Bekkenpresentatie van de foetus

Stuitligging van de foetus is een positie van de foetus die wordt gekenmerkt door de locatie van het bekkenuiteinde van de foetus ten opzichte van het vlak van de ingang van het kleine bekken.

Bij stuitligging ligt de foetus in de lengterichting, met het stuiteinde in de baarmoeder en het hoofd in de fundus van de baarmoeder. De frequentie van stuitligging bedraagt 3-3,5% van het totale aantal geboorten, en bij vroeggeboorte vindt één op de vijf geboorten plaats in gasligging.

Stuitligging is de gebruikelijke positie van de foetus aan het einde van het tweede trimester van de zwangerschap. Vanwege het relatief grote volume van het bekken in vergelijking met het hoofd, krijgen de meeste foetussen echter in het derde trimester een hoofdligging.

Oorzaken van stuitligging bij een voldragen zwangerschap kunnen zijn: polyhydramnion, meerlingzwangerschap, tumoren van de baarmoeder en eierstokken, verminderde spierspanning van de baarmoeder, ontwikkelingsafwijkingen van de baarmoeder, placenta praevia, nauw bekken, ontwikkelingsafwijkingen van de foetus.

De meest voorkomende ligging is stuitligging – 63-75% van alle gevallen van stuitligging. Gemengde ligging – 20-24%, voetligging – 11-13%. De positie van de foetus bij stuitligging wordt op dezelfde manier bepaald als bij hoofdligging.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Classificatie van stuitligging

Stuitligging (gebogen):

• onvolledig of puur stuitligging - de billen van de foetus zijn aanwezig;
• volledige of gemengde stuitligging - de billen van de foetus worden samen met de voeten gepresenteerd;

Voetpresentatie (extensie:

• onvolledig (één been van de foetus is aanwezig);
• compleet (beide benen van de foetus zijn aanwezig);
• kniepresentatie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose van stuitligging

De diagnose van stuitligging wordt hoofdzakelijk gesteld op basis van het kunnen palperen van het hoofd van de foetus vanaf de billen.

Bij het uitwendig obstetrisch onderzoek is het noodzakelijk om de technieken van Leopold te gebruiken:

• bij de eerste afspraak wordt een ronde, dichte, balvormige kop in het gebied van de fundus van de baarmoeder vastgesteld;
• in het derde geval wordt boven de ingang of bij de ingang van het kleine bekken het onregelmatig gevormde, zachte deel van de foetus gepalpeerd, dat niet stemt.

Tijdens auscultatie wordt de hartslag van de foetus gehoord, afhankelijk van de positie rechts of links boven de navel. Een hoge positie van de fundus uteri kan worden waargenomen.

De diagnose van stuitligging is vaak moeilijk bij ernstige spanning in de spieren van de voorste buikwand, bij een verhoogde tonus van de baarmoeder, bij obesitas, bij tweelingen en bij anencefalie.

Tijdens een vaginaal onderzoek tijdens de zwangerschap wordt een volumineus, zacht aanvoelend deel van de foetus gepalpeerd via de voorste fornix, die verschilt van het dichtere en rondere hoofd. 

Tijdens een inwendig obstetrisch onderzoek tijdens de bevalling (tijdens ontsluiting van de baarmoederhals) is palpatie van verschillende delen mogelijk, afhankelijk van de ligging:

• Bij stuitligging wordt het zachte, volumineuze deel van de foetus gepalpeerd en worden de bilspierbobbels, het heiligbeen, de anus en de genitaliën bepaald.

Aanvullend:

• bij onvolledige gluteale deflectie kan de inguinale flexuur worden bepaald;
• bij volledige bilpijn - een tot twee voeten die naast de billen liggen;
• de bilspierknobbels en de anus liggen in hetzelfde vlak;
• Bij palpatie van de voet wordt de voet gepalpeerd, die zich onderscheidt door de volgende kenmerken: het hielbeen, de tenen zijn recht, kort, de grote teen is niet opzij geabduceerd en heeft een beperkte beweeglijkheid en is niet op de voetzool gebracht.

Echografie is de meest informatieve diagnostische methode. Met deze onderzoeksmethode kan niet alleen de stuitligging worden bepaald, maar ook het gewicht van de foetus en de positie van het hoofd (gebogen, gestrekt).

