Spraakstoornissen in alalia

Bij alalia is de spraak aangetast wanneer het gehoor en de intelligentie aanvankelijk normaal zijn. De pathologie wordt veroorzaakt door organische hersenschade in de intra-uteriene periode of vóór het derde levensjaar. Spraakstoornissen bij alalia worden gekenmerkt door een stoornis van de fonetisch-fonemische, lexicale en grammaticale structuur. Daarnaast kunnen er niet-spraakpathologieën aanwezig zijn: coördinatie- en motorische stoornissen, perceptie- en sensorische stoornissen, psychopathologieën. Spraakstoornissen uiten zich op verschillende manieren, afhankelijk van het type en de mate van alalia. [ 1 ]

Spraak- en niet-spraaksymptomatologie van alalia

Er wordt onderscheid gemaakt tussen motorische, sensorische en gecombineerde (sensomotorische) alalia.

Motorische alalia wordt gekenmerkt door een verminderde ontwikkeling van expressieve spraakactiviteit, spraakpraxis, articulatie en vloeiendheid, maar het kind begrijpt de tot hem gerichte spraak wel. Neurologisch gezien gaat motorische alalia vaak gepaard met focale symptomatologie, en veel kinderen met alalia zijn linkshandig. Encefalografie kan regionale inhibitie of epileptiforme activiteit detecteren.

Het spraakbegrip is aangetast bij sensorische alalia, terwijl het elementaire gehoor behouden blijft, is er een secundaire, onvoldoende ontwikkeling van de eigen spraak. In sterkere mate is het gebied van de spraakgnosis aangetast: de klankanalyse is aangetast, wat geldt voor de waargenomen spraak. Er is geen relatie tussen het beeld van de klank en het object. De baby hoort dus wel, maar begrijpt de tot hem gerichte uitingen niet, wat wordt aangeduid met de term auditieve agnosie.

Het identificeren en diagnosticeren van alalia is moeilijk. Het is belangrijk om gehoorverlies en psychopathologie uit te sluiten. Vaak moeten specialisten het kind enkele maanden observeren om alle bestaande spraakstoornissen en andere kenmerken vast te leggen.

Andere symptomen van alalia zijn:

• Motorische alalia: onderontwikkelde beweging van de bovenste ledematen, slechte coördinatie, verminderde efficiëntie, het pas na 3-4 jaar kunnen spreken, het niet in woorden kunnen uiten van eigen gedachten, verbale substituties, onjuiste constructies van zinnen, het niet willen uiten van zichzelf, grilligheid, wrok, neiging tot afzondering, prikkelbaarheid.
• Sensorische alalia: verminderd spraakverstaan, verbale herhaling (echolalie), algemene terughoudendheid, substitutie van letters binnen woorden, samenvoegen van twee woorden tot één woord, buitensporige opwinding, impulsiviteit, frequente depressie, gebrek aan begrip van de relatie tussen een woord en het object ervan.

Sensomotorische alalia omvat motorische en spraakstoornissen, waardoor de symptomatologie van deze pathologie breder is en de behandeling ingewikkelder.

Spraaksymptomatologie bij alalia

Bij motorische alalia is er sprake van een uitgesproken onderontwikkeling van alle spraakaspecten: fonetische, fonemische, lexicale, syllabische woordstructuur, syntactische, morfologische, evenals alle spraakfuncties, zowel mondeling als schriftelijk. Het is voor kinderen moeilijk om zelfs bekende woorden te onthouden.

Fonetisch ontwerp wordt gekenmerkt door:

• Maximaal behoud van tempo, ritme, intonatie, volume en andere prosodische componenten;
• De aanwezigheid van meerdere periodieke klankvervangingen (voornamelijk medeklinkers);
• Een scherp verschil tussen de relatief normale herhaling van bepaalde klanken en het gebruik ervan in spraak.

De syllabische structuur is opzettelijk vereenvoudigd, individuele (moeilijk voor het kind) klanken en lettergrepen worden weggelaten, substituties van klanken, lettergrepen, letters of woorden worden genoteerd, en permutaties worden waargenomen. Vervormingen zijn instabiel en gevarieerd.

