Dyscirculatoire encefalopathie - Symptomen

Symptomen van cerebrovasculaire insufficiëntie

De belangrijkste symptomen van discirculatoire encefalopathie zijn: stoornissen in de emotionele sfeer, polymorfe bewegingsstoornissen, verslechtering van het geheugen en leervermogen, wat geleidelijk leidt tot maladaptatie bij patiënten. Klinische kenmerken van chronische cerebrale ischemie zijn progressief beloop, stadiëring en syndromiciteit.

In de huisartsneurologie werden de eerste manifestaties van cerebrale circulatie-insufficiëntie lange tijd toegeschreven aan chronische cerebrale circulatie-insufficiëntie in combinatie met discirculatoire encefalopathie. Tegenwoordig wordt het als ongegrond beschouwd om een dergelijk syndroom te onderscheiden van "eerste manifestaties van cerebrale bloedtoevoerinsufficiëntie", gezien de aspecificiteit van de gepresenteerde klachten van asthenische aard en de frequente overdiagnostiek van de vasculaire oorsprong van deze manifestaties. De aanwezigheid van hoofdpijn, duizeligheid (niet-systemisch), geheugenverlies, slaapstoornissen, oorsuizen, wazig zien, algemene zwakte, verhoogde vermoeidheid, verminderde prestaties en emotionele labiliteit, naast chronische cerebrale circulatie-insufficiëntie, kan wijzen op andere ziekten en aandoeningen. Bovendien geven deze subjectieve gewaarwordingen soms eenvoudigweg aan dat het lichaam vermoeid is. Indien de vasculaire oorsprong van het asthenisch syndroom wordt bevestigd met behulp van aanvullende onderzoeksmethoden en focale neurologische symptomen worden geïdentificeerd, wordt de diagnose "dyscirculatoire encefalopathie" gesteld.

Opgemerkt dient te worden dat er een omgekeerd verband bestaat tussen de aanwezigheid van klachten, met name klachten die betrekking hebben op het vermogen om cognitieve activiteiten (geheugen, aandacht) uit te voeren, en de ernst van chronische cerebrale circulatiestoornissen: hoe meer cognitieve (cognitieve) functies eronder lijden, hoe minder klachten. Subjectieve uitingen in de vorm van klachten kunnen dus noch de ernst, noch de aard van het proces weerspiegelen.

Cognitieve stoornissen, die al in stadium I worden vastgesteld en geleidelijk toenemen richting stadium III, worden recentelijk erkend als de kern van het klinische beeld van discirculatoire encefalopathie. Emotionele stoornissen (emotionele labiliteit, traagheid, gebrek aan emotionele respons, verlies van interesse) en diverse motorische stoornissen (van programmering en controle tot de uitvoering van zowel complexe neokinetische, hoger geautomatiseerde als eenvoudige reflexbewegingen) ontwikkelen zich parallel.

Stadia van cerebrovasculaire insufficiëntie

Dyscirculatoire encefalopathie wordt gewoonlijk onderverdeeld in 3 stadia.

