamine (H1), muscarine cholinerge receptoren, alfa-adrenerge receptoren. De bijwerkingen van tricyclische antidepressiva worden vaak verklaard door een niet-selectief effect op veel soorten receptoren. Zulke medicijnen als amitriptyline en doxepin hebben bijvoorbeeld een uitgesproken sedatief effect, wat, tenminste gedeeltelijk, te wijten is aan hun vermogen om histamine-H1-receptoren te blokkeren. Tricyclische antidepressiva met sedatieve werking worden vaak aanbevolen om te worden voorgeschreven aan patiënten die lijden aan depressie en slapeloosheid. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat deze geneesmiddelen de latente periode van slaap verkorten en de mate van fragmentatie ervan verminderen.

Andere antidepressiva hebben een meer selectief effect, voornamelijk met betrekking tot slechts één neurotransmittersysteem. Een voorbeeld is selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), zoals fluoxetine. Slapeloosheid is een van de meest voorkomende bijwerkingen van SSRI's, die voorkomen in 20-25% van de gevallen. In verschillende onderzoeken met betrekking tot het gebruik van PSG werd het negatieve effect van SSRI's op de slaap aangetoond: op de achtergrond van hun toediening werd een afname van de efficiëntie van de slaap, een toename van het aantal volledige of gedeeltelijke ontwaken waargenomen. Er wordt gesuggereerd dat de invloed van SIOSH op slaap wordt gemedieerd door een verhoogde stimulering van serotonine 5-HT2-receptoren. In het voordeel van dit standpunt blokkeert het feit dat twee antidepressiva - nefazodon en mirtazapine - die de slaap verbeteren, volgens preklinische studies, effectief 5-HT2-receptoren blokkeren. Er is weinig bekend over het effect op de slaap van mirtazapine. Het effect op de slaap van nefazodon is echter voldoende gedetailleerd onderzocht - zowel bij gezonde patiënten als bij patiënten met depressie. In een onderzoek bij patiënten met depressie en slaapstoornissen werd een vergelijkende studie uitgevoerd naar de effecten van nefazodon en fluoxetine. Het effect van medicijnen op de slaap werd beoordeeld met behulp van PSG. Beide geneesmiddelen leidden tot een significante en vergelijkbare vermindering van depressieve symptomen, maar hun effect op de slaap was anders. Bij patiënten die fluoxetine gebruikten, werd een lagere slaapactiviteit en een hoger aantal ontwaken waargenomen dan bij patiënten die nefazodon gebruikten.

Deze resultaten tonen aan dat verschillende antidepressiva verschillende effecten hebben op de fysiologie van slaap, ondanks het feit dat ze ongeveer hetzelfde antidepressieve effect hebben. Als u een medicijn kiest om een patiënt met depressie en slapeloosheid te behandelen, moet u rekening houden met de invloed ervan op de architectonische eigenschappen van slaap. Veel clinici geven er de voorkeur aan om een antidepressivum te combineren met een activerende werking (bijv. Fluoxetine) met een hypnoticum bij patiënten met depressie en slapeloosheid. Hoewel deze praktijk wijdverspreid is en door veel specialisten wordt ondersteund, zijn de effectiviteit en veiligheid niet onderzocht in gecontroleerde onderzoeken met behulp van objectieve schattingsmethoden zoals PSG. In de praktijk wordt vaak een combinatie van trazodon, een antidepressivum met een uitgesproken sedatief effect (meestal bij zeer lage doses) met een activerend medicijn, zoals fluoxetine, gebruikt. Ondanks de populariteit van een dergelijke combinatie en het geloof van veel artsen in de effectiviteit ervan, zijn er geen gegevens die de effectiviteit van een dergelijke strategie zouden kunnen aantonen.

Medicinale behandeling van slapeloosheid

Voor veel patiënten met slapeloosheid is medicatie de belangrijkste, zo niet verplichte, component van de behandeling. In de afgelopen decennia zijn een aantal medicijnen gebruikt om slapeloosheid te behandelen. In het verleden zijn barbituraten (bijvoorbeeld secobarbital) of barbituraatachtige hypnotica, zoals chloraalhydraat, op grote schaal gebruikt bij de behandeling van slapeloosheid. Momenteel worden ze zelden gebruikt vanwege de vaak voorkomende bijwerkingen, het hoge risico op drugsverslaving en het ontwenningssyndroom bij langdurig gebruik.

Op dit moment worden antidepressiva met sedatieve werking, zoals amitriptyline en trazodon, vaak gebruikt om slapeloosheid te behandelen. De effectiviteit van deze geneesmiddelen bij de behandeling van een combinatie van depressie en slapeloosheid staat buiten twijfel. Veel artsen schrijven antidepressiva voor met een sedatief effect in relatief kleine doses en mensen met slapeloosheid die geen depressie hebben. Deze praktijk, tenminste gedeeltelijk, is te wijten aan de wens om langdurig gebruik van slaappillen te vermijden, wat gepaard gaat met een risico van afhankelijkheid en onthoudingssyndroom. Klinische ervaring leert dat kleine doses antidepressiva bij veel patiënten met chronische slapeloosheid symptomatische verbetering veroorzaken. Deze effectiviteit en veiligheid van deze behandelmethode is niet bewezen in klinische onderzoeken. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat deze klasse geneesmiddelen ernstige bijwerkingen kan veroorzaken, zelfs als kleine doses niet zo vaak worden waargenomen.

Benzodiazepine

Momenteel is de behandeling van slapeloosheid, de meest gebruikte benzodiazepines zoals triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam en derivaten imidazopyridine zolpidem.

