Subluxaties, dislocaties en fractuur-dislocaties van de thoracale en lumbale wervelkolom: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Subluxaties van de lendenwervels zijn zeldzaam. Klinisch gezien manifesteren ze zich vaak onder de dekmantel van "kneuzingen" van de wervelkolom of "rekking" van het ligamentaire apparaat. Ze zijn gemakkelijk te reduceren in een positie van matige extensie van de wervelkolom en zijn in de regel niet radiografisch zichtbaar bij opname in het ziekenhuis.

In tegenstelling tot de cervicale wervelkolom zijn zuivere luxaties van de lumbale en onderste thoracale wervels ook uiterst zeldzaam in de klinische praktijk. Hun klinische manifestaties, symptomatologie, diagnostiek en behandeling hebben veel gemeen met fractuurluxaties van deze lokalisatie, waardoor het raadzaam is ze samen te beschouwen. Een zuivere luxatie kan alleen van een fractuurluxatie worden onderscheiden op basis van radiologische gegevens.

De lumbale en onderste thoracale wervelkolom zijn de meest voorkomende locaties voor fracturen en dislocaties. Fracturen en dislocaties in de thoracale wervelkolom zijn zeer zeldzaam vanwege de anatomische en functionele kenmerken van de thoracale wervelkolom.

Fractuur-luxaties zijn de ernstigste letsels van de lumbale en onderste thoracale wervelkolom. Ze ontstaan onder invloed van groot geweld, gaan gepaard met bijkomende verwondingen, ernstige shock en gaan bijna altijd gepaard met schade aan de inhoud van het wervelkanaal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt fracturen en ontwrichtingen van de thoracale en lumbale wervelkolom?

Mechanisme. Fractuur-luxaties ontstaan door het flexie-rotatiemechanisme van geweld, maar kunnen ook optreden met flexie-luxaties, wanneer geweld, dat de kracht van de voorste werveldelen overschrijdt, een breuk van het lichaam veroorzaakt en, voortdurend, de integriteit van het achterste steuncomplex aantast. In zeldzamere gevallen is het ontstaan van fractuur-luxaties ook mogelijk met het extensiemechanisme van geweld. Het meest kenmerkende is echter het flexie-rotatiemechanisme. Fractuur-luxaties ontstaan vaak door valpartijen en auto- en treinongelukken.

Symptomen van fracturen en ontwrichtingen van de thoracale en lumbale wervelkolom

Anamnestische gegevens die ons in staat stellen de omstandigheden van het letsel, de directe materiële oorzaken die tot het letsel hebben geleid en het mechanisme van het geweld te verduidelijken, suggereren dat er sprake is van een fractuur-luxatie.

De klachten van het slachtoffer zijn afhankelijk van zijn algemene toestand, de mate van de traumatische schok, de aan- of afwezigheid van complicaties aan het ruggenmerg en de onderdelen daarvan, en de aan- of afwezigheid van bijkomende schade aan andere organen. Een hersenschudding of hersenbloeding kan leiden tot retrograde amnesie en het ophelderen van de anamnese bemoeilijken. Het slachtoffer kan bewusteloos zijn, wat het nog moeilijker maakt om de klachten en omstandigheden van het letsel te identificeren.

De meest voorkomende klachten zijn pijn in het letselgebied, die verergert bij het uitvoeren van bepaalde bewegingen, klachten over buikpijn, een wisselende mate van gevoeligheidsstoornis en beperking of verlies van actieve bewegingen onder de letselplaats. De klachten zijn grotendeels afhankelijk van de tijd die is verstreken sinds het letsel. In een later stadium klaagt het slachtoffer over het niet zelfstandig kunnen plassen (bij gecompliceerde fracturen en ontwrichtingen met bekkendisfunctie), pijn in de nierstreek, algehele zwakte, enz. Bij ernstige vormen van traumatische shock kan het slachtoffer geen klachten hebben, apathisch zijn en niet reageren op de omgeving.

