Spinal subduraal en epiduraal abces

Ruggengraat subduraal en epiduraal abces is een opeenhoping van pus in de subdurale of epidurale ruimte die mechanische compressie van het ruggenmerg veroorzaakt.

Spinale suburale en epidurale abcessen komen meestal voor in de thoracale en lumbale regio's. Meestal is het mogelijk om de focus van infectie te identificeren. Het kan op een afstand liggen (bijvoorbeeld endocarditis, furuncle, dentaal abces) of in de buurt (bijvoorbeeld osteomyelitis wervelkolom, decubitus, retroperitoneale abces). Het kan spontaan voorkomen, zich hematogeen verspreiden, is vaak een gevolg van een infectie van de urinewegen, die zich via de verstrengeling van Butson naar de epidurale ruimte verspreidt. Meestal treedt epiduraal abces op na een instrumentele werking op het ruggenmerg, inclusief chirurgische operaties en epidurale neurale blokkades. De literatuur geeft aan dat de introductie van steroïden in de epidurale ruimte leidt tot immunosuppressie en een toename van de incidentie van epidurale abcessen. Ondanks de theoretische waarschijnlijkheid, laten de statistieken (gegeven dat dagelijks duizenden epidurale injecties worden uitgevoerd in de VS) deze vraag in twijfel. In ongeveer 1/3 van de gevallen kan de reden niet worden vastgesteld. Het meest voorkomende spinale subdurale en epidurale abces wordt veroorzaakt door Staphylococcus aureus, gevolgd door E. Coli en gemengde anaerobe flora. In zeldzame gevallen kan de oorzaak een tuberculeus abces zijn van het thoracale gebied (de ziekte van Pott). Kan voorkomen in elk deel van de wervelkolom en de schedel.

De symptomen beginnen lokaal of radiculaire pijn, rugpijn, pijn percussie, die geleidelijk aan duidelijker koorts gewoonlijk aanwezig kunnen ruggenmergcompressie ontwikkelen wortels van de cauda equina, waardoor parese van de onderste extremiteiten (Caudasyndroom). Neurologische tekorten kunnen uren en dagen duren. Onderkoorts-temperatuur en algemene symptomen, waaronder malaise en gebrek aan eetlust, ontwikkelen zich tot ernstige sepsis met hoge koorts, stijfheid en koude rillingen. Op dit punt heeft de patiënt een motorische, sensorische tekort, symptomen van de blaas en de darm als gevolg van compressie van de zenuwen. Met de verspreiding van abces optreedt circulatoire stoornissen van het ruggenmerg laesie die leidt tot ischemie en indien onbehandeld - een hartaanval en irreversibele neurologische uitval.

De diagnose wordt klinisch bevestigd door pijn in de rug, erger in liggende positie, parese van de benen, disfunctie van het rectum en de blaas, vooral in combinatie met koorts en infectie. Het wordt gediagnosticeerd door middel van MRI. Het is noodzakelijk om de bacteriecultuur uit bloed en ontstekingshaarden te bestuderen. Lumbaalpunctie is gecontra-indiceerd, omdat het een abces kan veroorzaken met een toename van de compressie van het ruggenmerg. Routine radiografie is geïndiceerd, maar het onthult osteomyelitis bij slechts 1/3 van de patiënten.

Alle patiënten met een vermoedelijk epiduraal abces moeten laboratoriumtests ondergaan, waaronder een algemene bloedtest, ESR, bloed-biochemie. Ook moet bij alle patiënten met een pre-epiduraal abces een bloed- en urinecultuur worden ingenomen om onmiddellijk met antibiotische therapie te beginnen totdat het onderzoek is voltooid. Het is noodzakelijk om Gram te kleuren en een cultuur te krijgen, maar stel de behandeling met antibiotica niet uit totdat deze resultaten zijn verkregen.

