Strabisme - Chirurgie

Het doel van een scheelzienoperatie aan de extraoculaire spieren is het bereiken van een correcte oogpositie en, indien mogelijk, het herstel van het binoculaire zicht. De eerste stap bij de behandeling van scheelzien bij kinderen is echter het corrigeren van eventuele significante refractieafwijkingen en/of amblyopie.

Zodra de maximaal mogelijke visuele functies in beide ogen zijn bereikt, moet elke resterende afwijking operatief worden gecorrigeerd. Er zijn drie hoofdoperaties voor scheelzien: verzwakking, vermindering van de trekkracht, versterking, verhoging van de trekkracht en verandering van de spierwerkingsrichting.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabisme: operaties die de werking van de spier verzwakken

Er zijn 3 soorten operaties die de werking van de spier verzwakken: recessie, myectomie en posterieure fixatiehechtingen.

Recessie

Dit is een verzwakking van een spier door de aanhechtingsplaats posterieur te verplaatsen naar de oorsprong van de spier. Een recessie kan worden toegepast op elke spier, behalve de bovenste schuine spier.

Rectus recessie

• Nadat de spier is blootgelegd, worden er twee oplosbare hechtingen op het buitenste kwart van de peesbreedte geplaatst;
• de pees wordt uit de sclera gesneden, de grootte van de recessie wordt gemeten en met een schuifmaat op de sclera gemarkeerd;
• De stomp wordt vastgehecht aan de sclera (harde oogrok) achter de oorspronkelijke aanhechtingsplaats.

Recessie van de onderste schuine spier

• de spierbuik wordt blootgelegd via een inferotemporale boogvormige insnijding;
• één of twee oplosbare hechtingen worden op de spier geplaatst, vlakbij de aanhechtingsplaats;
• De spier wordt doorgesneden en de stomp wordt vastgehecht aan de sclera, op 2 mm van de temporale rand (de aanhechtingsplaats van de onderste rechte spier).

Strabismus: myectomie-operatie

De procedure houdt in dat de spier bij de aanhechting wordt doorgesneden zonder hem opnieuw aan te hechten. Deze techniek wordt meestal gebruikt om de hyperfunctie van de onderste schuine spier (musculus obliquus inferior) te verlichten. Deze ingreep wordt zeer zelden uitgevoerd op de rechte buikspieren wanneer deze sterk aangespannen zijn.

Strabismus: posterieure fixatie hechtingsoperatie

Het principe van deze ingreep (Faden-operatie) is het verminderen van de spierkracht in de richting van de werking zonder de aanhechtingsplaats te veranderen. De Faden-operatie kan worden toegepast bij VDD, maar ook bij het verzwakken van de horizontale rechte buikspieren. Bij correctie van VDD wordt de bovenste rechte buikspier meestal eerst teruggetrokken. De buik van de spier wordt vervolgens met een niet-absorbeerbare draad aan de sclera vastgehecht op een afstand van 12 mm achter de aanhechtingsplaats.

Strabisme: operaties die de werking van de spier verbeteren

• Resectie van de spier verhoogt de effectieve tractie. Deze procedure is alleen geschikt voor de rechte buikspieren en omvat de volgende ingrepen:
  • a) na het blootleggen van de spier worden twee oplosbare hechtingen door de spier aangebracht op de gemarkeerde punten achter de aanhechtingsplaats;
  • b) het deel van de spier vóór de hechtingen wordt weggesneden en de stomp wordt vastgehecht aan de oorspronkelijke aanhechtingsplaats;
• Het vormen van een spier- of peesplooi wordt gewoonlijk gebruikt om de werking van de bovenste schuine spier te versterken bij aangeboren parese van het vierde paar hersenzenuwen.
• Een herpositionering (het hechten van de spier dichter bij de limbus) kan voor meer actie zorgen na een eerdere rectus rectus.

Behandeling van paralytisch scheelzien

Verlamming van de buitenste rechte spier

Chirurgische interventie bij verlamming van het zesde paar hersenzenuwen dient alleen te worden uitgevoerd in gevallen waarin spontane verbetering uitblijft, wat pas na 6 maanden kan worden beoordeeld. Er zijn twee belangrijke interventies die de abductie verbeteren:

Operatie Hummelsheim

• terugtrekking van de interne rechte buikspier;
• De laterale helften van de bovenste en onderste rechte buikspieren worden afgesneden en vastgehecht aan de bovenste en onderste randen van de paretische laterale rechte buikspieren.

Omdat alle drie de spieren tijdens deze procedure van de oogbol worden gescheiden, bestaat er een risico op postoperatieve ischemie van het voorste oogsegment. Om deze complicatie te voorkomen, kan recessie van de musculus rectus interna worden vervangen door chemodenervatie met CI-botulinetoxine.

De Jensen-procedure verbetert de abductie en wordt gecombineerd met recessie of met injectie van CI-botulinetoxine in de laterale rechte spier.

• de bovenste, laterale en onderste rechte spier zijn in de lengte gespleten;
• Met behulp van niet-oplosbare hechtingen wordt de buitenste helft van de bovenste rechte buikspier vastgezet aan de bovenste helft van de laterale rechte buikspier. De onderste helft van de laterale rechte buikspier wordt vastgezet aan de buitenste helft van de onderste rechte buikspier.