Wat betreft syntactische en morfologische spraakstoornissen worden er problemen met de vorming van uitingen vastgesteld. Zinnen worden ingekort, structureel vereenvoudigd, met talrijke omissies (voorzetsels worden meestal weggelaten). De naamvalsuitgangen zijn verkeerd gekozen, de stemhebbende zinnen behoren tot enkelvoudige, niet-gesproken zinnen.

Kleuters kunnen alleen syntactisch banale zinnen uitspreken. Schoolkinderen identificeren alleen het onderwerp en zelden het gezegde uit alle voorgestelde leden van een gemeenschappelijke zin, en kunnen de elementen van de grammaticale structuur niet zelfstandig bepalen.

Tegen de achtergrond van spraakstoornissen bij alalia vindt er geen automatisering van het proces plaats, het dynamische stereotype van de spraakfunctie is niet voldoende ontwikkeld en er ontstaat een specifiek onjuist type taalgedrag.

De primaire structurele schakel bij spraakstoornissen is een ongevormde, willekeurige spraakfunctie. De secundaire schakel is een verminderde communicatieve activiteit met regelmatige spraaksignalen en gedragsnegativisme. [ 2 ]

Structuur en mobiliteit van het spraakapparaat bij alalia

Het menselijke spraakapparaat bestaat uit een centraal en perifeer deel. Het centrale deel wordt direct vertegenwoordigd door de hersenen en cortex, subcorticale knooppunten, geleidingskanalen en zenuwkernen. De componenten van het perifere deel zijn de uitvoerende spraakorganen, waaronder bot- en kraakbeenelementen, het spierstelsel en het ligamentaire apparaat, evenals de sensorische en motorische zenuwen die de functie van de bovengenoemde organen aansturen.

Een normaal kind heeft een aangeboren aanleg voor spraakontwikkeling, voldoende intelligentie en stimuli om de ontwikkeling van het hersenapparaat te stimuleren. Het is belangrijk dat de individuele analysatoren en de overlappende modaliteiten worden verbonden door adequaat "werkende" draadverbindingen die informatie tussen de verschillende hersengebieden overbrengen. Zonder een dergelijke verbinding kan het spraakvermogen zich niet ontwikkelen, wat wel gebeurt bij patiënten met alalia.

De lateralisatie van de spraakfunctie in de linkerhersenhelft is van groot belang in de processen van vroege spraakontwikkeling. Allereerst worden niet-spraakgeluiden (omgevingsgeluiden, natuurlijke geluiden) geassimileerd. Op basis hiervan worden de kenmerken geselecteerd die nodig zijn voor de verdere reproductie van eigen geluiden, en wordt de auditief-verbale gnosis gevormd.

Bij ernstige varianten van alalia is de herkenning van niet-spraakgeluiden verminderd, hoewel kinderen wel ritmegevoel hebben, goed kunnen tekenen en actief gebaren gebruiken. De geluiden die de menselijke stem produceert, blijven echter vaak onbereikbaar voor hen, tenzij passende maatregelen worden genomen.

De auditieve gnosis van spraak in de hersenen is voornamelijk gelokaliseerd in de linker temporaalkwab. De tijdige activering ervan vindt plaats wanneer een bepaalde auditieve basis zich ophoopt tegen de achtergrond van intacte, bekabelde interhemisferische paden. Indien deze omstandigheden niet aanwezig zijn, ontwikkelt de baby niet het vermogen om akoestische geluiden waar te nemen in de vorm van spraakklanken.

Bij sensorische alalia zijn er simpelweg geen dergelijke verbindingen tussen de hersenhelften. Bij motorische alalia is het probleem meestal gelokaliseerd in de linkerhersenhelft.

Een baby kan bijvoorbeeld tot op zekere hoogte klanken onderscheiden en de betekenis ervan begrijpen. Maar om zijn eigen spraak te kunnen reproduceren, moet hij deze klanken kunnen omzetten in spraakbewegingen. Dat wil zeggen dat het door het gehoor waargenomen product moet worden 'herschreven' tot articulatie. Een dergelijke ontwikkeling is alleen mogelijk wanneer er volledige bedradingspaden zijn die de motorische en sensorische hersengebieden met elkaar verbinden. [ 3 ]

Om een adequate mondelinge spraak te laten ontstaan, moeten de volgende verbindingen worden gemaakt:

• Tussen de linker pariëtale kwab en de rechter temporale kwab (geluidimiterende functie);
• Tussen de postcentrale zone en de temporale linker hemisferische kwab (functie van het reproduceren van individuele motorische patronen);
• Tussen het premotorische gebied en de temporaalkwab (functie van het reproduceren van een reeks motorische patronen).