Op basis van de hoek tussen de cervicale wervelkolom en het achterhoofdsbeen van de foetus zijn er vier mogelijke posities van het hoofd, die essentieel zijn voor het bepalen van de tactiek van het bevallingsmanagement bij stuitligging:

• hoofd gebogen, hoek groter dan 110; - hoofd licht gestrekt" "militaire houding"
• 1 graad hoofduitstrekking, hoek 100-110°; - hoofd is matig uitgestrekt
• II graad van extensie, hoek 90-100°; - overmatige extensie van het hoofd, "de foetus kijkt naar de sterren"
• III graad hoofduitstrekking, hoek kleiner dan 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Het verloop en de behandeling van de zwangerschap bij stuitligging

Het verloop van een zwangerschap met stuitligging verschilt niet van die met hoofdligging, maar complicaties komen vrij vaak voor. De meest voorkomende en ongunstige gevolgen zijn vroegtijdige of voortijdige breuk van de vliezen. In de meeste gevallen gebeurt dit bij voetligging.

Bij het uitvoeren van de bevalling in een vrouwenkliniek wordt bij 30 weken zwangerschap de voorlopige diagnose van stuitligging van de foetus gesteld. De definitieve diagnose wordt gesteld bij 37-38 weken.

Vanaf 30 weken zwangerschap worden maatregelen genomen om de zelfrotatie van de foetus op het hoofd te bevorderen. Hiervoor worden de volgende maatregelen aanbevolen:

• positie aan de zijde tegenovergesteld aan de positie van de foetus;
• knie-elleboogpositie gedurende 15 minuten, 2-3 keer per dag.

Van de 32e tot en met de 37e week wordt een reeks corrigerende gymnastiekoefeningen voorgeschreven volgens een van de bestaande methoden (IF Dikan, II Grishchenko).

Basiselementen van correctieve gymnastiek:

• het kantelen van het lichaam van de zwangere vrouw naar de rug van de foetus;
• flexie van de onderste ledematen in de knie- en heupgewrichten met gelijktijdige flexie van de romp richting foetushouding;
• de rug krommen met steun op de wandrek;
• de rug hol maken in een knie-elleboog positie;
• Buig de onderste ledematen bij de knie- en heupgewrichten terwijl u op de rug ligt, trek de knieën naar de buik, draai het bekken half met gebogen ledematen richting de foetushouding.

Contra-indicaties voor het uitvoeren van gymnastiekoefeningen:

• dreiging met zwangerschapsafbreking;
• placenta praevia;
• lage placenta praevia;
• anatomisch smal bekken II-III graad.

Gezien de bijzonderheden van het verloop van de zwangerschap bij stuitligging van de foetus, is het bij de observatie van deze zwangere vrouwen in de prenatale kliniek noodzakelijk om de toestand van de foetus en het placentacomplex uitgebreid te beoordelen met behulp van moderne diagnostische methoden (echografie, Doppler, CTG).

Een externe profylactische cefalische reconstructie van de foetus wordt in prenatale klinieken niet uitgevoerd vanwege het hoge risico op complicaties:

• vroegtijdige loslating van de placenta;
• breuk van het vruchtwater;
• vroeggeboorte;
• baarmoederruptuur;
• acute foetale nood;
• foetaal trauma.

Indien de stuitligging van de foetus bij 37-38 weken zwangerschap aanhoudt, wordt ziekenhuisopname in een verloskundig ziekenhuis uitgevoerd volgens de volgende indicaties:

• aanwezigheid van een gecompliceerde obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis;
• gecompliceerd verloop van deze zwangerschap;
• extragenitale pathologie:
• de mogelijkheid om een externe cefale reconstructie van de foetus uit te voeren.

Bij een voldragen zwangerschap in een ziekenhuis van niveau III kan vóór aanvang van de bevalling een uitwendige schedelreconstructie van de foetus worden uitgevoerd, mits de zwangere vrouw hiervoor toestemming heeft gegeven. Voorafgaand aan de reconstructie wordt een echo gemaakt, wordt de toestand van de foetus beoordeeld (BPP, indien nodig Doppler) en wordt de gereedheid van het lichaam van de vrouw voor de bevalling vastgesteld.

Externe cefalische versie van de foetus

Indicaties:

• onvolledige stuitligging bij een voldragen zwangerschap met een levende foetus.

