Strategieën voor de behandeling van diabetische nefropathie

De strategie voor de behandeling van diabetische nefropathie kan voorwaardelijk worden verdeeld in drie fasen:

• primaire preventie van diabetische nefropathie, gericht op het voorkomen van de ontwikkeling van renale pathologie bij patiënten met normo-albuminurie;
• secundaire preventie van diabetische nefropathie (behandeling van patiënten met microalbuminurie om een ernstig proteïnurisch stadium van diabetische nefropathie te voorkomen);
• tertiaire preventie van diabetische nefropathie (behandelingsmaatregelen bij patiënten met diabetes mellitus met proteïnurie om de filterfunctie van de nieren te vertragen en de progressie van chronisch nierfalen).

Primaire preventie

Het doel van primaire preventie van diabetische nefropathie is het voorkomen van het optreden van microalbuminurie bij patiënten met diabetes mellitus met normo-albuminurie van de groep met een hoog risico op het ontwikkelen van diabetische nierschade. De risicogroep voor micro-albuminurie is samengesteld uit patiënten met diabetes mellitus met:

• ontoereikende compensatie van koolhydraatmetabolisme (HbA1c> 7%);
• duur van diabetes meer dan 5 jaar;
• hyperfiltratie en uitgeputte functionele nierreserve;
• de aanwezigheid van retinopathie;
• de aanwezigheid van hyperlipidemie.

Compensatie van koolhydraatmetabolisme wordt bereikt door een rationele keuze van hypoglycemische geneesmiddelen. Deze grote studies geven aan dat de optimale compensatie van koolhydraat metabolisme (afname NbA1s tot minder dan 7,5%) maakte het mogelijk om het risico van de ontwikkeling van microalbuminurie terug te brengen tot 34%, en proteïnurie met 43% in de DCCT studie en verminderen het risico op het ontwikkelen van microvasculaire complicaties met 25% in de UKPDS.

Het gebruik van ACE-remmers voor de normalisatie van intrarenale hemodynamica in een subpressordosis (5 mg / dag) wordt besproken. In de studies van M.V. Shestakova bij patiënten met diabetes mellitus met hyperfiltratie en de afwezigheid van een functionele nierreservebehandeling met ACE-remmers in een suppressordosis gedurende 1 maand leidde tot het herstel van de intra-ciliaire hemodynamiek. Voor de definitieve ontwikkeling van de behandelingstactieken zijn echter grote, gecontroleerde, gerandomiseerde studies nodig.

Zo wordt de basisprincipes van de primaire preventie van diabetische nefropathie als ideaal beschouwd (optimaal) een vergoeding van koolhydraat metabolisme - het handhaven van NA1s <7,5% en de toewijzing van ACE-remmers met tekenen intraglomerulaire hypertensie (in de afwezigheid van functionele renale reserve), zelfs op een normaal niveau van de bloeddruk

Secundaire preventie

Secundaire preventie van diabetische nefropathie omvat de implementatie van therapeutische maatregelen gericht op het voorkomen van de progressie van pathologische veranderingen in de nieren bij diabetische patiënten met diabetische nefropathie in het stadium van microalbuminurie. Zoals eerder opgemerkt, is dit het laatste, omkeerbare stadium van diabetische nefropathie, dus het is uitermate belangrijk om het op tijd te diagnosticeren en alle nodige preventieve maatregelen te nemen.

Er zijn verschillende belangrijke risicofactoren voor de snelle progressie van diabetische nefropathie in het stadium van microalbuminurie:

• HbA1c> 7,5%; albuminurie meer dan 100 mg / dag;
• arteriële druk> 130/85 mm Hg;
• totaal serum cholesterol meer dan 5,2 mmol / l.

Zoals in de voorgaande stap als het belangrijkste therapeutische beginselen overgang mikrolbuminurii voorkomen proteïnurie, gezien compensatie van koolhydraatmetabolisme en correctie van renale hemodynamiek zonodig uitvoeren van de antihypertensieve en hypolipidemische therapie.

Om het koolhydraatmetabolisme te compenseren bij patiënten met type 1 diabetes, zou de praktijk van intensieve insulinetherapie fundamenteel moeten zijn voor het bereiken van kwalitatieve metabolische controle. Tot op heden zijn al gehouden voor meer dan 5 grote multicenter gerandomiseerde studies hebben de voordelen van intensieve insulinetherapie bevestigd, in vergelijking met traditionele bij het bereiken van een goede compensatie van diabetes en het voorkomen van de progressie van diabetische nefropathie in het stadium van microalbuminurie.

