Symptomen van bronchopneumonie

De symptomen en uitkomsten van focale pneumonie verschillen van de klinische verschijnselen van lobaire (croupeuze) pneumonie die hierboven zijn beschreven. Dit komt grotendeels door de eigenaardigheden in de pathogenese en morfologische veranderingen van zowel de klinische als de morfologische varianten van pneumonie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klinische kenmerken

Ten eerste beperkt het ontstekingsproces zich bij focale pneumonie meestal tot een longkwab of een segment van de long. Vaak kunnen pneumonische haarden samensmelten en een groter deel van de longkwab of zelfs de hele longkwab beslaan. In deze gevallen spreekt men van confluente focale pneumonie. Kenmerkend is dat, in tegenstelling tot lobaire (croupeuze) pneumonie, de pleura alleen bij oppervlakkige lokalisatie of confluente focale pneumonie betrokken is bij het ontstekingsproces.

Ten tweede gaat focale pneumonie, in tegenstelling tot lobaire (croupeuze) pneumonie, meestal niet gepaard met directe overgevoeligheidsreacties; normergische en hyperergische reacties van het lichaam zijn meer kenmerkend. Dit kenmerk bepaalt waarschijnlijk de minder heftige, geleidelijke vorming van de ontstekingshaard en een significant kleinere schending van de vasculaire permeabiliteit dan bij lobaire ontsteking.

Ten derde bevat het exsudaat bij focale pneumonie, vanwege de geringere ernst van vasculaire permeabiliteitsstoornissen in de ontstekingshaard, slechts een kleine hoeveelheid fibrine en heeft het in de meeste gevallen het karakter van sereus of mucopurulent exsudaat. Om dezelfde reden zijn er geen omstandigheden voor een massale afgifte van erytrocyten in het lumen van de alveoli.

Ten vierde heeft focale pneumonie vrijwel altijd het karakter van bronchopneumonie, waarbij het ontstekingsproces eerst het bronchiale slijmvlies aantast (bronchitis), waarna de ontsteking zich pas naar het longparenchym verplaatst en er een pneumonie ontstaat. Een ander belangrijk kenmerk is dat bij focale pneumonie een aanzienlijke hoeveelheid sereus of mucopurulent exsudaat direct in het lumen van de luchtwegen aanwezig is, wat bijdraagt aan meer of minder uitgesproken verstoringen van de bronchiale doorgankelijkheid, zowel ter hoogte van de respiratoire bronchiolen als ter hoogte van de grotere bronchiën.

Ten vijfde, ten slotte, zorgt de relatief langzame verspreiding van de ontsteking binnen het aangetaste segment ervoor dat de afzonderlijke gebieden zich in verschillende stadia van het ontstekingsproces bevinden. Terwijl één groep alveoli slechts hyperemie en oedeem van de interalveolaire wanden vertoont (hyperemiestadium), zijn andere groepen alveoli al volledig gevuld met exsudaat (hepatisatiestadium). Een dergelijk bont morfologisch beeld van de ontstekingshaard met ongelijkmatige verdichting van het longweefsel, dat zeer kenmerkend is voor bronchopneumonie, wordt aangevuld door de aanwezigheid van gebieden met microatelectase veroorzaakt door obstructie van voornamelijk kleine bronchiën. Focale pneumonie als geheel wordt dus niet gekarakteriseerd door de stadiëring van de ontsteking die wordt aangetroffen bij sommige patiënten met lobaire (croupeuze) pneumonie.

De klinische en morfologische variant van focale pneumonie onderscheidt zich door de volgende pathogenetische en morfologische kenmerken:

1. Een relatief klein deel van de ontstekingshaard, die één of meerdere longkwabben of een deel van de long omvat. Een uitzondering hierop is confluente pneumonie, die aanzienlijke delen van de longkwab of zelfs de hele kwab omvat.
2. Bij focale pneumonie is er sprake van een normergische of hyperergische reactie van het lichaam, wat resulteert in een langzamere vorming van de ontstekingshaard en een matige schending van de vasculaire permeabiliteit.
3. Sereus of mucopurulent karakter van het exsudaat.
4. Betrokkenheid van de bronchiën bij het ontstekingsproces (bronchitis), dat gepaard gaat met een obstructie van zowel de kleine als (minder vaak) de grotere bronchiën.
5. Het ontbreken van een duidelijke stadiëring van het ontstekingsproces, kenmerkend voor lobaire pneumonie.

