Spanningsangina: behandeling

Risicofactoren die beïnvloed kunnen worden, moeten zoveel mogelijk worden geëlimineerd. Mensen met een nicotineverslaving moeten stoppen met roken: na twee jaar stoppen met roken daalt het risico op een hartinfarct tot het niveau van patiënten die nooit gerookt hebben. Een passende behandeling van arteriële hypertensie is noodzakelijk, aangezien zelfs matige arteriële hypertensie leidt tot een verhoogde belasting van het hart. Gewichtsverlies (zelfs als enige beïnvloedbare factor) vermindert vaak de ernst van angina pectoris.

Soms leidt de behandeling van zelfs licht linkerventrikelfalen tot een aanzienlijke verbetering van angina pectoris. Paradoxaal genoeg verergeren digitalispreparaten angina pectoris soms, mogelijk door de contractiliteit van het myocard te verhogen en daarmee de zuurstofbehoefte, of door de arteriële tonus te verhogen (of beide). Een aanzienlijke verlaging van het totale cholesterol en het LDL-cholesterol (indien nodig door middel van dieet en medicatie) vertraagt de progressie van coronaire hartziekten, kan sommige pathologische veranderingen ongedaan maken en verbetert de endotheelfunctie en daarmee de arteriële weerstand tegen stress. Een trainingsprogramma, met name wandelen, verbetert vaak de kwaliteit van leven, vermindert het risico op coronaire hartziekten en verhoogt de weerstand tegen fysieke inspanning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Medicijnen voor angina pectoris

Het hoofddoel is om acute symptomen te verminderen en ischemie te voorkomen of de ernst ervan te verminderen.

Bij een acute aanval is het het meest effectief om nitroglycerine sublinguaal in te nemen.

Om ischemie te voorkomen, dienen alle patiënten met gediagnosticeerde coronaire hartziekte of met een hoog risico op het ontwikkelen ervan dagelijks bloedplaatjesaggregatieremmers te gebruiken. Bètablokkers worden aan de meeste patiënten voorgeschreven, tenzij gecontra-indiceerd en verdragen. Sommige patiënten hebben calciumantagonisten of nitraten met verlengde afgifte nodig om aanvallen te voorkomen.

Bloedplaatjesaggregatieremmers voorkomen bloedplaatjesaggregatie. Acetylsalicylzuur bindt zich irreversibel aan bloedplaatjes en remt cyclo-oxygenase en bloedplaatjesaggregatie. Clopidogrel blokkeert adenosinedifosfaat-geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie. Elk geneesmiddel kan het risico op ischemische complicaties (myocardinfarct, plotseling overlijden) verminderen, maar de grootste effectiviteit wordt bereikt wanneer ze gelijktijdig worden voorgeschreven. Patiënten met contra-indicaties voor één geneesmiddel dienen minstens één van de andere geneesmiddelen te gebruiken. Bètablokkers verminderen de symptomen van angina pectoris en voorkomen een myocardinfarct en plotseling overlijden beter dan andere geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen blokkeren de sympathische stimulatie van het hart, verlagen de systolische bloeddruk, de hartslag, de contractiliteit van het myocard en het hartminuutvolume, waardoor de zuurstofbehoefte van het myocard afneemt en de weerstand tegen fysieke inspanning toeneemt. Ze verhogen ook de drempel voor het ontstaan van ventrikelfibrilleren. De meeste patiënten verdragen deze geneesmiddelen goed. Er zijn veel bètablokkers beschikbaar die effectief zijn. De dosis wordt bepaald door deze geleidelijk te verhogen totdat bradycardie of bijwerkingen optreden. Patiënten die geen bètablokkers kunnen krijgen, zoals patiënten met bronchiale astma, krijgen calciumantagonisten met een negatief chronotroop effect voorgeschreven (zoals diltiazem, verapamil).