Benzodiazepine hypnotica verschillen in de eerste plaats door de snelheid van werken (de snelheid waarmee het effect begint), de halfeliminatieperiode en het aantal actieve metabolieten. Onder benzodiazepine hypnotica hebben triazolam, estazolam en flurazepam een sneller effect. Langzaam werkende temazepam; quazepam neemt een tussenpositie in. In sommige gevallen is kennis van dit kenmerk van de geneesmiddelen belangrijk voor de keuze van de behandeling. Als de patiënt bijvoorbeeld wordt gestoord door in slaap te vallen, zal het medicijn met een snelle actie effectiever zijn. De snelheid van het medicijn moet de patiënt zeker informeren. Het medicijn met een snelle actie van de patiënt moet vlak voor het naar bed gaan worden ingenomen, als hij het te vroeg neemt, riskeert hij het risico te vallen of andere ongelukken.

De duur van het geneesmiddel wordt bepaald door de duur van de half-eliminatieperiode en de aanwezigheid van actieve metabolieten. Van deze indicatoren hangt af van het vermogen van medicijnen om de slaap te ondersteunen en de waarschijnlijkheid van bepaalde bijwerkingen. Benzodiazepines worden gewoonlijk verdeeld in kortwerkende geneesmiddelen (T1 / 2 niet meer dan 5 uur), intermediaire (middelmatige) werking (T1 / 2 van 6 tot 24 uur) en langwerkende (T1 / 2 over 24 uur). Volgens deze classificatie worden triazolam kortwerkende geneesmiddelen, estazolam en temazepam - tot tussenproducten, flurazepam en quazepam - tot langwerkende geneesmiddelen genoemd. Maar de duur van de actie hangt af van actieve metabolieten. Quazepam en flurazepam worden bijvoorbeeld geclassificeerd als langwerkende geneesmiddelen, rekening houdend met de halfeliminatieperiode van de primaire stoffen, en hun actieve metabolieten hebben een nog langere half-eliminatieperiode. Hierdoor kunnen beide medicijnen zich tijdens herhaalde opname in het lichaam ophopen.

Benzodiazepinen van korte en lange termijn verschillen in een aantal eigenschappen die in overweging moeten worden genomen bij de behandeling van slapeloosheid. Dus voor kortwerkende benzodiazepines is het verschijnsel van nawerking niet kenmerkend, wat zich kan uiten in slaperigheid overdag, het vertragen van psychomotorische reacties, schending van het geheugen van andere cognitieve functies. Bovendien hebben ze bij herhaalde opname praktisch niet de neiging zich te accumuleren. Tekortkomingen van kortwerkende geneesmiddelen zijn onder meer lage efficiëntie bij slaapstoornissen (vaak 's nachts wakker worden, vroeg wakker worden') en de mogelijkheid om tolerantie en ricochet slapeloosheid te ontwikkelen. Langwerkende medicijnen zijn effectief bij aandoeningen van slaaponderhoud, hebben overdag een anxiolytisch effect. Met hun toepassing is er minder risico op het ontwikkelen van tolerantie en ricochet slapeloosheid. Nadelen van geneesmiddelen met langdurige werking zijn in de eerste plaats de mogelijkheid om overdag slaperigheid, geheugenstoornissen, andere cognitieve en psychomotorische functies te ontwikkelen, evenals het gevaar van cumulatie bij herhaalde opname.

De werkzaamheid en veiligheid van benzodiazepines die zijn toegestaan voor slapeloosheid zijn uitgebreid bestudeerd in prospectieve gecontroleerde klinische onderzoeken met PSG. In klinische onderzoeken werd opgemerkt dat benzodiazepines de kwaliteit van de slaap verbeteren, wat zich uit in een verkorting van de latente periode van slaap, een afname van het aantal ontwaken per nacht. Hierdoor voelt de patiënt meer uitgerust en opgewekt. Bijwerkingen omvatten voornamelijk slaperigheid overdag, geheugenstoornis, andere cognitieve en psychomotorische functies, duizeligheid en ricochet slapeloosheid. De waarschijnlijkheid van bijwerkingen was afhankelijk van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel, voornamelijk op de half-eliminatieperiode en het vermogen om actieve metabolieten te vormen.

Volgens PSG verkortten benzodiazepinen de latente periode van in slaap vallen, verminderde de fragmentatie van de slaap, verminderde het aantal volledige of gedeeltelijke ontwaken en de duur van het wakker zijn na het begin van de slaap, verhoogde slaapefficiëntie. Tegen de achtergrond van benzodiazepinen is er enige verandering in de fysiologie en architectonische eigenschappen van slaap. In de II-fase onthulde EEG bijvoorbeeld een significante toename in de weergave van halsslagaders, maar de klinische betekenis van dit effect is niet bekend. Bij langdurige opname van benzodiazepines worden langzame slaap en slaap met BDG onderdrukt, maar het is niet bekend of dit nadelige effecten heeft.