Bij het analyseren van de resultaten van het onderzoek bleek dat niet alle niveaus van microalbuminurie is omkeerbaar, zelfs met een optimale compensatie van koolhydraat metabolisme. Dus in de Steno bleek onderzoek dat het niveau van microalbuminurie minder dan 100 mg / dag compensatie van diabetes leidde tot een daling van albumine excretie normale waarden voor microalbuminurie> 100 mg / dag, zelfs na langdurige compensatie van diabetes albumine-excretiesnelheid was niet verminderd .

Een groot aantal gerandomiseerde dubbelblinde gecontroleerde studies met ACE-remmers nefroprotectief duur activiteit 2-8 jaar bij normotensieve patiënten met diabetes type diabetom1 diabetische nefropathie bij stap microalbuminurie. Alle onderzoeken, zonder uitzondering, mag een consensus dat ACE remmers effectief zijn bij het remmen van de progressie van diabetische nefropathie in de fase van microalbuminurie komen. In de meeste grote studie bleek dat van de 235 patiënten met type 1 diabetes met microalbuminurie bij 2 jaar proteïnurie behandeling ontwikkeld in slechts 7% van de patiënten die captopril, en in 21% van de patiënten die een placebo kregen (The Microalbuminurie Captopril Study Group, 1996) . Langdurige behandeling (meer dan 8 jaar) van ACE-remmers bij patiënten met microalbuminurie kan ook het behoud van de nierfunctie en filtratie, het voorkomen van de jaarlijkse daling van de GFR.

Gegevens van binnen- en buitenlandse auteurs op het gebruik van ACE-remmers bij patiënten met diabetes type 2 diabetes is iets kleiner dan bij patiënten met diabetes type 1 diabetes, maar ze zijn minder overtuigend. Het tot expressie gebrachte nefroprotectieve effect van het gebruik van geneesmiddelen van deze groep werd bij dergelijke patiënten verkregen. De eerste lange-termijn, gerandomiseerde, dubbelblinde studie over het gebruik van een ACE-remmer bij patiënten met type 2 diabetes met microalbuminurie toonde aan dat na 5 jaar behandeling met proteïnurie ontwikkeld in slechts 12% van de patiënten, terwijl de behandeling van de placebo - in 42% van de patiënten. Het jaarlijkse percentage van de verlaging van de GFR bij patiënten die werden behandeld met ACE-remmers vertraagde 5-voudig in vergelijking met patiënten die een placebo kregen.

Bij het identificeren dyslipidemie (hypercholesterolemie en / of hypertriglyceridemie) bij patiënten met microalbuminurie moet een complex van maatregelen voor de normalisering van de vetstofwisseling, hyperlipidemie handelingen te verrichten als een belangrijke factor in de progressie van diabetische nefropathie. Deze maatregelen omvatten zowel niet-medicamenteuze therapie als het voorschrijven van actieve medicijnen. Een succesvolle lipideverlagende therapie kan de ontwikkelingssnelheid van diabetische nefropathie aanzienlijk vertragen.

Herstel van aangetaste intrarenale hemodynamica kan ook worden bereikt door niet-medicamenteuze werkwijzen, in het bijzonder door beperking van de consumptie van dierlijke eiwitten. In experimentele studies is aangetoond dat een eiwitrijk dieet leidt tot een toename van intralobulaire hypertensie en bijgevolg tot de snelle progressie van glomerulosclerose. Om deze reden wordt in het stadium van microalbuminurie aanbevolen om de consumptie van eiwit met voedsel matig te verminderen om intra-cerebrale hypertensie te verminderen. Het optimale eiwitgehalte in het dieet in deze fase van nierbeschadiging mag niet meer bedragen dan 12-15% van het totale dagelijkse caloriegehalte van voedsel, dat niet meer is dan 1 g eiwit per kilogram lichaamsgewicht.

Basisprincipes van secundaire preventie van diabetische nefropathie:

• ideale (optimale) compensatie van koolhydraatmetabolisme - behoud van HALAc <7,5%;
• het gebruik van ACE-remmers in subpressordoses bij een normaal niveau van arteriële druk en bij gemiddelde therapeutische doses met toenemende bloeddruk;
• het uitvoeren van lipidenverlagende therapie (met ernstige hyperlipidemie);
• een dieet met een matige beperking van dierlijke eiwitten (niet meer dan 1 g eiwit per 1 kg lichaamsgewicht).