Geneesmiddelen die worden gebruikt bij ischemische hartziekte

Geneesmiddel

Doses

Sollicitatie

Antitrombocytenmedicijnen

Acetylsalicylzuur (aspirine)	Bij stabiele angina pectoris: 81 mg 1 maal per dag (oplosbare vorm). Voor ACS: 160-325 mg gekauwd (tabletvorm) bij aflevering op de spoedeisende hulp, daarna 81 mg* 1 keer per dag gedurende de ziekenhuisopname en na ontslag	Alle patiënten met coronaire hartziekte of een hoog risico op de ontwikkeling ervan, met uitzondering van patiënten met intolerantie voor acetylsalicylzuur of contra-indicaties voor de toediening ervan; langdurig gebruikt
Clopidogrel (primair) of Ticlopidine	75 mg 1 keer/dag 250 mg 2 keer/dag	Wordt gebruikt in combinatie met acetylsalicylzuur of (bij intolerantie voor acetylsalicylzuur) als monotherapie
Glycoproteïne receptor IIb/IIIa-remmers	Intraveneus gedurende 24-36 uur	Sommige patiënten met ACS, vooral degenen die een PCI met stentplaatsing ondergaan, en patiënten met
Abciximab	0,25 mg/kg bolus, daarna 10 mcg/min	Hoog-risico instabiele angina pectoris of niet-ST-segment elevatie MI
Eptifibatide	180 mcg/kg bolus, daarna 2 mcg/kg per minuut
Tirofiban	0,4 mcg/kg per minuut gedurende 30 minuten, daarna 0,1 mcg/kg per minuut

Bètablokkers

Atenolol	50 mg om de 12 uur in de acute fase. 50-100 mg 2 maal per dag gedurende een lange periode.	Alle patiënten met ACS, met uitzondering van patiënten met intolerantie voor bètablokkers of contra-indicaties voor het gebruik ervan, vooral patiënten met een hoog risico; langdurig gebruikt
Metoprolol	1-3 bolussen van 5 mg worden toegediend met tussenpozen van 2-5 minuten, indien verdragen (tot een dosis van 15 mg); vervolgens 25-50 mg om de 6 uur, beginnend 15 minuten na de laatste intraveneuze toediening, gedurende 48 uur; vervolgens 100 mg 2 maal per dag of 200 mg 1 maal per dag (naar goeddunken van de arts)

Opiaten

Morfine

2-4 mg intraveneus indien nodig

Alle patiënten met pijn op de borst als gevolg van ACS

Kortwerkende nitraten

Nitroglycerine sublinguaal (tabletten of spray)	0,3-0,6 mg elke 4-5 minuten tot 3 keer per dag	Alle patiënten - voor snelle verlichting van pijn op de borst; in te nemen indien nodig
Nitroglycerine als continue intraveneuze toediening	De initiële toedieningssnelheid bedraagt 5 mcg/minuut, met een verhoging van 2,5-5,0 mcg per paar minuten totdat een draaglijke snelheid is bereikt.	Sommige patiënten met ACS: gedurende de eerste 24-48 uur. Ook patiënten met hartfalen (behalve patiënten met hypertensie), uitgebreid anterieur myocardinfarct, aanhoudende angina pectoris-aanval, hypertensie (bloeddrukdaling met 10-20 mm Hg, maar niet meer dan 80-90 mm Hg voor de systolische druk). Voor langdurig gebruik - bij patiënten met recidiverende angina pectoris en aanhoudende longinsufficiëntie.

Langwerkende nitraten

Isosorbidedinitraat	10-20 mg 2 maal daags; tot 40 mg 2 maal daags is mogelijk	Patiënten met instabiele angina pectoris die aanvallen blijven ervaren nadat ze de maximale dosis bètablokkers hebben bereikt
Isosorbidemononitraat	20 mg 2 maal daags met een interval van 7 uur tussen de eerste en tweede dosis
Isosorbidemononitraat met verlengde afgifte	30-60 mg eenmaal daags, eventueel te verhogen tot 120 mg, soms tot 240 mg
Nitroglycerinepleisters	0,2-0,8 mg/u, aanbrengen tussen 6 en 9 uur 's ochtends, verwijderen na 12-14 uur om tolerantie te voorkomen
Zalf met nitroglycerine 2% (15 mg / 2,5 cm zalf)	1,25 cm verdeeld over de bovenborst of arm om de 6-8 uur, oplopend tot 7,5 cm indien niet effectief, afdekken met cellofaan, na 8-12 uur verwijderen; dagelijks om tolerantie te voorkomen