Vertraging in de spraakontwikkeling per motorisch alalia-type

Motorische alalia is niet alleen een spraakstoornis. We hebben het over een polysyndromale pathologie, een vertraagde spraakontwikkeling, waartoe de volgende aandoeningen behoren:

• Dynamische articulatiedyspraxie. Het kind mist het vermogen om snel te schakelen tussen spraakhandelingen, wat leidt tot een schending van de syllabische woordstructuur. De baby herhaalt lange tijd alleen dezelfde lettergrepen (mo-mo, pee-pee, bo-bo) of spreekt alleen de eerste lettergreep. Zelfs met de opkomst van de mogelijkheid om zinnen uit te spreken, blijft brabbelen in gesprekken lang uitgesteld. Klankvervangingen, lettergreepherhalingen, weglatingen en permutaties worden opgemerkt. Het optreden van fouten wordt gekenmerkt door onregelmatigheid: de baby kan hetzelfde woord telkens op een andere manier uitspreken. Naarmate de spraakactiviteit complexer wordt, neemt het aantal fouten toe.
• Verbale dyspraxie. Het betekenis-klankschema van een woord is lange tijd niet geautomatiseerd. Er zijn verstoringen in de fonologische organisatie, waarbij het kind telkens opnieuw probeert het woord te 'construeren' en het patroon dat het al kent, niet toepast.
• Kinesthetische articulatiedyspraxie. Het kind heeft een verminderde uitspraak van klanken, maar niet geïsoleerd, maar als onderdeel van de spraakstroom.
• Orale dyspraxie. Er is sprake van een stoornis in de dynamische orale praxis: het kind heeft moeite met het reproduceren van een aantal bewegingen met de tong.
• Syntaxisstoornissen. De baby begint rond de leeftijd van 3 jaar te praten en spreekt lange tijd alleen eenvoudige zinnen, met weglating van voorzetsels, hoewel er een redelijk goed begrip is van oorzaak-gevolgrelaties. Een vergelijkbaar teken is aanwezig in de schooljaren.
• Morfologisch dysgrammatisme. Peuters maken vaak fouten in naamvalsuitgangen, wat vooral opvalt tijdens dialogen in plaats van monologen.

Dit type spraakstoornis heeft, zelfs tegen de achtergrond van intensieve corrigerende maatregelen, een grote kans op het ontstaan van agrammaticale dysgrafie. [ 4 ]

Spraak in sensorische alalia

Patiënten met sensorische alalia worden gedomineerd door een spraakgnosisstoornis. Er is sprake van een onjuiste klankanalyse, gehoorde spraak wordt niet waargenomen en er is geen verbinding tussen het geluidsbeeld en het bijbehorende object. Het kind hoort dus wel, maar begrijpt niet, en neemt niet waar wat er tegen hem gezegd wordt (de zogenaamde auditieve agnosie is aanwezig).

Meerlettergrepige spraak (ook wel logorroe genoemd) is kenmerkend voor sensorische alalia. Dit is een intense spraakactiviteit, verrijkt met klankcombinaties, maar onbegrijpelijk voor anderen. Veel kinderen maken ongecontroleerde herhalingen - echolalie. Als je een kind vraagt om een bepaald woord doelbewust te herhalen, zal hij dat niet kunnen.

Het proces om een fenomeen of ding te koppelen aan een aanduidend woord is bij peuters verstoord. Dit leidt tot het vervangen of weglaten van letters, het verkeerd kiezen van de beklemtoonde klinker, enz. Na verloop van tijd leidt een onjuiste uitspraak tot een gebrek aan gevormde expressieve spraak en treedt er een algemene spraakonderontwikkeling op.

Spraaknegativisme in alalia

Er is sprake van spraaknegativisme wanneer een kind simpelweg weigert te praten. Het is dan veel moeilijker om corrigerende maatregelen te nemen.

