Spinale subdurale en epidurale abcessen

Een subduraal en epiduraal spinaal abces is een ophoping van pus in de subdurale of epidurale ruimte die mechanische compressie van het ruggenmerg veroorzaakt.

Spinale subdurale en epidurale abcessen komen meestal voor in de thoracale en lumbale regio. Een brandpunt voor infectie kan meestal worden geïdentificeerd. Het kan zich op afstand bevinden (bijv. endocarditis, furunkel, tandabces) of proximaal (bijv. vertebrale osteomyelitis, decubitus, retroperitoneaal abces). Ze kunnen spontaan ontstaan, zich hematogenetisch verspreiden en zijn vaak secundair aan een urineweginfectie die zich via de plexus Batson uitbreidt tot in de epidurale ruimte. Epidurale abcessen komen het meest voor na ruggenmerginstrumentatie, waaronder chirurgie en epidurale zenuwblokkades. De literatuur suggereert dat steroïde-injectie in de epidurale ruimte resulteert in immunosuppressie en een verhoogde incidentie van epidurale abcessen. Hoewel theoretisch plausibel, trekt statistisch bewijs (aangezien er in de Verenigde Staten dagelijks duizenden epidurale injecties worden toegediend) deze mening in twijfel. In ongeveer een derde van de gevallen kan de oorzaak niet worden vastgesteld. De meest voorkomende oorzaak van een subduraal en epiduraal spinaal abces is Staphylococcus aureus, gevolgd door Escherichia coli en gemengde anaërobe flora. In zeldzame gevallen kan een tuberculeus abces in de thoracale regio (ziekte van Pott) de oorzaak zijn. Het kan in elk deel van de wervelkolom en schedel voorkomen.

Symptomen beginnen met lokale of radiculaire rugpijn en percussiegevoeligheid, die geleidelijk sterker worden. Koorts is meestal aanwezig. Compressie van het ruggenmerg en de wortels van het paard kan ontstaan, wat parese van de onderste ledematen veroorzaakt (caudasyndroom). Neurologische uitval kan zich in de loop van uren en dagen ontwikkelen. Subfebriele temperatuur en algemene symptomen, waaronder malaise en verlies van eetlust, ontwikkelen zich tot ernstige sepsis met hoge koorts, stijfheid en koude rillingen. Op dit punt ontwikkelt de patiënt motorische en sensorische uitval, symptomen van blaas- en darmbeschadiging als gevolg van zenuwcompressie. Naarmate het abces zich verspreidt, wordt de bloedtoevoer naar het getroffen gebied van het ruggenmerg verstoord, wat leidt tot ischemie en, indien onbehandeld, tot een infarct en onomkeerbaar neurologisch uitval.

De diagnose wordt klinisch bevestigd door rugpijn die toeneemt in rugligging, beenparese, disfunctie van het rectum en de blaas, vooral in combinatie met koorts en infectie. De diagnose wordt gesteld met behulp van MRI. Het is noodzakelijk om de bacteriekweek van het bloed en ontstekingshaarden te onderzoeken. Een lumbaalpunctie is gecontra-indiceerd, omdat deze een hernia van het abces kan veroorzaken met verhoogde compressie van het ruggenmerg. Routinematige röntgenfoto's zijn geïndiceerd, maar tonen slechts bij 1/3 van de patiënten osteomyelitis aan.

Bij alle patiënten met een vermoeden van een epiduraal abces dienen laboratoriumonderzoeken te worden uitgevoerd, waaronder een volledig bloedbeeld, bezinkingssnelheid van de rode bloedcellen en bloedchemie. Ook dienen bij alle patiënten met een prepositief epiduraal abces bloed- en urinekweken te worden afgenomen om onmiddellijk met antibiotica te kunnen starten terwijl het onderzoek nog gaande is. Gramkleuring en kweek zijn noodzakelijk, maar antibioticatherapie mag niet worden uitgesteld totdat deze resultaten beschikbaar zijn.