• In stadium I gaan de bovengenoemde klachten gepaard met diffuse microfocale neurologische symptomen in de vorm van anisoreflexie, convergentie-insufficiëntie en milde reflexen van het orale automatisme. Lichte veranderingen in het looppatroon zijn mogelijk (verminderde staplengte, langzaam lopen), verminderde stabiliteit en onzekerheid bij het uitvoeren van coördinatietests. Emotionele en persoonlijke stoornissen (prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, angstige en depressieve trekken) worden vaak opgemerkt. Milde cognitieve stoornissen van het neurodynamische type treden al in dit stadium op: vertraging en inertie van intellectuele activiteit, uitputting, fluctuaties in aandacht en een afname van het werkgeheugen. Patiënten kunnen neuropsychologische tests en werkzaamheden aan waarvoor geen rekening hoeft te worden gehouden met de uitvoeringstijd. De vitale functies van de patiënten zijn niet beperkt.
• Stadium II wordt gekenmerkt door een toename van neurologische symptomen met de mogelijke vorming van een mild maar dominant syndroom. Individuele extrapiramidale stoornissen, een incompleet pseudobulbair syndroom, ataxie en een disfunctie van het centrale type van de hersenzenuwen (proso- en glossoparese) manifesteren zich. De klachten worden minder uitgesproken en minder significant voor de patiënt. Emotionele stoornissen verergeren. Cognitieve disfunctie neemt in matige mate toe, neurodynamische stoornissen worden aangevuld met dysregulatoire stoornissen (fronto-subcorticaal syndroom). Het vermogen om handelingen te plannen en te controleren verslechtert. De uitvoering van taken die niet aan tijd gebonden zijn, is verminderd, maar het compensatievermogen blijft behouden (herkenning en het vermogen om hints te gebruiken blijven behouden). In dit stadium kunnen tekenen van verminderde professionele en sociale aanpassing optreden.
• Stadium III manifesteert zich door de aanwezigheid van verschillende neurologische syndromen. Er ontwikkelen zich grove gang- en evenwichtsstoornissen met frequent vallen, uitgesproken cerebellaire aandoeningen, het syndroom van Parkinson en urine-incontinentie. Kritiek op de eigen toestand neemt af, waardoor het aantal klachten afneemt. Uitgesproken persoonlijkheids- en gedragsstoornissen kunnen zich uiten in de vorm van ontremming, explosiviteit, psychotische stoornissen en het apathisch-abulisch syndroom. Operationele stoornissen (geheugenstoornissen, spraakstoornissen, praxisstoornissen, denkstoornissen en visueel-ruimtelijke functies) sluiten aan bij de neurodynamische en dysregulerende cognitieve syndromen. Cognitieve stoornissen bereiken vaak het niveau van dementie, wanneer maladaptatie zich niet alleen manifesteert in sociale en professionele activiteiten, maar ook in het dagelijks leven. Patiënten raken arbeidsongeschikt en verliezen in sommige gevallen geleidelijk het vermogen om voor zichzelf te zorgen.

Neurologische syndromen bij cerebrovasculaire insufficiëntie

De meest voorkomende syndromen bij chronische cerebrale circulatoire insufficiëntie zijn vestibulocerebellair, piramidaal, amyostatisch, pseudobulbair, psychoorganisch en combinaties daarvan. Soms wordt het cefalgisch syndroom apart genoemd. Alle syndromen die kenmerkend zijn voor discirculatoire encefalopathie zijn gebaseerd op het verbreken van verbindingen als gevolg van diffuse anoxisch-ischemische schade aan de witte stof.

Bij het vestibulocerebellaire (of vestibuloataxische) syndroom gaan subjectieve klachten van duizeligheid en wankel lopen gepaard met nystagmus en coördinatiestoornissen. De stoornissen kunnen worden veroorzaakt door zowel een disfunctie van de cerebellum-hersenstam als gevolg van circulatie-insufficiëntie in het vertebrobasilaire systeem als door ontkoppeling van de frontale hersenstambanen met diffuse schade aan de witte stof van de hersenhelften als gevolg van een verminderde cerebrale bloedstroom in het systeem van de arteria carotis interna. Ischemische neuropathie van de nervus vestibulocochlearis is ook mogelijk. Ataxie bij dit syndroom kan dus van drie typen zijn: cerebellair, vestibulair en frontaal. Dit laatste wordt ook wel gangapraxie genoemd, wanneer de patiënt bewegingsvaardigheden verliest bij afwezigheid van parese, coördinatie, vestibulaire stoornissen en sensorische stoornissen.

Piramidaal syndroom bij cerebrovasculaire insufficiëntie wordt gekenmerkt door hoge pees- en positieve pathologische reflexen, vaak asymmetrisch. Parese is niet uitgesproken of afwezig. De aanwezigheid ervan wijst op een eerdere beroerte.