Objectieve gegevens hangen grotendeels af van de aard van het letsel. In de regel bevindt het slachtoffer zich in een geforceerde positie. De huid en slijmvliezen zijn bleek. In het gebied van de schoudergordel of het schouderblad kunnen er sporen van een blauwe plek zijn in de vorm van schaafwonden, blauwe plekken en zwellingen. Detectie van deze gegevens stelt ons in staat om het flexie-rotatiemechanisme van geweld te bevestigen en de aanwezigheid van een instabiel letsel te vermoeden. Er kunnen op typische plaatsen geen sporen van een blauwe plek zijn als het letsel is ontstaan tijdens een val, een auto- of treinongeluk. In deze gevallen zijn blauwe plekken en schaafwonden gelokaliseerd op verschillende delen van het lichaam van het slachtoffer. Bij gecompliceerde verwondingen, die bijna een regel zijn voor fracturen en ontwrichtingen, worden symptomen van schade aan het ruggenmerg of de wortels ervan waargenomen. De aard van de sensorische stoornis en verstoring van actieve bewegingen, de mate van hun ernst en omvang, de aan- of afwezigheid van bekkenstoornissen, de prevalentie van parese of verlamming hangen af van de mate van schade aan het ruggenmerg of de paardenstaart, de aard en mate van hun schade. Neurologische manifestaties moeten worden geïdentificeerd op basis van een gedetailleerd en gekwalificeerd neurologisch onderzoek. Het meest typische lokale symptoom van een fractuur-luxatie is een schending van de lengte van de lijn getrokken door de toppen van de doornuitsteeksels. Bij laterale verplaatsing van het schedelsegment van de wervelkolom wordt de lijn getrokken door de toppen van de doornuitsteeksels bajonetvormig - vanaf het niveau van de fractuur wijkt deze af in een rechte hoek ten opzichte van de zijde waaraan het schedelsegment van de wervelkolom is verschoven. Bij anterieure verplaatsing lijken de doornuitsteeksels van de wervels die zich direct boven de plaats van het letsel bevinden naar voren te vallen en worden ze minder duidelijk gepalpeerd dan de onderliggende wervels. Vaker is de verplaatsing gecombineerd - naar de zijkant en naar voren, wat zich uit in een verandering in de lijn van de doornuitsteeksels. Lokale pijn en zwelling worden meestal op deze plek opgemerkt, die zich uitbreidt naar de lumbale en perirenale regio's. De romp van het slachtoffer kan misvormd zijn door verplaatsing van de wervels en lokale zwelling van de weke delen door bloeding.

Vanuit de voorste buikwand worden in de regel symptomen van peritoneum gedetecteerd, die gepaard gaan met de aanwezigheid van een retroperitoneaal hematoom en schade aan de wortels van het ruggenmerg, wat het klinische beeld van een "acute buik" kan simuleren.

Om de aard van de beschadiging van de inhoud van het wervelkanaal te verduidelijken, wordt, indien geïndiceerd, een lumbaalpunctie uitgevoerd met aansluitend onderzoek van het hersenvocht (aanwezigheid van bloed, cytose, eiwit). Tijdens de lumbaalpunctie worden dynamische tests van het hersenvocht (CSF) volgens Quekenstedt en Stuckey uitgevoerd om de aan- of afwezigheid van een blokkade van de subarachnoïdale ruimte vast te stellen. Een gedeeltelijke of met name volledige blokkade van de subarachnoïdale ruimte wijst op compressie van het ruggenmerg en is een indicatie voor een dringende revisie van de inhoud van het wervelkanaal. De afwezigheid van een obstructie van de subarachnoïdale ruimte is geen garantie voor een goede gezondheid in het wervelkanaal.

Diagnostiek van fracturen en ontwrichtingen van de thoracale en lumbale wervelkolom

Spondylografie wordt uitgevoerd in twee typische projecties. Omdat fractuur-luxatie een instabiel letsel is, dient röntgenonderzoek met de nodige voorzorgsmaatregelen te worden uitgevoerd om verdere verplaatsing van de wervels of schade aan de inhoud van het wervelkanaal te voorkomen. Directe en profielspondylografieën dienen te worden uitgevoerd zonder de positie van het slachtoffer te veranderen, vanwege de mogelijkheid van secundair trauma.

Mogelijke varianten van wervelbeschadiging en verplaatsing worden door ons beschreven in de hierboven gegeven classificatie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Conservatieve behandeling van ontwrichtingen en fractuurontwrichtingen van de thoracale en lumbale wervelkolom

Conservatieve behandeling van luxaties en fractuurluxaties van de lumbale, onderste thoracale en thoracale wervelkolom is volgens onze gegevens niet effectief. De basis voor deze bewering is de volgende:

• conservatieve behandeling biedt geen betrouwbare vroege stabilisatie van het beschadigde deel van de wervelkolom, wat in deze gevallen zo noodzakelijk is;
• gesloten repositie van in elkaar grijpende unilaterale of bilaterale ontwrichtingen of fractuur-ontwrichtingen die in dit gebied voorkomen, blijkt in de regel niet effectief te zijn;
• de gelijktijdige schade aan het ruggenmerg of de elementen daarvan die vaak bij deze verwondingen optreedt, is vaak een indicatie voor revisie van de inhoud van het wervelkanaal, wat alleen operatief kan worden uitgevoerd;
• Het complexe scheidingsvlak (ontwrichting, breuk) van de wervelelementen dat vaak bij dit soort verwondingen ontstaat, maakt het voor de verplaatste fragmenten onmogelijk om zich aan te passen.