Ricochet slapeloosheid treedt met variërende frequentie op nadat langdurige benzodiazepines abrupt zijn verdwenen. Dit fenomeen is goed bestudeerd met behulp van PSG. Ricochet slapeloosheid komt vaker voor na de afschaffing van kortwerkende benzodiazepinen dan langwerkende geneesmiddelen. Deze complicatie is van groot klinisch belang. Dus een patiënt die aan ernstige slapeloosheid lijdt, zal waarschijnlijk verbetering merken met benzodiazepine. Ten langen receptie het uiteindelijk ontwikkelen enige tolerantie voor het geneesmiddel, maar in het algemeen de kwaliteit van de slaap is nog altijd beter dan het was vóór de behandeling. Als een patiënt plotseling stopt met het nemen van de drug, of afwezig missen de volgende receptie, is er een rebound slapeloosheid (vooral als de patiënt is het nemen van een kortwerkend benzodiazepine). Hoewel dit een farmacologisch geïnduceerde reactie is, besluit de patiënt dat dit een toename is van de ziekte zelf, die te wijten is aan het gebrek aan behandeling. Wanneer hij opnieuw begint met het nemen van benzodiazepine, voelt hij een bijna onmiddellijke verbetering. Dus, hoewel de opkomst van slapeloosheid was slechts een reactie op de afschaffing van het geneesmiddel, de patiënt komt tot de conclusie dat het altijd het medicijn moet nemen om een goede nachtrust te behouden. Deze ontwikkeling van gebeurtenissen versterkt de mening van de patiënt dat langdurig gebruik van slaappillen noodzakelijk is. Daarom dienen patiënten te worden gewaarschuwd voor de mogelijkheid van een rebound slapeloosheid wanneer het overslaan van doses en aan te bevelen de geleidelijke afschaffing van het geneesmiddel gedurende 3-4 weken, evenals een aantal psychologische technieken om ongemak te verminderen indien nog rebound slapeloosheid ontwikkeld.

Patiënten moeten ook waarschuwen voor het gevaar dat de combinatie van benzodiazepines met alcohol, wat kan leiden tot ernstige ademhalingsdepressie die fataal kan zijn. Vermijd benzodiazepines of ze gebruiken met uiterste voorzichtigheid bij patiënten met obstructieve slaap apneu, omdat deze geneesmiddelen remmen het ademhalingscentrum, en verbetering van de spieren atonia tijdens de slaap, het verhogen van de mate van obstructie van de luchtwegen. Voorzichtigheid dient te worden betracht aan benzodiazepines en aan ouderen die vaak met tussenpozen 's nachts slapen. Als ze de benzodiazepine voor het slapen gaan, dan wakker worden in de nacht naar het toilet, kunnen vallen omdat de drug zorgt voor verwarring, desoriëntatie en duizeligheid. Bovendien nemen ouderen vaak verschillende medicijnen, wat de interactie van benzodiazepinen met andere geneesmiddelen mogelijk maakt. Het eerste wat de mogelijkheid van interacties van de benzodiazepinen met histamine N1- blokkers en H2-receptoren en andere psychotrope middelen beschouwen. Bijvoorbeeld antidepressivum nefazodon, gemetaboliseerd door hepatische microsomale enzymen CYPII D-4, kan samenwerken met triazolobenzodiazepinami (zoals triazolam, dat wordt gemetaboliseerd door hetzelfde enzym).

Benzodiazepinen werken op een aantal zones die benzodiazepine-receptoren worden genoemd. De benzodiazepine-receptor is een component van de GABA-receptor. GABAA receptor een macromoleculair complex bestaande delen, die binden aan andere neuroactieve stoffen, met name ethanol, barbituraten, konvulsantpikrotoksin. Na stimulering van GABAA-receptor in een cel versterkt instroom van chloride-ionen, waardoor hyperpolarisatie van het celmembraan - dit mechanisme bemiddelt remmende werking MHA K. Stimulatie benzodiazepine bindingsplaats verhoogt de reactiesnelheid te MHA K, hetgeen een aanzienlijke hyperpolarisatie bij aanwezigheid van een vaste hoeveelheid GABA. Bij afwezigheid van GABA en GABA-receptor stimulatie inactivatie ben zodiazepinovogo receptor geen fysiologische reactie teweegbrengen.

De GABA-receptor bestaat uit vijf afzonderlijke subeenheden. Ze kunnen op verschillende manieren worden gecombineerd, wat de variabiliteit van de GABAA-receptorpopulatie en dienovereenkomstig van benzodiazepine-receptoren vooraf bepaalt. Vanuit farmacologisch oogpunt kunnen we praten over verschillende soorten benzodiazepine-receptoren. Benzodiazepinereceptoren van het eerste type zijn dus hoofdzakelijk in de hersenen gelokaliseerd en, blijkbaar, bemiddelen de anxiolytische en hypnotische effecten van benzodiazepinen. Benzodiazepine-receptoren van het tweede type zijn geconcentreerd in het ruggenmerg en bieden een miorelaxing-effect. Benzodiazepine-receptoren van het derde type (perifere receptoren) worden zowel in de hersenen als in de perifere weefsels aangetroffen; of ze enig aspect van de psychotrope effecten van benzodiazepinen al dan niet verschaffen, blijft onduidelijk.