Het syndroom van Parkinson in de context van discirculatoire encefalopathie wordt gekenmerkt door trage bewegingen, hypomimie, lichte spierstijfheid, vaker in de benen, met het fenomeen van "tegenwerking", waarbij de spierweerstand onwillekeurig toeneemt bij passieve bewegingen. Tremor is meestal afwezig. Loopstoornissen worden gekenmerkt door een vertraging van de loopsnelheid, een afname van de stapgrootte (microbasie), een "glijdende" schuifelende stap, kleine en snelle stampbewegingen ter plaatse (vóór het begin van het lopen en bij het draaien). Moeilijkheden met draaien tijdens het lopen manifesteren zich niet alleen door stampbewegingen ter plaatse, maar ook door het draaien van het hele lichaam met een verstoring van het evenwicht, wat gepaard kan gaan met een val. Valpartijen bij deze patiënten treden op met voortstuwings-, retropulsie- en lateropulsieverschijnselen en kunnen ook voorafgaan aan het lopen door een verstoring van de bewegingsinitiatie (het symptoom van "vastzittende benen"). Als er zich voor de patiënt een obstakel bevindt (een smalle deur, een smalle doorgang), verschuift het zwaartepunt naar voren, in de bewegingsrichting, en stampen de benen ter plaatse, wat een val kan veroorzaken.

Het vasculair parkinsonsyndroom bij chronisch cerebraal circulatoir falen wordt niet veroorzaakt door schade aan de subcorticale ganglia, maar aan de corticostriatale en corticosteale verbindingen. Behandeling met levodopabevattende geneesmiddelen brengt bij deze groep patiënten dan ook geen significante verbetering teweeg.

Benadrukt moet worden dat bij chronische cerebrale circulatiestoornissen motorische stoornissen zich primair manifesteren als loop- en evenwichtsstoornissen. Deze stoornissen ontstaan door een combinatie van beschadigingen aan het piramidale, extrapiramidale en cerebellaire systeem. Een belangrijke factor is de verstoring van de werking van complexe motorische controlesystemen, die worden aangestuurd door de frontale cortex en de verbindingen met de subcorticale en stamstructuren. Bij beschadiging van de motorische controle ontwikkelen zich dysbasie- en astasiesyndromen (subcorticaal, frontaal, fronto-subcorticaal). Anders kunnen ze worden aangeduid als apraxie van het lopen en het rechtop blijven staan. Deze syndromen gaan gepaard met frequente episodes van plotseling vallen.

Het pseudobulbaire syndroom, waarvan de morfologische basis bilaterale schade aan de corticonucleaire banen is, komt vrij vaak voor bij chronische cerebrale circulatoire insufficiëntie. De manifestaties ervan bij discirculatoire encefalopathie verschillen niet van die bij andere aandoeningen: dysartrie, dysfagie, dysfonie, episodes van gedwongen huilen of lachen, en reflexen van het orale automatisme ontstaan en nemen geleidelijk toe. Faryngeale en palatinale reflexen zijn behouden en zelfs verhoogd; de tong vertoont geen atrofische veranderingen en fibrillaire spiertrekkingen, waardoor het pseudobulbaire syndroom kan worden onderscheiden van het bulbaire syndroom, veroorzaakt door schade aan de medulla oblongata en/of de daaruit ontspringende hersenzenuwen en klinisch gemanifesteerd door dezelfde triade van symptomen (dysartrie, dysfagie, dysfonie).

Het psychoorganische (psychopathologische) syndroom kan zich uiten in emotioneel-affectieve stoornissen (asthenodepressief, angstig-depressief), cognitieve (cognitieve) stoornissen - van milde geheugen- en intellectuele stoornissen tot verschillende gradaties van dementie.

De ernst van het cefalgisch syndroom neemt af naarmate de ziekte vordert. Onder de mechanismen die cefalgie veroorzaken bij patiënten met chronische cerebrale circulatiestoornissen, kan men denken aan het myofasciaal syndroom tegen de achtergrond van osteochondrose van de cervicale wervelkolom, evenals spanningshoofdpijn (TH) - een vorm van psychalgie die vaak ontstaat tegen de achtergrond van depressie.