Een snelle start van de behandeling is essentieel om dergelijke gevolgen te voorkomen, zoals onomkeerbare neurologische uitval of overlijden. Behandeling van het epidurale abces heeft twee doelen: het behandelen van de infectie met antibiotica en het draineren van het abces om de compressie van de neurale structuren te verminderen. Omdat de meeste gevallen van epiduraal abces worden veroorzaakt door Staphylococcus aureus, moet een behandeling met antibiotica, zoals vancomycine, die stafylokokkeninfecties beïnvloedt, onmiddellijk beginnen nadat een bloed- en urinecultuur is genomen. Antibioticatherapie kan worden gecorrigeerd rekening houdend met de resultaten van cultuur en gevoeligheid. Zoals vermeld, stel het begin van de antibioticatherapie niet uit tot een definitieve diagnose wordt gesteld als het epidurale abces wordt behandeld als een differentiële diagnose.

De toediening van antibiotica is zelden effectief, zelfs als de diagnose werd gesteld bij het begin van de ziekte; voor een effectief herstel is drainage van het abces vereist. Drainage van het epidurale abces wordt meestal uitgevoerd door decompressie laminectomie en evacuatie van de inhoud. Onlangs zijn chirurgen-radiologen erin geslaagd om het epidurale abces percutaan af te voeren, met behulp van drainagekatheters onder controle van CT en MRI. Serie CT en MRI zijn nuttig in de toekomst bij het oplossen van het proces; De scan moet onmiddellijk worden herhaald bij het eerste teken van beschadiging van de neurologische status van de patiënt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Differentiële diagnose

De diagnose van epidurale abces moet worden vermoed en uitgesloten bij alle patiënten met pijn in de rug en koorts, vooral als de patiënt had een operatie aan de wervelkolom of epidurale blokkade voor chirurgische anesthesie of pijnbestrijding. Andere pathologische aandoeningen die in de differentiële diagnose worden overwogen omvatten geschikte ruggenmerg (demyeliniserende ziekte, syringomyelie) ziekte, en andere werkwijzen die kunnen leiden tot compressie van het ruggenmerg en plaatsen uitgang zenuwwortels (metastatische tumor, Paget en neurofibromatose ziekte). De algemene regel is dat, zonder gelijktijdige infectie, geen van deze ziekten meestal gepaard gaat met koorts, alleen pijn in de rug.

Het niet diagnosticeren en snel en grondig behandelen van een epiduraal abces kan leiden tot een catastrofe voor zowel de arts als de patiënt.

Het asymptomatische begin van een neurologisch tekort in verband met een epiduraal abces kan een arts inspireren met een gevoel van veiligheid, wat op zijn beurt onomkeerbare schade aan de patiënt kan veroorzaken. Als u een abces of een andere oorzaak van compressie van het ruggenmerg vermoedt, moet u het volgende algoritme volgen:

• Onmiddellijke verzameling van bloed en urine voor kweek
• Onmiddellijke start van de behandeling met hoge doses antibiotica, waarvan het werkingsspectrum wordt gedekt door Staphylococcus aureus
• Onmiddellijke toewijzing van beschikbare beeldvormende technieken (MRI, CT, myelografie) die de aanwezigheid van compressie van het ruggenmerg (tumor, abces) kan bevestigen
• Bij afwezigheid van een van de bovengenoemde maatregelen moet de patiënt onmiddellijk worden vervoerd naar een zeer gespecialiseerd centrum
• Herhaling van het onderzoek en chirurgisch overleg met een verslechtering van de neurologische status van de patiënt

Door de vertraging bij het stellen van de diagnose lopen de patiënt en de arts een groot risico op een ongunstig resultaat. De arts moet ervan uitgaan dat bij alle patiënten met rugpijn en koorts een epiduraal abces wordt vastgesteld totdat een andere diagnose is bevestigd en dienovereenkomstig wordt behandeld. Overtuigd vertrouwen in een enkel negatief of dubieus resultaat van de visualisatiemethode is een fout. De CT- en MRI-serie worden getoond met een verslechtering van de neurologische status van de patiënt.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]