Antitrombotische geneesmiddelen

Enoxaparine natrium	30 mg IV (bolus), daarna 1 mg/kg q sec gedurende 12 uur, maximaal 100 mg	Patiënten met instabiele angina pectoris of een niet-segment elevatie-MI Patiënten jonger dan 75 jaar die tenecteplase krijgen Bijna alle patiënten met STEMI, met uitzondering van degenen die binnen 90 minuten een PCI ondergaan; de behandeling wordt voortgezet tot PCI, CABG of ontslag van de patiënt
Ongefractioneerde vorm van natriumheparine	60-70 U/kg intraveneus (maximaal 5000 U bolus), daarna 12-15 U/kg per uur (maximaal 1000 U/uur gedurende 3-4 dagen)	Patiënten met instabiele angina pectoris of NSTEMI kunnen enoxaparinenatrium als alternatief gebruiken.
	60 E/kg intraveneus (maximaal 4000 E bolus) wordt toegediend bij aanvang van de toediening van alteplase, reteplase of tenecteplase, waarna de toediening wordt voortgezet met 12 E/kg per uur (maximaal 1000 E/uur) gedurende 48-72 uur	Patiënten met STEMI kunnen enoxaparinenatrium als alternatief gebruiken, vooral bij patiënten ouder dan 75 jaar (aangezien enoxaparinenatrium in combinatie met tenecteplase het risico op hersenbloedingen kan verhogen).
Warfarine	De dosis wordt gekozen totdat de INR tussen 2,5 en 3,5 ligt.	Langdurig gebruik is mogelijk

*Hogere doses acetylsalicylzuur leiden niet tot een sterkere plaatjesremmende werking, maar verhogen wel het risico op bijwerkingen. Enoxaparinenatrium heeft de voorkeur boven andere laagmoleculaire vormen van natriumheparine.

Nitroglycerine is een krachtige gladde spierontspanner en vaatverwijder. De belangrijkste werkingspunten bevinden zich in het perifere vaatbed, met name in het veneuze depot, en in de kransslagaders. Zelfs vaten die door atherosclerotisch proces zijn aangetast, kunnen uitzetten op plaatsen waar geen atheromateuze plaques aanwezig zijn. Nitroglycerine verlaagt de systolische bloeddruk en verwijdt de systemische aderen, waardoor de spanning in de myocardwand afneemt - de belangrijkste oorzaak van een verhoogde zuurstofbehoefte van het myocard. Sublinguale nitroglycerine wordt voorgeschreven om een acute angina pectoris-aanval te verlichten of om deze te voorkomen vóór fysieke inspanning. Aanzienlijke verlichting treedt meestal op binnen 1,5-3 minuten, volledige verlichting van de aanval - na 5 minuten houdt het effect tot 30 minuten aan. De inname kan na 4-5 minuten tot 3 keer worden herhaald als het volledige effect uitblijft. Patiënten moeten nitroglycerinetabletten of -aerosolen altijd op een toegankelijke plaats bewaren om ze snel te kunnen gebruiken bij het begin van een angina pectoris-aanval. Tabletten worden bewaard in een goed gesloten glazen container die geen licht doorlaat om de eigenschappen van het geneesmiddel te behouden. Omdat het geneesmiddel snel zijn effectiviteit verliest, is het raadzaam om het in kleine hoeveelheden te bewaren, maar vaak te vervangen door een nieuwe.

Langwerkende nitraten (oraal of transdermaal) worden gebruikt als angina pectoris aanhoudt nadat de maximale dosis bètablokkers is toegediend. Als het begin van angina pectorisaanvallen te verwachten is, worden nitraten voorgeschreven om deze periode te overbruggen. Orale nitraten omvatten isosorbidedinitraat en isosorbidemononitraat (de actieve metaboliet van dinitraat). Hun werking treedt binnen 1 tot 2 uur op en houdt 4 tot 6 uur aan. Vormen van isosorbidemononitraat met vertraagde afgifte zijn de hele dag effectief. Transdermale nitroglycerinepleisters hebben nitroglycerinezalven grotendeels vervangen, voornamelijk omdat zalven oncomfortabel zijn en vlekken op kleding kunnen veroorzaken. Pleisters geven het geneesmiddel langzaam af, wat zorgt voor een langdurig effect; de tolerantie voor inspanning neemt 4 uur na het aanbrengen van de pleister toe en houdt 18-24 uur aan. Tolerantie voor nitraten kan zich voornamelijk ontwikkelen in gevallen waarbij de plasmaconcentraties van het geneesmiddel constant zijn. Omdat het risico op een hartinfarct het hoogst is in de vroege ochtenduren, zijn onderbrekingen in de nitraattoediening tijdens de lunch en de vroege avond redelijk, tenzij de patiënt in deze periode angina pectorisaanvallen ontwikkelt. Voor nitroglycerine zijn intervallen van 8-10 uur waarschijnlijk voldoende. Voor isosorbidedinitraat en isosorbidemononitraat kan een interval van 12 uur nodig zijn. Vormen van isosorbidemononitraat met verlengde afgifte lijken geen tolerantie te induceren.