Bij alalia worden twee soorten spraaknegativisme onderscheiden:

• Bij actief negativisme reageren peuters heftig op verzoeken om iets te zeggen: ze uiten openlijk hun ongenoegen, stampen, maken lawaai, rennen weg, krijgen een driftbui, vechten, bijten.
• Bij passief negativisme blijven kinderen hardnekkig stil, verstoppen ze zich, 'reageren' ze soms met stilte en gebaren, of proberen ze zoveel mogelijk alles zelf te doen om maar geen hulp van volwassenen te hoeven vragen.

Alle vormen van negativisme bij spraakstoornissen komen vooral voor in het beginstadium van alalia, hoewel er uitzonderingen op de regel zijn. Veel hangt af van de omgeving van de baby: hoe meer druk er op het kind wordt uitgeoefend, hoe groter het risico op negativisme. Het probleem wordt vaker vastgesteld bij patiënten met motorische alalia.

Het risico op negativisme op de achtergrond van spraakstoornissen is aanzienlijk verhoogd:

• Met te veeleisende benaderingen van de spraak van kinderen, zonder rekening te houden met de beperkte mogelijkheden van het kind;
• Met overbescherming en medelijden van geliefden.

Negativisme is gemakkelijker te elimineren in de beginfase. Na verloop van tijd verergert de situatie, neemt de pathologie toe en wordt het steeds moeilijker om ervan af te komen.

Correctie

De logopedische behandeling van spraakstoornissen bij alalia moet zo vroeg mogelijk beginnen, bij de eerste tekenen van spraakachterstand bij de baby. Correctie moet niet beperkt blijven tot het aanleren van de juiste uitspraak. Er moet aandacht besteed worden aan de vorming van woordenschat, de ontwikkeling van grammaticale vaardigheden, het ontwikkelen van coherente spraak en intonatie, enzovoort. De essentie van de lessen moet gericht zijn op het integreren van behouden spraakkanalen en het vervangen van beschadigde kanalen. Met name methoden die gericht zijn op het herstructureren van het mechanisme voor het realiseren van de spreekfunctie, zijn effectief.

Het is aan te raden om patiënten met alalia te leren lezen en schrijven, zelfs voordat ze "op het gehoor" beginnen te spreken. Dit verandert de natuurlijke logica van de spraakontwikkeling – alsof ze de fase van de spraakontogenese overslaan. Vaak helpt deze aanpak om volledig spraakherstel te bereiken en het kind aan te passen aan verdere activiteiten.

De noodzakelijke articulatorische kenmerken worden niet uit akoestische, maar uit grafische beelden van spraak- en woordklanken (lezen) gehaald, d.w.z. door het "inschakelen" van de normaal ontwikkelde cortex van de grote hemisferen, gelegen achter de pariëtale en temporale kwabben (de zogenaamde visuele cortex). Op soortgelijke wijze wordt de verbinding tussen de temporale kwabben van de linker- en rechterhemisferen, die fundamenteel is voor de normale spraakontwikkeling, "omzeild". [ 5 ], [ 6 ]

Vroege spraakontwikkeling bij motorische alalia

De "eerste tekenen" van motorische alalia zijn al in het eerste levensjaar te zien, maar weinig ouders besteden er aandacht aan. Het kind ontwikkelt zich over het algemeen niet slechter dan andere kinderen. Het enige verschil is dat hij vrijwel niet brabbelt, en als hij dat wel doet, dan is het monotoon.

Meestal ontstaan vermoedens pas vanaf de leeftijd van 2 jaar. Maar zelfs in dit geval wachten de meeste ouders gewoon tot de baby gaat praten. Bij spraakstoornissen in de vorm van alalia beheerst het kind de spraak echter nog niet op 3-, 4- en zelfs 5-jarige leeftijd.

Wat is kenmerkend voor kinderen met motorische alalia?