Gedwongen repositie in één fase is bij deze verwondingen gecontra-indiceerd.

Van de bestaande conservatieve behandelmethoden kan tractie langs een hellend vlak of met behulp van axillaire tractie of skelettractie volgens ZV Bazilevskaya worden toegepast. Deze methoden slagen er echter in de regel niet in om de bestaande verschuiving van fragmenten te elimineren. Naar onze mening kunnen deze methoden worden gebruikt in gevallen waarin een fractuur-luxatie of dislocatie om de een of andere reden niet operatief kan worden hersteld en gestabiliseerd, d.w.z. wanneer er absolute contra-indicaties zijn voor chirurgische ingrepen en wanneer deze chirurgische ingreep gevaarlijker is dan het bestaande letsel.

Bij fractuur-luxaties van het type "traumatische spondylolisthesis" in de onderste lendenwervelkolom, bij gebrek aan absolute indicaties voor revisie van de inhoud van het wervelkanaal, kan worden geprobeerd het verplaatste corpus van de lendenwervel te reconstrueren met behulp van de Johnson-methode. Het slachtoffer wordt op zijn rug gelegd. Er wordt anesthesie toegediend. Hoofd, schouders en thoracale lichaamsdelen rusten op de tafel, en de lendenen en het bekken hangen vrij. De benen worden in een rechte hoek gebogen in de knie- en heupgewrichten en in deze positie, samen met het bekken, omhoog getrokken en in deze positie gefixeerd op een hogere tafel. Doorzakken van de lendenwervelkolom en gelijktijdig omhoog trekken van het bekken samen met het heiligbeen vergemakkelijken de reconstructie van het naar voren verplaatste corpus van de wervel. In de positie van de bereikte reconstructie wordt een gipskorset aangelegd met de dijen vastgezet. Een reconstructie op deze manier is ons nog nooit gelukt.

Traumatische spondylolisthesis kan worden verminderd door middel van geleidelijke skelettractie. Hierbij wordt het slachtoffer in rugligging op een bed met een harde plank geplaatst. Beide benen worden op standaard Boehler-spalken geplaatst. Skelettractie wordt met behulp van pinnen toegepast op de epicondylen of tuberositas van de tibia. De tractie wordt uitgevoerd met grote gewichten langs de as van de femurs. Deze methode is zelden succesvol.

[ 9 ], [ 10 ]

Chirurgische behandeling van ontwrichtingen en fractuurontwrichtingen van de thoracale en lumbale wervelkolom

Omdat luxaties en fractuurluxaties van de wervelkolom de meest instabiele van alle bekende wervelkolomletsels zijn, is het bijzonder belangrijk om ze zo snel en betrouwbaar mogelijk te stabiliseren. Dit geldt zowel voor ongecompliceerde fractuurluxaties als voor fractuurluxaties die gecompliceerd zijn door beschadiging van de ruggenmergelementen. In het eerste geval is dit belangrijk, omdat aanzienlijke mobiliteit van de wervels in het beschadigde gebied kan leiden tot secundaire beschadiging van de ruggenmergelementen. De geringste onvoorzichtige beweging, een scherpe draai in bed, een onvoorzichtige beweging bij het plaatsen van een bedpan of het verschonen van beddengoed kan tot een catastrofe leiden. In het tweede geval is dit belangrijk om de bestaande beschadiging van de ruggenmergelementen niet te verergeren en om voorwaarden te scheppen voor de behandeling van trofische aandoeningen en doorligwonden. Betrouwbare en goede stabiliteit wordt bereikt door interne fixatie met metalen platen die met bouten aan elkaar zijn geschroefd.

Indicaties voor chirurgie van interne fixatie van de wervelkolom met metalen platen en bouten zijn fracturen en ontwrichtingen van de lumbale, lumbaal-thoracale en thoracale lokalisatie.

Het doel van een chirurgische ingreep is het stabiliseren van het beschadigde deel van de wervelkolom. Bij een gecompliceerde fractuur/luxatie is het noodzakelijk om tegelijkertijd de toestand van de ruggenmergelementen te beoordelen.

Het optimale moment voor interventie is vroeg, indien er geen absolute contra-indicaties zijn. Als de toestand van het slachtoffer ernstig is, is een afwachtende houding aan te raden.