Calciumantagonisten kunnen worden gebruikt als angina pectorisklachten aanhouden ondanks nitraten of als nitraten niet kunnen worden toegediend. Calciumantagonisten zijn met name geïndiceerd bij hypertensie of coronaire arteriële spasmen. Verschillende soorten van deze geneesmiddelen hebben verschillende effecten. Dihydropyridines (zoals nifedipine, amlodipine, felodipine) hebben geen chronotroop effect en verschillen alleen in hun negatief inotroop effect. Kortwerkende dihydropyridines kunnen reflextachycardie en verhoogde mortaliteit veroorzaken bij patiënten met coronaire hartziekte; ze mogen niet worden gebruikt voor de behandeling van stabiele angina pectoris. Langwerkende dihydropyridines veroorzaken minder vaak tachycardie; ze worden meestal samen met bètablokkers gebruikt. In deze groep heeft amlodipine het zwakste negatief inotrope effect, wat kan worden gebruikt bij systolische disfunctie van het linkerventrikel. Diltiazem en verapamil, andere soorten calciumantagonisten, hebben negatief chronotrope en inotrope effecten. Ze kunnen als enkelvoudig middel worden voorgeschreven aan patiënten met bètablokkerintolerantie en een normale systolische functie van het linkerventrikel. Ze kunnen echter de cardiovasculaire mortaliteit verhogen bij patiënten met systolische disfunctie van het linkerventrikel.

Percutane coronaire bypassoperatie

NOVA (bijv. angioplastiek, stenting) wordt overwogen wanneer angina pectorissymptomen ondanks medicamenteuze behandeling aanhouden en de kwaliteit van leven van de patiënt negatief beïnvloeden, of wanneer anatomische defecten aan de kransslagaders (aangetoond met angiografie) wijzen op een hoog risico op mortaliteit. De keuze tussen NOVA en CABG hangt af van de omvang en locatie van de anatomische defecten, de ervaring van de chirurg en het medisch centrum, en (tot op zekere hoogte) de keuze van de patiënt. NOVA heeft meestal de voorkeur wanneer er sprake is van één of twee vaten met geschikte anatomische kenmerken. Defecten die langer zijn of zich op vertakkingsplaatsen bevinden, sluiten NOVA vaak uit. De meeste NOVA wordt uitgevoerd met stenting in plaats van ballondilatatie, en naarmate de stentingtechnologie verbetert, wordt NOVA gebruikt in steeds complexere gevallen. De risico's van de procedure zijn vergelijkbaar met die van CABG. Het sterftecijfer is 1 tot 3%; de incidentie van linkerventrikelstenting is 3 tot 5%. In minder dan 3% van de gevallen treedt dissectie van de vaatwand op, waardoor een kritieke obstructie van de bloedstroom ontstaat en een spoed-CABG noodzakelijk is. Na plaatsing van de stent wordt clopidogrel gedurende ten minste 1 maand, maar bij voorkeur gedurende 6 tot 17 maanden, gecombineerd met aspirine en statines, indien de patiënt deze nog niet eerder heeft gebruikt. Ongeveer 5 tot 15% van de stents raakt binnen enkele dagen of weken restenotisch, waardoor plaatsing van een nieuwe stent in de vorige stent of CABG noodzakelijk is. Soms veroorzaken gesloten stents geen symptomen. Angiografie, uitgevoerd na 1 jaar, toont een vrijwel normaal lumen aan in ongeveer 30% van de vaten waarin de manipulatie is uitgevoerd. Patiënten kunnen snel weer aan het werk en normale fysieke activiteit hervatten, maar inspannend werk dient gedurende 6 weken te worden vermeden.