• De stem is meestal luid en duidelijk.
• Woorden worden niet gevormd, of uitgesproken als gebrabbel, hebben geen uitgang of midden; soms wordt alleen de lettergreep uitgesproken waarop de klemtoon valt.
• Als er lichte zinnen worden uitgesproken, bestaan deze uitsluitend uit accentwoorden die de belangrijkste semantische lading hebben.
• Zonder speciale noodzaak spreekt het kind helemaal niet, maar vertoont wel gebaren of gezichtsuitdrukkingen.

Er kan niet worden gezegd dat een dergelijke spraakstoornis bij alalia uitsluitend ongunstig is. Als bepaalde onderwijsomstandigheden worden gecreëerd, er regelmatig lessen worden gegeven en de correctie zelf tijdig wordt ingezet, in een zo vroeg mogelijk stadium, is de kans op een positief resultaat groter. Bovendien leiden vroege lessen er vaak toe dat de baby na 1-2 maanden coherent begint te spreken, hoewel zijn uitspraken nog steeds enkele tekortkomingen vertonen die correctie behoeven. De belangrijkste rol in deze dynamische verbetering wordt gespeeld door ouders en naasten die begripvol en geduldig moeten zijn met een "speciaal" kind. Aanvullende hulp wordt noodzakelijkerwijs geboden door logopedisten, logopedisten en neurologen. [ 7 ]

Spraakkaart voor niet-sprekende kinderen met alalia

Nadat de aanwezigheid van alalia bij het kind is vastgesteld, registreert de logopedist het kind in het register en maakt een speciale individuele spraakkaart. Het document bestaat uit een lijst met vragen, diagnostische resultaten en indicatoren. De arts voert regelmatig alle gegevens in de kaart in, wat helpt om de dynamiek van de correctie van spraakstoornissen te volgen en de beste behandelmethoden te vinden.

Spraakdiagrammen kunnen algemeen (samengevat) of gedetailleerd zijn. In het eerste geval worden doorgaans alleen de anamnese en andere algemene gegevens beschreven. De gedetailleerde versie bevat alle informatie over de onderzoeksresultaten, de huidige status van het probleem, de woordenschat van de baby en de taken die hij uitvoert. Meestal wordt het document bewaard totdat het kind naar school gaat.

Wat moet er zeker in een spraakschema staan?

• Algemene informatie (samenvatting van het kind en de ouders, kort patiëntprofiel).
• Anamnese (gegevens over de geboorte, de pasgeborene, ziektes, vroege spraakontwikkeling, algemene gezondheid van de baby).
• Indicatoren voor non-verbale activiteitsstudie (beeld van visuele observatie van de patiënt, gegevens over fijne en grove motoriek, auditieve aandacht, visuele perceptie, ritmegevoelens).
• Indicatoren verkregen tijdens de diagnose van spraakstoornissen (tonen de toestand van het uitspraakmechanisme van klanken en het articulatieapparaat, de kwaliteit van de klankproductie en de spraakmotoriek).
• Kwaliteit van de ademhalings- en stemactiviteit (frequentie, type-identiteit en duur van de ademhalingsbewegingen, stemevaluatie).
• Indicatoren van het fonemische spraakvermogen en de perceptie ervan, spraakbegrip, woordenschat en grammaticale structuur, toestand van verbonden spraak (indien van toepassing).

In het laatste deel van de spraakgrafiek schrijft de specialist een logopedisch verslag, waarin hij of zij de diagnose aangeeft en een aanbevolen correctieschema opstelt. Het document wordt aangevuld met de conclusies van artsen van andere specialismen: neuroloog, keel-neus-oorarts, psychotherapeut en anderen. [ 8 ]

Stadia en niveaus van spraakontwikkeling bij alalia

De periode van de geboorte tot het eerste levensjaar is erg belangrijk voor de spraakontwikkeling van een baby, omdat in deze periode de hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor spraak zich actief ontwikkelen. De eerste twaalf levensmaanden worden de pre-spraak-voorbereidende periode genoemd, die de basis vormt voor het latere spraakherstel. Deze periode wordt voorwaardelijk onderverdeeld in de volgende fasen:

1. Vanaf de geboorte tot de leeftijd van 3 maanden ontwikkelen zich emotioneel-expressieve reacties.
2. Van 3 tot 6 maanden - vocale reacties (neuriën, brabbelen) verschijnen.
3. Van zes tot tien maanden oud - het begrip van de aangesproken zinnen begint zich te ontwikkelen, er wordt actief gebrabbel opgemerkt.
4. Van 10 maanden tot een jaar - de eerste woordjes verschijnen.