Superieure schuine spierverlamming

Een chirurgische ingreep is geïndiceerd bij een geforceerde hoofdpositie en bij dubbelzien, die niet met prisma's kunnen worden gecorrigeerd.

1. Aangeboren hypertropie met een grote hoek in de primaire positie. In dit geval wordt een plooiing van de bovenste schuine spier uitgevoerd.
2. Gekocht
   • kleine hypertropieën worden gecorrigeerd door ipsilaterale verzwakking van de musculus obliquus inferior;
   • Verworven hypertropieën met middelgrote en grote hoeken worden geëlimineerd door ipsilaterale verzwakking van de musculus obliquus inferior, gecombineerd met ipsilaterale verzwakking van de musculus rectus superior en/of contralaterale verzwakking van de musculus rectus superior. Verzwakking van de musculus obliquus inferior en de musculus rectus superior van hetzelfde oog kan leiden tot hyperelevatie;
   • Excyclotropie zonder hypertropie wordt gecorrigeerd met de Harada-Ito-operatie. Deze operatie omvat een splitsing en anterolaterale transpositie van de buitenste helft van de bovenste schuine pees.

Strabismus: verstelbare hechtingen

Indicaties

In sommige gevallen worden de beste chirurgische resultaten bereikt met aanpasbare hechtingen. Speciale indicaties zijn onder andere de noodzaak van een correcte oogpositie en gevallen waarbij de resultaten van traditionele ingrepen moeilijk te voorspellen zijn. Bijvoorbeeld verworven verticale afwijkingen bij endocriene myopathie of de gevolgen van een geïmpacteerde orbitabodemfractuur. Andere relatieve indicaties zijn verlamming van het zesde paar hersenzenuwen, exotropie bij volwassenen en herhaalde operaties met littekenvorming in omliggend weefsel, waarbij het resultaat van de operatie onvoorspelbaar kan zijn. De belangrijkste contra-indicatie is de jonge leeftijd van de patiënt of de onmogelijkheid van postoperatieve hechtingen.

De eerste fasen

1. De spier wordt blootgelegd, er worden hechtingen aangebracht en de pees wordt losgemaakt van de sclera (netvliesrecessie).
2. De twee uiteinden van de draad worden dicht bij elkaar door het stompje gehaald op het bevestigingspunt.
3. De tweede hechting wordt vastgeknoopt en strak om de spierhechting aan de voorkant getrokken, zodat deze vastzit aan de stomp.
4. Eén uiteinde van de naad wordt afgeknipt en de twee uiteinden worden aan elkaar vastgebonden zodat er een lus ontstaat.
5. Het bindvlies blijft open.

Postoperatieve regulatie

1. Beoordeel de positie van de ogen.
2. Als de positie van de ogen bevredigend is, wordt de spierhechting vastgeknoopt en worden de lange uiteinden van de draad ingekort.
3. Als een grotere terugtrekking nodig is, wordt de knoop naar voren getrokken langs de spiernaad, waardoor de teruggetrokken spier verder ontspant, en vervolgens naar achteren geduwd.
4. Als er minder terugtrekking nodig is, wordt de spierhechting naar voren getrokken en wordt de knoop in de tegengestelde richting van de spierstomp getrokken.
5. Het bindvlies wordt gehecht.

Een vergelijkbare techniek wordt gebruikt voor resectie van de rechte buikspier.

Strabismus: chemodenervatie met CI-botulinumtoxine

Tijdelijke verlamming van de extraoculaire spier kan worden gecreëerd naast de eerder beschreven transpositie, of in isolatie. De belangrijkste indicaties voor chemodenervatie zijn:

• Om de functie van de buitenste rechte oogspier te bepalen bij verlamming van het zesde paar hersenzenuwen, waarbij contractuur van de binnenste rechte oogspier de abductie verstoort, wordt een kleine dosis CI-toxine botulinum geïnjecteerd in de buik van de antagonist in hyperfunctie (binnenste rechte oogspier) onder elektromyografische controle. Tijdelijke verlamming van de spier zorgt voor ontspanning en de werking van de horizontale oogspieren wordt in evenwicht gebracht, waardoor de functie van de buitenste rechte oogspier kan worden beoordeeld.
• Om het risico op postoperatieve diplopie te bepalen en de kans op binoculair zicht te beoordelen. Bijvoorbeeld, bij een volwassen patiënt met divergent scheelzien naar links en een hoge gezichtsscherpte in beide ogen, zal een injectie met CI-botulinetoxine in de laterale rechte oogspier van het linkeroog resulteren in een uitlijning of convergentie van de ogen.

Het plaatsen van een correctieprisma voor het afwijkende oog is echter vaak een eenvoudigere en nauwkeurigere methode om het risico op postoperatieve diplopie in te schatten. Als een van de methoden de mogelijkheid van diplopie aangeeft, kan de patiënt hiervan op de hoogte worden gesteld. Deze diplopie verdwijnt echter meestal spontaan.