Coronaire bypassoperatie

Bij coronaire bypassoperaties worden delen van autologe aderen (zoals de vena saphena) of (bij voorkeur) slagaders gebruikt om zieke delen van de kransslagaders te omzeilen. Ongeveer 85% van de veneuze transplantaten is na 1 jaar functioneel, terwijl tot 97% van de inwendige borstslagadertransplantaten na 10 jaar functioneel is. Slagaders kunnen ook hypertrofiëren om de verhoogde bloedstroom te accommoderen. Coronaire bypassoperaties hebben de voorkeur bij patiënten met een linkerhoofdspieraandoening, drievatslijden of diabetes.

Een aortocoronaire bypassoperatie wordt meestal uitgevoerd met behulp van een cardiopulmonale bypass (CPB) op een stilstaand hart. De CPB pompt en voorziet het bloed van zuurstof. Risico's van de procedure zijn onder andere een beroerte en een myocardinfarct. Bij patiënten met een normaal hart, zonder voorgeschiedenis van een myocardinfarct, een goede ventrikelfunctie en geen andere bijdragende factoren, is het risico op een perioperatief myocardinfarct <5%, een beroerte 2% tot 3% en overlijden <1%; het risico neemt toe met de leeftijd en de aanwezigheid van een andere aandoening. De operatieve mortaliteit na een tweede aortocoronaire bypassoperatie is 3-5 keer hoger dan na de eerste; daarom moet de timing van de eerste aortocoronaire bypassoperatie optimaal zijn.

Na CPB ontwikkelt ongeveer 25% tot 30% van de patiënten cognitieve stoornissen, mogelijk veroorzaakt door micro-embolieën die tijdens CPB ontstaan. De stoornissen variëren van matig tot ernstig en kunnen weken of zelfs jaren aanhouden. Om dit risico te minimaliseren, gebruiken sommige centra off-pump-technieken (d.w.z. off-pump-technieken), waarbij speciale apparaten het hartdeel dat wordt geopereerd mechanisch stabiliseren.

Aortocoronaire bypassoperaties zijn zeer effectief wanneer patiënten met angina pectoris correct worden geselecteerd. De ideale kandidaat heeft ernstige angina pectoris en gelokaliseerde arteriële laesies, zonder andere organische myo(endo)cardiale veranderingen. Ongeveer 85% van de patiënten ervaart volledige verdwijning van de symptomen of een duidelijke vermindering van de symptomen. Inspanningstests tonen een positieve correlatie aan tussen de doorgankelijkheid van de bypass en een verhoogde inspanningstolerantie, maar in sommige gevallen blijft de verhoogde inspanningstolerantie bestaan, zelfs met een bypassocclusie.

IHD kan verergeren ondanks aortocoronaire bypassoperaties. Obstructie van de proximale vaten van de bypass neemt vaak toe in de postoperatieve periode. Veneuze grafts worden eerder gesloten in geval van trombose en later (na enkele jaren) indien atherosclerose leidt tot langzame degeneratie van de intima en media van het vat. Acetylsalicylzuur verlengt de werking van de veneuze bypass; roken heeft een uitgesproken negatief effect op de werking van de bypass.

Een aortocoronaire bypassoperatie verbetert de overleving bij patiënten met een linkerhoofdventrikelaandoening, een drievatslijden en een slechte linkerventrikelfunctie, en bij sommige patiënten met een tweevatslijden. Bij patiënten met milde tot matige angina pectoris (klasse I of II) of een drievatslijden en een goede ventrikelfunctie verbetert een aortocoronaire bypassoperatie de overleving echter slechts marginaal. Bij patiënten met een eenvatslijden zijn de resultaten van medicamenteuze therapie, NOVA en een aortocoronaire bypassoperatie vergelijkbaar. Uitzonderingen zijn een linkerhoofdventrikelaandoening en een proximaal linker voorste dalende arterie, waarvoor revascularisatie beter is. Patiënten met diabetes type 2 hebben ook betere resultaten na een aortocoronaire bypassoperatie dan na een PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]