Benzodiazepinen kunnen verschillende gedragseffecten veroorzaken bij vertegenwoordigers van verschillende biologische soorten, waaronder een dosisafhankelijk sedatief effect, waardoor het mogelijk is om ze als hypnotica te gebruiken. Gedurende vele jaren werden benzodiazepinen gebruikt als anxiolytische middelen - dit effect werd voorspeld op het laboratoriumstressmodel, dat het anti-conflicteffect van deze geneesmiddelen demonstreerde. Daarnaast hebben benzodiazepines een anticonvulsief en spierverslappend effect, dat ook in de kliniek wordt toegepast.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepine hypnotica

Hoewel sommige nieuwe slaappillen structureel verschillen van benzodiazepines, wordt het effect ervan ook gerealiseerd via benzodiazepine-receptoren. Tegelijkertijd zijn er enkele verschillen in het werkingsmechanisme van benzodiazepine en nonbenzodiazepine hypnotica. Als benzodiazepinen die bijna elk type benzodiazepine receptoren in de hersenen selectief niet-benzodiazepine hypnotica alleen interageren met receptoren type 1. Dit heeft een belangrijke fysiologische en klinische betekenis. Als benzodiazepines veroorzaken vergelijkbare ernst kalmerende en spierverslappende effecten minimaal spierverslapping bij niet-benzodiazepine-receptoren (bijvoorbeeld zolpidem) sedatie significant beter spierverslapper. Bovendien hebben nonbenzodiazepine-receptoren minder kans op bijwerkingen dan benzodiazepines. De selectiviteit van de werking van zolpidem, zoals blijkt uit experimentele studies wordt alleen weergegeven in lage doses en verdwijnt bij hoge doses.

In klinische onderzoeken met zolpidem, zaleplon en zopiclon wordt opgemerkt dat ze de latente periode van slaap verkorten en, in mindere mate, de mate van fragmentatie ervan verminderen. Ze worden gekenmerkt door een snel begin van de werking, een relatief korte half-eliminatie periode (in zolpidem - ongeveer 2,5 uur), de afwezigheid van actieve metabolieten. In tegenstelling tot benzodiazepines onderdrukken zolpidem en zaleplon in minimale mate langzame slaap en slaap met BDG, hoewel de gegevens bij deze gelegenheid enigszins tegenstrijdig zijn.

Met de stopzetting van zolpidem en zaleplone is het risico op ricochet slapeloosheid extreem klein. In één onderzoek werden patiënten met slapeloosheid gedurende 4 weken behandeld met triazolam of zolpidem, waarna de geneesmiddelen werden vervangen door placebo. Bij patiënten die triazolam gebruiken, was bij overschakeling op placebo sprake van een meer uitgesproken ricochet-slapeloosheid dan bij patiënten die zolpidem namen. Om het vermogen van nonbenzodiazepine hypnotica om manifestaties van ricochet-slapeloosheid te verminderen te verminderen, zijn aanvullende gecontroleerde onderzoeken noodzakelijk.

Hoewel nonbenzodiazepine hypnotica de slaap significant verbetert, met schendingen van slaaponderhoud en vroegtijdige ochtendontwaken, zijn ze inferieur in effectiviteit aan benzodiazepines. In vergelijking met benzodiazepinen veroorzaken ze zelden het fenomeen nawerking, wat gedeeltelijk wordt verklaard door een kortere half-eliminatieperiode. Ze werken minder samen met alcohol en verminderen de ademhaling bij patiënten met obstructieve slaapapneu. Er is echter meer onderzoek nodig om deze veelbelovende voorlopige resultaten te bevestigen.

Het kennen van de farmacologische kenmerken van verschillende slaappillen helpt bij het kiezen van de meest effectieve en veilige drug.

Barbituratı

Sommige barbituraten, vooral middellang en langwerkend (bijv. Secobarbital en amobarbital), worden nog steeds gebruikt voor slapeloosheid. Dankzij het sedatieve effect verkorten ze de latente slaapperiode en verminderen ze de mate van fragmentatie. De meeste somnologen adviseren hen echter om in uiterst zeldzame gevallen te benoemen vanwege het hoge risico op bijwerkingen. Essentiële nadelen van barbituraten zijn: hoge kans op ontwikkeling van tolerantie en fysieke afhankelijkheid, ernstig ontwenningssyndroom met plotselinge stopzetting van het medicijn, de mogelijkheid van depressie van het diepe ademhalingscentrum in combinatie met alcohol en overlijden bij een overdosis.

[6], [7], [8]

Antigistamnnnye middelen

Diphenhydramine en andere antihistaminica worden veel gebruikt voor slapeloosheid. Veel slaapmiddelen met hypnotische afgifte bevatten een antihistaminicum als het belangrijkste actieve ingrediënt. Antihistaminica met sedatieve werking kunnen erg nuttig zijn voor slapeloosheid, maar slechts een klein aantal klinische onderzoeken hebben hun matige effectiviteit in deze aandoening aangetoond. Het hypnotische effect van antihistaminica ontwikkelt echter vaak tolerantie, soms meerdere dagen. Bovendien zijn, wanneer ze worden gebruikt, ernstige bijwerkingen mogelijk, waaronder paradoxale agitatie en cholinolytische effecten. Dit creëert een speciaal probleem voor oudere patiënten die vaak andere geneesmiddelen nemen met anticholinerge werking.

[9], [10], [11], [12],

Antipsychotica

Een aantal neuroleptica (bijvoorbeeld chloorpromazine) hebben een uitgesproken sedatief effect. Neuroleptica met sedatief effect worden voornamelijk getoond in slaapstoornissen bij patiënten met actieve psychose en uitgesproken opwinding. Gezien het risico op ernstige bijwerkingen, waaronder late dyskinesie, worden ze echter niet aanbevolen voor gebruik bij de behandeling van alledaagse slapeloosheid.