Voorwaarden:

• geschat foetaal gewicht < 3700,0 g;
• normale bekkenafmetingen;
• lege blaas van een zwangere vrouw;
• de mogelijkheid om echografische controles uit te voeren op de positie en de toestand van de foetus vóór en na de draai;
• bevredigende toestand van de foetus met BPP en de afwezigheid van ontwikkelingsafwijkingen;
• normale foetale motoriek, voldoende hoeveelheid vruchtwater;
• normale baarmoedertonus, intacte vruchtzak;
• gereedheid van de operatiekamer om spoedeisende hulp te verlenen in geval van complicaties;
• de aanwezigheid van een ervaren, gekwalificeerde specialist die de draaitechnieken beheerst.

Contra-indicaties:

• complicaties tijdens de zwangerschap op het moment dat besloten wordt tot een uitwendige versie (bloeding, foetale nood, preeclampsie);
• belaste obstetrische en gynaecologische voorgeschiedenis;
• polyhydramnion of oligohydramnion;
• meerlingzwangerschap;
• anatomisch smal bekken;
• de aanwezigheid van littekenveranderingen in de vagina of baarmoederhals;
• III graad van hoofdextensie volgens echografiegegevens;
• placenta praevia;
• ernstige extragenitale pathologie;
• baarmoederlitteken, kleefziekte;
• hydrocefalie en tumoren van de foetale nek;
• ontwikkelingsafwijkingen van de baarmoeder;
• tumoren van de baarmoeder en aanhangsels.

Techniek van externe cefalische versie van de foetus:

• de positie van de vrouw op haar zij, met een kanteling van 30-40° naar de rug van de foetus;
• de billen van de foetus worden wegbewogen van de ingang van het kleine bekken, waarbij de handpalmen van de arts tussen het schaambeen en de billen van de foetus worden geplaatst;
• Beweeg de billen van de foetus voorzichtig naar de positie van de foetus:
• verplaats het hoofd van de foetus naar de tegenovergestelde zijde van de positie;
• De rotatie wordt voltooid door het hoofd van de foetus richting de ingang van het kleine bekken te bewegen en de billen richting de onderkant van de baarmoeder.

Als de eerste poging tot rotatie niet succesvol was, is een tweede poging niet zinvol. Gezien het hoge percentage mislukte preventieve rotaties en het risico op ernstige complicaties, is het noodzakelijk om de indicaties en contra-indicaties voor het uitvoeren van rotatie duidelijk te definiëren.

[ 10 ], [ 11 ]

Verloop en aanpak van spoedweeën bij stuitligging

De bijzonderheden van het verloop van de bevalling bij stuitligging zijn het hoge risico op mogelijke complicaties. Tijdens de eerste fase van de bevalling zijn de volgende complicaties mogelijk: voortijdige en vroegtijdige breuk van het vruchtwater, prolaps van kleine delen van de foetus, navelstrengbloedingen, weeënzwakte, foetale nood en endometritis tijdens de bevalling. In de tweede fase: terugvallen van de foetale armen, vorming van een posterieur aanzicht, spasme van de baarmoederhals, letsel aan de foetus en letsel aan het geboortekanaal.

Er zijn drie gradaties van armworp: I - de arm bevindt zich vóór het oor; II - ter hoogte van het oor; III - achter het oor van de foetus. In deze gevallen treedt meestal ernstige foetale nood op als gevolg van de vertraagde geboorte van het hoofd.

De periode van uitdrijving verdient speciale aandacht, omdat een verkeerde behandeling hiervan kan leiden tot ernstige geboorteletsels of zelfs de dood van de foetus.

Bij een stuitbevalling zijn er vier fasen:

1. geboorte van de foetus tot aan de navel;
2. geboorte van de foetus in de onderste hoek van de schouderbladen;
3. geboorte van handgrepen;
4. geboorte van het foetale hoofd.