De preoperatieve voorbereiding bestaat uit het zo zorgvuldig mogelijk overbrengen van de patiënt naar de operatietafel, symptomatische medicamenteuze behandeling en het scheren van het operatiegebied.

Er wordt endotracheale anesthesie toegepast. Het toedienen van spierverslappers vergemakkelijkt de repositie van fracturen en dislocaties aanzienlijk.

Het slachtoffer wordt in buikligging op de operatietafel gelegd.

De metalen fiquerator, die gebruikt wordt voor de stabilisatie van fracturen en ontwrichtingen van de lumbale en thoracale wervelkolom, bestaat uit twee metalen platen met gaten voor bouten van roestvrij staal van het merk van de fabrikant. De platen zijn rechthoekig met afgeronde hoeken. Er is een set platen in drie maten: 140, 160 en 180 mm. De breedte van elke plaat is 12 mm en de dikte is 3 mm. Om de 7 mm in de platen zitten gaten met een diameter van 3,6 mm. De bouten zijn 30 mm lang en hebben een diameter van 3,6 mm.

Chirurgische aanpak. De huid, het onderhuidse weefsel en de fascia worden verwijderd door een lineaire insnijding langs de doornuitsteeksels. De huidincisie wordt gemaakt met de berekening dat de beschadigde wervel wordt blootgelegd - twee bovenliggende en twee onderliggende wervels. De beschadigde wervel moet zich in het midden van de insnijding bevinden. De toppen van de doornuitsteeksels, bedekt door het ligamentum supraspinale, worden blootgelegd. De plaats van het letsel is eenvoudig te bepalen aan de hand van de gescheurde ligamentum supraspinale en interspinale ligamenten, en door de verschuiving van het bovenliggende doornuitsteeksel, afhankelijk van de aard van de verschuiving - zijwaarts, opwaarts of neerwaarts. Omdat anterolaterale dislocaties vaker voorkomen, wordt het doornuitsteeksel naar boven, opzij en naar voren verplaatst. De interspinale ruimte is vergroot. Als er weinig tijd is verstreken sinds het letsel, zijn de paravertebrale weefsels met bloed doordrenkt. De thoracolumbale fascia wordt aan beide zijden van de doornuitsteeksels verwijderd. Met behulp van wervelraspators en scharen worden de spieren losgemaakt van de doornuitsteeksels en de wervelbogen. De losgemaakte spieren worden naar de zijkanten verplaatst. De wond onthult blootliggende doornuitsteeksels, wervelbogen en gewrichtsuitsteeksels van de wervels. Nadat de spieren naar de zijkanten zijn verplaatst, worden de gescheurde gele ligamenten, gebroken gewrichtsuitsteeksels en verplaatste wervelbogen duidelijk zichtbaar. De dura mater is zichtbaar door de gescheurde gele ligamenten. Deze kan via de interanteriore ruimte worden onderzocht. De aanwezigheid of afwezigheid van hersenvocht kan worden gebruikt om de aanwezigheid of afwezigheid van schade aan de membranen van het ruggenmerg te beoordelen. Indien geïndiceerd, wordt de noodzakelijke interventie uitgevoerd op de membranen van het ruggenmerg en de hersenen.

Techniek voor het aanpassen en fixeren van de wervelkolom

De repositie wordt onder visuele controle uitgevoerd. De wervelkolom wordt in de lengte uitgerekt met behulp van elastische schroeftracties die met leren manchetten aan de enkels, het hoofd en de oksels zijn bevestigd. De rekking wordt voorzichtig, gedoseerd en langzaam uitgevoerd. Vaak is een dergelijke rekking voldoende om laterale en anteroposterieure verplaatsing van de wervels te voorkomen. De chirurg kan de repositie aanvullen met een bottang in de wond voor de doornuitsteeksels of de bogen van de verplaatste wervels. In zeldzame gevallen is het noodzakelijk om laterale schroeftracties te gebruiken. Meestal wordt repositie in verse gevallen vrij gemakkelijk bereikt. Bij in elkaar grijpende ontwrichtingen is het soms nodig om over te gaan tot resectie van de gewrichtsuitsteeksels. Na de repositie worden de metalen platen van de fixator langs de laterale oppervlakken van de basis van de doornuitsteeksels geplaatst, zodat het midden van de fixator op de plaats van het letsel valt. Afhankelijk van de mate van verplaatsing, de grootte van de doornuitsteeksels en de spierkracht van het slachtoffer worden 3 of 5 wervels gefixeerd. Naast de verplaatste wervel worden ook 1-2 bovenliggende en 1-2 onderliggende wervels gefixeerd. De fixatie wordt uitgevoerd met bouten die door gaten in de platen en de basis van het corresponderende doornuitsteeksel worden gestoken. Een minimale verplaatsing van de platen op het moment van het plaatsen van de bout leidt tot een verkeerde uitlijning van de corresponderende gaten en bemoeilijkt het plaatsen van de bouten. Om dit te voorkomen, worden bajonetvormige priemen door de gaten in de platen en de basis van de doornuitsteeksels gestoken, waardoor gaten ontstaan en de platen niet kunnen verschuiven. De priem wordt achtereenvolgens verwijderd, de bout wordt geplaatst en vastgezet, de volgende priem wordt verwijderd, de bout wordt vastgezet, enz. De bouten worden met twee sleutels vastgezet. Het is beter om eerst de bouten vast te zetten die door de buitenste doornuitsteeksels gaan. Zorgvuldige hemostase wordt uitgevoerd. Er worden antibiotica toegediend. De wondranden worden voorzien van gelaagde hechtingen.