Tryptofaan

Tryptofaan is een essentieel aminozuur, de voorloper van serotonine. Omdat serotonine deelneemt aan de slaapregulatie, ook tijdens de slaapfase, is gesuggereerd dat tryptofaan mogelijk nuttig is als hypnoticum. De interesse in tryptofaan is toegenomen, vooral nadat uit experimentele onderzoeken is gebleken dat toediening van grote doses tryptofaan de concentratie van serotonine in de hersenen verhoogt. Het gebruik van tryptofaan zou dus de activiteit van serotonergische systemen in de hersenen kunnen verhogen en een hypnotisch effect kunnen veroorzaken. In verschillende klinische onderzoeken werd een matig hypnotisch effect van tryptofaan bevestigd, voornamelijk uitgedrukt in de verkorting van de latente slaapperiode. Echter, enkele jaren geleden werden studies in de Verenigde Staten stopgezet nadat meldingen van de ontwikkeling van enkele ernstige bijwerkingen, waaronder eosinofilie en myalgie, met tryptofaan, ook fataal waren. Later werd ontdekt dat deze bijwerkingen werden veroorzaakt door een mengsel van het preparaat en niet door het aminozuur zelf. Niettemin wordt na deze geschiedenis tryptofaan in de VS bijna niet gebruikt, hoewel het in sommige Europese landen op beperkte schaal wordt gebruikt voor de behandeling van slapeloosheid.

Melatonine

Dankzij advertenties in de pers is melatonine populair geworden als een nieuwe effectieve tool voor de behandeling van slapeloosheid. Tot op heden zijn echter slechts een klein aantal studies uitgevoerd die de effectiviteit en veiligheid ervan hebben geëvalueerd. Waarschijnlijk zijn de meest indrukwekkende resultaten verkregen met het gebruik van melatonine voor de behandeling van slapeloosheid bij ouderen. Aangezien melatonine de status van voedingssupplement heeft, wordt het vaak ingenomen door patiënten die geen adequaat onderzoek hebben ondergaan. De werkzaamheid en veiligheid van melatonine moeten nog worden aangetoond in grondiger klinische onderzoeken. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat, aangezien het medicijn zonder recept wordt verstrekt, sommige patiënten het in een hogere dosis kunnen nemen dan het middel dat in gecontroleerde onderzoeken is onderzocht.

Behandeling van chronische slapeloosheid

Hoewel specialisten meestal het gebruik van slaappillen voor een beperkte tijd aanbevelen, meestal niet langer dan 3-4 weken, heeft slapeloosheid vaak een chronisch beloop. Daarom zullen, na het intrekken van slaappillen, symptomen van slapeloosheid bij veel patiënten onvermijdelijk terugkeren, zelfs als niet-farmacologische behandelingsmethoden aanvullend worden gebruikt.

Als de patiënt slaappillen blijft nemen, neemt na verloop van tijd de effectiviteit van het medicijn af, het effect op de fysiologische mechanismen van de slaap manifesteert zich, wat leidt tot een afname van de kwaliteit van de slaap. Dit soort bezorgdheid ontstond in verband met de resultaten van de studie van benzodiazepines: sommige patiënten ontwikkelden tolerantie of fysieke afhankelijkheid van deze geneesmiddelen, ricochet slapeloosheid en andere manifestaties van ontwenningssyndroom.

Natuurlijk is langdurig gebruik van slaappillen geassocieerd met een bepaald risico. Er doet zich echter een reëel probleem voor bij een arts: hoe kan een patiënt met chronische slapeloosheid helpen die door een verstoorde slaap ernstige emotionele stoornissen ontwikkelt, de efficiëntie verlaagt, enz. Bovendien gaan chronische slaapstoornissen gepaard met een verhoogde sterfte. In dit opzicht is het voor elke patiënt noodzakelijk om de voor- en nadelen van een of andere behandelingsmethode af te wegen om het meest optimale therapieplan te ontwikkelen. Het is noodzakelijk om de patiënt gedetailleerd te informeren over de gevaren die verbonden zijn aan het gebruik van slaappillen en hoe deze te vermijden. Allereerst moet u waarschuwen dat u de drug niet plotseling kunt stoppen of overslaan. Het is noodzakelijk om niet-medicamenteuze behandelingsmethoden zoveel mogelijk te gebruiken.

Er zijn slechts beperkte gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van hypnotica bij langdurig gebruik, maar sommige zijn bemoedigend.

In één studie namen zolpidem patiënten met slapeloosheid binnen 360 dagen in. Tijdens het onderzoek nam de werkzaamheid van het geneesmiddel niet af en waren eventuele bijwerkingen meestal licht. Verder onderzoek is nodig naar de werkzaamheid en veiligheid van langdurige therapie om optimale aanbevelingen voor het gebruik van hypnotica bij patiënten met chronische slapeloosheid te ontwikkelen.

Behandeling van andere slaapstoornissen

Behandeling van verhoogde slaperigheid overdag

Een verhoogde slaperigheid overdag kan een uiting zijn van obstructieve slaapapneu, narcolepsie, idiopathische hypersomnie of een gevolg van een verstoorde nachtelijke slaap of een gebrek aan slaap (ongeacht de oorzaak).

Obstructieve slaapapneu

Obstructieve slaapapneu is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid, maar het belang van farmacologische middelen voor de behandeling van deze aandoening is klein. Om obstructieve slaapapneu op een ander tijdstip te corrigeren, werden acetazolamide, nicotine, strychnine, medroxyprogesteron en sommige antidepressiva, met name protriptyline, voorgesteld. Er werd gesuggereerd dat medroxyprogesteron nuttig kan zijn vanwege het stimulerende effect op het ademhalingscentrum. Antidepressiva (zoals protriptyline) zouden baat kunnen hebben bij het onderdrukkende effect op slaap met BDG, waarbij de meeste episoden van apneu voorkomen.