Deze kenmerken van de pathogenese bepalen grotendeels de klinische manifestaties van focale pneumonie (bronchopneumonie). Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de biologische eigenschappen van de pneumonieverwekkers en enkele andere factoren ook een aanzienlijke invloed hebben op het klinische beeld van deze ziekte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ondervraging

In tegenstelling tot lobaire pneumonie verloopt bronchopneumonie geleidelijker en langduriger. Focale pneumonie treedt vaak op als complicatie van een acute virale respiratoire infectie, acute bronchitis of een exacerbatie van chronische bronchitis. Gedurende enkele dagen ervaart de patiënt een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38,0-38,5 °C, een loopneus, tranenvloed, hoesten met slijm of mucopurulent sputum, malaise en algehele zwakte, wat wordt beschouwd als een manifestatie van acute tracheobronchitis of een acute virale respiratoire infectie.

Tegen deze achtergrond is het zeer moeilijk om het begin van bronchopneumonie vast te stellen. De ineffectiviteit van een meerdaagse behandeling, de toename van de intoxicatie, het optreden van kortademigheid en tachycardie, of een nieuwe "golf" van verhoogde lichaamstemperatuur doen ons echter vermoeden dat er sprake is van focale pneumonie.

De hoest van de patiënt neemt toe en er komt mucopurulent of purulent sputum vrij. De lichaamstemperatuur stijgt tot 38,0-39,0°C (zelden hoger), de zwakte neemt toe, de hoofdpijn verergert en de eetlust verslechtert.

Pijn op de borst die verband houdt met de betrokkenheid van de pleura bij het ontstekingsproces (droge pleuritis) komt alleen voor bij patiënten met een oppervlakkige locatie van de laesie of met de aanwezigheid van confluente focale pneumonie. Zelfs in deze gevallen bereikt de pleurale pijn echter meestal niet de intensiteit die wordt waargenomen bij lobaire (croupeuze) pneumonie. De pijn verergert of treedt op bij diep ademhalen; de lokalisatie komt overeen met de laesie van bepaalde delen van de pariëtale pleura. In sommige gevallen (met schade aan de pleura diafragmatica) kan er buikpijn optreden die gepaard gaat met ademhalen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het onderzoek worden hyperemie van de wangen, mogelijk lichte cyanose van de lippen en een verhoogde vochtigheid van de huid vastgesteld. Soms wordt een duidelijke bleekheid van de huid opgemerkt, wat verklaard wordt door ernstige intoxicatie en een reflexmatige toename van de tonus van de perifere bloedvaten.

Bij onderzoek van de borstkas wordt slechts bij enkele patiënten een vertraging in de ademhaling aan de aangedane zijde vastgesteld, voornamelijk bij patiënten met een confluente focale pneumonie.

Bij percussie op de laesie is een dof percussiegeluid te horen. Als de ontstekingshaard echter klein is of diep ligt, levert percussie op de longen geen informatie op.

Auscultatie van de longen is van de grootste diagnostische waarde. Meestal wordt een duidelijke verzwakking van de ademhaling in het getroffen gebied vastgesteld, veroorzaakt door een verstoring van de bronchiale doorgankelijkheid en de aanwezigheid van meerdere microatelectasen in de ontstekingshaard. Hierdoor bereiken de geluidstrillingen die ontstaan wanneer lucht door de glottis, langs de luchtpijp en (gedeeltelijk) de hoofdbronchiën stroomt, de oppervlakte van de borstkas niet, wat leidt tot een verzwakking van de ademhaling. De aanwezigheid van stoornissen in de bronchiale doorgankelijkheid verklaart waarom zelfs bij confluente focale bronchopneumonie de pathologische bronchiale ademhaling minder vaak wordt gehoord dan bij lobaire (croupeuze) pneumonie.

In zeldzame gevallen, wanneer bronchopneumonie zich heeft ontwikkeld tegen de achtergrond van chronische obstructieve bronchitis en de ontstekingsplaats diep ligt, kan bij auscultatie een scherpe ademhaling worden gehoord, veroorzaakt door een vernauwing van de bronchiën die zich buiten de longplaats bevinden.