Postoperatieve behandeling van fracturen en ontwrichtingen van de thoracale en lumbale wervelkolom

Nadat de spontane ademhaling is hersteld, wordt extubatie uitgevoerd. Het slachtoffer wordt op zijn rug gelegd op een bed met twee Balkan-frames en een houten plank. Om de spieren te ontspannen en de wervelkolom in een lichte extensie te houden, wordt een stoffen hangmat onder het beschadigde deel van de wervelkolom geplaatst, met gewichten van 3-5 kg aan de uiteinden. De benen worden in een matige flexiepositie in de knie- en heupgewrichten geplaatst.

Symptomatische medicamenteuze behandeling en antibiotica worden toegediend. Op de 7e-8e dag worden de hechtingen verwijderd. Vanaf de eerste dagen mag het slachtoffer de onderste ledematen actief bewegen en mag hij masseren. Ademhalingsoefeningen en armbewegingen zijn verplicht vanaf de eerste uren na de ingreep. Het slachtoffer moet 3-4 weken in bed blijven. In sommige gevallen wordt na deze periode gedurende 1,5 tot 2 maanden een gipskorset aangelegd.

In de regel wordt het slachtoffer aan het einde van de 5e-6e week ontslagen voor poliklinische behandeling. De retainer mag niet eerder dan 1 jaar na de operatie worden verwijderd.

Interne fixatie met een metalen fixator bij fractuur-luxaties en luxaties in de lumbale, lumbaal-thoracale en thoracale wervelkolom kan worden gecombineerd met osteoplastische fixatie door middel van posterieure spondylodese. Hierbij wordt compact bot uit de bogen en de achterste oppervlakken van de gewrichtsuitsteeksels verwijderd totdat het bloedende sponsachtige bot blootligt. Bottransplantaten (auto- of homobot) worden in het geprepareerde bed geplaatst. Vanwege de ernstige toestand van het slachtoffer is autoplastische chirurgie ongewenst.

Fixatie kan alleen worden uitgevoerd met bottransplantaten, die in plaats van metalen platen worden gebruikt en, net als metalen platen, met bouten aan de basis van de doornuitsteeksels worden bevestigd. Bij osteoplastische fixatie dient corticaal bot uit de doornuitsteeksels en aangrenzende delen van de bogen te worden verwijderd.

Nadelen van deze methode zijn de lange duur en het trauma van de ingreep, enige verzwakking van de sterkte van de doornuitsteeksels en de verplichte extra, langere externe immobilisatie met een korset. Bij gebruik van alleen bottransplantaten met bouten is de fixatiesterkte zeer relatief.

Vroegtijdige interne fixatie bij fractuur-luxaties van de thoracale, thoracolumbale en lumbale wervelkolom maakt directe correctie van verplaatste wervels mogelijk, overdracht van het letsel van instabiel naar stabiel en betrouwbare preventie van secundaire schade aan de inhoud van het wervelkanaal. De zorg voor het slachtoffer wordt aanzienlijk vergemakkelijkt.

Chirurgische ingreep aan de inhoud van het wervelkanaal bij gesloten gecompliceerde wervelfracturen

Het is niet onze taak om alle subtiliteiten van chirurgische ingrepen aan de inhoud van het wervelkanaal bij gecompliceerde gesloten letsels van de wervelkolom in detail te beschrijven. Een traumachirurg die een slachtoffer met een ruggenmergletsel helpt, moet kennis hebben van de techniek van chirurgische ingrepen aan het ruggenmerg, de wortels en de membranen, en de noodzaak daarvan kan tijdens de ingreep ontstaan.