Snelle start van de behandeling is essentieel om gevolgen zoals onomkeerbare neurologische uitval of overlijden te voorkomen. De doelen van de behandeling van een epiduraal abces zijn tweeledig: de infectie behandelen met antibiotica en het abces draineren om de druk op de zenuwstructuren te verlichten. Aangezien de meeste gevallen van een epiduraal abces worden veroorzaakt door Staphylococcus aureus, dient een antibiotische behandeling zoals vancomycine, dat effectief is tegen stafylokokken, direct na het afnemen van bloed- en urinekweken te worden gestart. De antibioticatherapie kan worden aangepast op basis van de kweek- en gevoeligheidsresultaten. Zoals opgemerkt, dient de antibiotische behandeling niet te worden uitgesteld totdat een definitieve diagnose is gesteld als een epiduraal abces in de differentiële diagnose wordt overwogen.

Antibiotica alleen zijn zelden effectief, zelfs niet wanneer de diagnose vroeg in de ziekte wordt gesteld; drainage van het abces is noodzakelijk voor effectief herstel. Drainage van een epiduraal abces wordt meestal bereikt door decompressieve laminectomie en evacuatie van de inhoud. Recentelijk hebben chirurgisch radiologen succes gehad met het percutaan draineren van epidurale abcessen met behulp van drainagekatheters onder CT- en MRI-geleiding. Serieel CT- en MRI-onderzoek is nuttig voor de daaropvolgende resolutie; de scan moet onmiddellijk worden herhaald bij de eerste tekenen van neurologische verslechtering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differentiële diagnose

De diagnose epiduraal abces moet worden vermoed en uitgesloten bij alle patiënten met rugpijn en koorts, vooral als de patiënt een rugoperatie of een epidurale blokkade heeft ondergaan voor chirurgische anesthesie of pijnbestrijding. Andere pathologische aandoeningen die in de differentiële diagnose moeten worden overwogen, zijn aandoeningen van het ruggenmerg zelf (demyeliniserende aandoeningen, syringomyelie) en andere processen die het ruggenmerg en de zenuwwortels kunnen comprimeren (metastasen, de ziekte van Paget en neurofibromatose). De algemene regel is dat zonder een begeleidende infectie geen van deze aandoeningen gewoonlijk koorts veroorzaakt, maar alleen rugpijn.

Als een epiduraal abces niet tijdig wordt gediagnosticeerd en niet snel en grondig wordt behandeld, kan dit een ramp betekenen voor zowel de arts als de patiënt.

Het asymptomatisch optreden van neurologische uitvalsverschijnselen die gepaard gaan met een epiduraal abces kan de arts een gevoel van veiligheid geven dat onherstelbare schade aan de patiënt kan toebrengen. Bij vermoeden van een abces of een andere oorzaak van compressie van het ruggenmerg dient het volgende algoritme te worden gevolgd:

• Onmiddellijke verzameling van bloed en urine voor kweek
• Onmiddellijke start van een behandeling met hoge doseringen antibiotica die Staphylococcus aureus bestrijdt
• Onmiddellijk gebruik van beschikbare beeldvormingstechnieken (MRI, CT, myelografie) die de aanwezigheid van compressie van het ruggenmerg (tumor, abces) kunnen bevestigen
• Indien een van de bovenstaande maatregelen niet mogelijk is, is onmiddellijk transport van de patiënt naar een zeer gespecialiseerd centrum noodzakelijk.
• Herhaald onderzoek en chirurgisch overleg bij verslechtering van de neurologische toestand van de patiënt

Vertraging in de diagnose brengt een hoog risico op een slechte prognose voor zowel de patiënt als de arts met zich mee. De arts dient bij alle patiënten met rugpijn en koorts een epiduraal abces te overwegen totdat een andere diagnose is bevestigd en de behandeling dienovereenkomstig te bepalen. Te veel vertrouwen op één negatief of dubbelzinnig beeldresultaat is een vergissing. Serieel CT- en MRI-onderzoek is geïndiceerd bij elke verslechtering van de neurologische toestand van de patiënt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]