Helaas zijn de resultaten van klinische onderzoeken met deze middelen met obstructieve slaapapneu teleurstellend geweest. Tot op heden is de behandeling van deze aandoening de volgende methoden worden het meest gebruikt: positionele therapie (patiënten wordt geleerd hoe om rugligging tijdens de slaap te voorkomen), het gebruik van intra-orale hulpmiddelen (inclusief waarschuwing tong terugtrekken), chirurgische ingrepen (bijvoorbeeld door het wegvallen van de amandelen en adenoids , tracheostomie, uveopalatofaringoplastika), aanbrenginrichtingen voor continue positieve druk in de bovenste luchtwegen te creëren. De laatstgenoemde methode wordt vooral op grote schaal gebruikt en wordt vaak beschouwd als een voorkeursmethode voor obstructieve slaapapneu.

Fundamentele studies naar de pathofysiologie van ademnood in de slaap bestuderen voornamelijk de rol van verschillende neurotransmittersystemen bij de regulering van de activiteit van de spieren van de bovenste luchtwegen. Er wordt aangetoond dat de serotonerge neuronen van de caudale naadnucleus worden geprojecteerd op motoneuronen die de activiteit van de spieren van de bovenste luchtwegen regelen. Farmacologische middelen die deze serotonerge routes zouden beïnvloeden, zouden de effectiviteit van behandeling met slaapapneu kunnen verhogen.

Slaapziekte

Narcolepsie is een ziekte die wordt gekenmerkt door toegenomen slaperigheid overdag vergezeld van kataplexie en andere kenmerkende symptomen. Zijn behandeling is voornamelijk gebaseerd op het gebruik van psychostimulantia in combinatie met geneesmiddelen die de nachtrust verbeteren, die vaak wordt geschonden bij narcolepsie. In sommige gevallen wordt patiënten geadviseerd om overdag tijdens de slaap korte pauzes te nemen. Bij patiënten is het belangrijk om kwesties te bespreken die verband houden met de mogelijkheid om een auto te besturen, evenals problemen die voortkomen uit een ziekte op het werk of op school.

Wanneer narcolepsie bijzonder vaak psychostimulantia dextroamphetamine, methylfenidaat, pemoline, of antidepressiva activerende werking, bijvoorbeeld protriptyline en fluoxetine. Psychostimulanten corrigeren vooral slaperigheid overdag en aanvallen van inslapen, maar hebben weinig effect op kataplexie. Antidepressiva verminderen de verschijnselen van kataplexie, maar zijn veel minder effectief met betrekking tot slaperigheid overdag.

Hoewel psychostimulantia een significant therapeutisch effect hebben bij narcolepsie, in veel gevallen het leven van patiënten vergemakkelijken en hun kwaliteit van leven verbeteren, ondervindt het gebruik van deze geneesmiddelen echter een aantal belangrijke beperkingen. Ze kunnen het cardiovasculaire systeem nadelig beïnvloeden, en bijdragen aan de versnelling van de hartslag en de verhoogde bloeddruk, kunnen slapeloosheid, angstgevoelens, opwinding, angstgevoelens, minder vaak veroorzaken - andere psychische stoornissen. Bovendien bestaat er bij langdurig gebruik een risico op het ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid, en bij een plotselinge stopzetting van hun ontvangst is een opvallend ontwenningssyndroom mogelijk. Om de ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, wordt aanbevolen de dosis van het stimulerende middel regelmatig te verlagen (bijvoorbeeld elke 2-3 maanden) of helemaal af te schaffen, door een medicinale vakantie te regelen.

De problemen die gepaard gaan met langdurig gebruik van psychostimulantia dwingen ons om nieuwe medicijnen te zoeken voor de behandeling van narcolepsie. In de afgelopen jaren, met narcolepsie, wordt modafinil in toenemende mate gebruikt. In gecontroleerde studies is aangetoond dat modafinil de slaperigheid overdag effectief vermindert, maar geen significant effect heeft op kataplexie. Daarom kan modafinil het favoriete medicijn zijn bij patiënten met uitgesproken slaperigheid overdag, maar een relatief milde kataplexie. In dezelfde gevallen, wanneer de manifestaties van kataplexie tot uiting komen in patiënten, lijkt een combinatie van modafinil en protriptyline, effectief in kataplexie, veelbelovend. Er zijn echter klinische onderzoeken nodig om de werkzaamheid en veiligheid van een dergelijke combinatie te beoordelen.

Modafinil heeft duidelijke voordelen ten opzichte van andere psychostimulantia vanwege een gunstiger profiel van bijwerkingen. Wanneer het wordt gebruikt, komen hoofdpijn en misselijkheid vaak voor; tegelijkertijd komen bijwerkingen van het cardiovasculaire systeem, excitatie, veel minder vaak voor; Bovendien is het risico van het ontwikkelen van tolerantie, afhankelijkheid en onthoudingssyndroom lager.

Er wordt aangenomen dat het effect van stimulerende middelen (bijvoorbeeld methylfenidaat en amfetamine) wordt toegelicht verhoogde afgifte van noradrenaline en dopamine in hersengebieden die betrokken zijn bij het handhaven van de wakkere proces - de zogenaamde "wake centers". Het risico van het ontwikkelen van drugsverslaving kan verband houden met een toename van de dopaminerge activiteit. In preklinische studies is aangetoond dat modafinil de "wake-up centra" zonder significant effect op catecholaminerge neurotransmitter systemen activeert. Misschien verklaart dit het lage risico van drugsverslaving. Het belangrijkste werkingsmechanisme van modafinil blijft onbekend.