Verstoring van de actieve functie van het ruggenmerg bij gecompliceerde gesloten wervelletsels kan bestaan uit hersenschudding en kneuzing van het ruggenmerg, extra- en subdurale bloedingen, bloedingen in de hersensubstantie (hematomnelie), wisselende mate van beschadiging van de ruggenmergsubstantie tot en met een volledige anatomische ruptuur, compressie van het ruggenmerg door fragmenten van beschadigde wervels, beschadiging van de tussenwervelschijf en misvorming van het wervelkanaal.

In de eerste uren en dagen na het letsel is het niet eenvoudig om de oorzaak van de disfunctie van het ruggenmerg vast te stellen. Een gedetailleerd dynamisch neurologisch onderzoek van het slachtoffer, een hoogwaardig röntgenonderzoek, het gebruik van speciale tests om de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimte te bepalen (pulsep, stuckey, quekenstedt liquefactietest, Ugryumov-Dobrotvorsky ademhalingstest) en contraströntgenonderzoek vergemakkelijken deze taak en helpen bij het vaststellen van de oorzaak van de geleidingsstoornis van het ruggenmerg. Uiteraard dienen liquefactietests en een eenvoudige lumbaalpunctie alleen te worden uitgevoerd terwijl het slachtoffer ligt. Contraströntgenonderzoek moet met voorzichtigheid worden toegepast en alleen wanneer dit absoluut noodzakelijk is.

De optimale interventietijd moet 6-7 dagen na het letsel zijn. Bij letsel aan de cervicale wervelkolom worden deze periodes aanzienlijk verkort.

Indicaties

De meeste auteurs noemen de volgende indicaties voor revisie van de inhoud van het wervelkanaal bij gecompliceerde gesloten wervelletsels:

• een toename van de symptomen van het ruggenmerg in de vorm van parese, verlamming, verlies van gevoel en bekkenstoornissen;
• schending van de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimten, bepaald met behulp van LPKvorodynamische testen; VM Ugryumov benadrukt dat het handhaven van de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimte geen absoluut teken is van gebrek aan interesse van het ruggenmerg en zijn elementen;
• detectie van botfragmenten in het wervelkanaal tijdens röntgenonderzoek;
• acuut anterieur ruggenmergletselsyndroom.

Naast de gebruikelijke preoperatieve voorbereiding (licht verteerbaar voedsel, algemene hygiënemaatregelen, reinigend klysma, ledigen van de blaas, algemene versterking en sedatie, enz.), moet er serieus aandacht worden besteed aan het immobiliseren van de wervelkolom bij het verplaatsen en verschuiven van het slachtoffer. Houd er rekening mee dat de geringste onvoorzichtige beweging van het slachtoffer zelf of de geringste onvoorzichtigheid bij het verplaatsen naar de brancard of operatietafel, vooral bij instabiele letsels, extra schade aan het ruggenmerg zal veroorzaken. Bij cervicale lokalisatie van het letsel kan dit het slachtoffer het leven kosten.

De positie van het slachtoffer op de operatietafel hangt af van de ernst en aard van het letsel. Het slachtoffer moet in een positie liggen die de verplaatsing van de fragmenten van het beschadigde deel van de wervelkolom niet verergert en die gunstig is voor de operatie.

De voorkeur verdient endotracheale anesthesie, die niet alleen de ingreep vergemakkelijkt, maar ook de daaropvolgende repositie en stabilisatie van het beschadigde deel van de wervelkolom. Een laminectomie kan ook onder lokale infiltratieanesthesie worden uitgevoerd.

