Symptomen van ischemische beroerte

De symptomen van een ischemische beroerte zijn divers en hangen af van de locatie en het volume van de hersenlaesie. De meest voorkomende locatie van een herseninfarct is de carotis (80-85%), minder vaak het vertebrobasilaire bekken (15-20%).

Infarcten in het toevoerbekken van de middelste hersenslagader

Een kenmerk van het bloedtoevoerbekken van de a. cerebri media is de aanwezigheid van een uitgesproken collateraal circulatiesysteem. Bij afsluiting van het proximale deel van de a. cerebri media (segment M1) kan een subcorticaal infarct optreden, terwijl het corticale gebied van de bloedtoevoer onaangetast blijft en er voldoende bloed door de meningeale anastomosen stroomt. Bij afwezigheid van deze collateralen kan een uitgebreid infarct in het gebied van de bloedtoevoer van de a. cerebri media ontstaan.

Bij een infarct in het bloedtoevoergebied van de oppervlakkige takken van de arteria cerebri media kan acuut een deviatie van hoofd en oogbollen naar de aangedane hemisfeer optreden; bij beschadiging van de dominante hemisfeer kunnen totale afasie en ipsilaterale ideomotorische apraxie ontstaan. Bij beschadiging van de subdominante hemisfeer kunnen contralaterale ruimtegebrek, anosognosie, aprosodie en dysartrie ontstaan.

Herseninfarcten in de regio van de bovenste takken van de a. cerebri media manifesteren zich klinisch als contralaterale hemiparese (voornamelijk van de bovenste ledematen en het gezicht) en contralaterale hemianesthesie met dezelfde overheersende lokalisatie bij afwezigheid van gezichtsvelddefecten. Bij uitgebreide laesies kan gelijktijdige abductie van de oogbollen en fixatie van de blik op de aangedane hemisfeer optreden. Bij laesies van de dominante hemisfeer ontwikkelt zich motorische afasie van Broca. Orale apraxie en ideomotorische apraxie van de ipsilaterale extremiteit komen ook vaak voor. Infarcten van de subdominante hemisfeer leiden tot de ontwikkeling van ruimtelijke unilaterale neglect en emotionele stoornissen. Bij occlusie van de onderste takken van de a. cerebri media kunnen zich motorische stoornissen, sensorische agrafie en astereognosie ontwikkelen. Gezichtsvelddefecten worden vaak gedetecteerd: contralaterale homonieme hemianopsie of (vaker) hemianopsie in het superieure kwadrant. Laesies in de dominante hemisfeer leiden tot de ontwikkeling van afasie van Wernicke met verminderd spraakbegrip en navertellen, en parafasische semantische fouten. Een infarct in de subdominante hemisfeer leidt tot de ontwikkeling van contralaterale neglect met sensorische dominantie en anosognosie.

Een infarct in het striatocapsulair slagaderlijke bloedtoevoerbekken wordt gekenmerkt door ernstige hemiparese (of hemiparese en hemihypesthesie) of hemiplegie met of zonder dysartrie. Afhankelijk van de grootte en locatie van de laesie treft de parese voornamelijk het gezicht en de bovenste ledematen of de gehele contralaterale lichaamshelft. Bij een uitgebreid striatocapsulair infarct kunnen typische manifestaties van occlusie van de a. cerebri media of de piala-takken daarvan (bijvoorbeeld afasie, neglect en homonieme laterale hemianopsie) ontstaan.

Lacunair infarct wordt gekenmerkt door ontwikkeling in het bloedtoevoergebied van een van de enkelvoudige perforerende arteriën (striatocapsulaire arteriën). Lacunaire syndromen zijn mogelijk, met name geïsoleerde hemiparese, hemihypesthesie, atactische hemiparese of hemiparese in combinatie met hemihypesthesie. De aanwezigheid van tekenen, zelfs van voorbijgaande aard, van functieverlies van de hogere cortex (afasie, agnosie, hemianopsie, enz.) maakt een betrouwbare differentiatie tussen striatocapsulaire en lacunaire infarcten mogelijk.

Infarcten in het toevoerbekken van de voorste hersenslagader

Infarcten in het bloedtoevoergebied van de arteria cerebri anterior komen 20 keer minder vaak voor dan infarcten in het bloedtoevoergebied van de arteria cerebri media. De meest voorkomende klinische manifestatie is motorische stoornissen; bij occlusie van de corticale takken ontwikkelt zich in de meeste gevallen een motorisch tekort in de voet en het gehele onderbeen en een minder uitgesproken parese van het bovenbeen met uitgebreide schade aan het gezicht en de tong. Sensorische stoornissen zijn meestal mild en soms volledig afwezig. Urine-incontinentie is ook mogelijk.