Het biomechanisme van de bevalling bij stuitligging van de foetus bestaat uit de volgende punten:

• het eerste moment is het inbrengen en verlagen van de billen, terwijl hun dwarse grootte van de billen in een van de schuine dimensies van het kleine bekken wordt ingebracht;
• het tweede moment is de interne rotatie van de billen, die van het brede gedeelte naar het smalle gedeelte bewegen en onderaan het gas in een rechte maat worden gezet, de voorste bil nadert de schaambeensymfyse, de achterkant het heiligbeen;
• Het derde moment is de laterale buiging van de wervelkolom in de lumbosacrale regio. Er wordt een fixatiepunt gevormd tussen de onderrand van de symfyse en de rand van het darmbeen van de voorste bil. Eerst wordt de achterste bil geboren, daarna de voorste. Na de geboorte van het bekken wordt de romp gestrekt, wordt de foetus geboren tot aan de navel, vervolgens tot aan de onderste hoek van de schouderbladen, en draait hij weer naar voren;
• het vierde moment is de interne rotatie van de schouders (de overgang van de transversale omvang van een schuine omvang naar een rechte omvang), de voorste schouder wordt onder de symfyse gefixeerd door het acromiale uitsteeksel;
• Het vijfde moment is laterale flexie van de wervelkolom in de cervicothoracale regio. Het fixatiepunt bevindt zich tussen de onderrand van de symfyse en het acromiale uitsteeksel van het schouderblad van de foetus. De geboorte van de achterste schouder vindt plaats, en vervolgens de voorste schouder, ter grootte van het uitgangsvlak van het kleine bekken;
• Het zesde moment is de interne rotatie van het hoofd. De sagittale naad loopt over in de directe opening van het kleine bekken, de suboccipitale fossa is gefixeerd onder het schaambeen;
• het zevende moment is de buiging van het hoofd rond het fixatiepunt en de geboorte ervan.

Bij ligging van de voeten is de biomechanica van de bevalling hetzelfde: alleen komen eerst de benen uit de genitale spleet, niet de billen.

Om complicaties in een verloskundig ziekenhuis te voorkomen voor vrouwen die bevallen zijn met een stuitligging van de foetus, is het noodzakelijk om een plan te bepalen voor het beheer van de bevalling. Dat wil zeggen dat na het uitvoeren van een onderzoek de kwestie van een optimale bevalling op individuele basis wordt beslist, die afhangt van:

• leeftijd van de zwangere vrouw;
• zwangerschapsperiode;
• gelijktijdige extragenitale en genitale pathologie;
• obstetrische complicaties;
• de gereedheid van het lichaam van de moeder voor de bevalling;
• bekkenafmetingen;
• de toestand van de foetus, zijn gewicht en geslacht;
• soorten stuitligging;
• mate van extensie van het foetale hoofd.

Gunstige verloskundige situaties waarin de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal kan plaatsvinden, zijn onder andere:

• een bevredigende toestand van de zwangere vrouw en de foetus;
• volledige verhouding van de afmetingen van het moederlijke en foetale bekken;
• voldoende biologische gereedheid van het lichaam van de moeder voor de bevalling;
• de aanwezigheid van een zuivere stuitligging of een gemengde stuitligging;
• gebogen foetushoofd.

Bij conservatief arbeidsbeheer is het noodzakelijk:

• de indicaties evalueren, ervoor zorgen dat alle noodzakelijke voorwaarden aanwezig zijn voor een veilige bevalling via het natuurlijke geboortekanaal en dat er geen indicaties zijn voor een keizersnede;
• het verloop van de eerste fase van de bevalling in de gaten houden door een partogram bij te houden en om de 2 uur gedurende 15 minuten een CTG te maken;
• bij breuk van de vliezen moet met spoed een inwendig obstetrisch onderzoek worden uitgevoerd om een navelstrengprolaps uit te sluiten;
• de tweede fase van de bevalling moet worden uitgevoerd met een gemobiliseerde ader voor intraveneuze toediening van 5 BD oxytocine in 500 ml isotone natriumchloride-oplossing (tot 20 druppels per 1 minuut) in aanwezigheid van een anesthesist en neonatoloog;
• het uitvoeren van een episiotomie volgens indicaties (indien het perineum niet goed uitgerekt kan worden); subpudendale anesthesie (C).

Een geplande keizersnede wordt uitgevoerd volgens de volgende indicaties:

• het verwachte foetale gewicht is 3700 g of meer;
• voetpresentatie van de foetus;
• uitbreiding van het hoofd graad III volgens echografiegegevens;
• foetale nek tumoren en hydrocefalie.

De techniek van een keizersnede en de anesthesiemethoden voor stuitliggingen van de foetus verschillen niet van die voor hoofdliggingen. De foetus wordt eruit gehaald via de liesplooi (zuivere stuitligging) of via het voorliggende been. Het hoofd wordt naar buiten gebracht met behulp van manipulaties die doen denken aan de Morisot-Levre-LaChapelle-technieken.