Tertiaire profylaxe

Preventie van een snelle afname van de filtratiefunctie van de nieren en de ontwikkeling van chronisch nierfalen bij diabetespatiënten in het proteïnurische stadium van diabetische nefropathie wordt tertiaire preventie van diabetische nefropathie genoemd.

Risicofactoren azotvydelitelnoy snelle daling van de nierfunctie bij diabetespatiënten in fase proteïnurie: NA1s> 8%, bloeddruk> 130/85 mmHg, hyperlipidemie (totaal serumcholesterol boven 5,2 mmol / l, serum triglyceriden groter dan 2, 3 mmol / l), proteïnurie groter dan 2 g / d, en dieet (meer dan 1 gram eiwit per 1 kg lichaamsgewicht), geen systemische behandeling van hypertensie (met name, ACE-remmers).

Uitgaande van de genoemde risicofactoren voor de snelle ontwikkeling van chronisch nierfalen, zijn de belangrijkste therapeutische principes in dit stadium de compensatie van koolhydraatmetabolisme, correctie van bloeddruk, lipidenverlagende therapie, eiwitarm dieet.

Bij patiënten met type 1 diabetes is de meest rationele methode voor het handhaven van de compensatie / subcompensatie van koolhydraatmetabolisme in het stadium van proteïnurie de methode van intensieve insulinetherapie; bij patiënten met type 2 diabetes mellitus - het gebruik van orale antidiabetica. Met hun ineffectiviteit worden patiënten overgezet op insulinetherapie.

In het stadium van proteïnurie van de succesvolle selectie van antihypertensiva is het toekomstig lot van de patiënt met diabetes afhankelijk. Als een patiënt met ernstige diabetische nefropathie erin slagen om de bloeddruk te stabiliseren op een niveau van niet meer dan 130/85 mmHg, de snelheid verminderen nierfiltratie vertraagt 3-5 keer, die aanzienlijk vertraagt de aanvangstijd van terminale nierinsufficiëntie. Het meest effectief bij patiënten met diabetische nefropathie in het stadium van proteïnurie zijn ACE-remmers, die een krachtig antihypertensief en nefroprotectief effect hebben. Om het antihypertensieve effect te versterken, kunnen geneesmiddelen van deze groep worden gecombineerd met calciumantagonisten, diuretica, bètablokkers.

Om te beginnen met actieve lipideverlagende therapie bij diabetes mellitus mag alleen na het bereiken van compensatie (of subcompensatie) van koolhydraatmetabolisme. Terwijl daarna cholesterol binnen 5,2-6,2 mmol / l voorgeschreven hypolipidemische niet-medicamenteuze therapie, die cholesterolverlagend dieet naleving omvat het uitbreiden van de hoeveelheid fysieke activiteit, beperking van alcohol ontvangst en anderen. Indien gedurende 3 maanden dergelijke gebeurtenissen leiden tot een verlaging van het cholesterolniveau, en schrijven dan een medicinale lipideverlagende therapie voor.

Actieve medicinale lipideverlagende therapie wordt onmiddellijk voorgeschreven in geval van zeer hoge serumcholesterolniveaus (meer dan 6,5 mmol / l), aangezien dergelijke cholesterolwaarden geassocieerd zijn met een risico op hoge sterfte door cardiovasculaire pathologie.

In het stadium van uitgesproken proteïnurie wordt een ernstigere afname van de inname van dierlijke eiwitten geïntroduceerd - tot 0,7-0,8 g per 1 kg lichaamsgewicht. Dergelijke beperkingen zijn noodzakelijk om de hemodynamische belasting van de nieren te verminderen, veroorzaakt door een eiwitrijk dieet en de filtratiebelasting van het eiwit op de nieren te verminderen. De effectiviteit van eiwitarm dieet bij patiënten met diabetes is al lang bewezen in talrijke klinische studies tonen een vermindering van de proteïnurie, geleidelijke verlaging vertraging nieren filtratie, stabilisatie van de bloeddruk bij patiënten met een ernstige stadium van diabetische nefropathie. Een dergelijke beperking van de inname van dierlijke eiwitten moet niet alleen worden waargenomen voor patiënten met gematigde proteïnurie, maar ook voor patiënten met een ontwikkeld nefrotisch syndroom, wanneer het eiwitverlies in de urine hoger is dan 3,5 g / dag.