Techniek van interventie op de wervelkolom en de inhoud van het wervelkanaal

Er wordt een posterieure mediane benadering gebruikt. Er wordt een lineaire incisie gemaakt langs de lijn van de doornuitsteeksels. De lengte ervan moet zodanig zijn dat deze één wervel boven begint en één wervel onder het beoogde laminectomieniveau eindigt. Een semi-ovale huidincisie aan de laterale basis kan ook worden gebruikt. De huid, het onderhuidse weefsel en de oppervlakkige fascia worden laag voor laag gedissecteerd. De randen van de huid-fasciale wond worden met scherpe haken uit elkaar gespreid. Het supraspinale ligament dat de toppen van de doornuitsteeksels bedekt, wordt blootgelegd. Het supraspinale ligament wordt strikt langs de middellijn tot op het bot gedissecteerd. De laterale oppervlakken van de doornuitsteeksels, de boog en het gebied van de gewrichtsuitsteeksels worden subperiostaal geskeletteerd. Bijzondere voorzichtigheid en zorgvuldigheid is geboden bij het separeren van weke delen ter plaatse van beschadigde wervels, aangezien mobiele fragmenten van de gebroken boog bij onzorgvuldige manipulaties extra schade aan het ruggenmerg kunnen veroorzaken. Bloeding uit de spierwond wordt gestelpt door een strakke tamponade met gaaskompressen bevochtigd met hete zoutoplossing. Met behulp van een retractor worden de randen van de wond gespreid. In één van de interspinale ruimten worden de supraspinale en interspinale ligamenten gekruist. Aan de basis worden de doornuitsteeksels afgebeten met een Dyston-tang langs de beoogde laminectomie. De doorgesneden doornuitsteeksels worden samen met de ligamenten verwijderd. In het gebied van één van de interspinale ruimten wordt resectie van de bogen gestart met een laminectomie. Er wordt gebit van het midden naar de articulaire processus. Indien een bredere resectie nodig is, inclusief de articulaire processus in het verwijderde deel, moet men rekening houden met mogelijke bloeding uit de venen. Resectie van de bogen van de halswervels lateraal van de articulaire processus brengt het risico van letsel aan de arteria vertebralis met zich mee. Bij het schalen van de bogen moet erop worden gelet dat de laminectomie de onderliggende membranen en de inhoud van de durazak niet beschadigt. Het aantal verwijderde bogen hangt af van de aard en de omvang van het letsel. Na verwijdering van de doornuitsteeksels en de bogen komt het epidurale weefsel met de interne veneuze wervelplexus bloot te liggen in de wond. De aderen van deze plexus hebben geen kleppen en hebben niet de neiging om in te storten, omdat hun wanden aan het weefsel vastzitten. Bij beschadiging kan er aanzienlijke bloeding optreden. Luchtembolie is ook mogelijk. Om luchtembolie te voorkomen, moet bij beschadiging van deze aderen onmiddellijk een tamponade met natte gaasjes worden uitgevoerd.

De bogen worden naar boven en beneden verwijderd totdat het intacte epidurale weefsel blootligt. Het epidurale weefsel wordt met behulp van natte gaasjes opzij bewogen. De dura mater wordt blootgelegd. De normale, intacte dura mater is grijsachtig van kleur, licht glanzend en pulseert synchroon met de puls. Bovendien trilt de dura zak niet mee met de ademhalingsbewegingen. De beschadigde dura mater is donkerder van kleur, zelfs kersblauwachtig, en verliest zijn karakteristieke glans en transparantie. Bij compressie verdwijnt de pulsatie. De dura zak kan uitgerekt en gespannen zijn. Fibrinestolsels, bloed, losse botfragmenten en ligamentresten worden verwijderd. De aanwezigheid van cerebrospinaalvocht wijst op schade aan de dura mater. Kleine lineaire rupturen van de dura mater kunnen worden opgespoord door de CSF-druk te verhogen door de halsaderen samen te drukken.

Bij ingreep onder lokale anesthesie kan dit worden vastgesteld door te hoesten of te persen. Bij een ruptuur van de dura mater wordt deze vergroot. Indien deze intact blijft, wordt een testincisie van 1,5-2 cm langs de middellijn gemaakt. Via deze incisie wordt de aanwezigheid of afwezigheid van een subduraal hematoom vastgesteld.

De randen van de gedissecteerde dura mater worden gehecht met voorlopige ligaturen en uit elkaar geplaatst. Bij het verbreden van de incisie van de dura mater mag deze de randen van de botwond (niet-verwijderde bogen) niet met 0,5 cm bereiken. Indien een subarachnoïdale bloeding wordt vastgesteld, wordt het gemorste bloed zorgvuldig verwijderd. Indien de arachnoïdale mater onveranderd is, is deze transparant en steekt deze in de vorm van een lichte bel in de incisie van de dura mater. De wond kan worden geopend bij aanwezigheid van subarachnoïdale bloedophoping en beschadiging van het hersenweefsel. De afwezigheid van cerebrospinaalvocht in de wond na het openen van de arachnoïdale mater en het uitvoeren van cerebrospinale vloeistofdynamicatests wijst op een schending van de doorgankelijkheid van de subarachnoïdale ruimte. De achterste en laterale oppervlakken van het ruggenmerg worden onderzocht. Volgens indicaties kan het voorste oppervlak ook worden onderzocht door het ruggenmerg voorzichtig te verplaatsen met een smalle hersenspatel. Hersenafval wordt verwijderd. Bij zorgvuldige palpatie kunnen botfragmenten in de dikte van de hersenen zichtbaar worden. Deze dienen verwijderd te worden. De voorwand van de dura zak wordt onderzocht. De prolaps van de beschadigde tussenwervelschijf wordt verwijderd. Indien er een vervorming van het wervelkanaal is, wordt deze gecorrigeerd door de verplaatste wervels te repositioneren. De dura mater wordt gehecht met een doorlopende hermetische hechting. Bij significant oedeem en zwelling van het ruggenmerg is het volgens sommige auteurs (Schneider et al.) niet nodig om de dura mater te hechten. Indien nodig kan plastische chirurgie van de dura mater worden uitgevoerd.