Infarcten in het toevoerbekken van de achterste hersenslagader

Bij afsluiting van de arteria cerebri posterior ontstaan infarcten in de occipitale en mediobasale delen van de temporaalkwab. De meest voorkomende symptomen zijn gezichtsvelddefecten (contralaterale homonieme hemianopsie). Fotopsieën en visuele hallucinaties kunnen ook voorkomen, vooral wanneer de subdominante hemisfeer is aangedaan. Afsluiting van het proximale segment van de arteria cerebri posterior (P1) kan leiden tot infarcten in de hersenstam en de thalamus, omdat deze gebieden worden aangestuurd door enkele takken van de arteria cerebri posterior (de arteria thalamosubthalamicus, de arteria thalamogeniculate en de arteria choroïdalis posterior).

Infarcten in het vertebrobasilaire bloedtoevoerbekken

Occlusie van een enkele perforerende tak van de arteria basilaris leidt tot een lokaal hersenstaminfarct, met name in de pons en de middenhersenen. Hersenstaminfarcten gaan gepaard met hersenzenuwsymptomen aan de ipsilaterale zijde en motorische of sensorische stoornissen aan de andere kant van het lichaam (zogenaamde alternerende hersenstamsyndromen). Occlusie van de arteria vertebralis of de belangrijkste penetrerende takken ervan die vanuit de distale delen ontspringen, kan leiden tot een lateraal medullair syndroom (Wallenbergsyndroom). De bloedtoevoer naar de laterale medullair regio is eveneens variabel en kan worden verzorgd door kleine takken van de arteria cerebellaris inferior posterior, cerebellaris inferior anterior en de arteria basilaris.

Classificatie van ischemische beroerte

Ischemische beroerte is een klinisch syndroom van acute vasculaire schade aan de hersenen, dat het gevolg kan zijn van verschillende aandoeningen van het cardiovasculaire systeem. Afhankelijk van het pathogene mechanisme van acute focale cerebrale ischemie, worden verschillende pathogene varianten van ischemische beroerte onderscheiden. De meest gebruikte classificatie is TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), die de volgende varianten van ischemische beroerte onderscheidt:

• atherotrombotisch - als gevolg van atherosclerose van grote slagaders, wat leidt tot hun stenose of occlusie; wanneer een atherosclerotische plaque of trombus fragmenteert, ontwikkelt zich een arterio-arteriële embolie, die ook bij dit type beroerte hoort;
• cardio-embolisch - de meest voorkomende oorzaken van een embolie-infarct zijn aritmie (boezemflutter en -fibrilleren), hartklepaandoening (mitralisklepafwijking), myocardinfarct, vooral bij kinderen jonger dan 3 maanden;
• lacunair - als gevolg van occlusie van slagaders van klein kaliber, wordt hun schade meestal geassocieerd met de aanwezigheid van arteriële hypertensie of diabetes mellitus;
• ischemisch, geassocieerd met andere, zeldzamere oorzaken: niet-atherosclerotische vasculopathie, hypercoagulatie van het bloed, hematologische ziekten, hemodynamisch ontwikkelingsmechanisme van focale cerebrale ischemie, dissectie van de slagaderwand;
• ischemisch van onbekende oorsprong. Dit omvat beroertes met een onbekende oorzaak of met twee of meer mogelijke oorzaken, waarbij het onmogelijk is een definitieve diagnose te stellen.

Op basis van de ernst van de aandoening wordt een lichte beroerte als speciale variant onderscheiden, de neurologische verschijnselen die hiermee gepaard gaan, verdwijnen binnen de eerste 21 dagen van de ziekte.

In de acute fase van een beroerte worden volgens klinische criteria lichte, matige en ernstige ischemische beroertes onderscheiden.

Afhankelijk van de dynamiek van neurologische aandoeningen wordt onderscheid gemaakt tussen een zich ontwikkelende beroerte (‘beroerte in uitvoering’ - met toenemende ernst van de neurologische symptomen) en een voltooide beroerte (met stabilisering of omgekeerde ontwikkeling van neurologische aandoeningen).

Er bestaan verschillende benaderingen voor de periodisering van ischemische beroertes. Rekening houdend met epidemiologische indicatoren en moderne inzichten over de toepasbaarheid van trombolytica bij ischemische beroertes, kunnen de volgende perioden van ischemische beroertes worden onderscheiden:

• de acute periode wordt gevormd door de eerste 3 dagen, waarvan de eerste 3 uur worden gedefinieerd als het therapeutisch venster (de mogelijkheid om trombolytische geneesmiddelen te gebruiken voor systemische toediening); als de symptomen in de eerste 24 uur afnemen, wordt de diagnose TIA gesteld;
• Acute periode - tot 28 dagen. Voorheen werd deze periode gedefinieerd als maximaal 21 dagen; daarom wordt als criterium voor de diagnose van een lichte beroerte nog steeds regressie van de symptomen tot de 21e dag van de ziekte aangehouden;
• vroege herstelperiode - tot 6 maanden;
• late herstelperiode - tot 2 jaar;
• periode van restverschijnselen - na 2 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]