Het meest opvallende en betrouwbare auscultatoire teken van focale bronchopneumonie is de detectie van fijnbellige, vochtige, sonore (medeklinker) piepende ademhaling. Deze piepende ademhaling is lokaal te horen boven het ontstekingsgebied en wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van ontstekingsvocht in de luchtwegen. Fijnbellige, vochtige, sonore piepende ademhaling is voornamelijk gedurende de gehele inademing te horen.

In sommige gevallen, wanneer de pleurale bladen betrokken zijn bij het ontstekingsproces, kan er pleuraal wrijvingsgeluid gehoord worden.

De belangrijkste verschillen tussen de twee klinische en morfologische varianten van pneumonie: lobaire (croupeuze) en focale pneumonie (bronchopneumonie).

Vergelijkende kenmerken van lobaire (croupeuze) en focale pneumonie

Tekenen	Lobaire (croupeuze) pneumonie	Focale bronchopneumonie
Kenmerken van pathogenese
De omvang van de laesie	Delen, segmenteren	Eén of meer lobben, segment; meerdere ontstekingshaarden zijn mogelijk
Verspreiding van ontstekingen	Direct langs het alveolaire weefsel (poriën van Kohn)	Ontsteking van de bronchiën "verspreidt" zich naar het longparenchym
Onmiddellijke overgevoeligheidsreactie in de ademhalingszone van de longen	Kenmerkend	Niet typisch
Betrokkenheid van de bronchiën bij het ontstekingsproces	Niet typisch	Typisch
Openheid van de luchtwegen	Niet geschonden	Bij schending kan microatelectase optreden
Betrokkenheid van het pleura bij het ontstekingsproces	Altijd	Alleen bij oppervlakkige lokalisatie van de ontstekingshaard of bij samenvloeiende pneumonie
Ontwikkelingsstadia van morfologische veranderingen	Kenmerkend	Niet typisch
Aard van het exsudaat	Fibrineus	Mucopurulent, sereus
Klinische kenmerken
Begin van de ziekte	Acute, plotselinge aanval van koude rillingen, koorts en pijn op de borst	Geleidelijk, na een periode van acute luchtweginfectie, acute tracheobronchitis of verergering van chronische bronchitis
Pijn op de borst (pleuraal)	Kenmerkend	Zelden, alleen bij oppervlakkige lokalisatie van de ontstekingshaard of bij samenvloeiende pneumonie
Hoest	Eerst droog, daarna met afscheiding van "roestig" sputum	Vanaf het begin productief, met de afscheiding van mucopurulent sputum
Symptomen van intoxicatie	Uitgedrukt	Minder vaak en minder uitgesproken
Kortademigheid	Kenmerkend	Mogelijk, maar minder gebruikelijk
Dofheid van percussiegeluid	In de hepatisatiefase is er sprake van een uitgesproken dofheid van het geluid	In mindere mate uitgedrukt, soms afwezig
Ademhalingspatroon tijdens auscultatie	In het stadium van instroom en het stadium van resolutie - verzwakte vesiculair, in het stadium van hepatisatie - bronchiaal	Vaak verzwakte ademhaling tijdens de ziekte
Ongewenste ademhalingsgeluiden	In het stadium van instroom en het stadium van resolutie - crepitatie, in het stadium van hepatisatie - pleuraal wrijvingsgeluid	Nat, fijnbellig, sonoor piepend geluid
Het optreden van bronchofonie	Typisch	Niet typisch

De belangrijkste klinische symptomen waarmee focale bronchopneumonie van lobaire (croupeuze) pneumonie kan worden onderscheiden, zijn:

• geleidelijk begin van de ziekte, die zich in de regel ontwikkelt tegen de achtergrond van acute virale infecties van de luchtwegen, acute tracheobronchitis of verergering van chronische bronchitis;
• afwezigheid in de meeste gevallen van acute "pleurale" pijn op de borst;
• hoesten met afscheiding van mucopurulent sputum;
• in de meeste gevallen geen bronchiale ademhaling;
• de aanwezigheid van vochtig, fijnbellig, sonoor piepen.

Hierbij moet worden opgemerkt dat de symptomen in de tabel, die het mogelijk maken om onderscheid te maken tussen de twee klinische en morfologische varianten van pneumonie, verwijzen naar het typische klassieke beloop van deze ziekten, dat momenteel niet altijd wordt waargenomen. Dit geldt met name voor gevallen van ernstige ziekenhuispneumonie of pneumonie die zich heeft ontwikkeld bij verzwakte patiënten en ouderen en senielen.

[ 13 ], [ 14 ]