Het optreden van alalia wordt al in de eerste stadia opgemerkt, wanneer sommige spraakvaardigheden - neuriën, brabbelen - met vertraging worden gevormd of helemaal ontbreken. Naast de verlenging van de termijnen voor functievorming is het kenmerkend dat het reeds voltooide spraakstadium lang behouden blijft. [ 9 ]

De mate van spraakgebrek kan variëren. Op basis hiervan worden drie niveaus van dergelijke pathologieën onderscheiden:

• Niveau 1 van de spraakontwikkeling bij alalia wordt gekenmerkt door de afwezigheid van algemeen gesproken spraak.
• Niveau 2 van de spraakontwikkeling bij alalia is de aanwezigheid van de rudimenten van de gangbare spraak. De baby heeft een zekere woordenvoorraad, maar deze is zeer klein, heeft een vervormde klank-lettergreepstructuur en wordt gekenmerkt door agrammatisme. Klanken worden met gebreken uitgesproken.
• Niveau 3 wordt gekenmerkt door een uitgebreide spraak met elementen van onderontwikkeling. Het kind spreekt makkelijke woorden uit en bouwt er zelfs zinnen mee. Maar structureel complexe woorden worden vervormd uitgesproken, de spraak zit vol agrammatismen en gebreken in de uitspraak van individuele klanken.

De aangegeven niveaus van spraakontwikkeling bij alalia correleren niet met leeftijdsgrenzen. Zo kan een kind zelfs op zesjarige leeftijd al niveau 1 hebben.

Afferente en efferente alalia

Afferente motorische alalia is geassocieerd met een stoornis die gelokaliseerd is in de postcentrale zone van de hersenschors (de onderste pariëtale zone van de linkerhersenhelft). Deze zone is verantwoordelijk voor de kinesthetische evaluatie en productie van stimuli en sensaties die de hersenen bereiken tijdens het spraakproces, evenals voor kinesthetische spraakpatronen. Als deze zone is aangetast, ontwikkelt zich kinesthetische articulatorische apraxie. Het is moeilijk voor de baby om afzonderlijke articulaties te vinden; in de spraak zijn er substituties van articulatiesporengeluiden. Er ontstaan problemen bij het reproduceren en herhalen van een woord of zin. Het corrigeren van de juiste articulatie is lastig.

Het optreden van efferente motorische alalia gaat gepaard met schade aan de premotorische hersenschors (het achterste derde deel van de gyrus frontalis inferior - het zogenaamde centrum van Broca). Dit gebied is meestal verantwoordelijk voor de sequentie en vorming van complexe combinaties van motorische patronen. Patiënten met efferente motorische alalia kunnen kinetische articulatorische apraxie hebben: de overgang tussen coarticulaties is verstoord, het kind heeft moeite zich in de beweging te integreren en het is moeilijk voor hem om een reeks opeenvolgende bewegingen te maken. Er is sprake van een verstoring van de syllabische woordstructuur en er worden perseveraties waargenomen.

Vergelijkende analyse van afferente en efferente motorische alalia in tabelvorm

Een variatie op motorische alalia	Hersencortex laesiegebied	Manifestatie van het defect
Afferente (kinesthetische) alalia	Donker gebied in de buurt van de postcentrale gyrus (lagere gebieden in de buurt van de postcentrale gyrus).	Het voornaamste defect is een stoornis in de proprioceptieve kinesthetische afferentatie van de motorische handeling.
Efferente (kinetische) alalia	Onderste zones van het premotorische departement (de automatisering van diverse mentale functies is verstoord).	Er is sprake van een stoornis in de sequentiële, temporele organisatie van motorische handelingen als gevolg van een falen van de dynamische praxis in het proces van het onthouden en uitvoeren van een motorisch patroon (er kan sprake zijn van blokkering of uitval van de motor).

Dergelijke spraakstoornissen bij alalia worden gekenmerkt door apraxie - laesies van de hersenschors, waardoor men niet langer nauwkeurig gerichte handelingen en bewegingen kan uitvoeren.