Periodieke ledemaatbewegingen in een droom. De prevalentie van periodieke ledemaatbewegingen in een droom neemt aanzienlijk toe met de leeftijd en is het grootst bij ouderen. Deze aandoening wordt vaak gecombineerd met het rustelozebenensyndroom.

Periodieke ledemaatbewegingen kunnen leiden tot fragmentatie van de slaap, wat meestal wordt uitgedrukt in de klachten van patiënten over slapeloosheid, rusteloze slaap en slaperigheid overdag.

Om de periodieke bewegingen van ledematen in een droom met ander succes te verminderen, worden verschillende middelen gebruikt. Gebruik meestal langwerkende benzodiazepine, bijvoorbeeld clonazepam. Klinische onderzoeken naar de effectiviteit van benzodiazepinen met periodieke ledemaatbewegingen in de slaap hebben gemengde resultaten opgeleverd. Tegelijkertijd wordt aangetoond dat clonazepam het aantal ontwaken vermindert, de slaapkwaliteit verbetert (door subjectieve sensaties), overdag slaperigheid vermindert. Aangezien benzodiazepines zelf overdag slaperigheid kunnen veroorzaken, is het van belang om ervoor te zorgen dat de bijwerking niet opweegt tegen de mogelijke voordelen van de behandeling.

Een andere trend in de farmacologische behandeling van periodieke ledemaat bewegingen - het gebruik van dopaminerge geneesmiddelen zoals L-DOPA of dopamineagonisten (bromocriptine, pramipexol, ropinirol). Verschillende studies hebben aangetoond dat deze medicijnen de periodieke bewegingen van ledematen in een droom verminderen en de manifestatie van rustelozebenensyndroom vergemakkelijken. Wanneer ze worden gebruikt, is het echter mogelijk ricochet-symptomen te ontwikkelen op de dag na het innemen van het medicijn in de vorm van angst, opwinding en slapeloosheid. Af en toe ontwikkelen patiënten in de aanwezigheid van L-Dopa psychotische symptomen.

Om de periodieke bewegingen van ledematen in een droom te behandelen, worden ook opioïden gebruikt. Er is gerapporteerd dat opioïden periodieke ledemaatbewegingen in slaap en manifestaties van rustelozebenensyndroom verminderen. Echter, omdat het gebruik ervan wordt geassocieerd met drugsgebruik en afhankelijkheid ontwikkelingsrisico, ze moeten met voorzichtigheid worden gebruikt - pas na het falen van benzodiazepines, drug L-Dopa of dopamine receptor agonisten.

Gedragsstoornissen in slaap

Een aantal vegetatieve of gedragsveranderingen kunnen sporadisch voorkomen of toenemen tijdens de slaap. Om te verwijzen naar psychomotorische verschijnselen die specifiek geassocieerd zijn met verschillende fasen van slaap, wordt de term "parasomnieën" gebruikt. Parasomnieën die ontstaan in de fase van langzame slaap zijn slaapwandelen (slaapwandelen) en nachtelijke paniekaanvallen. Gedragsstoornis in een droom met BDG veronderstelt, zoals de naam impliceert, bepaalde acties, soms gewelddadig en agressief, die zich voordoen tijdens de slaap met BDG en weerspiegelen vaak de inhoud van dromen. Deze voorwaarden moeten worden onderscheiden met nachtelijke epileptische aanvallen. Differentiële diagnose is vaak onmogelijk zonder PSG, die bij patiënten met epileptische aanvallen epileptische activiteit kan onthullen.

Zoals met andere slaapstoornissen, is de behandeling van gedragsstoornissen in de slaap effectiever als de oorzaken bekend zijn. Bij patiënten met nachtelijke epileptische aanvallen moet een behandelingsregime worden gekozen dat het meest effectief is in de gevestigde vorm van epilepsie. In de aandoening van het gedrag in slaap met BDG is clonazepam effectief. Bij deze patiënten moet een aanvullend onderzoek worden uitgevoerd om focale laesies van de middenhersenen of andere delen van de romp uit te sluiten. Als de oorzaak ervan is vastgesteld, is therapie van de onderliggende ziekte noodzakelijk. Bij parasomnieën is de effectiviteit van medicamenteuze therapie beperkt. Het grootste effect in deze gevallen is psychologische counseling en gedragsveranderingstechnieken.

[13], [14], [15], [16]

Slaapstoornissen geassocieerd met circadiane ritmestoornissen

Deze groep van slaapstoornissen omvatten endogene stoornissen van het dagritme, bijvoorbeeld syndromen voortijdige slaapfase en vertraagde slaapfase, onregelmatige slaapcyclus (s, anders dan de 24 uur durend) en slaapstoornissen vanwege werkzaamheden of jetlag verschuiven.

Behandeling van deze aandoeningen omvat ten eerste psychologische counseling en correctie van gedragsstereotypen, gericht op aanpassing aan een veranderd circadiaans ritme. Bij slaapstoornissen geassocieerd met circadiane ritmestoornissen, wordt fototherapie ook gebruikt. Lichtbelichting wordt uitgevoerd in bepaalde perioden van de 24-uurscyclus om deze in de gewenste richting te verschuiven. Met het lichteffect in de avond kunt u bijvoorbeeld het endogene ritme zodanig verplaatsen dat er op een later tijdstip wordt geslapen, en als u 's morgens vroeg een opname maakt, kunt u het ritme zo verschuiven dat de slaap eerder komt. Blijkbaar wordt het effect van licht op het endogene circadiane ritme gemedieerd door een verandering in de uitscheiding van melatonine.