Het is noodzakelijk om de breuk te verkleinen en te stabiliseren met behulp van een van de hierboven beschreven methoden, afhankelijk van de aard en de mate van de schade.

Betrouwbare stabilisatie van de beschadigde wervelkolom zou de laatste fase moeten zijn van de behandeling van gecompliceerde wervelletsels. Stabilisatie elimineert de mobiliteit in het letselgebied, creëert voorwaarden voor het vastzetten van de fractuur in een anatomisch correcte positie, voorkomt de mogelijkheid van vroege en late complicaties en vergemakkelijkt de postoperatieve zorg voor het slachtoffer aanzienlijk.

De wond wordt laag voor laag gehecht. Er worden antibiotica toegediend. Tijdens de operatie wordt het bloedverlies zorgvuldig en nauwgezet aangevuld.

De postoperatieve zorg voor het slachtoffer wordt bepaald door de ernst en aard van het letsel en de chirurgische stabilisatiemethode van het geblesseerde deel van de wervelkolom. De details hiervan worden hierboven beschreven in de relevante secties over chirurgische behandeling van diverse wervelkolomletsels.

Bij patiënten met gecompliceerde wervelkolomletsels moeten in de postoperatieve periode nog andere, speciale maatregelen worden genomen.

Het cardiovasculaire en respiratoire systeem vereisen nauwlettend toezicht in de eerste uren en dagen na de operatie. Intraveneuze toediening van bloed en bloedvervangende middelen wordt pas stopgezet na een stabiele uitlijning van de bloeddrukindicatoren. Systematische monitoring van de bloeddruk is uiterst belangrijk. Alles op de afdeling moet gereed zijn voor onmiddellijke bloedinfusie en, indien nodig, voor arteriële bloedtoediening en andere reanimatiemaatregelen. Bij ademhalingsstoornissen worden lobelia of cytiton intraveneus toegediend. Subcutane toediening is niet effectief. Bij toenemende ademhalingsstoornissen is het noodzakelijk om over te gaan op het aanleggen van een tracheostoma en kunstmatige beademing.

Omdat patiënten met gecompliceerde wervelkolomletsels vatbaar zijn voor diverse infectieuze complicaties, dienen uitgebreide en langdurige behandelingen met breedspectrumantibiotica te worden gegeven. Het is noodzakelijk om de gevoeligheid van de microflora voor antibiotica te bepalen en die antibiotica te gebruiken waarvoor de microflora van een bepaalde patiënt gevoelig is.

De grootste aandacht moet worden besteed aan het voorkomen van doorligwonden. Schoon linnengoed, gladde lakens zonder de minste plooien, het voorzichtig draaien van de patiënt en een zorgvuldige huidverzorging voorkomen het ontstaan van doorligwonden. Een rubberen ring wordt onder het heiligbeen geplaatst en katoenen gaas "balletjes" onder de hielen. Een warmtekussen moet met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt, rekening houdend met het feit dat deze patiënten mogelijk een verminderde gevoeligheid hebben.

Er moet speciale aandacht worden besteed aan het legen van de blaas en darmen. Bij urineretentie is het noodzakelijk om 1-2 keer per dag urine te verwijderen met een katheter. In dit geval is strikte naleving van de regels van asepsis en antisepsis verplicht. Bij aanhoudende urineretentie is het opleggen van het Monroe-systeem geïndiceerd en alleen in extreme gevallen van een suprapubische fistel. Het wordt aanbevolen om geen labiale, maar een tubulaire fistel op te leggen - wanneer het blaasslijmvlies niet aan de huid is gehecht. Een tubulaire fistel sluit vanzelf wanneer deze niet langer nodig is. Een indicatie voor het sluiten van een suprapubische fistel zijn tekenen van herstel van de urinelozing. In deze gevallen wordt de drainageslang uit de fistel verwijderd en wordt een permanente katheter geplaatst voor 6-10 dagen.

Het systematisch spoelen van de blaas met antiseptische oplossingen is verplicht en het wordt aanbevolen om het type antisepticum regelmatig te wisselen. Algemene versterkende therapie, vitaminetherapie en rationele voeding zijn verplicht. In een later stadium dienen massage, therapeutische oefeningen en fysiotherapie te worden toegepast.