Vanuit farmacologisch oogpunt is het gebruik van melatonine een veelbelovende nieuwe richting in de behandeling van slaapstoornissen in verband met circadiane ritmestoornissen, maar verdere studies zijn nodig om de effectiviteit ervan te evalueren. Het vermogen van melatonine om een faseverschuiving in de slaap- en waakcyclus te veroorzaken, wordt zowel in experimentele als klinische studies getoond. Verschillende voorlopige rapporten zijn gepubliceerd over het gunstige effect van melatonine op slaapstoornissen veroorzaakt door ploegendienst of de verandering van tijdzones. Opgemerkt wordt dat melatonine een faseverschuiving veroorzaakt en een direct hypnotisch effect heeft. Hoe de balans tussen de invloed van melatonine op het circadiane ritme en slaappillen te optimaliseren, is een vraag die moet worden aangepakt. Momenteel wordt onder de chemische analogen van melatonine gezocht naar een dergelijke verbinding die superieur is aan melatonine door selectiviteit, werkzaamheid en veiligheid.

Andere methoden voor de behandeling van slapeloosheid

Ongeveer de helft van de patiënten met slapeloosheid kan de oorzaak niet vaststellen, zelfs niet na zorgvuldig onderzoek. Behandeling in dergelijke gevallen, beschouwd als idiopathische slapeloosheid, heeft een overwegend symptomatisch karakter en is gericht op het voorkomen van een nieuwe spoel in de verdere ontwikkeling van een slaapstoornis. De meeste deskundigen zijn van mening dat hypnotische medicijnen bij de meeste patiënten met slapeloosheid met uiterste voorzichtigheid moeten worden gebruikt. Onlangs zijn een aantal methoden voorgesteld die kunnen dienen als een alternatief of een aanvulling vormen op de medische behandeling van slapeloosheid. Sommige daarvan worden hieronder beschreven.

1. De regels voor slaaphygiëne. Bespreking met de patiënt van verschillende aspecten van slaaphygiëne draagt vaak bij aan het veranderen van zijn gedragsstereotypen, hetgeen de kwaliteit van de slaap gunstig beïnvloedt. Om de meest effectieve maatregelen uit te werken, wordt de patiënt aangeraden enige tijd een gedetailleerd slaaplogboek door te brengen, na te hebben geanalyseerd welke belangrijke regelmatigheden kunnen worden onthuld.
2. Controle van prikkels. Dit is een van de methoden voor gedragsaanpassing, die de kans op slapeloosheid vermindert en de patiënt helpt om te gaan met de stress die slapeloosheid met zich meebrengt. Controle van stimuli suggereert bijvoorbeeld dat de patiënt alleen moet gaan slapen als hij een duidelijke slaperigheid voelt. Als je niet binnen een redelijke tijd in slaap kunt vallen, wordt hij uitgenodigd niet te wachten op het begin van de slaap, maar op te staan en naar een andere kamer te gaan. Het is ook belangrijk om overdag niet te slapen.
3. Ontspanning methoden. Verschillende ontspanningstechnieken, waaronder biologische feedback, meditatie, diepe spierontspanningstechnieken, maken ontspanning mogelijk, wat vooral belangrijk is in situaties van verhoogde stress. Het is belangrijk om de patiënt de ontspanningsmethoden te leren waarmee hij sneller in slaap kan vallen.
4. Cognitieve therapie. Hoewel in eerste instantie de methode van cognitieve therapie werd ontwikkeld voor de behandeling van depressie, kan het nuttig zijn bij patiënten met slaapstoornissen. Veel patiënten met slaapstoornissen hebben de neiging tot catastrofale perceptie van symptomen, die kunnen bijdragen aan chronische slapeloosheid. Identificatie van negatieve ideeën geassocieerd met de ziekte, en de ontwikkeling van een meer rationele houding ernaar kan de toestand van patiënten aanzienlijk verbeteren.
5. Beperking van slaaptherapie. Een recent ontwikkelde methode die de tijd doorgebracht in bed 's nachts beperkt (bijvoorbeeld van 1,00 tot 6,00). Om 6.00 uur opstaan, vermijdt de patiënt op alle mogelijke manieren de slaap overdag, ongeacht hoeveel hij de vorige nacht heeft geslapen en gaat niet eerder dan 1.00 naar bed. Dus, geleidelijk aan het accumuleren van een tekort aan slaap, waardoor de patiënt in de loop van de tijd sneller in slaap valt en zijn slaap sterker wordt. Na het bereiken van een duurzame verbetering, wordt de duur van het verblijf in bed geleidelijk verhoogd. Deze methode, die vrij rigide is in vergelijking met patiënten, geeft vaak goede resultaten.
6. Psychotherapie. Veel mensen hebben slapeloosheid vanwege ernstige psychosociale of persoonlijke problemen. In deze gevallen moet de patiënt worden doorverwezen naar een specialist voor psychotherapie. Als het onvermogen om hun psychologische problemen te identificeren en effectief op te lossen, is een persoon gedoemd tot terugval van slaapstoornissen.

Het is belangrijk voor een arts om een idee te hebben van de verschillende methoden van niet-medicamenteuze behandeling van slapeloosheid. Een aantal populaire boeken over deze methoden zijn gepubliceerd. In sommige gevallen is het raadzaam om patiënten door te verwijzen naar psychotherapeuten of somnologen die goed thuis zijn in niet-medicamenteuze methoden voor de behandeling van slaapstoornissen.